MÜllerian anomaliler ve cerrahi tedavileri Prof. Dr. A. Sertaç Batıoğlu Yrd. Doç. Dr. Davut Güven



Yüklə 68,84 Kb.
tarix16.03.2017
ölçüsü68,84 Kb.
#11650
    Bu səhifədəki naviqasiya:
  • Ingram
MÜLLERİAN ANOMALİLER VE CERRAHİ TEDAVİLERİ
Prof. Dr. A. Sertaç Batıoğlu

Yrd.Doç. Dr. Davut Güven

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Genel toplumda %0,2-3 oranında Mülleriyan Anomaliye rastlanır(1). Bu derlemede konjenital uterin anamalilerin tipleri, fertiliteye etkileri, obstetrik sonuçları üzerinde durulup, tedavi seçenekleri incelenmiştir. Müllerian anomalili birçok hastada fertilite etkilenmezken gebelik sonuçları oldukça kötüdür. Bu hastalarda sıklıkla tekrarlayan düşükler, 2. trimester gebelik kayıpları, erken doğum, prezentasyon bozuklukları ve intrauterin ölümler görülebilmektedir. Tekrarlayan düşükler gibi üreme sorunları olan kadınlarda prevalens % 8-12 dir. Rekuren(2). Olguların çoğu sporadik olup, bazılarında ailevi birikim tariflenmiştir. Müllerian anomaliler ayrıca Hand-Foot-Genital Sendrom gibi malformasyon sendromlarında görülürken , DES ve Thalidomide gibi toksinlerin prenatal kullanımı ile de görülebilir.
Genetik sex 6. hf’dan önce ortaya çıkmaz, yani erkek dişi farklılaşması 6. hf’da başlar(3). Dişi üreme organ gelişimiyle böbrek gelişimi yakın ilişkilidir. Gelişmenin 5-8. hf’larında Wolfian(Mesonefric) ve Müllerian(Paramesonefric) kanallarda farklılaşmayla sex ayrımı başlar. Gelişmakte olan testislerdeki sertoli hücrelerinden salınan Müllerian-İnhibiting Substance(MİS) olmazsa müllerian kanaldan uterus, fallop tüpleri, serviks ve üst vajina oluşur. Gebeliğin 20. hf’sına kadar arada bir septa olduğu halde birleşen iki adet müllerian kanaldan oluşan uterus, serviks ve üst vajen, septanın ortadan kalkmasıyla normal anatomik hallerini alırlar.
Embriyolojik gelişimin herhangi bir basamağındaki aksaklık farklı sonuçlar oluşturan müllerian anomaliye neden olacaktır. Müllerian agenezis sonucu vajenin yokluğu ve uterusun değişik gelişimsel anomalilerini gördüğümüz sendromun adı Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser’dir(MRKH).

Ençok karşılaştığımız anomali lateral birleşme defektleridir . Burada ya iki müllerian kanal birleşemez ya da birleşmeden sonra rezorbe olması gereken septum olduğu gibi kalır. Vertikal defektte ise karşımıza servikal agenezis ya da vajinal septum çıkar. Uterin füsyon defektlerinin görülme oranları;

Bikornu %37, Arkuat %15, İnkomplete septum %13, Didelfiz %11, Komplet septum % 9, Unikornu %4.4 şeklindedir (4)..
Septat uterus, bikornuat uterus ve obstrükte hemiuteri; cerrahi olarak onarılması gereken başlıca tedavi adaylarıdır. Unikornuat ya da Arkuat uterus tipi konjenital uterin anomalilerde ise gebelik sonuçlarını düzeltmeyeceği için uterin anatomiyi düzeltme operasyonları tartışmalıdır(5). Konjenital uterin anomalisi olan kadınlarda en sık düzeltme operasyonuna karar verilmesini sağlayan neden pelvik ağrı ve tekrarlayan gebelik kayıplarıdır. Dismenoresi olan uterin septumlu kadınlarda da medikal tedaviye yanıt alınamayanlarda cerrahi düşünülmelidir.
Uterus didelfis’in abdominal yolla düzeltilmesinin gebelik sonuçlarını iyi yönde değiştirmediğini söyleyen çalışmalar vardır(4,6). Cerrahi sonucunda gebelik hiçbir zaman garantilenemez. Uterin anomalisi olan kadınlarda infertilite %9.1’dir ve bu hastaların büyük kısmında gebeliği engelleyen farklı bir sebep vardır. Uterin anomali genel görüş olarak konsepsiyonu ve implantasyonu engellemez(7).

TRANSVERS VAGİNAL SEPTUM ; MCKUSİCK KAUFMAN SENDROMU:


Transvers Vaginal Septum, bir otozomal resesif sendrom olan McKusick –Kaufman sendromunun bir parçası olarak görülebilir. Vajinanın herhangibir yerinde olabilirse de ençok 1/3 üst kısımda görülür. Müllerian kanallar veya sinovaginal bulbus fuzyonunun yetersiz kanalizasyonu ya da müllerian kanallar ile ürogenital sinus arasında anormal fuzyondan oluşur. McKusick Kaufman Sendromu; transvers vaginal septum ve kardiak defektlere bağlı hidrometrokolpos ve polidaktili’den müteşekkil olup genetik lokusu,, kromozom 20 p12 ile link kurulmuştur(8). Aynı genetik lokusa lokalize bir başka otozomal resesif sendrom. ; Mental retardasyon, pigmente retinopati postaxial polidaktili, obesite , hipogonadotropik hipogonadism, transverse vaginal septum’ dan oluşan Bardet-Biedel Sendromu(9).
MÜLLERİAN APLASİA:
Müllerian Aplasia, vajen üst kısım, serviks, ve uterin fundus yokluğu ile karakterizedir.

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndromu olan hastalarda vajina ve serviks olmayıp, fallopian tüplere bağlantılı uterin taslaklar görülmektedir. Müllerian anomalilerde yaygın görülen somatik anomaliler; renal (%20-40) ve vertebral anomalileri kapsar. Geçiş multifaktöryel/poligeniktir.

Müllerian agenesisin sentral anomali olduğu MURCS Birliği ; llerian agenesis, Renal aplasia, Servikothorasik somat dysplasia, Klippel-Feil anomali, sağırlık ve kısa boy(10).

Bir çalışmada Müllerian agenezislilerden oosit elde edilerek taşıyıcı anneden doğan 17 dişi IVF bebekte hiç müllerian agenezis gözlenmemiş(11).


MÜLLERİAN FÜZYON ANOMALİLERİ:
Arkuat uterusdan uterin didelfize uzanan geniş bir uterin şekil anomalisi yelpazesini oluşturur. Çoğu izole vakalardır. Literatürde bazı ailevi seriler vardır. Diğer malformasyon sendromları ile de birliktedir. Çoğunlukla, unilateral renal aplasia, pelvik böbrek, üreteral anomaliler gözlenir. İzole inkomplet Müllerian füzyon mültifaktöriyel/poligenik tarzda kalıtıma uğrar(12).
HAND-FOOT –GENİTAL SENDROM
İnkomplet Müllerian Fuzyonla karakterize otozomal dominant bir kondisyondur. Polidaktili gibi iskelet malformasyonları birliktedir(13).

ANOMALİLERİN SINIFLANDIRILMASI


TABLO I: AMERİKAN FERTİLİTE CEMİYETİ MÜLLERİAN ANOMALİ SINIFLAMASI(14).


TİP

ANOMALİ

Klas 1

Vajinal Hipoplazi/Agenezis

Servikal Hipoplazi/Agenezis

Fundal Hipoplazi/Agenezis

Tubal Hipoplazi/Agenezis

Kombine Hipoplazi/Agenezis


Klas 2

Unikornus Bileşkesi olan

Unikornus Bileşkesi olmayan

Unikornus Kavitesi yok

Unikornus Horn yok




Klas 3

Didelfis

Klas 4

Bikornus komplet

Bikornus parsiyel



Klas 5

Septat komplet

Septat Parsiyel



Klas 6

Arkuat

Klas 7

DES etkin

TABLO 2. Vajinal Septum(15).




TİP

ANOMALİ

Klas 1

Obstrükte Transvers septum

Nonobstrükte Transvers septum



Klas 2

Obstrükte Longitüdinal septum

Nonobstrükte Longitüdinal septum


1998 AFS SINIFLAMASINA GÖRE;


KLAS I: MÜLLERİAN HİPOPLAZİ/ AGENEZİS
Sekonder sex karakterleri normal, amenoreik hastalarda söz konusudur. 46XX Normal karyotip, overler normal çalışırken vajen, serviks, uterus yoktur, Nadiren müllerian anomalilerde solid uterin hornlar bulunabilir. Yaklaşık %50 müllerian agenezisli olguda hipoplastik böbrek, pelvik böbrek, çift üreter, ve üreteral divertikül gibi renal anomaliler eşlik eder. Primer amenoreik ve vajeni olmayan bir hastanın ayırıcı tanısında;

Müllerian agenezis, Komplet Androjen İnsensitivitesi, transvers vajinal septum ve imperfore himen araştırılmalıdır. Fonksiyonel endometriumlu parsiyal uterin agenezisi, servikal agenezis, transvers vajinal septum veya imperfore himen olan hastalarda, hematokolpos veya hematometra varlığı siklik ağrı ve pelvik kitleye neden olur.

MRI , parsiyal ya da komplet müllerian agenezis ,servikal agenezis ,transvers vajinal septum, ya da imperfore himen ayırıcı tanısında yararlıdır. Ayrıca birlikte olabilecek anomalileri de saptar. Uterus ve tüpleri gözlemede L/S veya laparotomi doğruluğu yüksek tekniklerdir ama, invasif ve pahalıdır. USG de yararlı olmakla birlikte MRI veya cerrahiden daha az doğrulayıcıdır(16,17). L/S ile karşılaştığında MRI %96 doğru (18) L/S+HSG ile kıyaslandığında 3-D USG %91 doğru sonuç verir. (19)
Tedavileri iki büyük aşama gerektirir. İlki, cinsel ilişkiyi idame ettirecek fonksiyonel vajen oluşturulması, ikincisi, fertilite: Taşıyıcı anneyle birlikte IVF müllerian agenezisli adaylara kendi genetik yapılarında çocuk sahibi olma fırsatı verebilmektedir. Bu hastalar GTH stimülasyonuna iyi cevap verirler ama transvajinal oosit toplamak güç olabilir. Böyle bir durumda L/S denenmelidir. ART başarı oranı %45.5 (20)

Fonksiyonel vajina progresif dilatasyon veya cerrahi ile oluşturulur.



Frank ve başka otörler vajen oluşturmak için vajinal dilatatörler tanımlamıştır. Başlangıç olarak dilatatör 2 hafta posteriora doğru günde 20 dakika, takiben daha uzun süre anteriora yönlendirilerek uygulanır.

Ingram bisikletin selesinde uygulanan dilatatör tanımlamıştır. Bu teknik birkaç ay içerisinde fonksiyonel vajen oluşturmaktadır(21,22).

Cerrahi olarak vajen oluşturan birkaç teknik vardır. McIndoe tekniği introitusdan peritona doğru mesane ve rektum arasında alan oluşturulmasını içerir. Dilatasyon ve komplians sağlanamayanlarda en iyi yoldur(23,24).


SERVİKAL AGENEZİS

İzole servikal anomaliler nadirdir.

Genellikle onlu yaşlarda alt abdominal kramp tarzı ağrı ve pelvik kitle ile görülür. Pelvik kitle hematometradır ve birlikte hematosalpenks de olabilir.

MRI servikal agenezis ile yüksek transverse vajinal septumu ayırımda faydalı olabilir.

uterusla serviks arasında bağlantı için bazı cerrahi girişimler önerilmiştir.

İntestinal transpozisyon veya pudental greft yöntemi ile yapılan bu tedaviler bazen menstruel akışı sağlamada başarılı olmuşsada nadiren gebelik sağlanabilmiştir. Overler korunarak histerektomi en son tedavi opsiyonudur(25,26).


KLAS II: UNİKORNU UTERUS;

Tekrarlayan düşük, pelvik ağrı, pelvik kitle, anormal uterin kanama, ya da gebelik komplikasyonları ile gözlenir. En sık görülen gebelik komplikasyonu preterm eylem, anormal presentasyon, ektopik gebelik, intrauterin gelişme geriliği. Unikornu uterusun bu komplikasyonlara neden oluşu, gelişen fetusa karşın azalmış uterin kapasite ya da uygun plasentasyona engel azalmış kan akımı olabilir. (27)


Unikornu uterusda karşı taraf rudimente olabilir. Fonksiyonel endometrium birlikte veya değildir. İkisi arası bileşke var veya yoktur. Eğer rudimente tarafta fonksiyonel endometrium var, ve açılım yoksa hematometraya bağlı pelvik kitle ve ağrı görülür.

Diğer potansiyel komplikasyon rudimente horn gebeliğidir. İlk trimester veya ikincinin başlarında rüptür olana dek kadar büyür ve şiddetli intraabdominal kanamaya yol açar.

Unikornu uterusa kontrlateral renal agenezis , pelvik yada atnalı böbrek gibi renal anomaliler yaygındır. Tedavi rudimente uterusun varlığına bağlıdır. Eğer fonsiyonel non-kominike horn varsa, tedavi eksizyondur. Rudimente horn kominike ise tedavi tartışmalı olsa da eksizyon için gerekçe vardır. Horn nonfonksiyonel ise eksizyona gerek yoktur. Birçok otor bu hastalarda yetersiz serviks potansiyeli nedeniyle servikal serkilajı önermektedir(28,29). İnfertilite oranı %23.7 (28) Survival rate %60-82

ART başarı oranı %33’dür. (30)

KLAS III: DİDELFİZ;

Müllerian kanalların füzyonunun gerçekleşememesi sonucu oluşur.

Kavitesi olan iki uterin horn , iki serviks , ve longitudinal vajinal septum ile karakterizedir. Birçok hasta asemptomatiktir. Pekçok kez rutin incelemede, longitudinal vajinal septum ve çiftserviks farkedilerek teşhis edilir. Bazen de obstrukte hemivajina ve hematokolpos ile gelişen pelvik ağrı yüzünden tespit edilir. Unikornu uterusa benzer şekilde renal anomaliler görülür. Obstrukte hemivajina varlığında, genellikle ipsilateral renal agenezis gözlenir.

Uterin didelfiz yüksek oranda preterm eylem, preterm doğum, rekurren abortus, IUGR ve fetal yerleşim bozuklukları gösterir. Tedavisi, spesifik anomali ve semptomlara dayanır. Obstrukte hemivajina varlığında vajinal yaklaşımla septum çıkartılır. Nonobstruktif longitudinal vajinal septum, birlikte disparenu varsa çıkartılmalıdır. Bazı otörler, yumuşak doku distosisini önlemek için gebelik öncesi çıkartılması lehindedir. Rekurren kötü obstetrik öykü varlığında, uterin fundusu teke indiren Strassman Metroplastisi düşünülmelidir. Unikormuya benzer şekilde, profilaktik serkilaj önerenler varsa da çoğunluk yetersiz serviks varlığında serkilajı önermektedir.(31,32)


KLAS IV: BİKORNU UTERUS
Klasik bilgi olarak uterin anomalilerin en yaygın görülenidir(%20). Son çalışmalara göre arkuat uterus en sıktır. Müllerian kanalların, tek serviks, bağlantılı iki kaviteye neden olan füzyon anomalisidir. Konsepsiyona engel olmazken, gebeliğe de engel olmamalıdır.

Obstetrik komplikasyonları, tekrarlayıcı karakterde izlenen; gebelik kayıpları, preterm eylem, preterm doğum, geliş şekli bozuklukları ve plasenta retansiyonuna bağlı postpartum kanamalarıdır. Bu komplikasyonlar, yetersiz serviks varlığı yada bozuk plasentasyona yol açan abnormal uterin kan akımına bağlı olabilir. Bikornu uterus için her ilerleyen gebelik, sonraki gebeliğin başarısını arttırır. Uterusun kanlanmasındaki gelişme ve kavitenin genişlemesine bağlıdır. Tedavi seçenekleri servikal serkilaj ve uterin metroplastidir. Bikornu uterus yüksek oranda servikal yetmezlikle beraberdir. Fakat servikal yetmezliğin absolu riski bilinmemektedir. Bazı otörler profilaktik serkilaj önermektedir. Çalışmalar daha iyi obstetrik sonuçlar sergilemektedir. Servikal yetmezlik belirlenmiş olgularda serkilaj önerilmektedir.


Bikornu uterusu birleştirmek için Strassman operasyonu tercih edilmektedir. Başka bir etken bulunmayıp tekrarlayan kayıpları olan hastalarda metroplasti düşünülmelidir. Bu teknikde uterusa, kaviteye doğru transvers kesi yapılır. Ön arka yönelimde kesi kapatılır.

Operasyonun başarı oranı serilerin küçük olması ve kontrollerinin olmaması nedeniyle sınırlıdır. Kendi hastalarını kontrol olarak kullanan çalışmalarda başarı oranı operasyon öncesi % 30-40 iken sonrası % 80 olarak vurgulanmaktadır.(33-36)


KLAS V SEPTATE UTERUS

Septate uterus füzyondan sonra medyal duvarın yetersiz resorpsiyonu ile oluşur. Renal anomalilerle birlikte görülmez. Artmış oranlarda gebelik kayıpları ile bağlantılıdır ama infertilitenin nedeni olarak görülmez.. Konu yazarı ve çalışma grubunun bu konudaki araştırmalarında ; izah edilemeyen infertilite ve uterin septumlu hastalarda histeroskopik metroplasti yapılarak tedavi edilen grupta klinik gebelik oranı % 43.1, tedavi edilmeyenlerde ise % 20 olarak bulunmuştur. Abortus oranları ise tedavi edilen grupta % 11.4 tedavi edilmeyenlerde % 60’dır.(37)


Septumun kesilmesi tekrarlayan gebelik kayıpları, obstetrik komplikasyonlar ve IVF öncesi önerilir. Septumu HSG ile tespit edilen infertilite hastalarında tedavisi tartışmalıdır. Tedavi abdominal metroplasti veya histeroskopidir. H/S ile kesilmesinin abdominal metroplastiye göre avantajları, tercih nedenini oluşturur. Komplikasyonları sıvı yüklenmesi ve perforasyondur. Gebelik sonuçları çok iyileşmiş olup, %74 term doğum oranı şeklinde gerçekleşmektedir(33,38,39).
KLAS VI ARKUAT UTERUS

Uterusun minör anomalisidir. Fundusta kaviteye doğru hafif bir girinti bulunur.

Artmış obstetrik risk ve infertilite ile bağlantılı değildir(4).
KLAS VII DES ETKİN UTERUS

Diethylstilbestrol sentetik nonsteroid bir estrojendir, bir dönem rekürren düşük, preterm doğum, fetal ölüm, PIH insidansını düşürmek için kullanılmıştır. Etkinliği kanıtlanamadığı gibi prenatal DES teratojenitesi ve ve vajinal ‘Clear Cell Adenoma’ yüzünden 1971’de kullanımdan kaldırılmıştır. DES; vajina, serviks, uterus ve fallopian tüplerde sayısız değişikliklerle ilişkilidir. Uterin anomaliler, geniş alt uterin segment, konstriksiyon bandları, T şekilli uterus, ve hipoplastik endometrial kavite şeklindedir. Yüksek oranda dış gebelik, infertilite, spontan abortus, preterm doğum ile karşılaşılır.

Prenatal hayatta DES’e maruz kalan kişilerin infertilite ve spontan abortus oranları konusunda tartışmalı sonuçlar vardır. Bazısı DES ile gebe kalma oranlarında azalma vurgularken bir kısım fark olmadığını vurgulamaktadır. Kerjean A, çalışmasında DES’e maruz kalmış kadınların, infertil kesiminde anomalilerin gebe kalabilenlere göre daha fazla olduğunu göstermiştir(40). Abnormal HSG olanlarda kötü gebelik seyri beklenmektedir. Servikal mukus , servikal stenozis, oligoovulasyon fertiliteyi azaltan potansiyel nedenlerdir. DES’le ilgili anomalilerde tedavi, mevcut anomali ve yakınmaya bağlıdır. Anormal fallopian tüplerde çözüm IVF’dir. Karande VC; oosit sayısı, fertilizasyon ve gebelik oranlarıyla IVF’in etkinliğini vurgulamaktadır. Fakat gebeliklerin başarısı uterin malformasyonlara bağlı azalmaktadır(41). Kanıtlanmış servikal yetmezlik halinde tedavi yaklaşımı servikal sörkilajdır. DES etkisinde kalmış hastalarda profilaktik servikal sörkilajın etkisi randomize kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir. Diğer bir seçenek abdominal veya histeroskopik metroplasti uygulamaktır. Prenatal DES etkisinde kalmış olgularda metroplastinin etkinliği gösterilememiştir(40,42).
TRANSVERSE VAJİNAL SEPTUM

Vertikal füzyon defektleri transvers vajinal septumun oluşumunda etkindir. Müllerian kanalların kaudal segmenti ile ürogenital sinus füzyonunun açılamamasından oluşur. Füzyonun kranial tarafı glandular epitel, kaudal tarafı squamoz epitel ile örtülüdür. %47 üst vajinal bölgededir. Klinik tablosu , septumun perfore veya imperfore olmasına göre değişir. İmperfore septum, pubertede primer amenore ve pelvik ağrı ile karşımıza çıkar. Erken çocukluk çağında hidrometrokolpos ve geniş abdomino-pelvik kitle ile görülebilir. Kitle ,maternal östrojen ile uyarılmış vajinal ve servikal sekresyon ile oluşur, bazen kitle üriner retansiyona yol açabilir. Perfore transvers septum ilk pelvik inceleme yapılırken serviksin görülememesi ile fark edilebilir. Ayrıca ilişki veya tampon kullanım zorluğu yada yoğun vajinal akıntı ile de karşımıza gelebilir. Tedavi septumun eksizyonu , alt ve üst mukozanın birleştirilmesidir. Geniş septum varlığında split-thickness deri grefti gerekebilir. Diğer bir seçenek ,preop vajinal dilatatör kullanarak eksizyon öncesi septumun inceltilmesidir. Rezeksiyon sonrası vajinal protez kullanılması cerrahi yüzeyde stenozu engeller(43,44).

Transvers vajinal septumun ayırıcı tanısında imperfore himen bulunur. İmperfore himen valsalva ile balonlaşma yapar. Yaşamın her döneminde karşılaşılabilir. Yenidoğanda intraabdominal basıncı arttıran ağlama gibi durumlarda kabarma yapar. Pubertede amenore ,abdominal ağrı ve intraitusda mavi renkte kabartı ile gözlenir. Ofiste iğne aspirasyonu enfeksiyon, adhesyon ve stenozun rekürensi riskini taşıdığı için, ameliyathanede himenektomiyi gerektirir(39,45).
CERRAHİ TEKNİKLER.

JONES METROPLASTY

Bu yöntemde uterus fundusuna fundusu içine alacak şekilde wedge rezeksiyon yapılır. Rezeksiyonu yapmadan önce kanama miktarını azaltmak için myometrium içine, 30 ml salin’e 10 ünite vazopressin katılarak hazırlanan karışım enjekte edilir ya da Broad ligamentler damarsız bir alandan delinerek alt uterin segment çevresi ve infindibulopelvik ligamentler 0.5 Penrose drenle kan akımını engelleyecek şekilde bağlanır. Septumu içine alacak şekilde planlanarak yapılan üçgen şekilli kesiden sonra, endometrium ve bir kısım myometrium tek tek ya da sürekli sütürle bir kat dikilir. Myometrium tabakası ayrıca ikinci kat olarak dikilir. Daha sonra bir kısım myometrium ve seroza dikilerek işlem tamamlanır. Yani uterus üç kat şeklinde dikilir.

TOMPKİNS METROPLASTY

Bu yöntemde Jones’e benzer ama burada wedge rezeksiyon yapmadan uterus septuma denk gelen yerden anterior posterior hattan kesilir. Septum dokusu keskin diseksiyonla temizlendikten sonra aynı Jones yöntemindeki gibi kapatılır. Bu yöntemde uterus dokusu üçgen şeklinde çıkarılmaz.

Cerrahi yöntem olarak , Tompkins metroplasti yerini operatif histeroskopiye bırakmıştır. Günümüzde, septate uterusun cerrahi tedavisi, septumun histeroskopik kesilmesinden ibarettir(46,47,48,49,50,51) Cerrahi yaklaşımda eş zamanlı laparoskopi ve histeroskopi kullanımı tercih edilen yaklaşımdır.. Laparoskopi, septate uterusu bikornudan ayırt ederken , septal insizyon sırasında da perforasyon riskini önlemektedir. (46,48,50) . Seçenek olarak , transservikal ultrasound uygulamanın histeroskopik metroplastiye katkıda bulunacağı rapor edilmektedir. (52)

Histeroskopik İnsizyon;

Laparoskopi ile eşzamanlı pelvik gözlemi takiben, histeroskopiye geçilir. Elimizdeki rezektoskopun bir üst çapına kadar serviks dilate edilir. Histeroskop internal osa kadar yerleştirilir. Uterin kaviteye direk gözlem altında girilir. Distensiyon sıvısı septumu kesmek için kullanılan alete göre değişir.

Operatif histeroskopik metroplasti mikromakas, elektrocerrahi veya laser kullanılarak yapılabilir. Histeroskopik septum insizyonunda CO2 distansiyonu ile elektrokoter probu veya histeroskopik makas, %1,5 glisin distansiyonu ile rezektoskop veya Nd-YAG laserfiberi, salin solusyonu, bipolar elektrodlar için kullanılabilir. Septum rezeksiyonu gerçekte bir insizyondur. Bu nedenle doğru teknik anterior ve posterior uterin duvar arasındaki septumun eşit olarak fundusa kadar, fundal myometriuma zarar vermeden insizyonu şeklinde olmalıdır. Her iki tubal ostium görüldükten sonra bazalde 3 cm genişliğin altındaki korporal septum insizyonuna alt uçtan başlanır ve horizontal kesilerle devam edilir. İnsizyon hattının tümünün gözlenemediği geniş septumlar apexten fundusa doğru değişik lateral kesilerle progresif olarak küçültülür. Çift serviks ve komplet septumlu hastalarda, septumun servikal kısmı korunmalı ve diseksiyon internal uterin os düzeyinden başlatılmalıdır. Bu yaklaşım sekonder servikal yetmezliği önleyebilir. Septum iyi vaskülarize olmadığı için işlem sırası kanama çok azdır. Septum ile myometrium bileşkesine gelince minimal kanama başlar.

Septum diseksiyonu tamamlandıktan sonra histeroskop bir ostiumdan diğerine kolayca hareket ettirilebilir(46,47,48,49,50,51).

POSTOPERATİF YAKLAŞIM

Postop bir ay RİA yerleşimi tartışmalıdır. (46,48). Bir grup, RİA nın intrauterin adezyonu önliyeceğini savunurken, başka görüşler lokal enflamasyon ile adezyonu arttırabileceğini gerekçesiyle RİA’nın gereksiz olduğunu savunmaktadır (53) Epitelizasyonu hızlandırmak için konjüge estrojen (25 gün 1.25 mg/gün ) ve progesterone (21-25 günlerde 10 mg/gün) sıklıkla kullanılmaktadır.Bu konuda da ortak bir görüş yoktur. Bazı otörlere göre hormonal tedavinin gerekliliği kanıtlanmamıştır ve kullanılmamalıdır. (54) Bu görüşe paralel olarak bir randomize prospektif çalışma estrojenin belirgin bir fayda vermediğini vurgulamıştır. (55) Özellikle PID öyküsü olan hastalarda perioperatif profilaktik antibiotik tedavisi tavsiye edilmektedir. Bu grup dışında etkinliğine dair kanıt yoktur. Konu yazarı ve çalışma grubunun bukonudaki araştırmalarına göre; Estrojen, Antibiyotik ve RIA kullanımının adezyon oluşu üzerine etkisi gösterilememiştir.(56)

Ameliyat sonrası bir aylık takip tavsiye edilmektedir. Ofis Histeroskopi veya HSG ile uterin kavite değerlendirilmelidir. HSG ayrıca işlem sırası perfore olanlarda açıklık varsa bilgi verebilir. (57) USG de kontrol için kullanılabilir. USG’yi savunan otörler , USG özellikle cerrahi sonu ilk siklusun sekretuar fazında yapılırsa kavite hakkında çok iyi görüntü vereceğini savunmaktadır. (51) Normal postoperatif bulgulardan sonra gebeliğe yönlenilmelidir.

KOMPLİKASYONLAR VE SONUÇLAR

79 vakalık bir histeroskopik metroplasti serisinde ciddi komplikasyon görülmemiştir. (46) Uterin perforasyonu riskini, simültane Laparoskopi önleyeceği gibi erken tanı ve tedavi imkanı verebilmektedir.. Servix enstrumantasyon sırasında lasere olabilir.. Postoperatif kanama rapor edilmektedir. 91 hastayı kapsayan bir çalışmada önemli kanama 3% gözlenmiştir. (46) Çoklu olarak minimal kanama bildirilmektedir. (58) Residual septa rapor edilmektedir. 68 vakalık bir seride başarılı insizyona rağmen residü % 44.1 bildirilmiştir. Residü 1cm’nin altında ise reproduktif outcome etkilenmez , reoperasyona gerek yoktur. (59) Literatürde histeroskopiyi takiben gelişen gebeliklerde uterin ruptur bildirilmektedir. (60) Reproduktif performansın cerrahiden sonra önemli ölçüde düzeldiği görülmektedir. 115 vakalık bir seride spontan düşük oranı 86% dan 12% ye düşmektedir. (58) Bir başka çalışmada ise %86 doğum oranı bildirilmiştir. (47). Diğer çalışmalar benzer sonuçlar vermektedir. (61)

Semptomatik septat uterusda tercih edilen tedavi şekli eş zamanlı laparoskopik ve histeroskopik metroplastidir. Bu yaklaşım şekli normal ya da normale yakın uterin yapılanma için güvenilir ve etkin bir metoddur, abdominal yaklaşıma üstündür. Prosedür önemli derecede daha az morbid ve cost-effective’ olup outpatient düzenekte de uygulanabilir. Pelvik adezyon riski sınırlı ve iyileşme hızlıdır. Gebelik için süre kısadır. Histeroskopik metroplasti vajinal doğuma uygundur, abdominal yaklaşımda olduğu gibi sezaryeni zorunlu kılmaz .


REFERANSLAR


1-Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN et al. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986;154(1): 39–43.

2-Harger JH, Archer DF, Marchese SG et al. Etiology of recurrent pregnancy loss and outcome of subsequent pregnancies. Obstet Gynecol 1983; 62(5): 574–581.

3- Sadler TW. Langman’s medical embryology. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.

4- Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS et al. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril 2002; 78(5):899–915.

5- Acien, P, Acien, M. Sanchez-Ferrer, M. Complex malformations of the female Genital tract. New types and Revision of classification. Hum Reprod 2004; 19:2377.

6- Musich, JR, Behrman, SJ. Obstetric outcome before and after metroplasty in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 1978; 52:63.

7- Maclaughlin DT & Donahoe PK. Sex determination and differentiation. N Engl J Med 2004; 350(4): 367–378.

8- Dungy CI, Aptekar RG, Cann HM. Hereditary hydrometrocolpos with polydactyly in infancy. Pediatrics 1971;47:138-41

9-Slavotinek AM, Biesecker LG. Phenotypic overlap of McKusick –Kauman Syndrome with Bardet-Biedel syndrome: a literature review. Am J Med Genet 2000;25:79-82

10-Duncan PA, Shapiro LR, Stangel JJ. The MURSC association: Mullerian duct aplasia, renal aplasia, and cervicothorasic somite dysplasia J Pediatr 1979;95:399-402

11-Petrozza JC, Gray MR, Davis AJ, Reindollar RH. Congenital absence of the uterus and vagina is not commonly transmitted as a dominant genetic trait. Aoutcomes of surrogate pregnancies. Fertil Steril 1997;67(2):387

12-Elias S, Simpson JL, Carson SA. Genetic studies in incomplete Mullerian fusion. Obstet Gynecol 1984;63:276-9

13-Donenfeld AE, chrager DS, Corson SL.Update on a family with hand-foot-genital syndrome: hypospadias and urinary tract abnormalities in two boys from the fourth generation.Am J Med Genet 1992;44:482-4

14-The American Fertility Society: The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation , tubal pregnancies , Mullerian anomailes, and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1998;49:944-55

15-Attaran M,Gidwani G. Management of vaginal agenesis and nonobstructing vaginal septa. In:Gidwani G, Falcone T, editors. Congenital malformations of the female genital: Diagnosis and management. Philadephia: Lippincott Willliams & Wilkins ,1999.

16-Reindollar RH, Tho SP, McDonough PH. Pubertal amnorrhea: a subset of 290 patients. Adoles Pediatr Gynecol 1993

17-Griffen JE, Creighton E, Madde JD. Congenital absence of the vagina: the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Ann Intern Med 1976;85:224-36

18-Doyle MB. Magnetic resonance imaging in müllerian fusion defects. J Reprod Med. 1992 Jan;37(1):33-8.

19-Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, Osborne NG. Congenital Müllerian anomalies: diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound. Fertil Steril. 1996 Mar;65(3):523-8.

20-Wood EG, Batzer FR, Corson SL. Ovarian response to gonadotrophins, optimal method for oocyte retrieval and pregnancy outcome in patients with vaginal agenesis. Hum Reprod. 1999 May;14(5):1178-81.

21-Frank RT. The formation of an artificial vagiana without operation. Am J Obstet Gynecol 1938;35:1053-5

22-Ingram JM. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1981;140:867-73

23-Buss JG,Lee RA. McIndoe procedure for vaginal agenesis: results and complications. Mayo Clin Proc 1989;64:758-61

24-Hojsgaard A, Villadsen I. McIndoe procedure for congenital vaginal agenesis: complications and results. Br J Plast Surg 1995;48:97-102

25-Rock JA, Schlaff WD, Zacur HA, Jones HW. The clinical management of congenital absencee of the uterine cervix. Int J Gynaecol Obstet 1984;22:231-5

26-Dillon WP,Mudaliar NA, Wingate MB. Congenital atresia of the cervix. Obstet Gynecol 1979;54:126-9

27-Fedele L, Bianchi S, Tozzi L, Marchini M, Busacca M. Fertility in women with unicornuate uterus. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Dec;102(12):1007-9.

28-Raga F, Bauset C, Remohi J, . Reproductive impact of congenital mullerian anomalies. Hum Reprod 1997;12:2277-81

29-Heinonen PK. Unicornuate uterus and rudimentary horn. Fertil Steril 1997;68:224-30

30-Lavergne N, Aristizabal J, Zarka V, Erny R, Hedon B. Uterine anomalies and in vitro fertilization: what are the results? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996 Sep;68(1-2):29-34.


31-Creatsas G, cardmakis E, Hassan E. Congenital uterine anomalies with obstructed cervix, hemivagina, or both during adolescensce: report of 22 cases. J Gynecol Surg 1994;10:159-67

32-Patton PE. Anatomic uterine defects. Clin Obstet Gynecol 1994;37:705-21

33-Nicolini U, Bellotti M, Bonazzi B. Can ultrasound be used to screen uterine malformations. Fertil Steril 1987;47:89-93

34-Srassman EO. Fertility and unification of double uterus. Fertil Steril 1966;17:165-76

35-Capraro VJ, Chuang JT, Randall CL. Improved fetal salvage after metroplasty. Obstet Gynecol 1968;31:97-103

36-Golan A, Langer R, Wexler S. Cervical cerclage –its role in the pregnant anomalous uterus. Int J Fertil 1990;35:164-70

37-Esra A.Tonguc*, Turgut Var, Sertac Batioglu.Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septum and otherwise unexplained infertility. Int J Gynaecol Obstet.2011 Mar 8.

38-Luikart R. Technic of successful removal of the uterine septus and subsequent deliveries at term. Am J Obstet Gynecol 1936;31:797-9

39-Rock JA. Surgery for anomalies of the mullerian ducts. In : Thompson JD, Rock JA, eds: Te Linde’s Operative Gynecology.7th ed. Philadelphia:JB Lippincott, 1992:603-46

40-Kerjean A, Poirot C, Epelboin S, Jouannet P Effect of in-utero diethylstilbestrol exposure on human oocyte quality and fertilization in a programme of in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:1578-81

41-Karande VC, Lester RG, Muasher SJ. Are implantation and pregnancy outcome impaired in diethylstilbestrol-exposed women after in vitro fertilization and embryo transfer? Fertil Steril 1990;54.287-91

42-Goldstein DP. Incompetent cervix in offspring exposed to diethylstilbestrol in utero. Obstet Gynecol 1978;52 (suppl):73s-75s

43-Suidan FG,Azoury RS. The transversevaginal septum: a clinicopathologic evaluation. Obstet Gynecol 1979;54:278-83

44-Hurst BS, Rock JA. Preoperative dilatation to facilitate repair of the high transverse vaginal septum Fertil Steril 1992;57:1151-3

45-Doyle JC. Imperforate hymen: with and without hemotocolpos. Calif Western Med 1942;56:242-7

46.Israel R, March CM: Hysteroscopic incision of the septate uterus. Am J Obstet Gynecol 1984 May 1; 149(1): 66-73

47.DeCherney AH, Russell JB, Graebe RA, Polan ML: Resectoscopic management of mullerian fusion defects. Fertil Steril 1986 May; 45(5): 726-8

48.March CM, Israel R: Hysteroscopic management of recurrent abortion caused by septate uterus. Am J Obstet Gynecol 1987 Apr; 156(4): 834-42

49.Rock JA, Murphy AA, Cooper WH 4th: Resectoscopic techniques for the lysis of a class V: complete uterine septum. Fertil Steril 1987 Sep; 48(3): 495-6

50.Donnez J, Nisolle M: Hysteroscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 1992 Jun; 4(3): 439-46

51.Fedele L, Bianchi S: Hysteroscopic metroplasty for septate uterus. Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Sep; 22(3): 473-89

52.Querleu D, Brasme TL, Parmentier D: Ultrasound-guided transcervical metroplasty. Fertil Steril 1990 Dec; 54(6): 995-8[

53.Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, et al: Value of intrauterine device insertion and estrogen administration after hysteroscopic metroplasty. J Reprod Med 1989 Jul; 34(7): 447-50

54.Propst AM, Hill JA 3rd: Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000; 18(4): 341-50[

55.Dabirashrafi H, Mohammad K, Moghadami-Tabrizi N, et al: Is estrogen necessary after hysteroscopic incision of the uterine septum? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 Aug; 3(4): 623-5

56-E A Tonguc, T Var, N Yilmaz, S Batioglu. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection. IJOG; 109(2010)226-229.

57.Barbot J: Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol Clin North Am 1995 Sep; 22(3): 591-603

58.Valle RF, Sciarra JJ: Hysteroscopic treatment of the septate uterus. Obstet Gynecol 1986 Feb; 67(2): 253-7[

59.Fedele L, Bianchi S, Marchini M, et al: Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome. Hum Reprod 1996 Apr; 11(4): 727-9

60.Lobaugh ML, Bammel BM, Duke D, Webster BW: Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 1994 May; 83(5 Pt 2): 838-40



61.Gray SE, Roberts DK, Franklin RR: Fertility after metroplasty of the septate uterus. J Reprod Med 1984 Mar; 29(3): 185-8







Yüklə 68,84 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə