Request to Change usmle ® Step 1/Step 2 ck testing Region Form 312-I



Yüklə 236,82 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü236,82 Kb.

 

 

Request to Change USMLE



®

 Step 1/Step 2 CK Testing Region 

Form 312-I 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            

FORM 312-I, JAN 2016 

 

 

 



 

 

 



If you are registered for Step 1 or Step 2 Clinical Knowledge (CK) and are unable to take the exam in the testing region you 

selected, you  may  request  to change your testing region using the attached Form  312, “Request to Change  USMLE

®

  Step 


1/Step 2 CK Testing Region.”  The fee for changing a USMLE testing region is $65.00 for each region change. If the 

international test delivery surcharge for the testing region you request is more than the surcharge for your current 

testing region, you also must pay the difference in these surcharges.  The  international test delivery surcharge  for each 

testing region is listed in parentheses in item 4 of Form 312.

 

Please compare the surcharge for your current testing region with 



the surcharge for the testing region you are requesting to determine if additional payment is required. 

 

You can make an advance, on-line payment to your ECFMG financial account using ECFMG’s On-line Applicant Status and 



Information System (OASIS). ECFMG’s on-line payment is quick, easy, and secure. You also can  complete the attached 

payment form (Form 900); provide all information requested, check “Testing Region Change: USMLE Step 1/Step 2 CK” in item 

2, and submit the completed payment form to ECFMG with your request.  If you do not have sufficient funds in your ECFMG 

financial account, your request will not be processed. You can check the status of your ECFMG financial account by accessing 

OASIS on the ECFMG website. 

 

If the surcharge for the testing region you request is less than the surcharge for your current  testing region,  the difference in 



these surcharges will be credited to your ECFMG financial account.   

 

EXAMPLES: An applicant is registered to take Step 1 in Asia, and he requests to change his testing region to 

India. Because the Step 1 surcharge for both regions is $150, the applicant is only required to pay the $65 

region change request fee.  

 

An applicant is registered to take Step 1 and Step 2 CK in Europe and requests  to take both exams in the 



United States. He must pay $130 in  region change request fees  ($65 for each exam). Because the United 

States has no surcharge, his account will be credited $395 for the Europe surcharges he originally paid ($185 

for Step 1 and $210 for Step 2 CK).  

 

An applicant is registered to take Step 2 CK in the Middle East and requests to take the exam in Europe. She is 



required to pay $105: the $65 region change request fee plus the $40 difference between the surcharges for 

the Middle East ($170) and Europe ($210).  

 

If  your testing region is changed, the National Board of Medical Examiners



®

  (NBME


®

)  will issue a  revised scheduling permit 

reflecting this change. You must access this revised scheduling permit using ECFMG’s Interactive Web Applications (IWA) and 

bring  it  to the test center on your test date.  If you have a scheduled testing appointment  in your current  testing region,  your 

appointment will be canceled when your testing region is changed. You will need to schedule a new testing appointment at a test 

center in your new testing region. See information on rescheduling in the applicable edition of the ECFMG Information Booklet. 



 

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FORM 312 (All information must be completed in ink.) 

 

1.  USMLE /ECFMG IDENTIFICATION NUMBER: Enter your USMLE/ECFMG Identification Number in the spaces provided. 



 

2.  NAME: Enter your last name(s) (surname/family name), rest of name (first name/middle name) and generational suffix, if 

applicable, in uppercase letters. 

 

3.  SELECT AN EXAM: Check the appropriate box(es) to indicate whether you are requesting a testing region change  for 



Step 1, Step 2 CK, or both.  

 

4.  TESTING REGION: For each exam for which you are requesting a testing region change, indicate your current testing 



region and the testing region you are requesting.  

 

5.  CERTIFICATION BY APPLICANT: You must read the certification statement and sign and date the form. 



  

6.  FEES: If you do not have sufficient funds in your ECFMG financial account, your request will not be processed. 

 

SUBMIT FORM 312 to ECFMG via one of the following methods. 

 

By mail/courier to: 

 

 

 

By fax to: 

ECFMG  


 

 

 



 

(215) 386-3185 

3624 Market Street, 4th Floor 

 

 



 

Philadelphia, PA 19104-2685 USA 

 

 


 

 

Request to Change USMLE

®

 Step 1/Step 2 CK Testing Region 

Form 312 

 

 

 

INSTRUCTIONS:  Complete all sections in ink, referring to the instructions that accompany this form. Sign where indicated, pay the required 



fee(s), and return to ECFMG

®

 at the appropriate address, as listed in the instructions.  

 

 

1 

USMLE/ECFMG ID 

 

 

 



    USMLE / ECFMG 

    Identification Number: 

 

---- 


Name 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



   

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

First Name(s) 



         Middle Name(s) 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

   


 

 

 



 

 

 



 

 

  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Last Name(s) (Surname/Family Name)                                                                                                                                                                                                  Generational  

                                                                                                                                                                                                                                                                  Suffix (Jr, Sr, 

                                                                                                                                                                                                                                                                   II, III, IV) 

 

3  

Exams

 

 

 

 

I hereby request a change of testing region for the following examination(s): 

 



 USMLE Step 1                                                                           

 USMLE Step 2 CK 



 

 

  

4 

 

Testing Region 



 

 

Please note: international test delivery surcharges (listed in parentheses below) may apply. See item 6 for details. 



Current Step 1 

Testing Region 

Requested Step 1 

Testing Region 

Current Step 2 CK 

Testing Region 

Requested Step 2 CK 

Testing Region 

 



 United States and Canada ($0)   

 



United States and Canada ($0) 

 



United States and Canada ($0) 

 



 

United States and Canada ($0) 

 



 Africa ($150) 



 

 



Africa (For centers in Egypt, select  

Middle East testing region) ($150) 

 

Africa ($170) 



 

 



Africa (For centers in Egypt, select 

Middle East testing region) ($170) 

 



 



Asia ($150) 

 



 

Asia (For Hong Kong, select Asia 

testing region. For centers in other  

available cities in the PRC, select  

China testing region.) (For centers in 

India, select India testing region.)  

($150) 



 



Asia ($170) 

 



 

Asia (For Hong Kong, select Asia 

testing region. For centers in other 

available cities in the PRC, select China 

testing region.) (For centers in India, 

select India testing region.) ($170) 

 



 



Australia ($150) 

 



 Australia ($150) 

 



Australia ($170) 

 



 

Australia ($170) 

 



 China ($150) 



 

 China (For Hong Kong, select  



Asia testing region. For centers in  

other available cities in the PRC,  

select China testing region.) ($150) 

 



China ($170) 

 



 

China (For Hong Kong, select Asia 

testing region. For centers in other  

available cities in the PRC, select  

China testing region.) ($170) 

 



 

Europe ($185) 

 



 



Europe ($185) 

 



Europe ($210) 

 



 

Europe ($210) 

 



 



India ($150) 

 



 

India ($150) 

 

India ($170) 



 

 



India ($170) 

 



 

Indonesia ($150) 

 



 



Indonesia ($150) 

 



Indonesia ($170) 

 



 

Indonesia ($170) 

 



 



Japan ($365) 

 



 

Japan ($365) 

 

Japan ($410) 



 

 



Japan ($410) 

 



 

Korea ($185) 

 



 



Korea ($185) 

 



Korea ($210) 

 



 

Korea ($210) 

 



 



Latin America ($150) 

 



 

Latin America ($150) 

 

Latin America ($170) 



 

 



Latin America ($170) 

 



 

Middle East ($150) 

 



 



Middle East (For centers in Israel, 

select Europe testing region.) ($150) 

 

Middle East ($170) 



 

 



Middle East (For centers in Israel, 

select Europe testing region.) ($170) 

 



 



Taiwan ($185) 

 



 

Taiwan ($185) 

 

Taiwan ($210) 



 

 



Taiwan ($210) 

 



 

Thailand ($150) 

 



 



Thailand ($150) 

 



Thailand ($170) 

 



 

Thailand ($170) 



5 

 

Certification 



 

 

I certify that the information provided on this form and previously provided on my application is true and correct. I also certify and 



acknowledge that I have read the applicable editions (that which pertain to the eligibility period in which I will take the exam) of the ECFMG 

Information Booklet and USMLE Bulletin of Information, am aware of the contents of both publications, meet the eligibility requirements set 

therein, and agree to abide by the policies and procedures therein. 

 

Signature: _________________________________________________________  Date: ________/__________/__________________ 



 

                                                                                                                                               Day            Month                    Year



 

 

Fees 

 

 



 

The fee for changing a USMLE testing region is $65.00 for each region change. If the international 

test delivery surcharge for the testing region you request is more than the surcharge for your 

current testing region, you also must pay the difference in these surcharges. The international test 

delivery surcharge for each testing region is listed in parentheses in item 4 above. Please compare the 

surcharge for your current testing region with the surcharge for the testing region you are requesting to 

determine if additional payment is required.  

 

You can make an advance, on-line payment to your ECFMG financial account using ECFMG’s On-line 



Applicant Status and Information System (OASIS). You can also complete the following payment form 

(Form 900); provide all information requested, check “Testing Region Change: USMLE Step 1/Step 2 CK 

Testing Region” in item 2, and submit the completed payment form to ECFMG with your request. If you do 

not have sufficient funds in your ECFMG financial account, your request will not be processed. You can 

check the status of your ECFMG financial account by accessing OASIS on the ECFMG website at 

www.ecfmg.org. 

 

If the surcharge for the testing region you request is less than the surcharge for your current testing region, 



the difference in these surcharges will be credited to your ECFMG financial account.  

 

 For Office 

Use Only 

 

 

 

 

 

 



FORM 312, JAN 2016 

 


                                                         

1

2

3

Enter your 

Identification 

Number.


Enter your 

name.


Indicate the 

service(s) 

for which 

you are 


providing 

payment.


Select a  

method of 

payment 

and 


complete all 

information 

requested.

Do 


NOT 

send cash.

For detailed information on ECFMG’s Payment and Refund policies, refer to the ECFMG Information Booklet and to the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Form 900, Rev. SEP 2016

Page 1 of 1

This form is available on the ECFMG website at www.ecfmg.org.

Application for ECFMG Certification ($65)



  Application for USMLE Step 1/Step 2 CK ($880 per exam*)

Application for USMLE Step 2 CS ($1,535 per exam)



Extension of USMLE Step 1/Step 2 CK Eligibility Period    

 

($70 per exam)



Testing Region Change: USMLE Step 1/Step 2 CK  

 

($65 per region change*) 



Score Recheck: USMLE Step 1/Step 2 CK/Step 2 CS  

 

($80  per exam)   



ERAS


®

 Token ($105) – ERAS Applicants: Do NOT use this   

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

USMLE Transcript ($65 per request form – up to 10  



 

 

transcripts) – ERAS Applicants: Do NOT use this  



 

 

form  to pay for transmission of your USMLE transcript via    



 

ERAS. Instead, login to AAMC’s MyERAS website.

ECFMG Exam Chart ($50 per request form – up to three copies) 



ECFMG CSA History Chart ($50 per request form – up to 10 copies) 

CVS – State Board ($35)   



EVSP (J-1 visa sponsorship) ($285)   

Reprint ECFMG Certificate ($50)



Name Change on ECFMG Certificate ($50)

File Copy Fee ($25)



Translation Fee – Medical School Transcript ($250)

 

*International test delivery surcharges also may apply and must be 



included in payment. For the list of fees, see the ECFMG website at 

www.ecfmg.org/fees. 

Previous Balance/Other (Specify):   

$



USMLE

®

 / ECFMG

® 

Identification Number:

P

A



Y

M

E



N

T

First Name(s)



Middle Name(s)

Last Name(s) (Surname or Family Name)

Payment for Service(s) Requested

Form 900

by maIL/COURIER: ECFMG, 3624 Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104-2685 USA

TELEPhONE: (215) 386-5900  •  Fax: (215) 386-3185  •  INTERNET: www.ecfmg.org

Generational

Suffix (Jr, Sr, 

II, III, IV)

®



Charge my credit card.



(A)

(B)

/

Credit Card 



Number:

Exp. Date 

(month/year):

Check One:

Name of Card holder:

address of Card holder:

City:

State:

Country:

Zip/Postal Code:

Signature of Card 

holder:



VISa             



maSTERCaRD             



DISCOVER             



amERICaN ExPRESS

By signing below, I authorize ECFMG to charge my credit card in the amount indicated above.



my check, bank draft, or money order made payable to ECFmG is enclosed.

Payment must be made in U.S. funds through a U.S. bank. Include your USMLE/ECFMG Identification Number on your check.



Document Outline

  • Form 312-I - JAN 2016
    • INSTRUCTIONS FOR COMPLETING FORM 312 (All information must be completed in ink.)
  • Form 312-JAN 2016
  • form900


Yüklə 236,82 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə