Sağlamlıq sözləşməsi İdman məktəbinin şagirdinin

Sağlamlıq sözləşməsi

İdman məktəbinin şagirdinin

Şəxsiyyət vəsiqəsi seriyası : ……………………………………….....

Adı : .................................................................

Soyadı : .................................................................

Doğum tarixi (gün/ay/il) : .................................................................

Doğum yeri : .................................................................

Cinsiyyəti Oğlan Qız

Ana-Ata adı : .................................................................

Bu hissə idman məktəbindən qeydiyyatdan keçən şagirdin ata və anası tərəfindən tam doldurulmalıdır

Ümumi Sağlamlıq Açıqlama

1.Bugünə qədər bir xəstəxanada yataraq

mualicə alıb? .............................................................

2.Bugünə qədər keçirtdiyi əməliyyatlar .............................................................

3.Bugünə qədər keçirdiyi tibbi mualicəyə .............................................................

ehtiyac duyulan yaralanmalar (qırıq və.s) .............................................................

Ürək və Damar Sistemi Açıqlama

*Keçirtdiyi hərhansı bir ürək problemi/xəstəliyi ............................................................

*Doğuşdan ürək qüsuru .............................................................

*Ailədə xroniki ürək xəstəliyi / 60 yaşından tez

ürəklə bağlı ani ölüm .............................................................

*Ailədə yüksək təzyiq .............................................................

*Digər (Diabet.qan xəstəliyi və.s) .............................................................

Tənəffüs Sistemi Açıqlama

*Keçirtdiyi hərhansı bir tənəffüs sistemi

problemi / xəstəliyi .............................................................

*Asma (keçirtdiyi və ya dəvam etməkdə olan) .............................................................

*Digər (Lütfən bildirin) .............................................................

Qulaq-Burun-Boğaz Açıqlama

*Keçirtdiyi qulaq yolu infeksiyası .................................................................

*Digər (Lütfən bildirin) ..................................................................

Sinir Sistemi Açıqlama

*Epilepsiya keçirilmiş və ya dəvam

etməkdə olan ..................................................................

*Digər (Lütfən bildirin) ..................................................................

Keçirtdiyi Hərarətli Xəstəliklər ..................................................................

Allergiya ..................................................................

Əzələ Sümük Sistemi Açıqlama

*Bugünə qədər keçirtdiyi idman həyatını

bir aydan uzun müddət fasiləyə səbəb

olan yaralanma / xəstəlik ..................................................................

*Aşağıda göstərilən bədən üzvlərini

əlaqələndirən yaralanma / xəstəlik ..................................................................

Əyaq Əyaq Diz Baldır Bel Çiyin

Biləyi Bud Əl,Qol .............................................................................

Peyvəndlər Açıqlama

Hepatit A-B, Tetanus, Digərləri ..................................................................

Valideyini olduğumuz .......................................................................................................

yuxarıda göstərilən sağlamlıq məlumatlarının doğruluğunu bəyan edirik.

Ata adı soyadı Ana adı soyadı

Tarix Tarix

İmza İmza