The Abdominal Sepsis Study: Epidemiology of Etiology and Outcome

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

1/33 

 

 

The Abdominal Sepsis Study: 

Epidemiology of Etiology and Outcome 

 

 

 

An ESICM endorsed Trials Group Study 

 

 

 

Study Protocol & Case Report Form 

 

 

 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

2/33 

 

Table of contents 

 

1  Project title ................................................................................................................................. 3

2  Organizational information .................................................................................................... 3

3  Background ............................................................................................................................... 4

4  Objectives ................................................................................................................................... 5

5  Methods ..................................................................................................................................... 6

5.1  Study design ....................................................................................................................... 6

5.2  Ethics / IRB review ........................................................................................................... 7

5.3  ICU selection criteria ......................................................................................................... 7

5.4  Patient selection ................................................................................................................. 7

5.5  Inclusion criteria ................................................................................................................ 7

5.6  Start and duration of the study ....................................................................................... 7

5.7  Data collection .................................................................................................................... 8

5.8  Data recorded ..................................................................................................................... 8

5.9  Study power ....................................................................................................................... 8

5.10  Practical aspects ............................................................................................................... 9

5.11  Publication plan ............................................................................................................... 9

6  References ................................................................................................................................ 10

Appendix 1: Center Report Form ....................................................................................... 11

Appendix 2: Case Report Form .......................................................................................... 12

Appendix 3 - Codes list admission diagnosis (2.5.) ......................................................... 32

 

 

 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

3/33 

1  Project title 

Abdominal SepsiS (“AbSeS”) study: Epidemiology of Etiology and Outcome 

 

 

2  Organizational information 

Head investigators & coordinating center 

Stijn BLOT 

Dirk VOGELAERS 

Dept. of Internal Medicine 

Ghent University 

De Pintelaan 185 

9000 Ghent, Belgium 

T: [phone] 

[e-mail]

  

  

Steering committee (scientific and strategic planning) 

Massimo ANTONELLI, Rome (Italy) 

Philippe BARIE, New York (USA) 

Jan J. DE WAELE, Ghent (Belgium) 

George DIMOPOULOS, Athens (Greece) 

Christian ECKMANN, Hanover (Germany) 

Jeffrey LIPMAN, Brisbane (Australia) 

John MARSHALL, Toronto (Canada) 

Philippe MONTRAVERS, Paris (France) 

José A. PAIVA, Porto (Portugal) 

Jordi RELLO, Barcelona (Spain) 

Jean-Francois TIMSIT, Grenoble (France) 

 

 

National representatives  

The role of the national representatives (NC) can be summarized as follows: 

(1)  Advertise  the  study  in  the  individual  countries  and  identify  participating 

hospitals and local investigators in their country. 

(2) Apply for regulatory approval in a national level where applicable and ensure 

that ethical committee (EC) approvals or waivers for all the participating hospitals 

in the country are in place prior to the initiation of the study. The NC will receive 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

4/33 

scanned copies of the EC approvals from all centers, will check them and report to 

the Principal Investigator (PI). The checked by the NC scanned copies of the EC 

approval will be sent altogether to the PI prior to the initiation of the study. 

(3) Assist with the translation of the study protocol/CRF where required. 

(4)  Ensure  good  communication  with  the  participating  sites  in  the  respective 

country  and  to  animate  local  investigators  to  achieve  optimal  recruitment  and 

follow up during the period of the study. During the period of database quality 

control (data ‘cleaning’) the NC should animate the individual to reply in possible 

queries.

 

(encourage multiple centers to collaborate and purchase ethics committee 

approval at national level if relevant). 

 

 

Local co-ordinators 

Local co-ordinators in individual institutions will have the following responsibilities: 

(1) Provide leadership for the project in their institution 

(2) Ensure all relevant regulatory approvals are in place and communicated with 

the coordinating center 

(3) Ensure  adequate  data  collection  and  act  as  guarantor  for  the  integrity  and 

quality of the data 

(4) Ensure timely completion of the e-CRFs 

(5) Ensure  collaboration  to  solve  possible  queries  that  may  arise  during  the 

database quality control process. 

 

 

3  Background 

Complicated  intra-abdominal  infection  (IAI)  is  a  frequent  cause  of  sepsis  and  septic 

shock  in  critically  ill  patients.  According  to  a  large  point-prevalence  study  51%  of  all 

intensive  care  unit  patients  experience  infection  and  of  these,  19%  concerns  an  intra-

abdominal infection [1]. Abdominal sepsis is a severe infectious complication associated 

with  considerable  mortality  ranging  on  average  30%  to  60%,  thereby  carrying  a  higher 

burden compared with sepsis originating from other sources [2,3]. Abdominal sepsis is a 

particular clinical challenge as IAIs differ from other infections because of (i) the broad 

spectrum  in  type  of  infection  and  disease  severity  (from  uncomplicated  appendicitis 

cases to diffuse peritonitis caused by ischaemic bowel perforations)[4], (ii) the crucial role 

of  surgery  in  the  management  of  IAI  [5,6],  and  (iii)  the  broad  variety  of  potential 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

5/33 

pathogenic organisms and the equivocal sense of per-operative culture results [7,8,9]. As 

in  other  infections  the  on-going  emergence  of  multidrug  resistance  might  complicate 

antimicrobial therapy, however, it is uncertain to which extent risk factors for multidrug 

resistance  in  severe  pneumonia  –  such  as  recent  antibiotic  exposure  and  length  of 

hospitalization – are valid for cases of IAI [10,11]. Despite the fact that IAIs are a frequent 

cause of morbidity, large epidemiological series are scarce and generally limited to single 

centre  reports  [12]  or  regional  initiatives  [13].  As  such,  the  broader  picture  of  the 

epidemiology of IAI remains unexplored. 

 

 

4  Objectives 

The aim of the project is to perform a multinational, prospective, observational study on 

IAIs  in  critically  ill  patients;  special  emphasis  will  be  given  to  epidemiology  and 

outcomes. 

More specific objectives of the study are: 

•  To investigate microbiology and/or drug resistance patterns related to: 

o  Geographical region 

o  Source of IAI  

§

 

Upper GI tract perforation (stomach & duodenum) 

§

 

Lower GI tract perforation (jejunum, ileum, colon, rectum) 

§

 

Primary peritonitis 

§

 

Peritoneal dialysis-related peritonitis 

§

 

Intra-abdominal abscess 

§

 

Pancreatic infection 

§

 

Biliary tract infection 

§

 

Typhlitis 

§

 

Toxic megacolon 

 

o  Origin of IAI 

§

 

community-acquired 

§

 

early-onset healthcare-associated 

§

 

late-onset healthcare-associated 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

6/33 

 

•  To describe physician’s antimicrobial prescription patterns related to a classification 

grid that stratifies IAIs according to disease expression, community or healthcare 

origin, and anatomical disruption . 

 

•  To  investigate  outcomes  (clinical  response,  need  for  surgical  revision,  length  of 

hospitalization, and mortality) related to: 

o  Classification of IAI (grid as described in reference 

10

) 

o  Severity  of  acute  illness  at  time  of  diagnosis  (SOFA  score)  and  clinical 

response after 48-72 hrs. (Δ SOFA score) 

o  Processes of care 

§

 

Time to 1

st

 antimicrobial dose 

§

 

Time to source control 

§

 

Type  of  source  control  intervention  (laparotomy,  percutaneous 

drainage, high volume peritoneal lavage, restoration of anatomy and 

function) 

§

 

Need  for  (unplanned)  surgical  revision  (uncontrolled  infection 

source) 

§

 

Frequency of microbiological sampling and delay of results 

o  Pathogens involved and empirical antimicrobial coverage; special emphasis 

will  be  given,  to  coverage  of  multidrug  resistant  Enterobacteriaceae, 

Pseudomonas aeruginosa, enterococci and Candida species. 

o  Duration of antimicrobial therapy 

o  Underlying conditions 

 

 

5  Methods 

5.1 

Study design  

Prospective, multicentre, observational cohort study 

 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

7/33 

5.2 

Ethics / IRB review 

As this is an observational study ethics or IRB approval may not be required in all 

participating countries or sites. Centers will not be permitted to record data unless ethics 

approval or an equivalent waiver is in place. Each individual site is responsible for 

appropriate materials for ethics board or IRB review. The necessity of an informed 

consent is left at the discretion of the local ethics committee.  

 

5.3 

ICU selection criteria 

All ICUs caring for patients with intra-abdominal infections or peritonitis can apply for 

participation in the AbSeS project considering the following requirements: (i) ICUs must 

agree  to  collect  unit  and  patient  related  data  on  site;  (ii)  ICUs  agree  to  transfer  the 

collected data to the head investigators of the AbSeS project; (iii) ICUs must pursue and 

obtain ethics committee approval. 

 

5.4 

Patient selection 

All consecutive, adult ICU patients diagnosed with IAI (either as a primary diagnosis or 

as a complication during the ICU course) during a 6 months period and with a maximum 

of 15 cases per unit. 

 

5.5 

Inclusion criteria 

•  Adult (≥18 yrs. of age) 

•  ICU  admission  (the  patient  should  either  be  admitted  to  the  ICU  because  of 

abdominal  sepsis  or  should  be  admitted  in  the  ICU  for  other  reasons  and 

subsequently  developed  abdominal  sepsis  as  a  complication  during  the  ICU 

course) 

•  Informed consent (if required by local ethics committee) 

 

5.6 

Start and duration of the study 

The  study  will  start  in  January  2016  and  will  (most  probably)  last  for  6-9  months 

(depending on the inclusion rate). A maximum of 15 cases per ICU can be included. 

 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

8/33 

5.7 

Data collection 

Data will be recorded through the study website. At the time of registering for the study 

the  local  investigator  must  fill  out  a  Unit-based  Questionnaire  that  explores  main 

characteristics  of  the  unit.  For  each  patient  included,  data  will  be  recorded  through  an 

electronic  (web-based)  Case  Report  Form  (e-CRF).  Patient  data  will  be  anonymous. 

However,  each  patient  is  allocated  a  number,  mentioned  on  the  e-CRF.  The  attending 

physician  (and  local  principal  investigator  (PI))  will  keep  a  decoding  list  linking  the 

patient number on the e-CRF with the name of the patient. The PI will keep this decoding 

list  until  six  months  after  inclusion  stop.  As  such,  the  original  patient  files  can  be 

consulted by the PI should any queries arise during the data-cleaning phase.  

 

5.8 

Data recorded 

Data recorded in the e-CRF include demographics, assessment of severity of acute illness 

and  underlying  disease,  data  on  processes  of  care  (timing  of  surgical  intervention, 

technique of source control, timing of perioperative antibiotic prophylaxis, sampling of 

perioperative  culture,  …),  empiric  and  targeted  antibiotic  therapy,  organ  support, 

microbiological  data  (if  available)  from  blood  cultures,  perioperative  culture  and 

subsequent  cultures,  and  outcomes  (surgical  revision,  length  of  ICU  stay  and  survival 

status at discharge). 

 

5.9 

Study power 

For a risk factor with 15% prevalence in the study cohort, a sample size of 1500 patients is 

required  (alpha=0.05;  Beta>0.80)  for  an  outcome  difference  of  10%  (45%  vs.  35%)  to  be 

statistically significant. 

According to EPIC2 study 10.1% of critically patients experience an abdominal infection 

during their ICU stay. Assuming that an average of 200 patients are admitted to an ICU 

during the 6 month study period, 20 patients are likely to present with abdominal sepsis. 

Therefore, the maximum number of inclusions (n=15) must be achievable in the majority 

of  centres  and  the  collaboration  of  100  ICUs  might,  mathematically,  be  appropriate. 

Notwithstanding, we aim to include 150 ICUs as we anticipate that patient inclusion will 

be suboptimal in half of the participating centres (75 ICUs including 15 cases + 75 ICUs 

including  8  cases  =  1725  cases),  and  that  approximately  a  10%  proportion  of  cases 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

9/33 

(n=175)  will  be  excluded  because  of  missing  data  in  the  e-CRFs.  This  adds  to  the 

following estimate: 

 

- 75 ICUs including the maximum number of cases (n=15):  1125 cases 

 

- 75 ICUs including suboptimal (8 cases/unit):  

 

600 cases 

 

 

 

 

 

 

 

Subtotal: 

 

1725 cases 

 

- Minus 10% excluded for incomplete data: 

 

 

-175 cases 

 

 

 

 

 

 

 

Total:  

 

1550 cases 

 

With the AbSeS project being accepted as a Trials Group Study by the ESICM, it is very 

likely that the above-mentioned figures of participating ICUs and patient inclusions will 

be exceeded. 

 

 

5.10 

Practical aspects 

The following organisational steps are to be taken before the start of the study: 

•  A steering committee is established and includes international experts in the field 

of sepsis, intra-abdominal infection, or infectious diseases in critically ill patients. 

•  A  monitoring  committee  will  be  established  to  validate  data  and  to  contact  local 

investigators if needed. 

•  A  network  of  study  coordinators  will  be  established  (one  per  country).  National 

coordinators will obtain IRB approval and must recruit study centres. 

The  AbSeS  project  is  endorsed  as  a  Clinical  Trials  Group  study  by  the  ESICM.

 

ESICM aims to foster collaborative research among its members and to promote 

Intensive Care Research in Europe and abroad.  

 

5.11 

Publication plan 

Study  results  will  be  presented  and  disseminated  in  a  timely  manner.  The  executive 

committee will appoint a writing committee to draft the scientific report(s). All national 

representatives  and  local  coordinators  will  have  their  efforts  recognized  by  being 

mentioned  as  ‘collaborator’  in  the  authorship  of  the  paper  and  as  such  listed  in 

PUBMED.  Members  of  the  executive  committee,  national  representatives  and  local 

coordinators  may  suggest  research  questions  for  secondary  manuscripts  and  take 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

10/33 

initiative in drafting the paper after approval by the head investigators. In this regard, 

the head investigators control the risk of potential overlap between manuscripts. 

 

 

6  References 

 

1. 

Vincent JL, Rello J, Marshall J et al. International study of the prevalence and 

outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302: 2323–2329. 

2. 

De Waele JJ, Hoste EAJ, Blot SI. Blood stream infections of abdominal origin in the 

intensive care unit: characteristics and determinants of death. Surg Infect (Larchmt) 

2008; 9: 171–177. 

3. 

De Waele J, Lipman J, Sakr Y et al. Abdominal infections in the intensive care unit: 

characteristics, treatment and determinants of outcome. BMC Infect Dis 2014; 14: 

420. 

4. 

Blot S, De Waele JJ, Vogelaers D. Essentials for selecting antimicrobial therapy for 

intra-abdominal infections. Drugs 2012; 72: e17–32. 

5. 

De Waele JJ. Early source control in sepsis. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 489–

494. 

6. 

Schein M, Marshall J. Source control for surgical infections. World J Surg 2004; 28: 

638–645. 

7. 

Rex JH. Candida in the peritoneum: passenger or pathogen? Crit Care Med 2006; 

34: 902–903. 

8. 

Blot S, De Waele JJ. Critical issues in the clinical management of complicated intra-

abdominal infections. Drugs 2005; 65: 1611–1620. 

9. 

Blot SI, Vandewoude KH, De Waele JJ. Candida peritonitis. Curr Opin Crit Care 

2007; 13: 195–199. 

10.  de Ruiter J, Weel J, Manusama E, Kingma WP, van der Voort PHJ. The 

epidemiology of intra-abdominal flora in critically ill patients with secondary and 

tertiary abdominal sepsis. Infection 2009; 37: 522–527. 

11.  Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL et al. Choosing antibiotics for intra-abdominal 

infections: what do we mean by "high risk"? Surg Infect (Larchmt) 2009; 10: 29–39. 

12.  Dupont H, Friggeri A, Touzeau J et al. Enterococci increase the morbidity and 

mortality associated with severe intra-abdominal infections in elderly patients 

hospitalized in the intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2379–

2385. 

13.  Montravers P, Lepape A, Dubreuil L et al. Clinical and microbiological profiles of 

community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the 

French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 

785–794. 

 

 

 

 

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

11/33 

 

Appendix 1: Center Report Form 

 

Center Report Form 

To be filled out prior to patient inclusion 

 

Institution (name): ……………………………………………………………………………………….

 

Type of hospital:   

 University/academic 

    Non-university  

Hospital capacity: 

__ __ __ __  beds    

 

 

 

Type of ICU:    

 Closed 

   Open (non-ICU doctors may write orders) 

ICU beds:  

 

__ __ __  beds 

Number of patients admitted to the ICU in 2014 (approximately):    __ __ __ __ __ patients 

ICU speciality:  

 

 

Surgical:  

 cardiac 

  non-cardiac 

 transplantation 

  mixed 

 burns 

       

  trauma 

 

Medical  

 coronary 

  neurologic 

  respiratory 

 mixed 

 

 

Mixed medical / surgical  

   

Other    

   

 

Availability of an infectious diseases specialist 

 no   

  consultant only         

  an ICU clinician is qualified in ID 

 

Availability of a general surgical team 

 

 no   

 only in hospital during day time        

  in hospital day and night 

Availability of an antibiotic policy committee 

 yes  

 no 

Availability of written recommendations on peri-operative antimicrobial prophylaxis 

 yes  

 no       

Study Protocol & CRF 

AbSeS version#1.0_2015.12.31 

12/33