Ovaryan hiperstimulasyon sendromunun önlenmesi



Yüklə 106,16 Kb.
tarix05.05.2017
ölçüsü106,16 Kb.





OVARYAN HİPERSTİMULASYON SENDROMUNUN ÖNLENMESİ

Bu klinik uygulama kılavuzu, Reproduktif Endokrinoloji ve İnfertilite Komitesi tarafından hazırlanmış, Kanada Kadın Hastalıkları ve Doğum Derneği tarafından uygun bulunmuştur.


Yazarlar

Shannon Corbett, MD, Ottawa ON

Doron Shmorgun, MD, Ottawa ON

Paul Claman, MD, Ottawa ON



Reproduktif Endokrinoloji İnfertilite Komitesi

Anthony Cheung, MD (Co-chair), Vancouver BC

Sony Sierra, MD (Co-chair), Toronto ON

Belina Carranza-Mamane, MD, Sherbrooke QC

Allison Case, MD, Saskatoon SK

Cathie Dwyer, RN, Toronto ON

James Graham, MD, Calgary AB

Jon Havelock, MD, Burnaby BC

Sarah Healey, MD, St. John’s NL

Robert Hemmings, MD, Montreal QC

Kimberly Liu, MD, Toronto ON

Tarek Motan, MD, Edmonton AB

Ward Murdock, MD, Fredericton NB

David Smithson, MD, London ON

Tannys Vause, MD, Ottawa ON

Benjamin Wong, MD, Calgary AB


Özel Katkıda Bulunan

Mathias Gysler, MD, Oakville ON


J Obstet Gynaecol Can 2014;36(11):1024–1033

Özet

Amaç : Ovaryan hiperstimülasyon sendromunun (OHSS) klinik özelliklerini gözden geçirmek ve önlenmesi için tavsiyelerde bulunmak

Opsiyonlar : Önleyici tedbirler, erken tanı ve uygun sistematik destekleyici tedavi olumsuz sonuçları engellemeye yardım edecektir.

Sonuçlar: Ovaryan hiperstimülasyon sendromunun oluşumunu engellemeye yardımcı olacak, meydana geldiğinde erken teşhis edilmesi ve uygun destekleyici tedbirlerin alınmasını sağlayacak kılavuz oluşturulması.

Bulgu : Medline, Embase ve Cochrane Kütüphanesi 2011-2013 yılları arasında uygun kontrollü sözlük ([OHSS] ovarian hyperstimulation syndrome and: agonist IVF, antagonist IVF, metformin, HCG, gonadotropin, coasting, freeze all, agonist trigger, progesterone) ve anahtar kelimeler(ovarian hyperstimulation syndrome, ovarian stimulation, gonadotropin, human chorionic gonadotropin, prevention) kullanılarak literatür tarandı. Sonuçlar sistematik derlemeler, randomize kontrol deneme/kontrollü klinik denemeler ve İngilizce yayınlanan gözlemsel çalışmalarla sınırlandırıldı. Tarih kısıtlaması yapılmadı. Sonuçlar düzenli güncellendi ve Şubat 2013 kılavuzuna eklendi.

Grey(basılmamış) literatür, sağlık teknolojileriyle ilgili websiteleri, klinik pratik kılavuz kolleksiyonları, klinik deneme kayıtları ve ulusal/uluslararası medikal uzmanlık dernekleri taranarak incelendi.



Değerler: Bulguların kalitesi, Kanada Koruyucu Sağlık Hizmet Birimi raporlarındaki kriterlere göre derecelendirildi. (Tablo 1)
Anahtar Sözcükler: Ovarian hyperstimulation syndrome, ovarian stimulation, gonadotropin, human chorionic gonadotropin, prevention



Bu doküman verilen tarihteki gelişmekte olan bilimsel ve klinik gelişmeleri yansıtmakta olup değişime açıktır. Bilgiler kesin takip edilmesi gereken özel bir tedavi protokolü olarak anlaşılmamalıdır. Yerel kurumlar bu görüşlere ekleme ve düzeltmeler yapabilir. Bu yerel düzeltmeler iyi dökümante edilmelidir. İçeriklerden hiçbiri SOGC yazılı izni olmadan çoğaltılamaz.

Tablo 1. Kanada Koruyucu Sağlık Hizmet Birimi sıralaması kullanılarak bulgu ifadeleri ve tavsiyelerin derecelendirilmesi

Bulgu niteliğinin değerlendirilmesi† Tavsiyelerin sınıflandırılması‡



I: En az bir uygun randomize kontrollü çalışmaya A. Klinik koruyucu eylem için sağlam bulgu

dayanan bulgu



II-1: Randomize olmayan iyi düzenlenmiş B. Klinik koruyucu yaklaşım için yeterli bulgu

kontrollü çalışmaların bulgusu



II-2: Tercihen birden fazla merkez veya araştırma grubunca C. Bulgular çelişkili. Karar diğer bulgulara göre

iyi düzenlenmiş kohort(retrospektif / prospektif) verilmeli

veya vaka kontrol çalışmalarının bulgusu

II-3: Müdahale olsun veya olmasın yer veya zaman D. Klinik koruyucu eylem karşıtı yeterli bulgu

İçindeki karşılaştırma bulgusu. Kontrolsüz

deney dramatik sonuçları dahil edilebilir. E. Klinik koruyucu eylem karşıtı sağlam bulgu.

(Ör: 1940 lar penisilin tedavi sonuçları)



III: İtibarlı otoritelerin klinik deneyim ve açıklayıcı L. Karar vermek için miktar ve kalite açısından yetersiz

çalışmalara dayalı görüşleri, uzman komitelerin raporları bulgular. Diğer bulgular karar aşemasını etkileyebilir.


Bu kılavuzda rapor edilen bulgu niteliği kriteleri Kanada Koruyucu Sağlık Hizmet Birimince açıklanan “Bulguların Değerlendirilmesi†” kriterlerinden uyarlanmıştır.⁶⁵


Bu kılavuzdaki tavsiyeler Kanada Koruyucu Sağlık Hizmet Birimince açıklanan “Önerilerin Sınıflandırılması‡” kriterlerinden uyarlanmıştır.⁶⁵



Kısaltmalar

ART yardımcı üreme teknolojisi

CI güven aralığı

FSH follikül stimülan hormon

GnRH gonadotropin salgılatan hormon

hCG insan koryonik gonadotropin

HES hidroksietil nişasta

IVF in vitro fertilizasyon

LH lüteinizan hormon

LPS luteal faz desteği

OHSS ovarian hiperstimülasyon sendromu

OR olasılık oranı

PCOS polikistik over sendromu

RCT randomize kontrol çalışması

SC subkutan

VEGF vaskuler endotelyal büyüme faktörü


Özet İfadeler

1. Ovaryan stimulasyon için kullanılan farklı FSH formulasyonları, ovaryan hiperstimulasyon sendrom sıklığını etkilemez. (I)

2. Coasting şiddetli OHSS sıklığını azaltabilir. (III)

3. 3 günden uzun coasting in vitro fertilizasyon gebelik oranını azaltır. (II-2)

4. Son oosit maturasyonu için LH veya hCG kullanımı OHSS sıklığını etkilemez. (I)

5. hCG dozunu azaltmanın OHSS oranını azaltacağı yönünde belirgin yayınlanmış bir bulgu yoktur. (III)

6. hCG gününde Cabergoline başlanması yüksek riskli hastalarda OHSS sıklığını azaltmakla beraber in vitro fertilizasyon gebelik oranını etkilemiyor gözükmektedir. (II-2)

7. Yüksek riskli hastalarda embryo dondurulmasıyla gebelikten kaçınmak şiddetli uzamış OHSSyi önleyecektir. (II-2)

8. Embryolar sonraki transferler için vitrifikasyonla dondurulduğu zaman GnRH antagonist

protokollerinde son yumurta olgunlaşması için GnRH agonisti kullanılması durumunda gebelik oranları etkilenmemektedir. (II-2)


Tavsiyeler

1. In vitro fertilizasyon uygulanan PCOS lu hastalarda OHSS sıklığını düşürdüğü için metformin eklenmesi düşünülmelidir. (I-A)

2. Hasta yaşı, vücut kitlesi, antral follikül sayısı, önceki gonadotropinlere cevap gibi faktörlerle gonadotropin dozu dikkatli kişiselleştirilmelidir.(II-3B)

3. OHSSnin önlenmesinde hCG verilmeden önce siklus ipteli etkilidir. Ancak hastaya psikolojik ve ekonomik etkileri düşünülmelidir.(III-C)

4. OHSS için yüksek riskli hastalarda GnRH antagonist stimülasyonu önerilmektedir. GnRH antagonist protokolünde olup güçlü ovarian stimülasyon cevabı olan hastalarda son oosit maturasyonu için trigger amaçlı hCG yerine GnRH agonisti kullanılması şiddetli OHSS riski azaltmaktadır. (I-B)

5. Donör oosit ve fertilite koruma sikluslarında son oosit olgunlaşması için GnRH agonisti kullanılan GnRH antagonist protokolleri önerilmektedir. (III-C)

6. OHSSnin önlenmesi için yumurta toplama sırasında albümin veya diğer plazma genişleticiler önerilmemektedir.(I-E)

7. OHSS için yüksek riskli hastalarda elektif tek embryo transferi önerilmektedir. (III-C)

8. Luteal Faz desteği için hCGden çok progesteron kullanılmalıdır. (I-A)

9. Şiddetli OHSSda hastalık ilerlemesini önlemek için ayaktan kuldosentez düşünülmelidir. (II-2B)



GİRİŞ

OHSS, Üremeye Yardımcı Tedaviler için birden fazla follikülü olgunlaştırmak için kullanılan gonadotropin tedavisinin iatrojenik bir komplikasyonudur. Sendrom klomifen sitrat tedavisiyle nadiren gözlenmekle beraber spontan ovulasyondan sonra dahi bildirilmiştir. 1 Şiddetli OHSSli hastaların idaresi için yayınlanmış kılavuzlar zaten bulunmaktadır.2 Bu kılavuzun amacı OHSSnin önlenmesi için pratik , bulguya dayalı yaklaşım sunmaktır.


IVF için gonadotropin stimülasyonu sonrası orta OHSS sıklığı %3-%6, ağır OHSS sıklığı %0.1-%0.2 arası bildirilmiştir. Klinik önemi az olan hafif formunun sıklığı %20-%30 arasıdır.3,5 Bununla beraber ağır OHSS’de ölümler bildirilmiştir.6 Nadir vakalar dışında OHSS yalnızca ovulasyon sonrası meydana çıkar (endojen LH piki sonrası, eksojen LH / hCG ve ya gebelikteki endojen hCG)7. Erken OHSS bulguları hCG verilmesinden 24 saat sonra dahi başlayabilir, en şiddetli şekli ise hCG verilmesinden 7 ila 10 gün sonrasındadır. Ağır OHSS genellikle erken gebelikte endojen hCG yükselmesiyle beraberdir.8 (Tablo 2)

Ovaryan stimülasyon yapan doktorlar OHSS için yüksek riskli hastaları tanıyarak , bu komplikasyonun morbiditesini önleyebilmeli ve aktif yönetim şekillerini uygulayabilmelidir.


Tablo 2. OHSS Sınıflaması

Derece Bulgu

Hafif Abdominal şişkinlik

Hafif abdominal ağrı

Over genişliği genellikle ˂ 8 cm

Orta Orta abdominal ağrı

Bulantı

Ultrasonda asit



Over genişliği 8 – 12 cm

Ağır Klinik asit (bazen plevral efüzyon)

Oliguri

Hemokonsantrasyon (Hematokrit˃%45)



Hipoproteinemi

Over genişliği ˃ 12 cm

Kritik Gergin asit veya geniş plevral efüzyon

Hematokrit ˃ %55

Beyaz küre ˃ 25000/L

Oliguri / Anuri

Tromboemboli

Akut respiratuar distres sendromu

British Fertilite Grubunun izniyle hazırlanmıştır.1
OHSS Patofizyolojisi

OHSS, hiperstimüle overlerdeki granüloza hücrelerinden salgılanan vasoaktif peptidlerden kaynaklandığı düşünülen sistemik bir hastalıktır.7

Ağır OHSS’deki ana fizyolojik değişiklik vaskuler geçirgenliğin artmasıyla beraber periton ve toraks gibi üçüncü-boşluk kompartmanlara sıvının kaçması ve bunun hemokonsantrasyona yol açmasıdır.9,10 Bu süreçteki en önemli mediatörün VEGF olduğu düşünülmektedir.11 Bunu destekleyen bulgular serum VEGF seviyeleriyle OHSS şiddetinin arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalardan gelmektedir. Ek olarak, hCG’nin insan granüloza hücrelerinde VEGF üretimini ve buna bağlı olarak serum VEGF konsantrasyonunu arttırdığı gösterilmiştir.12,13 Son yayınlar VEGF aktivitesini düşüren dopamine agonisti ilaçların, OHSS’nin klinik şikayetlerini azalttığını göstermektedir.14 Anjiotensin II, insülin benzeri büyüme faktörü 1, interlökin-6 gibi çok çeşitli diğer mediatörler de hastalıkla ilişkilendirilmiştir.2
Risk Faktörleri

Çeşitli faktörlerin OHSS gelişme riskini birbirinden bağımsız olarak arttırdığı gösterilmiştir:



  • Yaş ˂ 3015

  • Polikistik overler (referans ultrason muayenesinde 24den fazla antral follikül)16,17

  • hCG trigger sırasında yüksek serum estradiolü veya hızla yükselen serum estradiolü15

  • Daha önce OHSS olmuş olmak 18

  • Over stimülasyonu sırasında ultrasonda çok sayıda küçük follükül (8 – 12mm) varlığı17

  • IVF sonrası luteal fazı desteklemek için progesteron yerine hCG verilmesi18

  • Fazla sayıda oosit toplanması (˃20)19

  • Yüksek anti-müllerian hormon(˃3.36 ng/mL)20


KORUNMA

ART tedavisi uygulayan doktorlar gebelik şansını yakalamak için overleri yeteri kadar stimüle etmeyle şiddetli OHSS riskini en aza indirme arasındaki dengeyi korumalıdırlar. Her iki amaca ulaşmak için primer ve sekonder önleyici tedbirlerin faydalı olduğu gösterilmiştir.1


Primer tedbirler OHSS için risk faktörlerini tanımlayıp uygun over stimülasyon rejimini seçmektir. Sekonder tedbirler gonadotropinlere aşırı duyarlılık gösteren hastaları tanıyıp tedavi siklusunu tamamlamaya çalışarak OHSS risklerini azaltma girişimleridir.
5 RCT’nın meta-analizi IVF uygulanan PCOS hastalarında metformin kullanımının OHSS sıklığında önemli düşüş yaptığını göstermiştir (12/216 vs. 44/210; OR 0.21, 95% CI 0.11 to 0.41, P < 0.01).21 Bu bulgular sonradan aynı grup tarafından Cochrane tarafından yayınlanan bir derlemede doğrulanmıştır.22 İlginç olarak bir RCT’da PCOS kriterlerini taşımayan, polikistik over morfolojisine sahip kadınlar metforminin OHSSden aynı koruyucu faydasını görmemiştir.23

OHSS önlenmesinde etkili olabilmesi için metformin gonadotropin stimülasyonundan 8 hafta önce başlanmalıdır. Gastrointestinal yan etkileri azaltmak için metformin 500mg (uyku öncesi) başlanmalı ve günlük 3x500 mg’a (1500mg) ulaşıncaya kadar doz yavaş yavaş artırılmalıdır. Metformin yumurta toplanmasına kadar devam edilmelidir.


OHSS sıklığı üzerine rekombinant ve üriner FSH’yı karşılaştıran iki farklı RCT meta-analizinde fark bulunmamıştır.24,25
Şiddetli OHSS sıklığı ve gonadotopin dozu arasında doğrusal pozitif korelasyon yoktur. Buna karşın OHSS gelişen hastalar gonadotropinlere aşırı cevap verenler olup, IVF uygulanan diğer kadınların ortalama dozundan daha düşük doz alırlar. Genç, ince yapılı ve ultrasonda polikistik overleri (her overde 12 üstü antral follikül) bulunanlar yüksek risk altındadır ve gonadotropinler diğer hastalardan daha düşük dozda başlanmalıdır.26 Tedavi siklusunun erken safhalarında aşırı cevap tespit edildiğinde gonadotropin dozunu azaltmak için stimülasyon sırasında hastalar dikkatli monitorize edilmelidir.18
Özet İfade

1. Over stimülasyonunda farklı FSH formulasyonun kullanılması OHSS sıklığını etkilememektedir. (I)

Tavsiyeler

1. IVF yapılan PCOS hastalarında OHSS sıklığını azaltabileceği için metformin ilavesi düşünülmelidir.(I-A)

2. Hastanın yaşı, vücut kitlesi, antral follikül sayısı ve önceki gonadotropin cevabı gibi faktörlerle gonadotropin başlangıç dozu dikkatlice kişiselleştirilmelidir. (II-3B)
Coasting

“Coasting”, GnRH agonist veya antagonistleri ile pitüiter supresyonu devam ederken gonadotropinlerin kesilmesidir. Östrojen seviyesi plato yaptığı veya düştüğü zaman oosit maturasyonu için hCG triggeri uygulanmasının OHSS riskini düşürdüğü düşünülmektedir. Büyük foliküllerin FSH ihtiyacı küçüklerden daha azdır. Follükül çapı 12mm’yi geçtiği zaman gonadotropinlerin kesilmesi büyük folliküllerin gelişmesine izin verirken küçük foliküllerin atreziye gitmesine, bu da VEGF gibi vazoaktif peptid üretiminin azalmasına yol açar.27 GnRH agonist ile 3 güne kadar coasting yapılmasının gebelik oranlarını olumsuz etkilemediği gösterilmiştir.28 Aynı coasting kriterleri GnRH agonist sikluslarına benzer IVF sonuçlarına sahip oldukları için GnRH antagonist sikluslarına da uygulanabilir.29


Coasting yararlarını gözden geçiren 12 retrospektif çalışmanın sistematik bir derlemesinde, coasting yapılan hastalarda OHSS için hospitalizasyon sıklığı %2.5 olup bu oran OHSS için yüksek riske sahip hastalarda beklenen orandan daha azdır.30 Daha önceki çalışmalar 3-4 günden uzun süren coastinglerde belirgin gebelik oranlarının düştüğünü göstermiştir.28,31 Bundan dolayı 4. Günden itibaren estradiol düşmeye başlamamışsa siklus iptali düşünülmelidir.
Oosit maturasyonu tetiklenmesi için rekombinan LH ile üriner hCG yi karşılaştıran 3 RCT ile rekombinan hCG ile üriner LHyı karşılaştıran 11 RCT meta-analizi OHSS riski açısından bir fark göstermemiştir.32
Özet İfadeler

2. Coasting şiddetli OHSS sıklığını azaltabilir. (III)

3. 3 günden fazla süren coasting İVF gebelik oranını düşürebilir. (II-2)

4. Oosit maturasyonunu tetiklemek için LH ve ya hCG kullanılması OHSS sıklığını etkilememektedir.(I)

hCGye maruz kalma derecesi OHSS riski ile ilişkilidir.18 hCGnin vaskuler sistem üzerinde direk etkisi yoktur33 ; ancak hCG verilmesine cevap olarak overden VEGF adlı vazoaktif madde salgılanmakta ve bu da yüksek riskli hastalarda vaskuler geçirgenliğin artmasına, üçüncü boşluklarda sıvı birikimine yol açmaktadır.34 Retrospektif 94 vakalık bir seride hCG dozu azaltıldığında gebelik oranı ve şiddetli OHSS oranının değişmediği saptanmıştır.35 Bununla beraber riskli popülasyonda oosit maturasyonu tetiklenmesi için düşük doz hCG kullanılmasıyla şiddetli OHSS sıklığında azalma gözlenmiştir. Serum hCG seviyeleri vücut kitle endeksiyle ilişkili olduğu için36,37 bilimsel kanıt olmamasına rağmen Kanada’da bir fertilite merkezi BMI˂28 kg/m2 olan riskli hastalarda oosit olgunlaşması için 5000 IU SC hCG kullanmaktadır. BMI˃28 kg/m2 olan hastalara ise 10000 IU SC hCG verilmiştir çünkü bu populasyonda düşük dozlarda matur oositlerin düştüğü gözlenmiştir.36


Özet İfade

5. hCG dozunu düşürmenin OHSS oranını düşürdüğü yönünde yayınlanmış açık bir veri bulunmamaktadır.(III)
Cabergolin

Hem OHSS patofizyolojisinde hem de hCGye bağlı ovarian anjiogenezde granüloza hücrelerinde üretilen VEGF’ün anahtar medyatör olduğu düşünülmektedir.38 Kontrollü ovaryan stimulasyon siklusunun sonunda, gonadotropine aşırı cevap veren, OHSS için yüksek riskli kabul edilen kadınlarda dopamin agonisti olan cabergolin uygulaması sekonder önlem stratejisi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Dopamin agonsitleri vaskuler geçirgenlik üzerinde anti-anjiojenik ilaçlarla benzer etki gösterir ve bulantı dışında yan etkileri gözükmemektedir.33,39 Hayvan modellerindeki verilere göre cabergoline VEGF’ e bağlı oluşan permeabilite artışını bloke eder.33 Cabergolin “VEGF reseptör 2” nin fosforilasyonunun kısmi inhibisyonu ile etki etmektedir.40


OHSS ve cabergoline konulu 2 tane RCT içeren son Cohrane derlemesinin detayları şöyledir. Alvarez’in çalışmasında OHSS için yüksek riskli (12 mm üstü 20-30 follikül ve 20nin üstünde yumurta toplanması) oosit donörlerini çalışmaya katmıştır. Tedavi grubu hCG günü başlayıp 8 gün günlük 0.5 mg oral carbegoline alırken kontrol grubu plasebo almıştır. Orta şiddette OHSS, tedavi grubunda belirgin şekilde azalmıştır. (% 20 ‘ye. % 43.8 P=0.04).14 Aynı yazar carbegoline alan grupta gebelik oranlarında olumsuzluk olmadığını göstermiştir.41 Carizza’nın çalışmasında IVF uygulanıp OHSS açısından yüksek riskli (hCG trigger gününde estradiol≥14700 pmol/L )olan kadınlar iki gruba ayrılmıştır; çalışma grubu oosit toplanmasının ertesi günü 20 gram proflaktik IV albümin ve cabergoline (0.5 mg/gün) başlayıp, cabergolin’e 3 hafta süreyle devam ederken kontrol grubu yalnızca albümin almıştır.42 Cabergoline grubunda erken (ilk 9 gün) OHSS riski anlamlı şekilde azalmış bulunmuştur. (P˂0.001) Hiçbir hastada erken OHSS gelişmemşken kontrol grubunun %15inde ise izlenmiştir.Geç OHSS riski ise azalmamıştır. Her iki çalışmada da cabergolin gebelik sonuçlarını(klinik gebelik veya düşük oranları) etkilememiştir.43
Yayınlanmış iki bildiri özetinde de cabergoline’in daha düşük dozlarda dahi etkili ve güvenli olabileceğini göstermiştir ( haftada iki kez 0.5 mg 6 doz44 ve haftada iki kez 0.5 mg 3 doz.45 ) .Kanadadaki fertilite merkezleriinden birindeki klinisyenler cabergoline’i oosit maturasyonunu tetiklendiği gün başladıklarını, her 3 günde bir 0.5 mg toplam 4 doz verdiklerini ve bu uygulamadan sonra şiddetli OHSS sıklığının önemli ölçüde azaldığını aktarmıştırlardır.
Halen elimizdeki veriler kısıtlı olmasına rağmen cabergoline’in orta şiddette OHSS’yi azalttığı ve gebelik oranı üstünde olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir.
Özet İfade

6. Yüksek riskli hastalarda hCG günü cabergoline başlanması OHSS sıklığını azaltmaktadır ve IVF gebelik oranını düşürmemektedir.(II-2)
Siklus İptali

OHSS, eksojen hCG / LH veya gebelik gelişimine kadar endojen LH piki olmadığı sürece gelişmez. Dolayısıyla OHSS riski taşıyan sikluslarda hCG yi vermemek veya siklusu iptal etmek OHSS’yi engellemede en etkili yöntemdir. Bu önleyici yöntem özellikle agonist sikluslarında önemlidir çünkü hCG için agonist trigger seçeneği bulunmamaktadır. Emosyonel ve ekonomik nedenlerden ötürü siklus iptali diğer yöntemlerin uygun olmadığına karar verilirse uygulanmalıdır.


Tavsiye__8.'>Tavsiye__7.'>Tavsiye__6.'>Tavsiye3'>Tavsiye3. hCG verilmesinden önce siklus iptali OHSS nin önlenmesinde etkili bir yöntemdir ancak hasta üstündeki emosyonel ve ekonomik etkileri de düşünülmelidir.(III-C)
PROTOKOLLER

IVF protokollerinde folliküler maturasyon öncesi endojen LH pikinin oluşumunu önlemek için genellikle GnRH agonist veya antagonisti kullanılır. 29 RCT içeren bir Cochrane derlemesinde OHSS sıklığının GnRH antagonist sikluslarında GnRH agonist sikluslarına (OR 0.43; 95% CI 0.33 to 0.57) göre istatiksel olarak daha düşük olduğu gösterilmiştir. İki protokol arasında gebelik ve canlı doğum açısından fark gözlenmemiştir.46



PCOS gibi OHSS için yüksek riskli hastalarda GnRH antagonisti kullanmanın önemli bir faydası oosit maturasyonu tetiklenmesi için hCG yerine GnRH agonisti kullanılabilmesidir. GnRH antagonist protokolünde, GnRH agonisti oosit maturasyonu tetikleyicisi olarak kullanıldığında GnRH reseptörlerine bağlı GnRH antagonistlerinin yerini alarak endojen LH ve FSH’nın ani yükselmesini sağlar. Bu GnRH’a bağlı LH yükselmesi eksojen hCG’den daha kısa ömürlüdür ve luteotropik stimülasyon daha az uzadığı için OHSS riski azalır. GnRH agonisti ile tetiklenme erken OHSSyi engelleyebilir.47 IVF oosit donörlerinde oosit maturasyonu için GnRH agonisti kullanıldığında OHSS nadiren gözlenmektedir.47
GnRH antogonist sikluslarında maturasyon tetiklenmesi için GnRH agonisti kullanırken göz önünde bulundurulması gereken önemli nokta yetersiz luteal faz oluşma riskidir. Tek doz GnRH agonistinin indüklemesiyle oluşan endojen LH pikinin hCGye göre daha kısa yarı ömürlü olması, yetersiz korpus luteum oluşumuna ve daha kısa süreli luteal faza sebep olur.49 İlk yayınlarda oosit maturasyonu için GnRH agonisti kullanıldığında yüksek oranda erken gebelik kayıpları ve gebelik oranlarında düşmenin bulunduğu kötü klinik sonuçlar bildirilmiştir.50,51 GnRH agonistin kullanıldığı hastaların sonraki sikluslarında dondurulup-çözülmüş embryo transferlerinde gebelik oranlarında artış ve hCG kullanan hastalara göre spontan düşük oranının benzer olduğu bulunmuştur. GnRH agonisti kullanılan taze sikluslarda görülen düşük başarının nedeni embryo kalitesinden çok luteal fazdaki endometrial problemler olmuştur.52
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda GnRH agonisti ile tetiklenen sikluslarda kapsamlı Luteal faz desteği (LPS) protokolleri ele alınmıştır. Daha agresif LPS protokolleri kullanıldığında GnRH agonist trigger ile elde edilen IVF başarı oranları, hCG ile oosit maturasyonu tetiklenen sikluslarla karşılaştırılabilir hale gelmiştir. 2011 de Humaidan ve ark. agresif LPS protokolü kullanılan 6 RCT yi derlemişlerdir (3RCT yüksek progesteron ve östrojen LPS, 2RCT düşük doz hCG ilaveli LPS, 1 RCT progesterona ilave rekombinan LH ). Modifiye luteal faz desteği kullanıldığında taze IVF siklusu başına canlı doğum oranı önemli şekilde düzelmiştir. GnRHa tetiklemesiyle şiddetli OHSS bildirilmezken , hCG kullanıldığında bu oran %4.6 olmuştur(Risk farkı %5; %95 CI -0.07 to 0.02)53 . GnRH agonisti ile tetikleme hcg ‘ye alternatif olarak yeterli LPS le beraber IVF başarı oranını koruduğu ve OHSS riskini düşürdüğü için desteklenmektedir. Ancak agresif LPS ile beraber GnRH agonist kullanıldığında oluşan gebelik oranlarının hCG kullanılarak yapılan taze embryo transferindeki oranlarla aynı olup olmadığı belirgin değildir.
Luteal destek için optimal protokol tanımlanmamış olmasına rağmen, agonist ile tetiklenen sikluslarda 2 yaklaşım önerilmektedir. İlk yaklaşım korpus luteum dejenere olurken progesteron ve östrojenle agresif steroid verilmesidir.54 İkinci yaklaşımda ise vajinal progesteron ve oral östrojenle birlikte, standart LPS’a oosit toplama gününde düşük doz hCG eklenerek corpus luteumun devamı sağlanır.55,56 İkinci yaklaşım daha çok OHSS için yüksek riski olmayan popülasyonda denenmiştri ve hCG uygulamasının OHSS riskini arttırabildiği göz önüne alınarak hassasiyet göstermek gerekir.52 Embryo transferinin yapılmayacağı oosit donör siklusları veya fertilite koruma sikluslarında GnRH antagonistiyle pituiter supresyon protokolü önerilir. Bu, gebelik oranını etkilemeden OHSS riskini azaltarak GnRH agonist trigger için bir seçenek sunar. Embryo transferi de yapılmayacağı için bozulmuş bir luteal fazın önemi yoktur. Oosit donörleri için oosit toplanmasından 36 saat önce Lupron 3 mg(0.6 mL) IM ve 10 saat sonra tekrar dozu kullanılabilir.
Tavsiyeler

4. OHSS açısından yüksek riskli hastalar için GnRH antagonist stimülasyon protokolü tavsiye edilmektedir. GnRH antagonisti kullanılan hastalarda aşırı ovaryan cevap eliştiği durumda OHSS riskini azaltmak için ,oosit maturasyonu tetiklenmesi için hCG yerine GnRH agonisti kullanılabilinir. (I-B)

5. Oosit donörleri ve fertilite koruma sikluslarında GnRH agonist triggerinin kullanıldığı GnRH antagonist protokolü tavsiye edilir. (III-C)
Şiddetli OHSS nedeniyle uzamış hospitalizasyon genellikle gebeliğin eklendiği sikluslarda görülür. Bu siklusta bütün embryoların dondurularak saklanması gebelik olasılığını önler. Şiddetli OHSS riski olan hastalarda tüm embryoların dondurulması uzamış hospitalizasyonu önleyebilir ve dondurulmuş embryolarla sonraki gebelik umudu korunur. OHSS riskinden korunma, dondurmadan sonra başarının ve embryonun sürvisinin düşük olması gibi faktörlerle dengelenmelidir. Bununla beraber vitrifikasyonun yaygın hale gelmesi ve kryo programlarının etkinliklerinin artmasıyla, yavaş dondurma tekniklerine göre embriyo survisi ve devam eden gebelik oranları da artmıştır.57,58

Bütün embryoların dondurulması ile taze embryo transferi yapılan hastaları karşılaştıran bir çalışmada, OHSS insidansının total kryo yapılan grupta istatiskel olarak anlamlı olmasa da daha düşük olduğu gözlenmiştir (0/58 ve 4/67).59 Garcia-Velasco ve ark. OHSS açısından riskli 248 hastada agonist triggering ve oosit vitrifikasyon deneyimlerini karşılaştırmıştır.47

96 hasta agonist ile tetiklendikten sonra, oositleri vitrifiye edilmiş ve sonraki siklusta çözme ve fertilizasyondan sonra transfer yapılmıştır. 152 hastada ise coasting yapılmış ve taze embryo transferi uygulanmıştır.47 Klinik gebelik ve implantasyon oranları embryoların dondurulduğu ve sonraki siklusta transfer edildiği grupta ,coasting sonrası taze embryo transferi yapılan gruba göre daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla %50’ye %29.5 ve %32.1’e. %19.2 ). Kryoprezervasyon grubunda OHSS vakasına rastlanmazken coasting yapılan grupta %18.7 oranında orta şiddette OHSS ortaya çıkmıştır ki buna OHSS için son derece riskli olduğu için coastinge rağmen iptal edilen vakaları ilave etmek gerekir. GnRH antagonist protokolünde OHSS için yüksek riskli hastalarda GnRH agonist ile tetiklenme sonrası embryoların dondurularak saklanması OHSS önlenmesi için iyi bir seçenektir.

Özet İfadeler

7. Embryoları dondurarak gebelikten kaçınmak yüksek riskli hastalarda uzun şiddetli OHSSyi önleyecektir. (II-2)

8. Yumurta olgunlaşmasının tetiklenmesi için GnRH agonistlerinin kullanıldığı GnRH antagonist protokollerinde embryolar sonraki transferler için vitrifikasyonla dondurulduğu zaman gebelik oranları etkilenmemektedir. (II-2)
Litartürde çalışmalar şiddetli OHSSyi önlemek için yumurta toplanma sırasında intravenöz albümin, HES, Haemaccel, dextran gibi sıvıların kullanılması konusunda çelişkili sonuçlar vermiştir. İleri sürülen mekanizma, verilen sıvının plazma onkotik basıncını arttırarak intravaskuler hacmi düzenlediği ve OHSS patogenezinde rol oynayan mediatörlerin deaktive olduğu yönündedir.60 Bu sıvılar oosit toplanmasından hemen sonra verilmekle beraber işlemden kısa bir süre sonra da uygulanabilir.60
2011 yılında 8 RCT’nin Cochrane derlemesinde OHSS riski taşıyan 1660 hastada albümin ve plasebo, 487 hastada HES ve plasebo karşılaştırılmış ve albumin verilen grupta şiddetli OHSS sıklığında sınırda istatistiksel anlamlı azalma ortaya çıkmıştır(8

RCT; OR 0.67; 95% CI 0.45 to 0.99).60 OHSSyi önleme konusunda HES kullanımını destekleyen bulgular olsa da HES’in güvenliği ve etkinliği konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Dextran veya Haemaccel kullanımını plaseboyla karşılaştıran RCT yoktur. Mevcut literatür, OHSS nin engellenmesi için yumurta toplanması sırasında intravenöz albümin kullanılmasını desteklememektedir.


Tavsiye

6. Yumurta toplanması sırasında albümin veya diğer plasma genişleticiler OHSSnin önlenmesi için tavsiye edilmemektedir. (I-E)
Elektif Tek Embriyo Transferi

Çoğul gebeliklerde endojen hCG değerlerinin tek gebeliklerden belirgin derecede daha fazla olduğu bilinmektedir.61 Risk faktörü taşıdığı düşünülen genç bir hastaya embriyo transferi planlanıyorsa, elektif tek embriyo transferi tavsiye edilmelidir. Bu çoğul gebelik ve buna bağlı şiddetli OHSS riskini azaltabilir.



Tavsiye

7. Hasta OHSS için yüksek riskliyse elektif tek embriyo transferi önerilir. (III-C)
Pitüiter supresyonla kontrollü süperovulasyon yapılan ve oosit toplanan hastalarda gebelik şansını artırmak için luteal faz hormonal desteği gereklidir.53 LPS sağlamak için hCG etkilidir ancak OHSS riskini arttırır. RCTlerin meta-analizinde LPS için progesteronun hCG kadar etkili olduğu ve OHSS için daha az risk taşıdığı değerlendirilmiştir.62
Tavsiye

8. Luteal Faz Desteği için hCG yerine progesteron kullanılmalıdır. (I-A)
Kuldosentez

OHSS erken döneminde aktif ayaktan müdahale eşlik eden komplikasyonları azaltabilir.63 Kuldosentez hastanın rahatsızlığını azaltabilir ve oligürük kadınlarda diürezi kolaylaştırabilir.64 Şiddetli OHSS’de hastalığın progresyonunu engellemek ve hospitalizasyon ihtiyacını azaltmak için önerilebilir.63


Tavsiye

9.Şiddetli OHSS de progresyonu önlemek için ayaktan kuldosentez düşünülmelidir. (II-2B)
ÖZET

OHSS’nin tahmininde ovaryan stimulasyona cevap ve risk faktörlerinin gücü kısıtlıdır. Öyle ki belirgin risk faktörleri olmaksızın bazı OHSS vakaları ortaya çıkabileceği gibi risk faktörleri bulunanların önemli kısmında da OHSS gelişmez.1 Kontrollü over stimülasyonundaki tecrübeler, OHSS patofizyolojisi hakkındaki bilgiler, risk faktörleri ve klinik tablo şiddetli OHSS’nin önlenmesinde temelleri oluşturmaya devam etmektedir.

OHSS patofizyolojisindeki kısıtlı bilgiye rağmen, önleyici stratejiler şiddetli OHSS sıklığını önemli ölçüde azaltmaktadır. PCOS bulunan hastalarda kontrollü over stimulasyonuna başlamadan önce metformin ilavesi OHSS sıklığını düşürdüğü için düşünülmelidir. Tedavi sırasında gonadotropinlerin başlangıç dozuna karar vermek için klinik risk faktörleri kullanılmalıdır. Abartılı cevabı olan hastalarda sonradan oluşacak OHSSyi önlemek için coasting düşünülmelidir. Riskli hastalarda hCG trigger sırasında Cabergoline kullanımının şiddetli OHSS sıklığını düşürdüğü gösterilmiştir. hCG trigger dozunun OHSS riskini düşürdüğünü destekleyen kuvvetli bir bulgu yoktur. hCG verilmeden siklus iptalinin OHSS riskini engellediği gösterilmiştir. Yüksek riskli hastalarda bütün embriyoların dondurularak gebeliğe müsaade edilmemesi şiddetli uzamış OHSSyi engelleyecektir. Bulgular ayrıca özellikle iyi dondurma programlarının uygulandığı merkezlerde GnRH triggerını takiben bütün embriyoların dondurularak saklanmasının OHSSyi önleme etkinliğinin neredeyse siklus iptaliyle karşılaştırılabilir ölçüde iyi olduğunu desteklemektedir. Son olarak LPS için hCG yerine progesteron kullanılmalıdır. OHSS patofizyolojisini daha iyi anlamak için daha fazla çalışmayla ihtiyaç vardır. Böylelikle bu hastalığın tahmini ve önlenmesinde başarı şansımızı arttırabiliriz.

REFERANSLAR

1. Mathur R, Kailasam C, Jenkins J. Review of the evidence base of

strategies to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Fertil

2007;10:75–85.

2. Shmorgun D, Claman P, et al.; Joint SOGC–CFAS Clinical Practice

Guidelines Committee. The diagnosis and management of ovarian

hyperstimulation syndrome. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 268,

November 2011. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:1156–62.

3. Golan A, Ron-El R, Herman A, Soffer Y, Weinraub Z, Caspi E. Ovarian

hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv

1989;44:430–40.

4. Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H.

Complications of medically assisted conception in 3,500 cycles. Fertil

Steril 1998;70:638–42.

5. Morris RS, Miller C, Jacobs L, Miller K. Conservative management of

ovarian hyperstimulation syndrome. J Reprod Med 1995;40:711–4.

6. Semba S, Moriya T, Youssef EM, Sasano H. An autopsy case of ovarian

hyperstimulation syndrome with massive pulmonary edema and pleural

effusion. Pathol Int 2000;50:549–52.

7. Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian

hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum Reprod Update

2002;8;559–77.

8. Delvigne A, Rozenberg S. Review of clinical course and treatment of

ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Hum Reprod Update

2003;9:77–96.

9. Tollan A, Holst N, Forsdahl F, Fadnes HO, Oian P, Maltau JM.

Transcapillary fluid dynamics during ovarian stimulation for in vitro

fertilization. Am J Obstet Gynecol 1990;162:554–8.

10. Goldsman MP, Pedram A, Dominguez CE, Ciuffardi I, Levin E,

Asch RH. Increased capillary permeability induced by human follicular

fluid: a hypothesis for an ovarian origin of the hyperstimulation syndrome.

Fertil Steril 1995;63:268–72.

11. Geva E, Jaffe RE. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian

physiology and pathology. Fertil Steril 2000;74;429–38.

12. Neulen J, Yan Z, Raczek S, Weindel K, Keek C, Weich HA, et al. Human

chorionic gonadotripin-dependent expression of vascular endothelial

growth factor/vascular permeability factor in human granulose cells:

importance in ovarian hyperstimulation syndrome. J Clin Endocrinol

Metab 1995;80:1967–71.

13. Pellincer A, Albert C, Mercander A, Bonilla-Musoles F, Remohi J,

Simon C. The pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome:

in vitro studies investigating the role of interleukin-1β, interleukin-6,

and vascular endothelial growth factor. Fertil Steril 1999;71:482–89.

14. Alvarez C, Marti-Bonmati L, Novella-Maestre E, Sanz R, Gomez R,

Fernandez-Sanchez M, et al. Dopamine agonist cabergoline reduces

hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing

assisted reproduction. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2931–7.

15. Navot D, Relou A, Birkenfield A, Rabinowitz R, Brzezinski A,

Margalioth EJ. Risk factors and prognostic variables in the ovarian

hyperstimulation syndrome. Am J Obstet Gynecol 1988;159:210–5.

16. Brinsden PR, Wada I, Tan SL, Balen A, Jacobs HS. Diagnosis, prevention

and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Br J Obstet

Gynaecol 1995;102:767–72.

17. Enskog A, Henriksson M, Unander M, Nilsson L, Brannstrom M.

Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients

in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during

controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril

1999;71:808–14.

18. Navot D, Bergh PA, Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome in

novel reproductive technologies: prevention and treatment. Fertil Steril

1992;58:249–61.

19. Asch R, Li H-P, Balmaceda JP, Weckstein LN, Stone SC. Severe ovarian

hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition

of high risk groups. Hum Reprod 1991;6:1395–9.

20. Lee TH, Liu CH, Huang CC, Wu YL, Shih YT, Ho HN, et al. Serum

anti-Müllerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian

hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles.

Hum Reprod 2008;23:160–7.

21. Costello MF, Chapman M, Conway U. A review and meta-analysis of

randomized controlled trials on metformin co-administration during

gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic

ovary syndrome. Hum Reprod 2006;21:1387–99.

22. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, Andriolo RB, Freitas V.

Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with

polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr

15;(2):CD006105.

23. Swanton A, Lighten A, Granne I, McVeigh E, Lavery S, Trew G, et al.

Do women with ovaries of polycystic morphology without any other

features of PCOS benefit from short-term metformin co-treatment

during IVF? A double-blind, placebo-controlled, randomized trial.

Hum Reprod 2011;26:2178–84.

24. Daya S. Updated meta-analysis of recombinant follicle stimulating

hormone (FSH) versus urinary FSH for ovarian stimulation in assisted

reproduction. Fertil Steril 2002;77:711–4.

25. Coomarasamy A, Afnan M, Cheema D, van der Veen F, Bossuyt PM,

van Wely M. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled

ovarian hyperstimulation following an agonist long down-regulation

protocol in IVF or ICSI treatment: a systematic review and meta-analysis.

Hum Reprod 2008;23:310–5.

26. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus

Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and

long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril

2004a;81:19–25.

27. Benadiva CA, Davis O, Kigman I, Moomjy M, Liu HC, Rosenwaks Z.

Withholding gonadotrophin administration is an effective alternative

for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril

1997;67:724–7.

28. Mansour R, Alboulghar M, Serour G, Amin Y, Abou-Setta AM.

Criteria of a successful coasting protocol for the prevention of severe

ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod 2005;20:3167–72.

29. Farhi J, Ben-Haroush A, Lande Y, Sapir O, Pinkas H, Fisch B. In vitro

fertilization cycle outcome after coasting in gonadotropin-releasing

hormone (GnRH) agonist versus GnRH antagonist protocols. Fertil Steril

2009;91:377–82.

30. Delvigne A, Rozenberg S. Preventive attitude of physicians to avoid

OHSS in IVF patients. Hum Reprod 2001;16:2491–5.

31. García-Velasco JA, Isaza V, Quea G, Pellicer A. Coasting for the

prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: much ado about

nothing? Fertil Steril 2006;85:547–54.

32. Youssef MA, Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Abou-Setta AM.

Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for

ovulation induction in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev

2011;13(4):CD003719.

33. Gomez R, Gonzalez-Izquierdo M, Zimmerman RC, Novella-Maestre E,

Alonso-Muriel I, Sanchez-Criado J, et al. Low dose dopamine agonist

administration blocks VEGF mediated vascular permeability without

altering VEGFR-2 dependent luteal angiogenesis in a rat ovarian

hyperstimulated model. Endocrinology 2006;147:5400–11.

34. Soares SR, Gomez R, Simon C, Garcia-Velasco JA, Pellicer A. Targeting

the vascular endothelial growth factor system to prevent ovarian

hyperstimulation syndrome. Human Reprod Update 2008;14:321–33.

35. Schmidt DW, Maier DB, Nulsen JC, Benadiva CA. Reducing the dose of

human chorionic gonadotropin in high responders does not affect the

outcomes of in vitro fertilization. Fertil Steril 2004;82:841–6.

36. Salha O, Dada T, Sharma V. Influence of body mass index and selfadministration

of hCG on the outcome of IVF cycles: a prospective

cohort study. Hum Fertil (Camb) 2001;4:37–42.

37. Kahraman S, Karlikaya G, Kavrut M, Karagozoglu H. A prospective,

randomized, controlled study to compare two doses of recombinant

human chorionic gonadotropin in serum and follicular fluid in woman

with high body mass index. Fertil Steril 2010;93:2084–7.

38. Bates DO, Harper SJ. Regulation of vascular permeability by vascular

endothelial growth factors. Vascul Pharmacol 2002;39:225–37.

39. Garcia-Velasco J. How to avoid ovarian hyperstimulation syndrome:

a new indication for dopamine agonists. Reprod Biomed Online

2009;18(Suppl 2):71–5.

40. Kumar P, Sait SF, Sharma A, Kumar M. Ovarian hyperstimulation

syndrome. J Hum Reprod Sci 2011;4:70–5.

41. Alvarez C, Alonso-Muriel I, García G, Crespo J, Bellver J, Simón C,

et al. Implantation is apparently unaffected by the dopamine agonist

Cabergoline when administered to prevent ovarian hyperstimulation

syndrome in women undergoing assisted reproduction treatment:

a pilot study. Hum Reprod 2007;22:3210–4.

42. Carizza C, Abdelmassih V, Abdelmassih S, Ravizzini P, Salgueiro L,

Salgueiro PT, et al.. Cabergoline reduces the early onset of ovarian

hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Reprod

Biomed Online 2008;17:751–5.

43. Tang H, Hunter T, Hu Y, Zhai SD, Sheng X, Hart RJ. Cabergoline for

preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst

Rev 2012;15(2):CD008605.

44. Faghih M, DiPaolo L, Willoughby K, Karnis M, Hughes E, Neal M.

Dostinex use for OHSS prevention does not affect IVF success. Fertil

Steril 2008;90(Suppl):P–379.

45. Bhangoo R, Karunis M, Ballas J, San Roman GA, Stelling JR.

Cabergoline decreases risk of ovarian hyperstimulation syndrome and

has no effect on pregnancy rate during in vitro fertilization. Fertil Steril

2008;90(Suppl):P–387.

46. Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, Broekmans F, Sterrenburg M,

Smit JAM, et al. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for

assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev

2011;11(5):CD001750.

47. Garcia-Velasco JA. Agonist trigger: what is the best approach?

Agonist trigger with vitrification of oocytes or embryos. Fertil Steril

2012;97:527–8.

48. Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L, Brandes JM. Induction

of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian

hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist.

Fertil Steril 1991;56:213–20.

49. Beckers NG, Macklon NS, Eijkemans MJ, Ludwig M, Felberbaum RE,

Diedrich K, et al. Nonsupplemented luteal phase characteristics after

the administration of recombinant human chorionic gonadotropin,

recombinant luteinizing hormone, or gonadotropin-releasing hormone

(GnRH) agonist to induce final oocyte maturation in in vitro fertilization

patients after ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating

hormone and GnRH antagonist cotreatment. J Clin Endocrinol Metab

2003;88:4186–92.

50. Kolibianakis EM, Schultze-Mosgau A, Schroer A, van Steirteghem A,

Devroey P, Diedrich K, et al. A lower ongoing pregnancy rate can

be expected when GnRH agonist is used for triggering final oocyte

maturation instead of HCG in patients undergoing IVF with GnRH

antagonists. Hum Reprod 2005;20:2887–92.

51. Humaidan P, Ejdrup BH, Bungum L, Bungum M, Grondahl ML,

Westergaard L. GnRH agonist or hCG for ovulation induction in GnRH

antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomized study. Hum

Reprod 2005;20:1213–20.

52. Garcia-Velasco JA, Motta L, López A, Mayoral M, Cerrillo M, Pacheco A.

Low-dose human chorionic gonadotropin versus estradiol/progesterone

luteal phase support in gonadotropin-releasing hormone agonist-triggered

assisted reproductive technique cycles: understanding a new approach.

Fertil Steril 2010;94:2820–3.

53. Humaidan P, Kol S, Papanikolaou EG; Copenhagen GnRH Agonist

Triggering Workshop Group. GnRH agonist for triggering of final

oocyte maturation: time for a change of practice? Hum Reprod Update

2011;17:510–24.

54. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C.

The use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce

oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk

patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian

hyperstimulation syndrome: a prospective randomized controlled study.

Fertil Steril 2008;89:84–91.

55. Humaidan P, Bungum L, Bungum M, Yding Andersen C. Rescue of

corpus luteum function with peri-ovulatory HCG supplementation in

IVF/ICSI GnRH antagonist cycles in which ovulation was triggered with

a GnRH agonist: a pilot study. Reprod Biomed Online 2006;13:173–8.

56. Humaidan P, Ejdrup Bredkjaer H, Westergaard LG, Yding Andersen C.

1,500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval

rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is

used for ovulation induction: a prospective, randomized, controlled study.

Fertil Steril 2010;93:847–54.

57. Balaban B, Urman B, Ata B, Isiklar A, Larman MG, Hamilton R, et al.

A randomised controlled study of human day 3 embryo cryopreservation

by slow freezing or vitrification: vitrification is associated with

higher survival, metabolism and blastocyst formation. Hum Reprod

2008;23:1976–82.

58. AbdelHafez FF, Desai N, Abou-Setta AM, Falcone T, Goldfarb J.

Slow freezing, vitrification and ultra-rapid freezing of human embryos:

a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online

2010;20:209–22.

59. Ferraretti AP, Gianaroli L, Magli C, Fortini D, Selman H, Feliciani E.

Elective cryopreservation of all pronucleate embryos in women at risk of

ovarian hyperstimulation syndrome :efficiency and safety. Hum Reprod

1999;14:1457–60.

60. Youssef MA, Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Abou-Setta AM.

Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for

ovulation induction in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev

2011;13(4):CD003719.

61. Kumbak B, Oral E, Karlikaya G, Lacin S, Kahraman S. Serum oestradiol

and β-HCG measurements after day 3 or 5 embryo transfers in

interpreting pregnancy outcome. Rep Bio Med Online 2006;13:459–64.

62. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M.

Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database

Syst Rev 2011;5(10):CD009154.

63. Fluker M, Copeland J, Yuzpe A. An ounce of prevention: outpatient

management of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril

2000;73:821–4.

64. Borenstein R, Elhalah U, Lunenfeld B, Schwartz ZS. Severe ovarian

hyperstimulation syndrome: a re-evaluated therapeutic approach. Fertil

Steril 1989;51:791–5.

65. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian

Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations

from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ

2003;169:207–8.





Yüklə 106,16 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə