Sa¤l›¤› sorunu olarak yeniden ortaya ç›km›flt›r

Sar›l›kl› yenido¤an›n de¤erlendirilmesi ve tedavisi geride b›rakt›¤›m›z y›llar boyunca belirgin bir flekilde de¤iflmifltir ve hekimler için

üstesinden gelmesi zor durumlar oluflturmaktad›r. Bu durum, yani ciddi hiperbilirubinemiye ba¤l› yenido¤an sar›l›¤› beyin hasar› olufl-

turma potansiyeli nedeniyle de çocuk hekimleri için süregelen bir problem olarak kalmaktad›r.

Ço¤u hekim flansl› olarak afl›r› hiperbilirubineminin sonucu olumsuz etkilere tan›k olmad›¤›ndan yenido¤an sar›l›¤› nadir olmaya-

rak hekimin yenido¤an bak›m› ile ilgili uygulamalar›nda bir tehdit olarak görülmez. Özellikle anne sütü ile beslenenlerde daha s›k ol-

mak üzere miad›nda do¤an yenido¤anlar›n %60'›nda ilk haftada sar›l›k görülür. Bu sar›l›klar›n›n da ço¤u fizyolojiktir. Bu nedenle ye-

nido¤an sar›l›¤›n›n genellikle selim oldu¤u ve kernikterusun da çok nadir oldu¤u fleklinde düflünce yayg›nd›r.

Birçok çeliflkili yay›nlar sa¤l›kl› yenido¤anlarda sar›l›¤›n optimal tedavisi hakk›nda kar›fl›kl›¤a yol açm›flt›r. 1992 y›l›nda Newman ve

Maisels neonatal hiperbilirubinemiye “daha yumuflak, daha ›l›ml› yaklafl›m›” vurgulam›fllar ve 1994 y›l›nda da Amerikan Pediatri Akade-

misi sa¤l›kl›, risk faktörü olmayan yenido¤anlarda yeni tedavi kriterlerini yay›nlam›flt›r. Bunun en belirgin etkisi “vigintifobi”, yani yirmi

korkusu döneminin sona ermifl olmas›d›r. Amerikan Pediatri Akademisi'nin bu önerileri miad›nda do¤an, herhangi bir hastal›k bulgusu

veya hemolitik hastal›k göstergeleri olmayan sa¤l›kl› yenido¤anlardaki hiperbilirubineminin de¤erlendirilmesi ve tedavisine yöneliktir.

Neredeyse eradike edilmiflken, y›llar sonra bilirubinin nörotoksik düzeyleri ile geliflen kernikterus, miad›nda yenido¤anlarda halk

sa¤l›¤› sorunu olarak yeniden ortaya ç›km›flt›r. 

Kernikterus orijinal olarak bazal ganglion, beyin sap› nukleuslar›n›n ve serebellumun bilirubin taraf›ndan boyanmas› ile karakte-

rize patolojik bir terim olmas›na karfl›n, de¤iflken olarak hem akut hem de kronik bilirubin ensefalopatisi yerine kullan›lmaktad›r. 

Bu kar›fl›kl›¤› ortadan kald›rmak üzere art›k “akut bilirubin ensefalopatisi”nin biluribin toksisitesinin do¤umdan sonra ilk haftalar

içindeki akut bulgular›n› tan›mlamas›; “kernikterus” teriminin ise biluribin toksisitesinin kronik ve kal›c› klinik sekelleri için kullan›lma-

s› önerilmektedir. B‹ND (bilirubinin indükledi¤i nörolojik disfonksyonlar) ise afl›r› hiperbilirubinemiye ba¤l› geliflen çeflitli bozuklukla-

r› ve kernikterusu içerir. Kernikterus geliflen bu sa¤l›kl› yenido¤anlar ve kernikterusun asl›nda B‹ND'e göre bir “buzda¤›n›n tepesi”

oldu¤unun kavranmas›, düflünceleri de¤ifltirmifltir; yenido¤an sar›l›¤›n›n genelde “selim” neonatal deneyimi art›k güvenli de¤ildir.

Son y›llarda yeniden ortaya ç›kan kernikterusun vakalar›n›n ortak özellikleri 

1. Bunlar›n sar›l›¤› fark edilmeyen, flüphe edilmeyen veya a¤›rl›¤› de¤erlendirilmeyen vakalar olmalar›,

2. Saat olarak yafla bak›ld›¤›nda asl›nda bu bebeklerin bafltan beri ciddi hiperbiluribinemileri olmalar›,

3. Hemoliz, prematürite, hipoalbuminemi, emzirme ile ilgili sorunlar› olan bebekler olmalar›d›r.

Bu verilere göre mevcut öneriler ve kernikterusun yeniden ortaya ç›kmas›ndaki sorunlar gözden geçirilmifl, kan›tlar dikkatlice in-

celenmifl ve öneriler güncellefltirilmifltir. Ana amaç biluribin ensefalopatisini ortadan kald›rmaktad›r. Çabalar ciddi neonatal hiperbi-

luribinemi s›kl›¤›n› azaltmaya yönelik olmal›, ayn› zamanda da ailede anksiyete art›fl›na, emzirmenin azalmas›na, gereksiz tedaviye,

afl›r› kaynak kayb› ve masrafa yol açmamaya dikkat edilmelidir.

Kernikterus kolayca önlenebilen, ancak tedavisi olmayan ve trajik sekellere yol açan bir yenido¤an dönemi beyin hasar›d›r. Ker-

nikterus art›k “asla görülmemesi gereken bir olay” (=never-event) olarak ele al›nmal›d›r.

Neonatal hiperbilirubinemide etkin tedavinin primer hedefi akut bilirubin ensefalopatisini önlemektir. Bunun ana prensipleri flunlard›r:

1. Ciddi hiperbilirubinemi riskinin belirlenmesi 

2. Yak›n izlem yap›lmal›

3. Gerekti¤inde acil tedavi uygulanmas›d›r.

II.. C

Ciid

dd

dii h

hiip

pe

errb

biilliirru

ub

biin

ne

em

mii rriisskkiin

niin

n b

be

elliirrlle

en

nm

me

essii:: Her yenido¤an taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi geliflme riski aç›s›n-

dan de¤erlendirilmelidir. Bu nedenle yenido¤an birimlerinin kendi protokollar› olmal›d›r. Bu tür de¤erlendirme özellikle 72 saatten ön-

ce taburcu olanlarda daha da önemlidir. Amerikan Pediatri Akademisi taburcu olmadan önce total serum bilirubin düzeyi (TSB) ve-

ya transkutan bilirubin (TcB) ve/veya klinik risk faktörlerinin de¤erlendirilmesini önermektedir. Hangisi kullan›l›rsa kullan›ls›n tabur-

cu olduktan sonra uygun izlem esansiyeldir.

TSB'nin ölçülerek postnatal yafla göre haz›rlanm›fl bilirubin nomogram›na iflaretlenmesi hiperbilirubinemi riskini belirlemek için en

iyi dökümante edilmifl yöntemdir (fiekil 1).

TSB rutin tarama için kan al›nd›¤›nda bak›l›rsa ilave kan örne¤i almaya gerek kalmaz. Bu nomograma göre hangi bebe¤in düflük,

hangisinin orta hangisinin yüksek riskli oldu¤u belirlenerek izlem ona göre yap›l›r (Tablo 1).

Ayr›ca fizik muayene ve anamnezden elde edilen veriler ile de hiperbilirubinemi geliflmesi aç›s›ndan risk faktörleri belirlenmifltir

(Tablo 2).

Bunlar›n anlaml› hiperbilirubinemiyi öngörmedeki kullan›m› s›n›rl›d›r. Ancak risk faktörün olmad›¤›nda ciddi hiperbilirubinemi ris-

ki çok düflüktür; ne kadar çok risk faktörü varsa ciddi hiperbilirubinemi riski de o kadar büyük olur. S›k olarak ciddi hiperbilirubinemi

ile birlikte olan önemli risk faktörleri gestasyon süresinin 38 haftadan düflük olmas›, kardeflte anlaml› sar›l›k, erken bafllayan sar›l›k

ve sadece anne sütüyle beslenme olarak belirlenmifltir. 

IIII.. Y

Ya

akk››n

n iizzlle

em

m:: Tüm yenido¤anlar taburcu olduktan sonraki 48-72 saat sonra kontrol edilmelidir. (Tablo 3 ) E¤er uygun izlem yap›-

lamayacaksa ve ciddi hiperbilirubinemi geliflme riski yüksekse taburculuk 72-96 saat sonra yap›lmal›d›r.

Kontrolde bebe¤in tart›s›, do¤um tart›s›na göre tart› kayb›, yeterli beslenip beslenmedi¤ine, idrar ve kaka say›s›, sar›l›¤›n varl›¤›

veya yoklu¤u de¤erlendirilmelidir. Herhangi bir flüphe oldu¤unda TBS veya TcB ölçülmelidir. Bilirubinin görsel de¤erlendirilmesi ha-

talara neden olabilir.

‹ndirekt Hiperbilirubinemi Tedavisi

Asuman Çoban

‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Prof. Dr.

114

Gü

nc

el

Pe

di

at

ri

115

Gü

nc

elP

ed

ia

tri

fi

fie

ekkiill 11.. P

Po

ossttn

na

atta

all yya

aflfla

a g

gö

örre

e b

biilliirru

ub

biin

n n

no

om

mo

og

grra

am

m››..

T

Ta

ab

bllo

o 11.. M

Miia

ad

d››n

nd

da

a vve

eyya

a m

miia

ad

d››n

na

a yya

akk››n

n yye

en

niid

do

o¤

¤a

an

nd

da

a tta

ab

bu

urrc

cu

ullu

ukk ö

ön

nc

ce

essii ssa

arr››ll››kk iizzlle

em

mii

K

Klliin

niikk D

De

e¤

¤e

errlle

en

nd

diirrm

me

e

Ö

Ön

ne

erriille

err

Görsel olarak sar›l›k var

Vital bulgu olarak her 8 saatte bir kontrol et,

< 36 saat ise TSB bak, taburcu olurken de

sefalokaudal yay›lmay› kaydet

TSB'yi kontrol et

Klinik ve biyolojik risk faktörleri

Prematürite, tek bafl›na anne sütü ile beslenme,

Yak›n izlem, gerekirse TSB,

ekimoz, do¤um flekli, maternal diabet

Aileye bilirubin toksisitesi konusunda ayr›nt›l› bilgi

Risk skorlar›n› kullan

Bilirubin testleri

Rutin metabolik taramas›ras›nda TSB bak

Nomograma iflle, risk de¤erlendir

Hemolizin belirlenmesi

Özellikle TSB> 75 pers.

Aile hikayesini al

Maternal ve neonatal kan grubu, 

G6PD'eksikli¤ini düflün

Taburculuk için hedefli 

TSB> 95.per

Hemolizi ve uygun giriflimi belirle

de¤erlendirme

TSB> 75.per

Hemolizi araflt›r

TSB 8-24 saat içinde bak

TSB> 40.per

TSB izlemini 48 saat içinde yap

TSB< 40.per

Klinik izlem 48 saat içinde, TSB izlemi iste¤e ba¤l› 

T

Ta

ab

bllo

o 22.. G

Ge

esstta

assyyo

on

n yya

aflfl›› >

> 3355 o

olla

an

n yye

en

niid

do

o¤

¤a

an

nlla

arrd

da

a c

ciid

dd

dii h

hiip

pe

errb

biilliirru

ub

biin

ne

em

mii g

ge

elliiflflm

me

essii iiç

çiin

n rriisskk ffa

akkttö

örrlle

errii

M

Ma

ajjo

orr rriisskk ffa

akkttö

örrlle

errii

• Taburcu olmadan TSB veye TcB düzeyinin yüksek risk bölgesinde olmas›

• ‹lk 24 saatte gözlenen sar›l›k

• Direkt antiglobulin testinin pozitif oldu¤u kan grup uyuflmazl›¤›, di¤er hemolitik hastal›klar (ör. G6PD eksikli¤i) yüksek ETCO

• Gestasyon yafl› 35-36 hafta

• Kardeflin fototerapi ile tedavi edilmifl olmas›

• Sefal hematom veya belirgin ekimozlar

• Tek bafl›na anne sütüyle beslenme, özellikle sorun varsa veya tart› kayb› fazla ise

• Do¤u Asya kökenli olma

M

Miin

no

orr rriisskk ffa

akkttö

örrlle

errii

• Taburcu olmadan TSB veya TcB düzeyinin yüksek orta risk bölgesinde olmas›

• Gestasyon yafl› 37-38 hafta

• Taburcu olmadan sar›l›¤›n gözlenmesi

• Kardeflte sar›l›k

• Diabetik annenin makrozomik bebe¤i

• Maternal yafl > 25

• Erkek cinsiyet 

A

Azza

allm

m››flfl rriisskk**

• TSB veya TCB düzeyinin düflük risk bölgesinde olmas› 

• Gestasyon yafl› > 41 hafta

• Sadece formül sütle beslenme

• Siyah ›rk

• Hastaneden 72 saat sonra taburcu olma

*Gittikçe azalan önem s›ras›na göre s›ralanm›flt›r

IIIIII.. T

Te

ed

da

avvii:: ‹deal olarak ne zaman fototerapi ve kan de¤iflimi yap›lmas› gerekti¤ine iliflkin öneriler bu giriflimlerin yararlar›n›n, risk

ve masraflar›n› aflt›¤› durumlara dayanmal›d›r. Bu düzey tahminleri ile ilgili kan›tlar baz› randomize çal›flmalar ve sistematik gözlem-

sel çal›flmalardan gelmelidir. Ancak bu önerilerin hangilerine dayand›¤›na iliflkin az kan›t vard›r. Sonuç olarak tedavi rehberleri sa-

dece kesin olmayan tahminler ve uyarlamalara dayanmaktad›r. (fiekil 2 ve 3).

Fototerapinin esas de¤eri TSB'nin önerilen kan de¤iflimi düzeyine eriflme riskini azaltmas›d›r. Bir bebekte TSB düzeyinin 20mg/dl

ye eriflmesini önlemek için TSB düzeyleri

15-20mg/dl aras›nda olan 5 ile 10 yenido¤an›n fototerapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Böylece bu TSB düzeyleri olan her 10

bebekten 8 ile 9'u tedavi edilmese de 20mg/dl düzeyine eriflmeyecektir. Fototerapi genel olarak güvenli bir ifllemdir, nadiren kompli-

kasyonlar geliflebilir.

Kan de¤iflimi için önerilen TSB düzeyleri, büyük oranda TSB düzeylerini kernikterusda bildirilen TSB düzeylerinin alt›nda tutma he-

116

Gü

nc

el

Pe

di

at

ri

T

Ta

ab

bllo

o 33:: ‹‹zzlle

em

m yya

ap

p››llm

ma

a g

gü

ün

nlle

errii..

B

Be

eb

be

e¤

¤iin

n tta

ab

bu

urrc

cu

u o

olld

du

u¤

¤u

u yya

aflfl

K

Ko

on

nttrro

oll e

ed

diillm

me

essii g

ge

erre

ekke

en

n yya

aflfl

< 24 saat

72 saat

24-47.9 saat

96 saat

48-72 saat

120 saat

fi

fie

ekkiill 22:: 

≥≥ 3355 hhaaffttaall››kk yyeenniiddoo¤¤aannllaarrddaa ffoottootteerraappii öönneerriilleerrii..

fi

fie

ekkiill 33:: 

≥≥ 3355 hhaaffttaall››kk yyeenniiddoo¤¤aannllaarrddaa kkaann ddee¤¤iiflfliimmii öönneerriilleerrii

define dayan›r. Hemen hemen tüm vakalarda kan de¤iflimi ancak fototerapi TSB düzeyini kan de¤iflim düzeyinin alt›nda tutmaya ye-

terli olmad›¤›nda önerilir. Düflük gestasyon yafl› olan ve hasta olan yenido¤anlara düflük TSB düzeylerinde fototerapi ve kan de¤ifli-

mi önerileri, bu yenido¤anlarda kernikterusun daha düflük TSB düzeylerinde geliflme riskinin olmas›ndand›r. 

Fototerapi ve kan de¤iflimi için kan› verirken konjuge bilirubin ç›kar›lmamal›d›r. ‹ndikasyonlarda total bilirubin düzeyi esas al›nma-

l›d›r. 

TSB düzeyi kan de¤iflimi için önerilen düzeyde ise veya herhangi bir zamanda TSB düzeyi 25mg/dl veya üstünde ise bu acil bir du-

rumdur ve acilen tedaviye al›nmal›d›r, bu çocuklar baflka kurumlara sevk edilmemelidirler, tedavi geciktirilmemelidir.

Serum albumin düzeyi ve bilirubin / albumin (B/A) oran› fototerapiye bafllamada veya kan de¤iflimi yapmada dikkate al›nmal›d›r.

Bilirubin plazmada albumine s›k›ca ba¤l› olarak tafl›n›; ba¤l› olmayan veya gevflek ba¤l› olan k›sm› intravasküler alan› b›rakarak kan-

beyin bariyerini geçer. Ba¤l› olmayan bilirubinin hasta pretermlerde yüksek olmas›n›n kerniktenus riskini art›rd›¤› gösterilmifltir. Ba¤-

l› olmayan bilirubin ile B/A oran› koreledir.

‹zoimmun hemolitik hastalarda TSB yo¤un fototerapiye ra¤men yükseliyorsa veya kan de¤iflimi düzeyine yak›nsa (2-3 mg/dl kadar)

intravenöz gama globulinin 0,5-1g/kg, 2 saatte verilmesi önerilmektedir. Gerekirse bu doz 12 saat sonra tekrarlanabilir. 

Günümüzde hiperbilirubineminin kalay-mezoporfirin ile etkin bir flekilde önlenebilece¤i veya tedavi edilebilece¤ine iliflkin kan›tlar

vard›r. Bu drog hemoksijenaz üretimini inhibe eder. Ancak FDA onay› henüz yoktur. Onay al›nd›¤›nda kalay-mezoporfirin hiperbiliru-

binemide fototerapiye yan›t vermeyen yenido¤anlarda kullan›labilecek ve kan de¤iflimi gereksinimini önleyebilecektir.

Sonuç olarak izlenmeyen ve tedavi edilmeyen hiperbilirubinemi de¤iflmez bir flekilde sonradan postikterik sekellerle seyreden

akut bilirubin ensefalopatisine neden olabilir. Önleyici giriflimler emzirme ve beslenme deste¤i (bilirubinin enterohepatik reabsorbsi-

yonunu azaltmak için), yo¤un fototerapi (bilirubin yükünde etkin azalma için) ve kan de¤iflimi (bilirubinin dramatik bir flekilde uzaklafl-

t›r›lmas› için) fleklinde s›ralanacakt›r. Bu giriflimlerin s›kl›¤› ve aciliyet durumu havayollar› güvenlik standartlar›na uyarlanarak Tablo

4'de gösterilmifltir. 

T

Ta

ab

bllo

o 44.. H

Hiip

pe

errb

biilliirru

ub

biin

ne

em

mii tte

ed

da

avviissii ((>

> 3355 h

ha

afftta

a))..

‹‹flfllle

em

m 

A

Ac

ciilliiyye

ett 

S

S››kkll››kk

Beslenme ve emzirme deste¤i

“Emniyet kemeri”

1:5

Fototerapi için yeniden yat›fl

“Acil ifllemlerin uygulanmas›

1:50

Kan de¤iflimi için haz›rl›k

“Acil inifl”

1:2000

Kaynaklar

1.

Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn. Pediatrics 1992;89:809-818.

2.

American Academy of Pediatrics. Pratice parameter. Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994;94:558-565.

3.

Johnson LH, Brown AK, Bhutani VK. Systerm-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr

2002;140:397-386.

4.

Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken S, et al. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. An evidence-based

review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):e 130-153.

5.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of

gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.

6.

Newman TB, Maisels MJ. Less agressive treatment of neonatal jaundice and reports of kernicterus: lessons abort pratice guidelines.Pediatrics

2000;105:242-245.

7.

Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin North Am

2004;51:843-861.

8.

Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Pediction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance or-

ganization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1140-1147.

9.

Bhutani VK, Johnson J, Sivieri FM. Pedictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in

healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6-14.

10. Bhutani VK. Kernicterus as a 'Never-Event':A newborn safety Standard?. Indian J Pediatr 2005;72:53-56.

11. Ip S, Lau J, Chung M, Kulig J, Sege R, Glicken S, et al. Hyperbilirubinemia and kernicterus: 50 years later. Pediatrics 2004;114:263-264.

12. Bhutani VK, Donn SM, Johnson LH. Risk management of severe neonatal hyperbilirubinemia to prevent kernicterus. Clin Perinatol 2005;32:125-139.

13. Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent kernicterus in newborn infans. Pediatrics 2004;114:917-924.

117

Gü

nc

elP

ed

ia

tri