Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
Yüklə 0,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Gereç ve Yöntem
- Visual Analog Skalası
- Material and Method
- Visual Analog Scale
- KISALTMALAR ASA
- GENEL BİLGİLER OBSTETRİK ANATOMİ Ağrı Yolları
- GEBELİKTE SANTRAL BLOKLARLA İLGİLİ ANATOMİ
|
TC SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN SEZARYEN OPERASYONLARINDA FARKLI DOZLARDA BUPİVAKAİNİN OPİOİD İLAVELİ/İLAVESİZ ETKİNLİĞİ Dr.İbrahim BAYKAL UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2009 TC SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN SEZARYEN OPERASYONLARINDA FARKLI DOZLARDA BUPİVAKAİNİN OPİOİD İLAVELİ/İLAVESİZ ETKİNLİĞİ Dr.İbrahim BAYKAL UZMANLIK TEZİ TEZ YÖNETİCİSİ Uzm. Dr. Namigar TURGUT İSTANBUL-2009 2
İÇİNDEKİLER 1- ÖZET……………………………………………………………………… i-ii 2- SUMMARY:………………………………………………………………. iii-iv 3- GİRİŞ……………………………………………………………………… 1-53 4- GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………………………….54-55 5- BULGULAR……………………………………………………………….. 56-66 6- TARTIŞMA VE SONUÇ…………………………………………………. 67-72 7- KAYNAKLAR…………………………………………………………..… 73-79 8- TEŞEKKÜRLER…………………………………………………………..80 9- ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………..81 3 ÖZET Amaç: Sezeryan operasyonlarında spinal anestezi sık kullanılan bir tekniktir. Biz çalışmamızda, spinal anestezide kullanılan bupivakaine eklediğimiz opioid ile ihtiyaç duyulan bupivakain miktarını, motor blok geri dönüş süresini, postop analjezik ihtiyacını , ve yan etki görülme sıklığını araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra prospektif, randomize planlanan çalışmaya toplam 80 olgu dahil edildi ve hastalar 4 gruba ayrıldılar. Tüm olgulara oturur pozisyonda, L3-4 veya L4-5 aralığından girilerek yapılan subaraknoid blok ile Grup I’e; 20 μ fentanil + 7,5 mg bupivakain, Grup II’ye; 15 μ fentanil + 10 mg bupivakain, GrupIII’e; 10 μ fentanil + 12 mg bupivakain, Grup IV için 12 mg bupivakain yapıldı. Sensoriyal blok T4 dermatomuna ulaştığında cerrahi başlatıldı. Sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), kalp atım hızları (KAH) perioperatif 5 dakika ara ile kaydedildi. Sensoriyal bloğun T4 dermatomuna ulaşma süresi ‘’pinprick’’ testi ile değerlendirildi. KAH bazal değerlerinden %20 düşüş göstermesi bradikardi olarak değerlendirip 0,5 mg atropin i.v. verilirken, SAB bazal değerlerinden % 25 düşüş göstermesi hipotansiyon olarak değerlendirildi ve i.v. sıvı infüzyonu hızlandırıldı ve 5 mg efedrin bolus olarak yapıldı. Motor blok değerlendirmesi, Bromage Skalası (BS), ağrıları ise Visual Analog
arayla VAS değerleri, motor bloğun ortadan kalkma zamanı, postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, peroperatif gelişen yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı v.b) ile yenidoğanın umblikal kan gazı değerleri, 1. ve 5. dakika APGAR skorları değerlendirilerek kaydedildi. VAS skoru 5 ve üzeri olan hastalara i.m 75 mg diklofenak sodyum uygulandı. İstatistiksel analizler için one way Anova testi, X 2 testi kullanıldı. P <0.05 anlamlı kabul edildi. 4
Bulgular: KTA arasında 15 dk., 20 dk.25 dk., 30 dk.’da Grup I-IV arasında Grup IV ve Grup III-IV arasında Grup IV lehine anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p<0.01 ). Grup I-III, Grup I-IV, Grup II-III ve Grup II-IV karşılaştırıldığın da sırasıyla Grup III, IV, III, IV lehine anlamlı derecede yüksekti (p <0.001). Blok başlama süreleri ise Grup I-II, Grup I-III, Grup I-IV karşılaştırıldığında Grup I (p<0.001) ve Grup III-IV karşılaştırıldığında Grup IV hastalarında daha yüksek bulundu ( p<0.05). Ağrıya duyarlılık Grup II ‘de Grup I hastalarından daha yüksekti ( p<0.05 ). Maksimum sensoriyal blok süreleri Grup I-II, Grup II-IV Grup III-IV karşılaştırıldığında sırayla Grup II, II, III lehine anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p<0.001 ). Ek analjezik gereksinim zamanları ise sadece Grup II hastalarında Grup IV hastalarından daha uzundu (p<0.001 ). Birinci dakikada APGAR skorları açısından Grup I-II, Grup I-IV ve Grup III-IV arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunurken (p<0.001), beşinci dakika APGAR, umblikal arter PH, umblikal arter pO2, umblikal arter pPCO2 değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı.
fentanilin sezaryan operasyonlarında yeterli spinal anestezi konforu sağladığını, postoperatif analjezi süresini uzattığını, lokal anestezik dozunu azaltığını, bulantı kusma insidansını düşürdüğünü ve daha az hipotansiyona neden olduğu gördük. Bunun yanı sıra yeterli cerrahi kas gevşemesi ve hasta memnuniyeti açısından bakıldığında 10 mg bupivakain + 15 mcg fentanil uygulamasının sezaryenlerde spinal anestezide önerilebileceği sonucuna vardık. (Anahtar kelimeler: sezaryen, spinal anestezi, bupivakain, fentanil) 5
SUMMARY Purpose: Spinal anesthesia is a technique frequently used for caesarean operations.In our study by adding an opioid to bupivacaine which is an agent used in spinal anaesthesia , we aimed to search the required amount of bupivacaine, the time duration for motor block return, the post operative anesthesia requirement, and the frequency of adverse effects.
included total 80 patients and they were divided into four groups. With the patient in a seated position, subarachnoid space was entered from L3-L4 or L4-L5 intervertebral foramen by using a 22 G spinal injector for all cases. By seeing CSF in the needle, the following drugs were administered to the groups: 20 μ fentanyl + 7.5 mg bupivacaine for Group I; 15 μ fentanyl + 10 mg bupivacaine for Group II; 10 μ fentanyl + 12 mg bupivacaine for Group III, and only 12 mg bupivacaine for Group IV. When sensorial block reached T4 dermatome, the surgery was started. All the patients were taken to the supine position after spinal anesthesia and the operation table was rotated 10º to left. During operation, oxygen at a flow rate of 6 L/min was breathed through mask. After performing spinal anesthesia, systolic artery pressure (SAP), diastolic artery pressure (DAP), and heart rates (HR) were recorded in five minute intervals. The time duration for sensorial block to reach T4 dermatome was evaluated using “pinprick” test. 20% decrease in HR basal values was considered as bradycardia and 0.5 mg of atropine I.V. was administered. 25% decrease in SAP basal values was considered as hypotension and, I.V. liquid infusion was accelerated and 5 mg of ephedrine was administered as a bolus. Motor block assessment was performed using Bromage Scale (BS). For pain assessment, Visual Analog Scale (VAS) was used. VAS was assessed and recorded postoperatively in 15 minutes intervals. Patients having a VAS score of 5 and above were administered i.m 75 mg diclofenac sodium. Time to recovery of motor block, time to first analgesic requirement, postoperative adverse effects (nausea, vomiting, itching etc.) and, umbilical blood gas values and APGAR scores of neonatesat 1 st and 5
th minutes were assessed and recorded. One way Anova test, x 2 tests were used for statistical analysis. p<0.05 was accepted as significant. Findings: With respect to HR, Group IV was found statistically significant at 15 th
6 min., 20 th min., 25 th min and 30 th min, in comparing to Group I and Group III (p<0.01). With respect to the duration of motor block among groups, Group III was statistically significant when comparing to Group I; Group IV was statistically significant when comparing to Group I; Group III was statistically significant when comparing to Group II, and, Group IV was statistically significant when comparing to Group II (p<0.001). With respect to the onset time to block, time for Group I patients was significantly higher than that of Group II, Group III, and Group IV patients statistically (p<0.001). In comparing time for Group III and IV, it was significantly higher statistically in Group IV patients (p<0.05). Pain sensitivity was statistically higher significantly in Group II patients in comparing to Group I patients (p<0.05). With respect to the duration of maximum motor block, it was statistically higher significantly in favor of Group II comparing to Group I and Group IV, and it was statistically higher significantly in favor of Group III, comparing to Group IV (p<0.001).Time for additional analgesic was statistically higher significantly in Group II patients comparing to Group IV patients (p<0.001). The first minute APGAR scores of Group II and Group IV were higher than those of Group I. In comparing Group I and IV, the APGAR scores were statistically higher significantly in favor of Group IV. Between Group III and IV, the scores of Group IV were statistically higher significantly (p<0.001). There were no statistically significant differences among groups in values of fifth minute APGAR, umbilical artery PH, umbilical artery pO2, and, umbilical artery pCO2.
Conclusion: We found that, bupivacaine which is used in spinal anesthesia, and fentanyl added to bupivacaine provide adequate spinal anesthesia comfort in caesarian operations, extend the time for postoperative analgesia, reduce the
cause less hypotension. When we compared our study groups regarding adequate surgical muscle relaxation and patient satisfaction, we determined that 10 mg bupivacaine+15 mcg fentanyl group was superior to other groups. We conclude that, this dose of drug combination could be recommended for spinal anesthesia in caesarians. (Key words: cesarean, spinal anaesthesia, bupivacaine, fentanyl) 7
KISALTMALAR ASA: American Society of Anaesthesia SSS: Santral Sinir Sistemi KVS: Kardiyovasküler Sistem EEG: Elektroensefalografi SSPE: Statistikal Package For Social Sciences MBS: Modifiye Bromage Skalası KAH: Kalp Atım Hızı VAS: Vizuel Analog Scala KSE: Kombine Spinal Epidural MAX: Maksimum MİN: Minimum APGAR: Activity (Aktivite), Pulse (Nabız),Grimace(Yüz buruşturma), Appearance (Cilt
Rengi), Respiration (Solunum). SAB: Sistolik Arter Basıncı DAB: Diastolik Arter Basıncı BOS: Beyin Omurilik Sıvısı S: Sakral L: Lumbar T: Torakal 8
GİRİŞ Türkiye’deki yıllık doğum sayısının bir milyon civarında olduğu bilinmektedir. 1998’deki Sağlık ve Demografi araştırmasına göre; batı bölgelerindeki kadınların % 71’i, doğu bölgelerinde % 42’si doğum kontrolüne başvurmaktadır. Elde edilen sonuçlara göre ülkemizde, sezaryende büyük çoğunlukla genel anestezi uygulanmaktadır. Üniversitelerde sezaryende rejyonal anestezi yöntemleri içinde, spinal anestezi % 43, epidural % 40 ve KSE % 17 oranında kullanılmıştır. Sezaryende rejyonal anestezinin yaklaşık % 10 oranında kullanıldığı Devlet hastaneleri ve özel hastanelerde en sık olarak epidural anestezi verilmektedir. Doğum evlerindeki sezaryenlerin ise sadece % 2’sinde rejyonal anestezi uygulanmıştır(1). Sezaryenle doğumlarda maternal mortalitenin yüksek olduğu bilinmektedir. Literatürde 100000 olguda 0 -105 arasında oranlar verilmektedir. Günümüzde rejyonal anestezi ve analjezi yöntemleri, cerrahi operasyonlarda daha az yan etki profili olduğundan dolayı sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Spinal anestezi uygulama olarak basit, ekonomik olarak ucuz olmasına karşın anestezi
süresinin sabit olması, hipotansiyona yol açması ve dural perforasyonu ile yüksek baş
ağrısı insidansı gibi dezavantajlara sahiptir(2). Anestezi süresinin uzatılabilmesi hipotansiyon insidansının daha az olması ve başağrısına neden olmaması gibi avantajları nedeniyle epidural anestezi, spinal anesteziye göre tercih edilebilmektedir (2,3). Buna karşı etkinin başlaması için beklenen zamanın uzun olması yetersiz veya yüzeyel blok riski ve yüksek lokal anestezik dozlarına rağmen yeterli blok oluşturmaması gibi devavantajları taşımaktadır (2,3). 9
Bu iki tekniğin avantajlarına sahip olmak ve dezavantajlarını azaltmak icin ilk kez 1981 yılında Brownridge (4,5) tarafından önerilen kombine Spinal-Epidural (KSE) anestezi
günümüzde yaygın olarak tercih edilir hale gelmiştir.KSE anestezi, spinal anestezinin hızlı etki başlangıcı ile epidural anestezinin segmental yayılımını birleştiren bir yöntemidir. Bu teknik ile sensoriyel ve motor blok minimal lokal anestezik ajan ile elde edilebildiğinden toksik reaksiyon ve komplikasyon oranı diğer rejyonal anestezi tekniklerine göre daha azdır (2-5). Sezaryen olgularının 1970’lerden sonra giderek artmasına karşılık, anestezi alanındaki gelişmelere bağlı olarak maternal mortalite giderek azalmaktadır.Bu azalmalardaki en önemli etkenlerden biri genel anestezi yerine rejyonal anestezinin tercih edilmesidir(6). Gebelerde subaraknoid opioidler, otonomik ve motor fonksiyonda belirgin değişikliklere neden olmadan doza bağımlı analjezi sağlar(7).Fentanil, meperidin, sufentanil gibi yağda çözünen opioidler subaraknoid doğum analjezisinde kullanılmaktadır.Bu ilaçlar kullanılarak yapılan spinal anestezide etki kısa sürede başlar 90-120 dakika sürer, yan etki insidansı azdır.Bu amaçla en sık kullanılan opiod fentanildir.Sezaryenlerde lokal anesteziklere narkotiklerin ilavesi; kullanılan lokal anesteziklerin dozlarında azalmaya, yan etki insidansında azalmaya ve etki başlangıç süresinin kısalmasına neden olur (8-9). Spinal anestezide düşük doz lokal anesteziğe eklenen adjuvanın (fentanil, sufentanil) minimal motor blok ile hipotansiyona neden olmaksızın, etkisi hızlı başlayan ve uzun süren etkili bir analjezi sağladığı tespit edilmiştir (10). Çalışmamıza bupivakainin elektif sezaryen operasyon planlanan hastalarda giderek azalan lokal anestezik dozuna, fentanil eklenmesi ile yapılan sezaryen seksiyolarda spinal anestezinin maternal etkileri, hemodinamik etkileri, motor blok üzerine etkileri, ilk analjezik gereksinimi , yan etkileri, hasta memnuniyeti, cerrah memnuniyeti, apgar skorlaması ve intraoperatif ve postoperatif gelişebilecek komplikasyonlarını araştırmayı planladık. 10
GENEL BİLGİLER OBSTETRİK ANATOMİ Ağrı Yolları Doğum ağrısı akut bir ağrıdır ve diğer ağrılı durumlarda olduğu gibi periferik sistem, spinal kord, çıkan yollar, lateral ve medial sistemler ile korteks ağrı nörofizyolojisinde rol oynamaktadır. Pelvik organlar hem sinirsel hem de hormonal kontrol altındadır.Doğum ağrısı, ağrılı uyaranların başlangıç yerinden beyne kadar olan seyri sırasında sinir aksiyon potansiyelinin herhangi bir noktada kesilmesi ile ortadan kaldırılabilir.Sinirsel kontrol, formasio retikularıs yolu ile hipotalamus tarafından yönetilir. Hipotalamus, strese karşı nöroendokrin cevabı ve otonom sinir sistemi fonksiyonlarını regüle eder.Ayrıca visseral ve somatik reaksiyon paternlerini düzenler.(11-12) Doğumun ilk evresindeki ağrı, uterin kontraksiyonlar ve servikal dilatasyon sonucudur.Uterus kontraksiyonun başlamasından serviksin 3 cm açılmasına kadar geçen süre aktif faz eylemin 1.dönemini gösterir ve sempatik liflerle, latent faz T11-12, aktif faz ise T10-L1 segmentlerle iletilir.Doğum ağrısının çoğu serviksin ve alt uterin segmentin dilatasyonundan oluşsa da, serviks ve perineum karşısında miyometriumun rezistansı da major rol oynar.Doğum ağrısından sorumlu visseral afferent lifler sempatik sinir lifleriyle seyrederek önce uterin ve servikal pleksuslarda daha sonra T10-L1 sinir kökleriyle spinal korda gider. İlk evrenin sonunda perineal ağrının başlaması, fetal inişi ve doğumun ikinci evresini gösterir.Pelvik ve perineal yapıların gerilmesi ve kompresyonu ağrıyı yoğunlaştırır.Perinenin duyusal innervasyonu pudental sinirdedir (S2-S4).Bu nedenle doğumun ikinci evresindeki ağrı T10-S4 dermatomlarını tutar.Plasantanın çıkışı ise 3. dönemi oluşturur. Doğumun ikinci evresindeki ağrılar, pelvisin ağrıya hassas yapılarının giderek artan bir basınç ile karşı karşıya kalması ve perinenin distansiyonundan kaynaklanmaktadır.Perinenin hem duyusal hem de motor lifleri pudental sinir aracılığı ( S2-S3-S4 kökler) ile spinal korda iletilir.Vaginadan kalkan duyusal yollar ise ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerin terminal dallarıdır.Bu evrede birinci evredeki ağrı devam ederken buna ek olarak iyi lokalize edilen, keskin 11
nitelikli ağrılar söz konusudur.Bu yapılardan arka boynuza, daha sonra spinal kordun diğer bölümlerine ve beyine yükselen sistemlere çıkan nosiseptif bilginin tanınması tahminen diğer akut ağrıların iletimine benzemektedir. Ağrının; serviks ve perinede hasara uğrayan dokularda ortaya çıkan uyarının A-delta ve C sinir lifleri ile arka boynuza taşınması sonucu oluştuğu düşünülmektedir (11,12,13). Sezaryen operasyonları esnasındaki ağrının iletiminde fazladan nosiseptif yollar vardır.Sezaryendeki kesi genellikle horizontal kesi olup infraumbilikal T11-T12 dermatomları içermektedir.Cerrahi esnasında, derinin çekilmesi dermatomların iki ile dört düzey daha yüksek olmasını gerektirebilir. İntraoperitonal manipülasyonlar ve disseksiyonlar zayıf biçimde bölgesel visseral ağrıyı ağrı yollarına iletir. GEBELİKTE SANTRAL BLOKLARLA İLGİLİ ANATOMİ Santral blokların başarılı bir şekilde yapabilmesi için, blokların yapıldığı bölgelerin anatomik yapılarının iyi bilinmesi gerekir.
Santral blokların emniyetli bir şekilde uygulanabilmesi için vertebral kolondaki segmental farklılıkların bilinmesi gerekir. En çok kullanılanlardan birisi olan Tuffier hattı her iki iliak çıkıntının tepesini birleştiren çizgidir.Bu çizgi vertebral kolonun L4 spinoz çıkıntısı hizasındadır. Spinal, kord yetişkinde genellikle L1, bazen de L2 düzeyinde sonlandığı için, santral bloklar, kord travmasından kaçınmak amacıyla, Tuffier hattının en fazla iki aralık üzerinden yapılırlar. Vertebral kolon, 7 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur (14) (Şekil1). 12
Şekil 1 Normalde supin pozisyondaki lomber omurlar, L4 en yüksekte ve T8 de en aşağıda olmak üzere bir eğim yaparlar.Torasik vertebra bu noktadan 23 derece açı ile aşağıya doğru bir eğim yapar.Gebelik ayakta duran hastada lomber lordozun daha da artmasına neden olursa da, bu etki hasta supin yattığı zaman kaybolur.Gebeliğin geç dönemlerinde uterusun ağırlığı, spinal ligamentlerdeki gevşemenin etkisi ile birleşerek supin pozisyondaki lomber lordoz ve torasik kifozda değişmelere neden olur.Vertebranın apeksi aşağıya L5 vertebrasına doğru yer değiştirirken en alt seviyesi de yukarıya T6-T7 vertebral düzeylerine çıkar.Torasik kifozun üst eğimi 16 dereceye düşer.Bu değişiklikler gebelikte hiperbarik spinal ilaçların sefale doğru yayılımının artmasına yol açar(14). Spinöz çıkıntılar özellikle lumbar bölgede genişler.Burada angulasyon yapmadıklarından supraspinöz ligamanın tam ortasından girmek mümkündür. Spinöz çıkıntının alt kenarı interlaminer boşluğun en geniş yerinde bulunur. Lamina ve artiküler çıkıntılar interlaminer foramenin sınırlarını oluşturur.Lumbar 13
bölgede foramen üçgen biçimindedir.Tabanı alttaki vertebranın laminasının üst kenarları tarafından yanlar da ise inferior artiküler çıkıntılar ve vertebra tarafından yapılır.Lumbar bölgede fleksiyonda inferior artiküler çıkıntılar yukarıya çıkarak interlaminer foramenin açılmasını sağlarlar.Lamina aşağıya doğru giderek arka yüzeyi kaplar.Yüzeye yakın veya derinde iğne ile temasa gelebilir.Pediküller laminaları vertebra korpuslarına bağlar.Kemik spinal kanalı tamamlayarak spinal kordun korunmasını sağlar.Pediküller çentiklidir.Her komşu pedikül birleşerek intervertebral foramenleri oluşturur. İntervertebral foramenler artiküler çıkıntıları saran kapsüllerle çevrilidir.Önde ise intervertebral disk vardır.
Yüklə 0,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|