Olgu Sunumu / Case Report



Yüklə 35,78 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix07.04.2017
ölçüsü35,78 Kb.
növüReport

Olgu Sunumu / Case Report

81

A 36-year-old female patient was admitted to our clinic with complaints of numbness in hands, double vision, and inability to close 



her left eye. Her physical examination revealed horizontal diplopia, underactivity of the left lateral rectus muscle, left peripheral facial 

paralysis, and trigeminal sensorial neuropathy. The magnetic resonance imaging revealed hyperintense lesions, which were compatible 

with multiple sclerosis (MS). Therefore, systemic steroid treatment (1000 mg/day intravenous methylprednisolone for 5 days, 1 mg/

kg/day oral prednisolone, reduced slowly) was administered to the patient. Within five weeks, her symptoms were regressed, and no 

recurrence was observed during the follow-up period of 4 years. As this case proves, MS can present with cranial nerve palsies in addition 

to many other different neurological symptoms. Although 5

th

 nerve palsy is the most common cranial nerve palsy detected in MS 



patients, 7

th

 and 6



th

 nerve involvement are rarely reported in the literature.  MS should always be considered in the differential diagnosis 

of cranial nerve palsies especially in young patients. (Turk J Ophthalmol 2015; 45: 81-3)

Key Words: Multiple sclerosis, cranial nerve palsies, facial paralysis, diplopia

Summary

 Giriş

Multiple skleroz (MS), daha çok 2.-4. dekadlar arasında 

görülen, santral sinir sistemini tutan kronik otoimmün 

demiyelinizan bir hastalıktır.

1

 MS, birçok klinik çalışmanın 



gösterdiği gibi periferik sinir sistemi tutulumu ile de 

seyredebilir.

1

 Klinikte MS farklı tiplerde karşımıza 



çıkmaktadır; bunlar subklinik MS, klinik izole sendrom, 

akut dissemine ensefalomiyelit, benign MS, tekrarlayan MS, 

primer ya da sekonder progresif MS ve optiko-spinal MS 

bunların birkaçıdır.

2

 Retrobulber nörit, serebellar sendromlar, 



transvers myelit gibi birçok değişik tablo ile karşımıza 

gelebilir.

3

Beyin sapı tutulumu MS hastalarında sık görülse de 



başka semptom olmaksızın izole kraniyal sinir tutulumu 

oldukça nadirdir.

1

 Birçok çalışmada MS hastalarında en sık 



görülen kraniyal sinir tutulumunun trigeminal sinir olduğu 

gösterilmiştir.

3

 Bunu sırasıyla fasiyal, abdusens, okulomotor ve 



kohlear sinir tutulumları takip etmektedir.

1

Bu olgu sunumunda, eş zamanlı 5., 6. ve 7. sinir tutulumu 



ile başvuran ve MS tanısı alan klinikte nadir gözlemlediğimiz bir 

olgu tartışılacaktır. 

Otuz altı yaşında bayan hasta ellerde uyuşma, sol göz kapağını kapatamama, çift görme şikayetleriyle başvurdu. Horizontal diplopisi, sol 

dışa bakışında -1 kısıtlılığı, sol periferik fasiyal paralizisi ve 5. sinir dermatomuna uyan alanda his kaybı mevcuttu. Solda Bell fenomeni 

pozitifti. Hastanın manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde multiple skleroz (MS) ile uyumlu hiperintens lezyonlar saptandı. Sistemik 

steroid tedavisi (IV puşe metilprednizolon 1000 mg/gün, 5 gün; ardından 1mg/kg oral tedrici azaltılarak) başlanan hastanın 5 hafta 

içerisinde fasiyal paralizisinin ve diplopisinin gerilediği, his kaybının düzeldiği izlendi. Hastanın 4 yıllık takibinde nüks izlenmedi. Bu 

olguda gördüğümüz gibi, MS karşımıza klasik periferik nöropatiye bağlı ekstremitelerde tutulumun dışında kraniyal sinir paralizileri 

ile de gelebilir. Beşinci sinir felci, literatürde karşımıza MS ile birlikteliği en sık olan kraniyal sinir felci olarak çıkmasına karşılık, 7. 

sinirin periferik paralizisi ve 6. sinir tutulumu daha nadir olarak bildirilmiştir. Kraniyal sinir paralizisi ile başvuran özellikle genç hasta 

grubunda, etyolojide mutlaka MS akla gelmelidir. (Turk J Ophthalmol 2015; 45: 81-3)

Anah tar  Ke li me ler: Multiple skleroz, kraniyal sinir felci, fasiyal paralizi, diplopi

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sezin Akça Bayar, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Tel.: +90 312 212 68 68 E-posta: sezinakca@gmail.com Geliş Tarihi/Received: 27.10.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 24.04.2014

*Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

**Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye

***Başkent Üniversitesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye

Almila Sarıgül*, Sezin Akça Bayar*, Evin Şingar**, Eylem Yaman Pınarcı***, Sibel Oto*



Multiple Sklerozlu Bir Olguda Eş Zamanlı  

5., 6. ve 7. Kraniyal Sinir Felci Gelişimi 

A Case of Multiple Sclerosis Presented with  

5

th

, 6

th

 and 7

th

 Cranial Nerve Paralysis

DOI: 10.4274/tjo.33154



Özet

TJO 45; 2: 2015

82

Olgu Sunumu

Otuz altı yaşında bayan hasta kliniğimize yaklaşık 3-4 

gündür olan çift görme, sol gözünü kapatamama ve ellerde 

uyuşma şikayetleri ile başvurdu. Çift görme şikayeti cisimleri yan 

yana görme şeklindeydi. Hastanın özgeçmişi sorgulandığında, 

diyabet veya hipertansiyon gibi herhangi bir sistemik ve 

nörolojik hastalığının olmadığı saptandı. Herhangi bir travma 

öyküsü yoktu. 

Hastanın yapılan ilk oftalmolojik muayenesinde Snellen 

harf eşeli ile değerlendirilen görme keskinliği her iki gözde 

tam olarak saptandı. Biyomikroskopik ön segment muayenesi 

ve dilate fundus muayenesinde patoloji saptanmadı. Direkt ve 

indirekt ışık refleksleri her iki gözde pozitifti, rölatif aferent 

pupilla defekti yoktu. Ishihara kartları ile değerlendirilen renkli 

görme her iki gözde 12/12 idi. Göz içi basınç değeri her iki gözde 

16 mmHg idi. Kırmızı cam testinde hastada horizontal diplopi 

tespit edildi. Yakın ve uzak camsız kayma miktarı 6 prizm 

tabanı dışarıda olarak ölçüldü. Sol altıncı kraniyal sinir felci ile 

uyumlu sol lateral rektus aktivitesinde -1 kadar bir kısıtlılık 

izlendi (Şekil 1). Diğer göz hareketleri doğaldı. Yapılan ayrıntılı 

kraniyal sinir muayenesinde sol trigeminal sinir oftalmik, 

maksiller ve mandibuler dallarının dermatomları ile uyumlu 

bölgelerde duyu kaybı ve sol periferak fasiyal paralizi saptandı. 

Bell fenomeni pozitif olarak saptanan hastanın sol gözünü 

kapatamadığı görüldü (Şekil 2). Solda kornea refleksi alınamadı. 

Korneal anestezisi mevcuttu, Cochet-Bonnet esteziyometresi ile 

yapılan ölçümlerde kornea duyarlılığı azalmış olarak saptandı. 

Kan testleri ve serolojik değerlendirmeler sonucu herhangi 

bir patoloji saptanmadı. Serebrospinal sıvıda yapılan analiz 

sonucunda normal protein düzeyi saptandı, hücre izlenmedi. 

Yapılan beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) sonucu, 

sağ pariyetal ve sol fronto-pariyetal bölgelerde MS ile uyumlu 

olarak değerlendirilen hiperintens plak benzeri lezyonlar 

saptandı. 

Hastaya MS tanısıyla 5 günlük intravenöz 1000 mg/

gün metilprednizolon tedavisine başlandı. Beş gün sonunda 

intravenöz tedavi kesilerek 1 mg/kg/gün oral prednizolon 

tedavisine geçildi. Oral tedavi doz azaltılarak yaklaşık bir aylık 

süre zarfında kesildi. 

Tedavi sonrası yapılan muayenesinde diplopinin ve dışa 

bakış kısıtlılığının kaybolduğu, sol periferik fasiyal paralizinin 

düzeldiği görüldü (Şekil 3, 4). Duyu hissinin yaklaşık bir ayda 

geri geldiği hastanın yaklaşık 4 yıllık takibinde herhangi bir 

nükse rastlanmadı. 

Tüm hasta bilgileri ve resimleri hastadan onam alınarak 

sunulmuştur. 

Tartışma

MS genç erişkinler arasında en sık görülen ve hasara yol 

açan nörolojik hastalıklardan biridir.

4

 MS hastaları karşımıza 



görsel, duyusal ve okulomotor semptomları içeren çok çeşitli 

klinik tablolarla gelebilirler.

4,5

 İzole kraniyal sinir felçleri ise 



MS’nin oldukça nadir görülen bulgularındandır.

6

 Kraniyal sinir 



tutulumunun patogenezi tam olarak aydınlatılmamış olsa da 

birçok çalışmada beyin sapı demyelinizasyonu ile ilişkili olarak 

saptanmıştır.

7

 Beyin sapı tutulumu gerek başlangıçta gerekse 



ilerleyen hastalık döneminde MS hastalarında sık görülen bir 

tablodur.

8

Zadro ve ark.’nın



1

 483 MS hastasında yaptıkları bir 

çalışmada izole kraniyal sinir tutulum oranı %10,4 olarak 

belirlenmiştir. En sık tutulan kraniyal sinir ise %4,8 oranıyla 

trigeminal sinir olarak saptanmıştır. Bu hastaların %1,9’unda 

trigeminal nevralji, %2,9’unda ise bizim olgumuzda olduğu 

gibi trigeminal duyusal nöropati mevcuttur. Diğer kraniyal 

sinir tutulumları ise sırayla fasiyal (%3,7), abdusens (%1,0), 

okulomotor (%0,4) ve kohlear (%0,4) sinir olarak saptanmıştır. 

Klinik olarak kraniyal sinir tutulumu olan bu hastaların yalnızca 

%54’ünde semptomları açıklayan MRG lezyonu izlenmiştir. 

Bu durumdan da anlaşılabileceği gibi MRG semptomatik 

demyelinizan lezyonların tümünü görüntülemekte başarısız 

olabilmektedir.

1

 

Fukazawa ve ark.



9

 107 MS’li hastada yaptıkları çalışmada 

21 (%19,6) fasyal paralizi olgusu saptamışlardır. Bu hastaların 

Şekil 1. Hastanın ilk muayenesinde altıncı sinir paralizisine bağlı sol göz dışa 

bakışta -1 kısıtlılık mevcuttu



Şekil 2. Hasta, sol periferik fasiyal paralizi nedeniyle sol gözünü kapatamıyordu, 

Bell fenomeni pozitif olarak saptandı



Şekil 4. Hastanın tedavi sonrası sol periferik fasiyal paralizisinin gerilediği izlendi

Şekil 3. Hastanın tedavi sonrası yapılan muayenesinde dışa bakış kısıtlılığı 

kaybolmuştu, göz hareketleri her yöne serbestti



83

Sarıgül ve ark, Multiple Sklerozda 5., 6., 7. Kraniyal Sinir Tutulumu

beşinde (%4,7) ise fasiyal paralizi MS’nin başlangıç semptomu 

olarak saptanmıştır. 

Ivankovic ve ark.,

10

 bizim olgumuza benzer olarak 5., 6. ve 7. 



kraniyal sinir tutulumu ile başvuran bir olguyu raporlamışlardır. 

Bu olgu fasiyal paralizi ile başvurmuş, daha sonra altıncı sinir 

tutulumu ve rekürren fasiyal paralizisi gelişmiş, tanıdan 1 yıl 

sonra ise trigeminal duyusal nöropati ortaya çıkmıştır.

Literatürde MS olgularında ilerleyen dönemde kraniyal sinir 

tutulumunu inceleyen birçok çalışma olsa da, kraniyal sinir 

tutulumunun ilk semptom olarak ortaya çıkışını raporlayan az 

sayıda örnek mevcuttur.

1,10

Bizim hastamızda, hastalığın başlangıç semptomu olarak 



5., 6. ve 7. kraniyal sinir tutulumları görülmüş ve MS tanısı 

MRG ile hiperintens demyelinizan plakların görülmesi ile 

doğrulanmıştır. Literatüre baktığımızda tek başına kraniyal sinir 

felçlerinin görülme oranı çok sık olmakla birlikte aynı anda 5., 6. 

ve 7. sinir tutulumu ile başvuran olgu sayısı çok azdır. 

MS, çok çeşitli nörolojik semptomlarla seyreden bir hastalıktır. 

Optik nörit, nistagmus, diplopi, internükleer oftalmopleji, göz 

hareketlerinde kısıtlılık gibi çeşitli oküler bulgular hastaların 

ilk başvuru semptomu olarak karşımıza çıkabilir.

4

 MRG ise her 



zaman tanıyı koymakta yeterli değildir.

1

 Erken tanı ve tedavi 



hastalığın seyri ve prognozu açısından büyük öneme sahiptir. 

Bu sebeple olgumuzda olduğu gibi kraniyal sinir felci bulguları 

ile başvuran özellikle genç erişkin hastalarda, MS ayırıcı tanıda 

mutlaka düşünülmelidir.



Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi 

bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.



Kaynaklar

1.  Zadro I, Barun B, Habek M, Brinar VV. Isolated cranial nerve palsies in 

multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:886-888.

2.  Karataş M. Multiple sklerozda ayırıcı tanı. J Neurol Sci (Turk). 2008;15:171-

184.

3.  Ratnayake EC, Caldera M, Perera P, Gamage R. Isolated trigeminal nerve 



palsy with motor involvement as a presenting manifestation of multiple 

sclerosis in an equatorial region-a case report. Int Arch Med. 2012;5:17.

4.  Frohman EM, Frohman TC, Zee DS, McColl R, Galetta S. The neuro-

ophthalmology of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005;4:111-121.

5.  Chen L, Gordon LK. Ocular manifestations of multiple sclerosis. Curr Opin 

Ophthalmol. 2005;16:315-320.

6.  Thömke F, Lensch E, Ringel K, Hopf HC. Isolated cranial nerve palsies in 

multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;63:682-685.

7.  Jacobs DA, Galeta SL. Multiple sclerosis and the visual system. Ophthalmol 

Clin North Am. 2004;17:265-273.

8.  Kahana E, Leibowitz U, Alter M. Brainstem and cranial nevre involvement in 

multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 1973;49:269-272.

9.  Fukazawa T, Moriwaka F, Hamada K,  Hamada T, Tashiro K. Facial palsy in 

multiple sclerosis. J Neurol. 1997;244:631-633.

10.  Ivankovic M , Demarin V. From recurrent peripheral facial palsy to multiple 

sclerosis. Acta Clin Croat. 2011;50:419-421.




Yüklə 35,78 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə