Практика вирусология орви и грипп: применение

2014

12

январь

   

февраль

   март   апрель   май   июнь   июль   август   сентябрь

 

  октябрь

  

 ноябрь   декабрь

ПРАКТИКА

ВИРУСОЛОГИЯ

ОРВИ и грипп: применение

отечественных медикаментов 

широкого спектра действия 

Г.Н. Кареткина, 

канд. мед. наук, доц., заслуженный врач России, 

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Без сомнения, из всех ОРВИ самое присталь-

ное внимание врачей сегодня привлекает 

грипп. Его способности к пандемическому 

распространению, тяжелому течению, воз-

можности летального исхода не позволяют 

терять бдительность.

1-3

В последние 3 года эпидемические подъемы 

гриппа и ОРВИ в России были смешанной 

этиологии. Начинавшиеся в январе-марте они 

были средней или низкой интенсивности. На 

основании данных мониторинга заболевае-

мости и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ 

Роспотребнадзор ожидает их эпидемический 

подъем в этом году со второй половины ян-

варя–начала февраля.

4

 Насколько мы готовы 

к очередной встрече с этими инфекциями?

Сегодня в нашем арсенале достаточно средств 

специфической профилактики. Отечествен-

ные инактивированные гриппозные вакцины 

представлены препаратами группы Гриппол.

1

 

Результаты исследований свидетельству-

ют об их высокой степени безопасности и 

иммуногенности, хорошей переносимости 

и взрослыми, и детьми. Более того, Грип-

пол – единственная вакцина, использование 

которой показано лицам с хроническими 

соматическими заболеваниями, пациентам 

с иммунодефицитными и аллергическими 

заболеваниями.

Следует помнить, что даже бесспорные до-

стоинства современных противогриппозных 

вакцин не избавляют от необходимости еже-

годной иммунизации. Это связано с посто-

янной мутационной изменчивостью вируса 

гриппа, появлением подтипов с новой анти-

генной специфичностью.

Резюме

Среди всех инфекционных заболеваний 

в мире, в т.ч. в России, лидирующие по-

зиции продолжают занимать острые 

респираторные вирусные инфекции, 

включая грипп. По данным ВОЗ, ими 

ежегодно  болеет  каждый  3-й  житель 

планеты.

1

Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика/под ред. акад. РАМН проф. О.И. Киселева, докт. мед. наук Л.М. Цыбаловой, акад. РАМН, 

проф. В.И. Покровского. М., ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2002, 496 с.

2

Деева Э.Г. Грипп. На пороге пандемии: руководство для врачей. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, 208 с.

3

http:/ www.who.int

4

http://www.rospotrebnadzor.ru

В национальном

календаре

профилактических

прививок среди контингентов, 

подлежащих вакцинации

против гриппа, работники 

медицинских учреждений.

2014

13

январь

   

февраль

   март   апрель   май   июнь   июль   август  

 

сентябрь   октябрь  

 

ноябрь 

  

декабрь

Надо помнить и о том, что в общей структуре 

ОРВИ (даже в период эпидемии) на долю 

гриппа приходится не более 15–30%. А вот 

количество возбудителей ОРВИ исчисляется 

несколькими сотнями (и вакцин против них 

до настоящего времени нет). Среди них и 

хорошо известные «персонажи» – аденови-

русы, вирусы парагриппа и респираторно-

синтициальные, риновирусы, и относительно 

недавно открытые мета- и бокавирусы, и уж 

совсем новый патоген, прежде не встречав-

шийся у человека и потому вызывающий 

особую обеспокоенность, – коронавирус 

ближневосточного респираторного синдро-

ма (БВРС-КоВ), способный вызывать тяжелую 

острую респираторную инфекцию.

5

И хотя практические врачи хо-

рошо знакомы с симптомами 

гриппа и распространенных 

ОРВИ, нередко бывает совсем 

не просто с уверенностью диаг-

ностировать ту или иную ОРВИ 

у конкретного больного, тем 

более что чаще всего дело мы 

имеем со смешанной инфек-

цией (например гриппом и па-

рагриппом и др. сочетаниями) 

(табл. 1). При этом в большин-

стве субъектов РФ по-прежнему 

остается нерешенным вопрос 

организации диагностических 

исследований по этиологической расшиф-

ровке заболеваний гриппом и ОРВИ на базе 

клинических лабораторий ЛПО, особенно в 

поликлиниках.

5

Больной, будем лечиться

Установив диагноз гриппа, врач должен оце-

нить и его тяжесть (табл. 2).

Больные с легкой и среднетяжелой формами 

при отсутствии осложнений и сопутствую-

щих заболеваний, отягощающих течение 

гриппа (избыточной массы тела, болезней 

сердечно-сосудистой и эндокринной си-

стем, ХОБЛ и БА, хронической алкогольной 

интоксикации и др.) могут лечиться на до-

му. Пациенты с тяжелой и гипертоксической 

формами подлежат незамедлительной 

госпитализации.

Для лечения и профилактики гриппа и других 

ОРВИ в современной отечественной клиниче-

ской практике используются противовирус-

ные препараты нескольких групп: ингибиторы 

нейраминидазы, интерфероны, индукторы 

интерферонов (ИИ).

Назначая ингибиторы нейраминидазы, врач 

должен помнить, что осельтамивир (Тами-

флю) и занамивир (Реленза) (не производя-

щиеся в России) эффективны лишь для лече-

ния гриппа на ранних стадиях – не позднее 

48 часов от начала проявления клинических 

симптомов. Более того, из-за того что они об-

ладают избирательным действием только на 

нейраминидазу вируса гриппа, их не исполь-

зуют для лечения других ОРВИ. Назначение 

же Тамифлю для профилактики гриппа не ре-

комендовано во избежание распространения 

5

Щелканов М.Ю., Колобухина Л.В., Львов Д.К. Коронавирусы человека (Nidovirales, Coronaviridae): возросший уровень эпидемической опасности//

Лечащий врач, №10, 2013, с. 49–54.

Даже в случае полного совпадения 

между предлагаемым ВОЗ штаммовым 

составом вакцин на грядущий эпидсе-

зон и циркулирующими вариантами 

профилактическая эффективность 

вакцинации не превышает 80%.

В медицинских кругах успело сло-

житься представление о более лег-

ком течении ОРВИ по сравнению с 

гриппом. Но в последнее время этот 

стереотип регулярно подвергается 

сомнению – мы все чаще наблюдаем 

тяжелые формы аденовирусного забо-

левания, парагриппа, респираторно-

синцитиальной инфекции, в т.ч. с 

летальным исходом.

Применявшийся ранее

для лечения и профилактики

гриппа римантадин назначать

не следует, т.к. подавляющее

большинство циркулирующих

в настоящее время вирусов гриппа

к нему резистентны.

2014

14

январь

   

февраль

   март   апрель   май   июнь   июль   август   сентябрь

 

  октябрь

  

 ноябрь   декабрь

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гриппа и некоторых ОРВИ

6

Клинический

признак

Дифференцируемые заболевания

Грипп

Парагрипп

РС-инфекция

Риновирусная 

инфекция

преимущественное

поражение участка

респираторного тракта

трахеит

ринит, фарингит, 

ларингит

бронхит, 

бронхиолит

ринит

интоксикация

выраженная

умеренная

умеренная

слабая

начало болезни

внезапное, озноб

постепенное

постепенное

острое

внешний вид больного

лицо 

гиперемировано

бледность

бледность

лицо бледное, 

пастозное

температура тела

высокая

чаще повышена 

умеренно 

может быть 

высокая

субфебрильная

головная боль

сильная

слабая

умеренная

умеренная, воз-

никает редко

боль в области

надбровных дуг

выражена

нет

редко

нет

миалгия, артралгия

выражена

нет

редко

нет

насморк

незначительный 

кратковременный

умеренный

умеренный,

чаще отсутствует

резко 

выраженный 

кашель

сухой

сухой, «лаю-

щий», грубый

приступообраз-

ный, упорный

нет

конъюнктивит

инъекция 

сосудов склер

и конъюнктив

нет

нет

нет

гиперемия слизистой 

оболочки ротоглотки

яркая, 

цианотичная

слабая

слабая

слабая

кровотечение

из носа

возможно

нет

нет

нет

увеличение шейных 

лимфоузлов

нет

нет

возможно

нет

Таблица 2. Формы гриппа по тяжести

1

Клиническая 

форма

Симптомы

Легкая

Температура тела не выше 38,5

о

С, продолжительность лихорадочного пе-

риода 2–3 дня, симптомы инфекционного токсикоза и катаральные явления 

слабо выражены.

Среднетяжелая

Температура тела в пределах 38,5–39,5

о

С более 3 дней, инфекционный ток-

сикоз ярко выражен: головная боль, головокружение, слабость, потливость, 

адинамия, суставные и мышечные боли. Катаральный синдром: сухой или 

влажный болезненный кашель, саднение или боль за грудиной, боль в горле, 

насморк.

Тяжелая

Температура тела до 40–40,5

о

С, выраженные симптомы интоксикации. Воз-

можны нарушение сознания (затемнение сознания, заторможенность или 

возбуждение, бред, судороги, галлюцинации, неадекватное поведение), 

сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, глухость сердечных тонов, 

выраженное снижение АД, повторные носовые кровотечения, мелкоточечные 

кровоизлияния на коже и слизистых, кровохарканье).

Гипертоксическая

Гипертермический, менингоэнцефалитический и выраженный геморрагиче-

ский синдромы, быстрое развитие дыхательной и/или сердечно-сосудистой 

недостаточности (нарастающая одышка, бледность кожи, акроцианоз, тахи-

кардия, падение АД, кашель с «ржавой» мокротой).

ПРАКТИКА

ВИРУСОЛОГИЯ

2014

15

январь

   

февраль

   март   апрель   май   июнь   июль   август  

 

сентябрь   октябрь  

 

ноябрь 

  

декабрь

резистентных к этому препарату штаммов 

вируса гриппа.

Следующая группа – интерфероны (ИФН), 

являющиеся медиаторами иммунитета (цито-

кинами) и обладающие универсально широ-

ким спектром биологической активности, в 

частности антивирусным и иммуномодули-

рующим эффектом. Установлено, что вирусы 

гриппа и некоторые другие возбудители ОРВИ 

угнетают их выработку инфицированными 

клетками, что способствует быстрому про-

грессированию инфекции. Поэтому в лечении 

и профилактике гриппа, ОРВИ целесообразно 

использование препаратов ИФН.

Широкое применение в практике нашли 

отечественные рекомбинантные ИФН: приме-

няемые в виде назальных капель Альфарон, 

Гриппферон, Ингарон, а также Виферон (гель, 

мазь, свечи) и др.

1,7-8

В последние годы мы познакомились и с 

новыми ЛС для борьбы с вирусными инфек-

циями дыхательных путей – индукторами 

интерферонов (ИИ). Механизм действия и 

спектр активности ИИ и ИФН аналогичны, но 

у ИИ есть ряд преимуществ. Они обладают не 

только антивирусным, но и иммунокорриги-

рующим эффектом, что позволяет отнести их 

к новому поколению препаратов универсаль-

но широкого спектра действия.

Все наиболее известные ИИ разработаны оте-

чественными учеными. Некоторые ИИ (Цикло-

ферон, Анаферон, Амиксин) уже несколько 

лет широко применяются для лечения и про-

филактики гриппа и других ОРВИ.

1-8

К индукторам интерферонов относится и 

оригинальный российский препарат Кагоцел, 

более 10 лет применяющийся для профилак-

тики и лечения гриппа и ОРВИ у взрослых, а 

с 2012 г. и у детей старше 3 лет.

7,9-11

Полученные данные о высокой профилак-

тической эффективности Кагоцела, удобная 

схема применения, отсутствие нежелатель-

ных явлений обосновали рекомендацию ис-

пользовать Кагоцел в качестве современного 

средства для профилактики гриппа и ОРВИ 

у взрослых и детей старше 3 лет в период

сезонного и эпидемического подъема 

заболеваемости.

Среди противовирусных препаратов с ши-

роким спектром действия нельзя не упомя-

нуть Арбидол. Препарат активен в отноше-

нии вирусов гриппа и других возбудителей

ОРВИ: РС-вируса, парагриппа, адено- и коро-

навирусов. Терапевтическая эффективность 

Арбидола наиболее выражена при раннем 

назначении.

1-2

Незадолго до начала последней пандемии 

гриппа в клиническую практику вошел но-

вый отечественный противовирусный пре-

парат – Ингавирин. Механизм его действия 

продолжает изучаться, сегодня Ингавирин 

рекомендуется для лечения гриппа и ОРВИ, 

вызванных аденовирусами, РС-вирусами, 

мета- и риновирусами, возбудителями пара-

гриппа и др.

Еще один эффективный оригинальный рос-

сийский препарат – Анаферон (таблетки 

для рассасывания) – оказывает иммуномо-

дулирующее и противовирусное действие

(в т.ч. в отношении вирусов гриппа, парагрип-

па, аденовирусов и РС вируса). Он создан на 

основе аффинно очищенных релиз-активных 

форм антител к интерферону-гамма и по-

казан для профилактики и лечения ОРВИ и 

гриппа, а также при смешанных вирусно-

бактериальных инфекциях. Анаферон дет-

ский разрешен к применению у детей с 

1 месяца.

В 2001–2013 гг. эффективность Анаферона 

была изучена в различных клинических 

6

Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и соавт. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах/Под ред. Н.Д. Ющука. М., ФГОУ 

«ВУНМЦ Росздрава», 2008, 448 с.

7

Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., ГЭОТАР-Медиа, 2005, 368 с.

8

Учайкин В.Ф., Малышев Н.А., Малиновская В.В. и соавт. Обоснование, опыт лечения и профилактики острых респираторных вирусных инфекций пре-

паратами рекомбинантного интерферона//Методические рекомендации/Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, М., Спецкнига, 2012, 48 с.

9

Лыткина И.Н. Применение индукторов интерферонов в профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций//Лечащий врач, 2006, №9, 

с. 88–89.

10

Малышев Н.А., Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Ершов Ф.И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и 

других острых респираторных вирусных инфекций//Consilium medicum, т. 7, №10, 2005, с. 831–835.

11

Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Бевза С.Л. и др. Клиническая эффективность Кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей//Детские 

инфекции, №4, 2008, с. 28–35.

Важно,

что к ИИ не возникает 

резистентности.

2014

16

январь

   

февраль

   март   апрель   май   июнь   июль   август   сентябрь

 

  октябрь

  

 ноябрь   декабрь

ПРАКТИКА

ВИРУСОЛОГИЯ

исследованиях (у частвова ли более 

16  тыс.  пациентов,  из  которых  14  тыс.  – 

дети), проведенных в ведущих научно-

исследовательских учреждениях России, 

стран СНГ, Вьетнама. Их результаты по-

казали хорошую переносимость и высо-

кий профиль безопасности Анаферона, 

терапевтическую эффективность при ин-

фекциях, вызванных вирусами гриппа

(А/H1N1, A/H3N2 и B) и другими возбудите-

лями ОРВИ (РС, парагриппом, аденовиру-

сами, коронавирусами и др.), а также при

ОРВИ, осложненных ларинготра хео-

бронхитом и при смешанной вирусно-

бактериальной инфекции. Отмечалось так-

же уменьшение частоты и сроков выделения 

вирусов со слизистых носоглотки, что имеет 

большое противоэпидемическое значение 

[проф. Кондюрина Е.Г., 2013 г.].

Действующее вещество Анаферона вошло в 

состав нового противовирусного препарата 

Эргоферон, обладающего принципиаль-

но новым, комбинированным механизмом 

действия: противовирусным, противовос-

палительным и антигистаминным. Этот 

тройной эффект Эргоферону обеспечивают 

входящие в его состав афинно очищенные 

релиз-активные формы антител к ИФН-гам-

ма, СД4

+

-лимфоцитам и гистамину.

Особо стоит обратить внимание на противо-

воспалительный эффект Эргоферона, под-

твержденный в экспериментальных иссле-

дованиях, где препарат сравнения (Индо-

метацин) и Эргоферон проявили сходную 

эффективность. Это важное качество для 

современного противовирусного средства, 

ведь известно, что вирусы гриппа и па-

рагриппа, риновирусы и респираторно-

синтициальный вирус вызывают поражение 

нижних отделов дыхательных путей с ин-

фильтрацией воспалительными клетками 

(нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофи-

лами) слизистой бронхов и альвеол.

Наличие в составе Эргоферона релиз-

активных форм антител к CD4 и гиста-

мину обеспечивает противовоспали-

тельный и противоаллергический эф-

фекты за счет регуляции инфекционно-

воспалительного процесса, снижения отека, 

гиперемии и спазма гладкой мускулатуры. 

Модифицирующее воздействие Эргоферона 

на Н

1

-гистаминовые рецепторы способствует 

сокращению длительности и выраженности 

воспалительных изменений слизистых обо-

лочек респираторного тракта, в т.ч. ринореи 

и заложенности носа, кашля и чихания. 

Подобная комбинация позволяет использо-

вать препарат как универсальное противо-

вирусное средство независимо от этиологии 

вирусной инфекции, а наличие противовос-

палительной и антигистаминной активности 

позволяет применять Эргоферон в качестве 

патогенетического и симптоматического 

средства лечения ОРВИ, включая грипп.

Эффект лечения Эргофероном проявляется 

с первых суток приема, а к исходу третьих 

суток лечения у подавляющего большин-

ства больных ОРВИ и гриппом температура 

тела нормализуется. Нужно отметить, что 

на фоне приема Эргоферона снижается 

пот ребность в дополнительном назначении 

жаропонижающих препаратов. Кроме того, 

препарат купирует катаральные и общеин-

токсикационные проявления ОРВИ в более 

короткие сроки у большего процента боль-

ных, нежели в группе плацебо. Отчетливый 

клинический эффект препарата отмечен и в 

отношении астенического синдрома (слабо-

сти, недомогания, сонливости).

12-13

Лечение Эргофероном предупреждает раз-

витие бактериальных осложнений, требую-

щих применения антибиотиков. Он реко-

мендован как средство выбора для лечения 

ОРВИ в амбулаторных условиях, особенно 

для пациентов с хроническими заболева-

ниями дыхательных путей и отягощенным 

аллергоанамнезом.

13

Итак, многообразие уже известных возбу-

дителей ОРВИ, продолжающееся выявле-

ние новых патогенов, вызывающих ОРВИ и 

грипп, высокая изменчивость антигенной 

структуры вирусов гриппа, сходство клини-

ческих проявлений этих инфекций, частота 

микст-инфекций, недоступность в широкой 

клинической практике методов экспресс-

диагностики – все это обосновывает

необходимость применения медикаментов 

широкого спектра действия, к которым 

относятся описанные выше отечественные 

препараты.

12

Веревшиков В.К., Борзунов В.М., Шемякина Е.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии гриппа и ОРВИ у взрослых при применении Эргоферона//

Антибиотики и химиотерапия, т. 56, №9–10, 2011, с. 23–26.

13

Княжеская Н.П. Перспективные алгоритмы лечения ОРВИ и гриппа у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания//Эффективная фармако-

терапия, №3, 2012.