Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda



Yüklə 0,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/6
tarix21.04.2017
ölçüsü0,62 Mb.
  1   2   3   4   5   6

TC 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN

SEZARYEN OPERASYONLARINDA FARKLI DOZLARDA 

BUPİVAKAİNİN OPİOİD İLAVELİ/İLAVESİZ ETKİNLİĞİ

Dr.İbrahim BAYKAL

UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL-2009



TC

SAĞLIK BAKANLIĞI 

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN

SEZARYEN OPERASYONLARINDA FARKLI DOZLARDA 

BUPİVAKAİNİN OPİOİD İLAVELİ/İLAVESİZ ETKİNLİĞİ

Dr.İbrahim BAYKAL

UZMANLIK TEZİ

TEZ YÖNETİCİSİ

Uzm. Dr. Namigar TURGUT

İSTANBUL-2009

2


İÇİNDEKİLER

1-

ÖZET………………………………………………………………………  i-ii



2-

SUMMARY:………………………………………………………………. iii-iv

3-

GİRİŞ……………………………………………………………………… 1-53



4-

GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………………………….54-55

5-

BULGULAR……………………………………………………………….. 56-66



6-

TARTIŞMA VE SONUÇ…………………………………………………. 67-72

7-

KAYNAKLAR…………………………………………………………..… 73-79



8-

TEŞEKKÜRLER…………………………………………………………..80

9-

ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………..81



3

ÖZET

Amaç: Sezeryan operasyonlarında spinal anestezi sık kullanılan bir tekniktir. Biz 

çalışmamızda,   spinal   anestezide   kullanılan   bupivakaine   eklediğimiz   opioid   ile 

ihtiyaç   duyulan   bupivakain   miktarını,   motor   blok   geri   dönüş   süresini,   postop 

analjezik ihtiyacını , ve yan etki görülme sıklığını araştırmayı amaçladık.



Gereç   ve   Yöntem:    Hastanemiz   etik   kurul   onayı   alındıktan   sonra   prospektif, 

randomize planlanan  çalışmaya toplam 80 olgu dahil edildi ve hastalar 4 gruba 

ayrıldılar. 

Tüm   olgulara   oturur   pozisyonda,   L3-4   veya   L4-5   aralığından   girilerek   yapılan 

subaraknoid blok ile Grup I’e; 20 μ fentanil + 7,5 mg bupivakain, Grup II’ye; 15 μ 

fentanil + 10 mg bupivakain, GrupIII’e; 10 μ fentanil + 12 mg bupivakain, Grup IV 

için   12   mg   bupivakain   yapıldı.  Sensoriyal   blok   T4   dermatomuna   ulaştığında 

cerrahi başlatıldı. Sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), kalp 

atım hızları (KAH) perioperatif 5 dakika ara ile kaydedildi. Sensoriyal bloğun T4 

dermatomuna   ulaşma   süresi   ‘’pinprick’’   testi   ile   değerlendirildi.   KAH   bazal 

değerlerinden   %20   düşüş   göstermesi   bradikardi   olarak   değerlendirip   0,5   mg 

atropin   i.v.   verilirken,   SAB   bazal   değerlerinden   %   25   düşüş   göstermesi 

hipotansiyon   olarak   değerlendirildi  ve   i.v.   sıvı   infüzyonu   hızlandırıldı   ve   5  mg 

efedrin bolus olarak yapıldı. 

Motor blok değerlendirmesi, Bromage Skalası (BS), ağrıları ise  Visual Analog 

Skalası  (VAS)  kullanılarak  değerlendirildi.   Postoperatif   dönemde,15   dakika 

arayla   VAS   değerleri,   motor   bloğun   ortadan   kalkma   zamanı,   postoperatif   ilk 

analjezik   gereksinim   zamanı,   peroperatif   gelişen   yan   etkiler   (bulantı,   kusma, 

kaşıntı v.b) ile yenidoğanın umblikal kan gazı değerleri, 1. ve 5. dakika APGAR 

skorları değerlendirilerek kaydedildi. VAS skoru 5 ve üzeri olan hastalara i.m 75 

mg diklofenak sodyum uygulandı.

İstatistiksel analizler için one way Anova testi, X

2

 testi kullanıldı. P <0.05 anlamlı 



kabul edildi.

4


Bulgular: KTA arasında 15 dk., 20 dk.25 dk., 30 dk.’da Grup I-IV arasında Grup 

IV ve Grup III-IV arasında Grup IV lehine anlamlı derecede daha yüksek bulundu 

(p<0.01   ).   Grup   I-III,   Grup   I-IV,   Grup   II-III   ve   Grup   II-IV   karşılaştırıldığın   da 

sırasıyla Grup III, IV, III, IV lehine anlamlı derecede yüksekti (p <0.001).

Blok başlama süreleri ise Grup I-II, Grup I-III, Grup I-IV karşılaştırıldığında Grup I 

(p<0.001) ve Grup III-IV karşılaştırıldığında Grup IV hastalarında daha yüksek 

bulundu          ( p<0.05). 

Ağrıya duyarlılık Grup II ‘de Grup I hastalarından daha yüksekti ( p<0.05 ). 

Maksimum   sensoriyal   blok   süreleri   Grup   I-II,   Grup   II-IV   Grup   III-IV 

karşılaştırıldığında sırayla Grup II, II, III lehine anlamlı derecede daha yüksek 

bulundu (p<0.001 ). 

Ek   analjezik   gereksinim   zamanları   ise   sadece   Grup   II   hastalarında   Grup   IV 

hastalarından daha uzundu (p<0.001 ).

Birinci dakikada APGAR skorları açısından Grup I-II, Grup I-IV ve Grup III-IV 

arasında   istatiksel   olarak   anlamlı   fark   bulunurken   (p<0.001),   beşinci   dakika 

APGAR, umblikal arter PH, umblikal arter pO2, umblikal arter pPCO2 değerleri 

arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı.

Sonuç:  Spinal   anestezide   kullanılan   bupivakainin   ve   bupivakaine   eklenen 

fentanilin sezaryan operasyonlarında yeterli spinal anestezi konforu sağladığını, 

postoperatif analjezi süresini uzattığını, lokal anestezik dozunu azaltığını, bulantı 

kusma insidansını düşürdüğünü ve daha az hipotansiyona neden olduğu gördük. 

Bunun yanı sıra yeterli cerrahi kas gevşemesi ve hasta memnuniyeti açısından 

bakıldığında 10 mg bupivakain + 15 mcg fentanil uygulamasının sezaryenlerde 

spinal anestezide önerilebileceği sonucuna vardık.

(Anahtar kelimeler: sezaryen, spinal anestezi, bupivakain, fentanil)

5


SUMMARY

Purpose:  Spinal   anesthesia   is   a   technique   frequently   used   for   caesarean 

operations.In our study by adding an opioid to bupivacaine which is an agent 

used   in   spinal   anaesthesia   ,   we   aimed   to   search   the   required   amount   of 

bupivacaine,   the   time   duration   for   motor   block   return,   the   post   operative 

anesthesia requirement, and the frequency of adverse effects. 

Material   and   Method:  Planned   as   prospective   and   randomized,   the   study 

included total 80 patients and they were divided into four groups. With the patient 

in   a   seated   position,   subarachnoid   space   was   entered   from   L3-L4   or   L4-L5 

intervertebral foramen by using a 22 G spinal injector for all cases. By seeing CSF 



in the needle, the following drugs were administered to the groups: 20 μ fentanyl 

+ 7.5 mg bupivacaine for Group I; 15 μ fentanyl + 10 mg bupivacaine for Group 

II; 10 μ fentanyl + 12 mg bupivacaine for Group III, and only 12 mg bupivacaine 

for Group IV. When sensorial block reached T4 dermatome, the surgery was 

started. All the patients were taken to the supine position after spinal anesthesia 

and the operation table was rotated 10º to left. During operation, oxygen at a flow 

rate of 6 L/min was breathed through mask. After performing spinal anesthesia, 

systolic artery pressure (SAP), diastolic artery pressure (DAP), and heart rates 

(HR) were recorded in five minute intervals. The time duration for sensorial block 

to reach T4 dermatome was evaluated using “pinprick” test. 20% decrease in HR 

basal values was considered as bradycardia and 0.5 mg of atropine I.V. was 

administered.   25%   decrease   in   SAP   basal   values   was   considered   as 

hypotension and, I.V. liquid infusion was accelerated and 5 mg of ephedrine was 

administered as a bolus. Motor block assessment was performed using Bromage 

Scale (BS). For pain assessment,  Visual Analog Scale  (VAS) was used. VAS 

was assessed and recorded postoperatively in 15 minutes intervals.   Patients 

having a VAS score of 5 and above were administered i.m 75 mg diclofenac 

sodium. Time to recovery of motor block,  time to first analgesic requirement, 

postoperative   adverse   effects   (nausea,   vomiting,   itching   etc.)   and,   umbilical 

blood gas values and APGAR scores of neonatesat 1

st

  and 5


th

  minutes were 

assessed and recorded.  One way Anova test,  x

2

  tests were used for statistical 



analysis. p<0.05 was accepted as significant. 

Findings: With respect to HR, Group IV was found statistically significant at 15

th 


6

min., 20

th

  min., 25



th

  min and 30

th

  min, in comparing to Group I and Group III 



(p<0.01).   With respect to the duration of motor block among groups, Group III 

was statistically significant when comparing to Group I; Group IV was statistically 

significant when comparing to Group I; Group III was statistically significant when 

comparing to Group II, and, Group IV was statistically significant when comparing 

to Group II (p<0.001). With respect to the onset time to block, time for Group I 

patients was significantly higher than that of Group II, Group III, and Group IV 

patients statistically (p<0.001). In comparing time for Group III and IV, it was 

significantly higher statistically in Group IV patients (p<0.05). 

Pain   sensitivity   was   statistically   higher   significantly   in   Group   II   patients   in 

comparing to Group I patients (p<0.05).

With respect to the duration of maximum motor block, it was statistically higher 

significantly in favor of Group II comparing to Group I and Group IV, and it was 

statistically   higher   significantly   in   favor   of   Group   III,   comparing   to   Group   IV 

(p<0.001).Time   for   additional   analgesic   was   statistically   higher   significantly   in 

Group II patients comparing to Group IV patients (p<0.001).

The first minute APGAR scores of Group II and Group IV were higher than those 

of Group I. In comparing Group I and IV, the APGAR scores were statistically 

higher significantly in favor of Group IV. Between Group III and IV, the scores of 

Group IV were statistically higher significantly (p<0.001).

There were no statistically significant differences among groups in values of fifth 

minute APGAR, umbilical artery PH, umbilical artery pO2, and, umbilical artery 

pCO2.


Conclusion: We found that, bupivacaine which is used in spinal anesthesia, and 

fentanyl  added   to  bupivacaine  provide   adequate   spinal   anesthesia   comfort   in 

caesarian operations, extend the time for postoperative analgesia, reduce the 

required dose of local anesthetic, decrease nausea and vomiting incidence and 

cause less hypotension.

When   we   compared   our   study   groups   regarding   adequate   surgical   muscle 

relaxation and patient satisfaction, we determined that 10 mg bupivacaine+15 

mcg fentanyl group was superior to other groups. We conclude that, this dose of 

drug combination could be recommended for spinal anesthesia in caesarians. 

(Key words: cesarean, spinal anaesthesia, bupivacaine, fentanyl)

7


KISALTMALAR

ASAAmerican Society of Anaesthesia

SSS: Santral Sinir Sistemi

KVS: Kardiyovasküler Sistem

EEG: Elektroensefalografi

SSPE: Statistikal Package For Social Sciences

MBS: Modifiye Bromage Skalası

KAH: Kalp Atım Hızı

VAS: Vizuel Analog Scala

KSE: Kombine Spinal Epidural

MAX: Maksimum

MİN: Minimum

APGAR: Activity (Aktivite), Pulse (Nabız),Grimace(Yüz buruşturma), Appearance 

(Cilt


 

Rengi), Respiration (Solunum).

SAB: Sistolik Arter  Basıncı

DAB: Diastolik Arter Basıncı

BOS: Beyin Omurilik Sıvısı

S: Sakral

L: Lumbar

T: Torakal

8


GİRİŞ

Türkiye’deki   yıllık  doğum  sayısının   bir   milyon   civarında   olduğu   bilinmektedir. 

1998’deki Sağlık ve Demografi araştırmasına göre; batı bölgelerindeki kadınların 

% 71’i, doğu bölgelerinde % 42’si doğum kontrolüne başvurmaktadır.

Elde   edilen   sonuçlara   göre   ülkemizde,   sezaryende   büyük   çoğunlukla   genel 

anestezi   uygulanmaktadır.   Üniversitelerde   sezaryende   rejyonal   anestezi 

yöntemleri içinde,  spinal  anestezi % 43, epidural % 40 ve KSE % 17 oranında 

kullanılmıştır.   Sezaryende   rejyonal   anestezinin   yaklaşık   %   10   oranında 

kullanıldığı   Devlet   hastaneleri   ve   özel   hastanelerde  en  sık   olarak   epidural 

anestezi verilmektedir.  Doğum evlerindeki sezaryenlerin ise sadece % 2’sinde 

rejyonal anestezi uygulanmıştır(1).

Sezaryenle  doğumlarda  maternal  mortalitenin   yüksek   olduğu   bilinmektedir. 

Literatürde 100000 olguda 0 -105 arasında oranlar verilmektedir. Günümüzde 

rejyonal anestezi ve analjezi yöntemleri, cerrahi operasyonlarda daha az yan etki 

profili olduğundan dolayı sıkça kullanılmaya başlanmıştır.

Spinal  anestezi uygulama olarak basit, ekonomik olarak ucuz olmasına karşın 

anestezi

 

süresinin sabit olması, hipotansiyona yol açması ve dural perforasyonu 



ile yüksek baş

 

ağrısı insidansı gibi dezavantajlara sahiptir(2).



Anestezi süresinin uzatılabilmesi hipotansiyon insidansının daha az olması ve

başağrısına neden olmaması gibi avantajları nedeniyle epidural anestezi, spinal

anesteziye göre tercih edilebilmektedir (2,3). Buna karşı etkinin başlaması için

beklenen zamanın uzun olması yetersiz veya yüzeyel blok riski ve yüksek lokal 

anestezik dozlarına rağmen yeterli blok oluşturmaması gibi devavantajları

taşımaktadır (2,3).

9


Bu iki tekniğin avantajlarına sahip olmak ve dezavantajlarını azaltmak icin ilk kez

1981 yılında Brownridge (4,5) tarafından önerilen kombine Spinal-Epidural (KSE) 

anestezi

 

günümüzde   yaygın   olarak   tercih   edilir   hale   gelmiştir.KSE   anestezi, 



spinal   anestezinin   hızlı  etki   başlangıcı  ile   epidural   anestezinin   segmental 

yayılımını birleştiren bir yöntemidir.

Bu   teknik   ile   sensoriyel   ve   motor   blok   minimal   lokal   anestezik   ajan   ile   elde 

edilebildiğinden toksik reaksiyon ve komplikasyon oranı diğer rejyonal anestezi 

tekniklerine göre daha azdır (2-5).

Sezaryen  olgularının  1970’lerden   sonra   giderek   artmasına   karşılık,   anestezi 

alanındaki gelişmelere bağlı  olarak maternal mortalite giderek azalmaktadır.Bu 

azalmalardaki   en   önemli   etkenlerden   biri   genel   anestezi   yerine   rejyonal 

anestezinin tercih edilmesidir(6).

Gebelerde   subaraknoid   opioidler,   otonomik   ve   motor   fonksiyonda   belirgin 

değişikliklere neden olmadan doza bağımlı analjezi sağlar(7).Fentanil, meperidin, 

sufentanil   gibi   yağda   çözünen   opioidler   subaraknoid   doğum   analjezisinde 

kullanılmaktadır.Bu ilaçlar kullanılarak yapılan spinal anestezide etki kısa sürede 

başlar 90-120 dakika sürer, yan etki insidansı azdır.Bu amaçla en sık kullanılan 

opiod fentanildir.Sezaryenlerde lokal anesteziklere narkotiklerin ilavesi; kullanılan 

lokal anesteziklerin dozlarında azalmaya, yan etki insidansında azalmaya ve etki 

başlangıç süresinin kısalmasına neden olur (8-9).

Spinal  anestezide   düşük   doz   lokal   anesteziğe   eklenen   adjuvanın   (fentanil, 

sufentanil) minimal motor blok ile hipotansiyona  neden olmaksızın, etkisi hızlı 

başlayan ve uzun süren etkili bir analjezi sağladığı tespit edilmiştir (10).

Çalışmamıza   bupivakainin   elektif   sezaryen   operasyon   planlanan   hastalarda 

giderek azalan lokal anestezik dozuna, fentanil eklenmesi ile yapılan sezaryen 

seksiyolarda   spinal   anestezinin   maternal   etkileri,   hemodinamik   etkileri,   motor 

blok üzerine etkileri, ilk analjezik gereksinimi , yan etkileri, hasta memnuniyeti, 

cerrah   memnuniyeti,   apgar   skorlaması  ve  intraoperatif   ve   postoperatif 

gelişebilecek komplikasyonlarını araştırmayı planladık.

10


GENEL BİLGİLER

OBSTETRİK ANATOMİ     Ağrı 

Yolları

Doğum   ağrısı  akut   bir   ağrıdır   ve   diğer   ağrılı  durumlarda   olduğu   gibi   periferik 

sistem,   spinal   kord,   çıkan   yollar,   lateral   ve   medial   sistemler   ile   korteks   ağrı 

nörofizyolojisinde   rol   oynamaktadır.   Pelvik   organlar   hem   sinirsel   hem   de 

hormonal kontrol altındadır.Doğum ağrısı, ağrılı  uyaranların başlangıç yerinden 

beyne kadar olan seyri sırasında sinir aksiyon potansiyelinin herhangi bir noktada 

kesilmesi   ile   ortadan   kaldırılabilir.Sinirsel   kontrol,   formasio   retikularıs   yolu   ile 

hipotalamus tarafından yönetilir. Hipotalamus, strese karşı  nöroendokrin cevabı 

ve   otonom   sinir   sistemi  fonksiyonlarını  regüle  eder.Ayrıca  visseral  ve   somatik 

reaksiyon paternlerini düzenler.(11-12)

Doğumun   ilk   evresindeki   ağrı,  uterin   kontraksiyonlar   ve   servikal   dilatasyon 

sonucudur.Uterus   kontraksiyonun   başlamasından   serviksin   3   cm   açılmasına 

kadar geçen süre aktif faz eylemin 1.dönemini gösterir ve sempatik liflerle, latent 

faz   T11-12,   aktif   faz   ise   T10-L1   segmentlerle   iletilir.Doğum   ağrısının   çoğu 

serviksin ve alt uterin segmentin dilatasyonundan oluşsa da, serviks ve perineum 

karşısında   miyometriumun   rezistansı  da   major   rol   oynar.Doğum   ağrısından 

sorumlu visseral afferent lifler sempatik sinir lifleriyle seyrederek önce uterin ve 

servikal pleksuslarda daha sonra T10-L1 sinir kökleriyle spinal korda gider.  İlk 

evrenin sonunda perineal ağrının başlaması, fetal inişi ve doğumun ikinci evresini 

gösterir.Pelvik   ve   perineal   yapıların   gerilmesi   ve   kompresyonu   ağrıyı 

yoğunlaştırır.Perinenin   duyusal   innervasyonu   pudental   sinirdedir   (S2-S4).Bu 

nedenle   doğumun   ikinci   evresindeki   ağrı

 T10-S4   dermatomlarını 

tutar.Plasantanın çıkışı ise 3. dönemi oluşturur.

Doğumun ikinci evresindeki ağrılar, pelvisin ağrıya hassas yapılarının giderek 

artan   bir   basınç   ile   karşı  karşıya   kalması  ve   perinenin   distansiyonundan 

kaynaklanmaktadır.Perinenin hem duyusal hem de motor lifleri pudental sinir 

aracılığı  ( S2-S3-S4 kökler) ile spinal korda iletilir.Vaginadan kalkan duyusal 

yollar ise ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerin terminal dallarıdır.Bu evrede 

birinci evredeki ağrı devam ederken buna ek olarak iyi lokalize edilen, keskin 

11


nitelikli ağrılar söz konusudur.Bu yapılardan arka boynuza, daha sonra spinal 

kordun   diğer   bölümlerine   ve   beyine   yükselen   sistemlere   çıkan   nosiseptif 

bilginin   tanınması  tahminen   diğer   akut   ağrıların   iletimine   benzemektedir. 

Ağrının; serviks ve perinede hasara uğrayan dokularda ortaya çıkan uyarının 

A-delta   ve   C   sinir   lifleri   ile   arka   boynuza   taşınması  sonucu   oluştuğu 

düşünülmektedir (11,12,13).

Sezaryen   operasyonları  esnasındaki   ağrının   iletiminde   fazladan   nosiseptif 

yollar   vardır.Sezaryendeki   kesi   genellikle   horizontal   kesi   olup   infraumbilikal 

T11-T12   dermatomları  içermektedir.Cerrahi   esnasında,   derinin   çekilmesi 

dermatomların   iki   ile   dört   düzey   daha   yüksek   olmasını  gerektirebilir. 

İntraoperitonal   manipülasyonlar   ve   disseksiyonlar   zayıf   biçimde   bölgesel 

visseral ağrıyı ağrı yollarına iletir.



GEBELİKTE SANTRAL BLOKLARLA İLGİLİ ANATOMİ

Santral   blokların   başarılı  bir  şekilde   yapabilmesi   için,   blokların   yapıldığı 

bölgelerin anatomik yapılarının iyi bilinmesi gerekir.

SPİNAL ANATOMİ

Yüzeyel Anatomi

Santral blokların emniyetli bir şekilde uygulanabilmesi için vertebral kolondaki 

segmental farklılıkların bilinmesi gerekir.

En çok kullanılanlardan birisi olan Tuffier hattı  her iki iliak çıkıntının tepesini 

birleştiren çizgidir.Bu çizgi vertebral kolonun L4 spinoz çıkıntısı  hizasındadır. 

Spinal, kord yetişkinde genellikle L1, bazen de L2 düzeyinde sonlandığı için, 

santral bloklar, kord travmasından kaçınmak amacıyla, Tuffier hattının en fazla 

iki aralık üzerinden yapılırlar.

Vertebral kolon, 7 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak 

üzere 33 vertebradan oluşur (14) (Şekil1).

12


Şekil 1

Normalde   supin   pozisyondaki   lomber   omurlar,   L4   en   yüksekte   ve   T8   de   en 

aşağıda olmak üzere bir eğim yaparlar.Torasik vertebra bu noktadan 23 derece 

açı  ile   aşağıya   doğru   bir   eğim   yapar.Gebelik   ayakta   duran   hastada   lomber 

lordozun daha da artmasına neden olursa da, bu etki hasta supin yattığı zaman 

kaybolur.Gebeliğin   geç   dönemlerinde   uterusun   ağırlığı,  spinal   ligamentlerdeki 

gevşemenin   etkisi   ile   birleşerek   supin   pozisyondaki   lomber   lordoz   ve   torasik 

kifozda   değişmelere   neden   olur.Vertebranın   apeksi   aşağıya   L5   vertebrasına 

doğru yer değiştirirken en alt seviyesi de yukarıya T6-T7 vertebral düzeylerine 

çıkar.Torasik   kifozun   üst   eğimi   16   dereceye   düşer.Bu   değişiklikler   gebelikte 

hiperbarik spinal ilaçların sefale doğru yayılımının artmasına yol açar(14).

Spinöz   çıkıntılar   özellikle   lumbar   bölgede   genişler.Burada   angulasyon 

yapmadıklarından   supraspinöz   ligamanın   tam   ortasından   girmek   mümkündür. 

Spinöz   çıkıntının   alt   kenarı  interlaminer   boşluğun   en   geniş  yerinde   bulunur. 

Lamina ve artiküler çıkıntılar interlaminer foramenin sınırlarını  oluşturur.Lumbar 

13


bölgede foramen üçgen biçimindedir.Tabanı  alttaki vertebranın laminasının üst 

kenarları tarafından yanlar da ise inferior artiküler çıkıntılar ve vertebra tarafından 

yapılır.Lumbar   bölgede   fleksiyonda   inferior   artiküler   çıkıntılar   yukarıya   çıkarak 

interlaminer foramenin açılmasını  sağlarlar.Lamina aşağıya doğru giderek arka 

yüzeyi   kaplar.Yüzeye   yakın   veya   derinde   iğne   ile   temasa   gelebilir.Pediküller 

laminaları vertebra korpuslarına bağlar.Kemik spinal kanalı tamamlayarak spinal 

kordun   korunmasını  sağlar.Pediküller   çentiklidir.Her   komşu   pedikül   birleşerek 

intervertebral foramenleri oluşturur.  İntervertebral foramenler artiküler çıkıntıları 

saran kapsüllerle çevrilidir.Önde ise intervertebral disk vardır. 


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 0,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə