SPİnal cerrahide anestezi

SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ

194

Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon

19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ

Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO

19

Spinal cerrahide (omurga cerrahisinde) anestezinin ve anestezis-

tin rolü; sadece intraoperatif dönemde de¤il, tüm perioperaif dönem

ve postoperatif rehabilitasyondan taburculu¤a uzanan süre zarf›nda

oldukça önemlidir. Anestezi doktoru, cerrahi s›ras›nda uygun cerra-

hi anesteziyi sa¤laman›n yan› s›ra ameliyat sonras› dönemde de has-

tan›n normal respiratuar ve kardiyovasküler fonksiyonlar›n›n idamesi

ve yeterli a¤r› kontrolünün sa¤lanmas›yla da yükümlüdür. Bu yüküm-

lülü¤ün optimal biçimde yerine getirilmesinde, cerrahi ve anestezi

ekibinin uyumlu çal›flmas› hayati önem tafl›maktad›r. 

Özellikle rutin d›fl› yaklafl›mlar›n uygulanaca¤› cerrahiler öncesin-

de, cerrahi ekip ile anestezi ekibinin hasta ve cerrahi plan hakk›nda

karfl›l›kl› bilgi al›flveriflinde bulunmas› ve haz›rl›klar›n bu do¤rultuda

tamamlanmas› gerekmektedir.

Ameliyat Öncesi (Preoperatif) De¤erlendirme

Spinal cerrahiye al›nacak hastalar›n ameliyat öncesi (“preopera-

tif”)

dönemde anestezi doktoru taraf›ndan de¤erlendirilmesi, gerekli

laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinin istenmesi, konsültasyonlar›n

yap›lmas› ve haz›rl›klar›n tamamlanmas› (kan ve kan ürünlerinin ha-

z›rlanmas›, olas› yo¤un bak›m organizasyonu, vb.) hayat› tehdit ede-

bilecek riskleri azaltmakta, intraoperatif ve postoperatif komplikas-

yonlar› maksimum derecede önlemektedir. 

Ayr›ca, hastaya uygulanacak olan anestezi ve sonras›ndaki ba-

k›m (hastaya tak›lacak venöz/arteriyel kateterler, foley sonda, olas›

yo¤un bak›m süreci, ameliyat sonras› a¤r› kontrolü) hakk›nda hasta

ve ailesinin bilgilendirilmesi, varsa sorular›n›n cevaplanmas› ve bu

konuda yaz›l› onamlar›n›n al›nmas› hem hasta-doktor iliflkisini sa¤-

lamlaflt›racak hem de oluflabilecek medikolegal problemlerde objek-

tif bir dayanak sa¤layacakt›r.

Premedikasyon

Operasyondan iki saat önce al›nan oral 600 mg gabapentinin

ameliyat sonras› a¤r› puanlar›n› düflürdü¤ü, opioid kullan›m›n› ve bu-

na ba¤l› yan etkileri azaltt›¤› gösterilmifltir

(1)

. Bizim uygulamam›z da

bu yay›nlar› do¤rulamaktad›r. Ameliyat öncesi verilen 300-600 mg

oral gabapentin, ameliyat sonras› a¤r› kontrolüne yard›mc› olmakla

birlikte hafif bir sedasyon ve güçlü bir antihiperaljezik etki de sa¤la-

maktad›r.

Ayr›ca, ameliyat öncesi anksiyete için operasyondan bir gece ön-

ce al›nacak oral 0,5 mg alprazolam ya da 5 mg diazepam (0,05-

0,2 mg/kg) oldukça etkilidir. Midazolam›n amnezik etkilerinden ve

oral formunun olmamas›ndan dolay›, kullan›m› sadece operasyon-

dan hemen önce intravenöz (iv) yolla s›n›rl›d›r.

Hasta, operasyon odas›na al›nmadan önce anestezi doktoru ta-

raf›ndan hastan›n kimlik bilgilerinin, yap›lacak operasyonun cinsinin

ve seviyesinin kontrol edilmesi ve do¤rulanmas›, taraf seviye kar›fl›k-

l›klar›n› önleyecektir.

‹ntraoperatif Monitörizasyon

Spinal cerrahinin; di¤er cerrahilere göre, göreceli olarak daha

uzun sürmesi, ameliyat s›ras›nda kanama olas›l›¤›n›n yüksek olmas›,

“Bilim, iyi zamanlarda servet, kötü zamanlarda bir s›¤›nak ve iyi bir yol göstericidir.” 

Aristotales

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 194

195

Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO

hastan›n yüzüstü pozisyonda olmas› ve ameliyat sonras› fliddetli a¤-

r›ya sebep olmas› gibi anestezisti zorlay›c› özellikleri bulunmaktad›r.

Tüm spinal cerrahi hastalar›nda, di¤er cerrahilerde de oldu¤u gibi,

minimal olarak Amerikan Anesteziyoloji Derne¤i (American Society

of Anesthesiology

/ASA)’nin kabul etmifl oldu¤u standart monitörizas-

yon uygulanmaktad›r

(2)

:

N 

Pulse oksimetre,

N 

Kapnograf ile end-tidal CO

2

takibi,

N 

Sürekli EKG takibi,

N 

Arteriyel kan bas›nc› takibi,

N 

Vücut ›s›s›nda de¤ifliklikler bekleniyorsa 

devaml› vücut ›s›s› takibi.

Yukar›da belirtilenlerin d›fl›ndaki monitörizasyon seçeneklerinin

(santral venöz bas›nç ölçümü, invaziv arteriyel kan bas›nç takibi, fo-

ley sonda ile idrar takibi, BIS monitörizasyonu, SSEP takibi) kullan›-

m›na; hastan›n genel durumu ve yap›lacak operasyonun flekli ve sü-

resine göre anestezi doktoru taraf›ndan karar verilmektedir. Genel

uygulama olarak invaziv arteriyel kan bas›nc›, izlemi kardiyovaskü-

ler instabilitesi olan hastalarda ve önemli kan kayb›-s›v› shifti bekle-

nen cerrahilerde, hastan›n t›bbi kondüsyonuna göre, indüksiyon ön-

cesi veya hemen sonras›, ek bir kontraendikasyon yoksa radial arte-

re yerlefltirilen 20 G’lik bir kateter ile sa¤lanmaktad›r. Santral venöz

kateterizasyon, özellikle masif transfüzyon beklenen, büyük ve güve-

nilir bir venöz girifl gereken durumlarda yap›lmaktad›r. Santral ve-

nöz bas›nç ölçümü, genellikle yüzüstü pozisyona ba¤l› olarak yanl›fl

yüksek ölçümler yap›ld›¤› için, s›kl›kla uygulanmasa da s›v› dengesin-

deki de¤ifliklikler için göreceli bir yol gösterici olabilir.

Anestezi endüksiyonu s›ras›nda iv olarak uygulanan propofol (2-

2,5 mg/kg), thiopenthal (3-5 mg/kg) veya etomidate (0,1-0,4

mg/kg) seçeneklerinden hangisinin kullan›laca¤›n›; hastan›n genel

durumu ile birlikte özellikle kardiyovasküler kondüsyonu, travma ge-

çirmifl bir hastaysa hipovolemi veya kord bas›s› ile perfüzyon bozuk-

lu¤unun varl›¤› belirlemektedir. Etomidat ya da yüksek doz opioid

kullan›m› (fentanil, 50-150 mcg/kg) ile yap›lan bir anestezi indüksi-

yonunda kan bas›nc› de¤ifliklikleri minimal düzeyde tutulabilmekte,

di¤er anestezik ajanlar›n yan›nda adjuvan olarak kullan›lan fentanil

(0,7-2 mcg/kg) laringoskopiye ba¤l› simpatetik sistem uyar›lmas›n›

oldukça etkili bir flekilde bask›layabilmektedir. Trakea entübasyonu

s›ras›nda rutin olarak kullan›lan orta etki süreli nondepolarizan kas

gevfleticilerden rokuronyum (0,6-1,2 mg/kg), vekuronyum (0,08-0,1

mg/kg) ve cisatrakuryumun (0,15-0,2 mg/kg) güvenlik profilleri ol-

dukça yüksektir. Özellikle akut travma sonras› omurilik hasar› görü-

len hastalara travmadan 3-180 gün sonra yap›lan spinal cerrahide,

kas gevfletici olarak bir depolarizan ajan olan suksinilkolinin kullan›-

m› kontraendikedir. 

Travma sonras› geliflen denervasyonla beraber nöromusküler bi-

leflkedeki asetilkolin reseptör say›s› artarak kas membranlar›na da

yay›lmakta, depolarizan ilaç kullan›m›yla da bu reseptörler depola-

rize olarak kaslardan masif bir potasyum sal›n›m›na ve hiperkalemi

geliflmesine neden olmaktad›r

(3)

. Bu durum, sekonder aritmiler ve kar-

diyak arreste kadar uzanan çok ciddi bir tabloyla sonuçlanabilmek-

tedir.

Endotrakeal entübasyon, hava yolu aç›kl›¤›n›n ve güvenli¤inin

sa¤lanmas›, uygun ventilasyon ve anestezik gazlarla anestezinin ida-

mesi için olmazsa olmazd›r. Rutin uygulamada eriflkin kad›n hasta-

larda 7-7,5 mm iç çap›nda, erkek hastalarda ise 8-8,5 mm iç çap›n-

daki spiralli, kafl› endotrakeal tüpler (ETT) kullan›lmaktad›r. Spiralli

tüpler, klasik ETT’lere göre içlerinde bulundurduklar› coil yard›m›yla

tüpün yerinden ç›kmas›n› engelleyerek yüzüstü pozisyonda daha gü-

venli bir hava yolu sa¤lamaktad›rlar. 

Özellikle servikal travma ve dar kanal varl›¤›nda minimal boyun

ekstansiyonu için kullan›lan uyan›k fiberoptik entübasyon ya da an-

terior yaklafl›ml› torakal enstrümentasyonda, cerrahi saha görüflünü

rahatlatacak tek akci¤er ventilasyon tekniklerinin varl›¤›n› da ak›lda

bulundurmak gerekmektedir. ‹ndüksiyon sonras› hastan›n supin po-

zisyondan yüzüstü pozisyona döndürülmesini takiben, ETT’nin yerle-

fliminin ve her iki akci¤erin eflit ventilasyonunun tekrar kontrol edilme-

si ve tüpün pozisyonunun de¤iflmedi¤inin teyit edilmesi gerekmekte-

dir.

Yüzüstü (Prone) Pozisyon

Spinal cerrahinin anestezik yaklafl›m aç›s›ndan bir di¤er dikkat

edilmesi gereken yönü de, hastan›n yüzüstü pozisyonda olmas›d›r.

Rutin uygulamada, sedye üzerinde anestezi indüksiyonu ve trakea

entübasyonunu takiben hasta yüzüstü pozisyona döndürülmektedir. 

Hasta döndürülürken, anestezisinin yeterince derin olmas›, her-

hangi bir öksürme refleksine veya simpatetik cevaba neden olmay›p

kardiyovasküler aç›dan stabil bir seyir izlenmesi önemlidir. 

‹nstabil servikal ya da torasik spinal hasar› olan hastalar ile entü-

basyona ba¤l› boyun ekstansiyonunun ve anestezi alt›nda pozisyon

verilmesinin yeni bir nörolojik hasar gelifltirme riski olan hastalar,

uyan›k entübasyonu takiben uyan›k olarak yüzüstü pozisyona döndü-

rülmekte ve nörolojik de¤erlendirmeyi takiben anestezi indüksiyonu

yap›lmaktad›r. 

Tüm yüzüstü pozisyonda ameliyat edilmesi gereken hastalarda

vücuttaki bas›nç noktalar›n›n yumuflak flekilde desteklenmesi gerek-

mektedir. Boyun ve eksremiteler nötral pozisyondayken gözler, bu-

run ve genital organlar bask› alt›nda olmamal›d›rlar. Özellikle dik-

kat edilmesi gereken bölgeler ve periferik sinirler; dirsek ve ulnar si-

nir, pelvis ve lateral femoral kutanöz sinir, dizin alt lateral bölgesi

ve komon peroneal sinirlerdir. 

Ayr›ca, karotid-femoral ve aksiler arterle jugular venlerin de ba-

s›ya maruz b›rak›lmamalar› gerekmektedir. Yüzüstü pozisyonun en

belirgin kardiyovasküler etkisi, kardiyak indekste düflüfltür. ‹nferior

vena kava obstrüksiyonu da, kardiyak debiyi düflürerek bu durumu

ortaya ç›karmaktad›r. Bu durum, cerrahi kanamada art›fl› da bera-

berinde getirmektedir. 

Venöz dönüflün obstrüksiyonu, kan›n kalbe dönüflünün vertebral

kolon venöz pleksusu ile olmas›na yol açmaktad›r. Bu venlerin dis-

tansiyonu da kanama art›fl› ile cerrahi saha görüflünün kapanmas›-

na neden olmaktad›r

(4)

. 

Pulmoner fonksiyonlar aç›s›ndan en belirgin de¤ifliklik ise, fonk-

siyonel rezidüel kapasite (functional residual capacity/FRC)’deki

art›flt›r

(5)

. Bunun nedeni, a¤›rl›¤›n dizler ve destekler üzerinde olup

karn›n ve alt gö¤sün düflük bas›nç alt›nda rahat bir flekilde geniflle-

yebilmesidir.

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 195

196

Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon

19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ

Oldukça nadir görülmekle beraber sefalosporine karfl› alerjik re-

aksiyon öyküsü olan hastalarda alternatif olarak vankomisin ya da

klindamisin uygun antibiyotiklerdir.

Tromboemboli Proflaksisi

Kuzey Amerika Omurga Derne¤i (North American Spine Society

/NASS)’nin omurga cerrahisinde antitrombotik tedaviye iliflkin ola-

rak haz›rlad›klar› k›lavuzlara göre, elektif spinal cerrahide net bir

oran verilememekle birlikte, venöz tromboemboli (VTE) ve buna ba¤-

l› derin ven trombozu (DVT) ve/veya pulmoner emboli (PE) riski çok

düflüktür

(12)

. Buna ba¤l› olarak, ameliyat sonras› olas› kanama riski

göz önünde bulundurularak rutin bir düflük moleküler a¤›rl›kl› hepa-

rin veya düflük doz warfarin uygulamas› önerilememifltir. 

Belirtilen tedavilerin uygulanmas›, uzun sürecek cerrahilerde ve

malignensi, paralizi, omurilik hasar›, hiperkoagulabilite öyküsü gibi

trombotik risk faktörleri olan hastalarda düflünülebilir. Bununla bera-

ber, kompresyon çoraplar› ve mekanik aral›kl› kompresyon cihazla-

r›n›n (sequential compression device/SCD) rutin kullan›m› da öneril-

mektedir.

Cerrahi Kanaman›n Azalt›lmas›

Spinal cerrahide, özellikle osteotomi s›ras›nda, ciddi kan kay›p-

lar›yla karfl›lafl›labilmektedir. Kan ve kan ürünü transfüzyonunun bafl-

lanmas› için hemoglobin konsantrasyonunun 7-9 g/dl’ye düflmesi,

kompensatuar taflikardinin bafllamas› ve kan laktat düzeyinin artma-

s› beklenirken özellikle kardiyovasküler aç›dan kan kayb›n› rahat to-

lere edemeyecek hastalarda bu s›n›rlar daha da yukar› çekilebilmek-

tedir. Transfüzyonun enfeksiyon (HIV için 1:1.900.000 ünite trans-

füzyon, Hepatit C için 1:1.600.000 ünite transfüzyon, Hepatit B için

1:220.000 ünite transfüzyon), bakteriyel kontaminasyon, immüno-

supresyon, transfüzyon reaksiyonlar› ve “graft versus host reaksiyo-

nu” gibi yan etkileri bulunmaktad›r. ‹ntraoperatif kanaman›n ve peri-

operatif kan ve kan ürünü transfüzyonunun en aza indirilmesinde

anestezi doktorunun da uygulayabilece¤i baz› yaklafl›mlar mevcut-

tur. Ameliyat öncesi otolog kan al›m› ve intraoperatif transfüzyonu,

kontrollü hipotansif anestezi, “cell saver” kullan›m› ve kas gevflekli¤i-

nin sa¤lanarak intraabdominal bas›nc›n azalt›l›p epidural ven genifl-

lemesinin önlenmesi bunlardan en s›k baflvurulan yaklafl›mlard›r. Son

y›llarda, antifibrinolitik ajanlar›n intraoperatif kullan›m› giderek daha

fazla yayg›nlaflmaktad›r. Bunlardan özellikle ikisi, traneksamik asit

ve aprotinin öne ç›km›flt›r. 

Aprotinin (bovin pankreatik tripsin inhibitörü) tripsin, kimotripsin,

plazmin ve kallikreini ve buna ba¤l› olarak faktör XIIa’y› inhibe ede-

rek, hem koagülasyonun intrinsik yola¤›n› hem de fibrinolizisi inhi-

be etmektedir. Aprotininin intraoperatif kanamay› azaltma özelli¤i-

nin çok etkili olmas›yla kullan›m› çok yayg›n hale gelmifltir. Bununla

beraber, 2006 y›l›ndan itibaren aprotinin kullan›m›n›n güvenli¤i sor-

gulanmaya bafllanm›fl, postoperatif renal yetmezlik, miyokard in-

farkt›, serebrovasküler olay ve ölüm riskini artt›rmas›

(13)

nedeniyle

2007 y›l›nda G›da ve ‹laç Dairesi (Food and Drug Administrati-

on

/FDA) taraf›ndan yasaklanm›fl, 2008 y›l›ndan itibaren de piyasa-

dan çekilmifltir. 

Yüzüstü pozisyonda farkl› sistemlerde çeflitli komplikasyonlar›n

görülme olas›l›¤› söz konusu olup, bu komplikasyonlar› flu flekilde s›-

ralamak yerinde olacakt›r: Hava yolunda ETT’nin yerinden ç›kmas›,

üst hava yolu ödemi, boyunda hiperekstansiyon veya hiperfleksiyon,

servikal rotasyona ba¤l› beyin perfüzyonunda azalma; gözlerde or-

bital bas›nç art›fl›na ba¤l› iskemik optik nöropati veya santral retinal

arter oklüzyonuna ba¤l› körlük, supraorbital sinir hasar›, korneal ab-

razyon, üst ekstremitelerde kollar›n gerilmesine ba¤l› brakial pleksus

hasar›, bas›ya ba¤l› ulnar sinir hasar›, alt ekstremitelerde kalçan›n

fleksiyonuna ba¤l› olarak femoral ven oklüzyonu -derin ven trombo-

zu- vasküler greft kinkleflmesi, fibulan›n lateraline bas›nç uygulanma-

s›na ba¤l› peroneal sinir hasar›, iliak kreste bas›nç uygulanmas›na

ba¤l› lateral femoral kutanoz sinir hasar›

(6)

. 

Ayr›ca, direkt bas›ya ba¤l› lokal doku hasarlar›, vücudun temas

etti¤i yast›klara karfl› geliflen kontakt dermatit de dikkat edilmesi ge-

reken di¤er potansiyel komplikasyonlard›r. ‹ntraoküler bas›nç art›fl›-

na ba¤l› iskemik optik nöropati ve körlük, spinal cerrahide yüzüstü

pozisyon ile iliflkilendirilmifltir

(7)

. Spinal cerrahi sonras› görme kayb›-

n›n en s›k rastlanan nedeni, anterior ya da posterior iskemik optik nö-

ropati (ION)’dir. Daha az rastlanan nedenler ise, santral retinal ar-

ter ya da ven oklüzyonu ve oksipital lob enfarkt›d›r. ION için risk fak-

törleri; diyabet (“diabetes mellitus”), hipertansiyon, sigara kullan›m›

ve intraoperatif anemi ile hipotansiyon birlikteli¤idir

(8)

.

Antibiyotik Proflaksisi

Spinal cerrahi sonras›, cerrahi saha enfeksiyonu (CSE) oran› %

0,4 ile 12 aras›nda kabul edilmektedir

(9)

. Cerrahi yaradan en s›k izo-

le edilen patojen ajanlar ise, staphylococcus aureus ve epidermidis-

tir. Hasta yafl›n›n altm›fltan büyük olmas›, sigara kullan›m›, diyabet,

eski cerrahi enfeksiyonu, yüksek vücut kitle indeksi ve kronik alkol tü-

ketimi enfeksiyon için gösterilmifl risk faktörleridir

(10)

. Ameliyat sonra-

s› enfeksiyon tedavisinde, cerrahi debridman ve uygun antibiyotera-

pi yeterli olmakla beraber, bu durum uzam›fl hospitalizasyon, gecik-

mifl yara iyileflmesi ve maliyet art›fl›n› da beraberinde getirmektedir.

CSE’ye yönelik antibiyotik proflaksisi ise, hem etkinlik hem de uygu-

lama maliyetinin çok düflük olmas› nedeniyle rutin olarak spinal cer-

rahi öncesi kullan›lmaktad›r. CSE’den korunmak için uygulanan anti-

biyotik proflaksisinin 5-7 günlük tedavi uygulamas›yla ameliyat önce-

si tek doz kullan›m› aras›nda enfeksiyon önleyicili¤i bak›m›ndan an-

laml› bir fark olmad›¤› gösterilmifltir

(11)

. 

Hastal›k Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Con-

trol and Prevention

/CDC) taraf›ndan yay›mlanan k›lavuzlara göre,

tek dozluk bir birinci jenerasyon sefalosporin uygulamas› ameliyat

sonras› antibiyotik-rezistan bir bakteriyel enfeksiyon geliflimini etkili

bir flekilde engellemektedir. Sefazolinin subkutan dokulara ve inter-

vertebral disklere penetrasyonu, uygun serum konsantrasyonuna ula-

fl›ld›¤›nda, oldukça yeterlidir. Ayr›ca sefazolinin, toksisite aç›s›ndan

genifl güvenlik aral›¤›, kolay bulunabilirli¤i ve optimum antimikrobi-

yal spetrumu, sefazolini ideal ajan haline getirmektedir. Cerrahi in-

sizyondan 30 dakika önce uygulanan antibiyotik dozu, 4 saati ge-

çen operasyonlarda ve 1500 ml’den daha fazla kanama durumun-

da tekrarlansa da perioperatif 24 saatten uzun süreli bir kullan›m›n

bilimsel bir anlam› yoktur. 

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 196

197

Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO

Traneksamik asit (trans-4-aminomethyl-cyclohexane-1-carboksi-

lik asid/TXA); lizinin sentetik bir analo¤udur. Plazminojen molekül-

leri üzerindeki lizin reseptörlerine ba¤lanarak endometrial plazmi-

nojenin plazmine aktivasyonunu inhibe etmekte, böylece fibrinolizi-

si inhibe ederek p›ht› degradasyonunu engellemektedir. Traneksa-

mik asidin yan etkileri aras›nda bafl a¤r›s›, hissizlik-güçsüzlük, kon-

füzyon, renkli görmenin bozulmas› ve alerjik reaksiyonlar bulunur-

ken; aktif intravasküler p›ht›laflma aktivitesi, akkiz defektif renk gör-

me kusuru, subaraknoid hemoraji ve hipersensitivite kullan›m da

kontraendikasyonlar›d›r

(14)

. 

Traneksamik asidin doz miktar›, farkl› çal›flmalarda genifl bir

yelpaze göstermektedir. 2,5 mg/kg’den 100 mg/kg’ye de¤iflen

bir yükleme dozu ve 0,25 mg/kg/st’den 4 mg/kg/st’ye de¤iflen ve

1-12 saat süren bir infüzyon aral›¤› bildirilmifltir

(15)

. 10-15 mg/kg’-

lik bir iv yükleme dozunu takiben cilt kapanana kadar 1 mg/kg/st

infüzyon veya 10-25 mg/kg’lik dozlar›n her üç saate bir tekrarlan-

mas› fleklinde bir protokol taraf›m›zdan uygulanmaktad›r. Traneksa-

mik asidin, torasik/lomber enstrümantasyon ile spinal füzyon cerra-

hisinde intraoperatif kanamay› % 30 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifl-

tir

(16)

. 

Yine ayn› çal›flmada, perioperatif kan/kan ürünü transfüzyon

ihtiyac›nda anlaml› bir fark gösterilememiflken; bir baflka çal›flma-

da enstrümantasyon ile spinal cerrahide % 49 oran›nda daha az

kan kayb› ve % 80 oran›nda daha az transfüzyon ihtiyac› gösteril-

mifltir

(17)

. Traneksamik asidin, güvenlik aral›¤› da genifl olup trombo-

embolik komplikasyonlarla anlaml› bir birliktelik rapor edilmemifltir.

Kontrollü Hipotansif Anestezi

Omurilik kan ak›m›n›n otoregülasyonu, beynin kan ak›m›n›n oto-

regülasyonuna benzemekte ve ortalama arteriyel bas›nç (MAP) 50-

100 mm Hg aras›ndayken stabil bir plato izlemektedir. 15-90 mm

Hg aras›nda CO

2 

ile lineer bir iliflkisi bulunmakta ve 50 mm Hg üze-

rindeki PaO

2

de¤erlerinde de¤ifliklik göstermemektedir. Spinal cer-

rahide 60-65 mm Hg’lik bir de¤er, kontrollü hipotansif anestezi

(KHA) için hedef aral›k kabul edilmektedir. Kontrollü hipotansif anes-

tezi s›ras›nda soluk sonu (“end tidal”) CO

2

de¤erlerini normal/yük-

sek seviyelerde tutmak beyin ve omurilik perfüzyonunun sa¤lanmas›

için önemlidir. 

Prone pozisyonda özellikle alt ekstremitelerde s›v› sekestrasyonu

olaca¤› için normal kardiyak debi organ perfüzyonunun sa¤lanaca-

¤› kadar mayi replasman› yap›lmas› gerekmektedir. 

Kontrollü hipotansif anestezi için s›kça kullan›lan ajanlar; remi-

fentanil, sodyum nitroprussid, esmolol, labetolol ve nitrogliserindir.

KHA’n›n skolyoz cerrahisinde kanamay› % 55, transfüzyon ihtiyac›-

n› % 53 oran›nda azaltt›¤› ve operasyon süresini de k›saltt›¤› göste-

rilmifltir

(18)

.

Anestezinin ‹damesi

Spinal cerrahide, nas›l bir anestezi idamesinin uygulanaca¤›na

dair s›n›rlar› kesin olarak belirlenmifl bir yaklafl›m olmasa da, total

intravenöz anestezi

(TIVA) ve inhalasyon anestezisi olmak üzere iki

yöntem esast›r. 

Total intravenöz anestezi

(TIVA)’de, anestezi indüksiyonunu ta-

kiben bir anestezik ajan (genellikle propofol 100-200 mcg/kg/dk)

ve bir analjezik ilaç (genellikle opioid türevleri, remifentanil 0,2-0,5

mcg/kg/dk, morfin 0,5-10 mg/st, fentanil 0,02-0,2 mcg/kg/dk) iv

infüzyon olarak verilmektedir. Genellikle TIVA’n›n özellikle hemodi-

namik aç›dan daha stabil bir anestezi ve kolay titrasyon sa¤lad›¤›

kabul edilmektedir. Ayr›ca, somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyel

(SSEP) ve motor uyar›lm›fl potansiyel (MEP) kullan›m›n›, inhalasyon

anestezisine göre daha az etkiledi¤ini gösteren çal›flmalar da yay›m-

lanm›flt›r.

(19)

. 

Bunun yan›nda, özellikle maliyetinin daha yüksek olmas›, her

hastada inhalasyon ajanlar›n›n MAC de¤eri gibi, mutlak say›sal bir

etkin doz göstergesinin olmamas›, uyanma (“wake-up”) testini yavafl-

latmas›, güvenilir bir venöz girifl olamamas› (pozisyon verilmesi s›ra-

s›nda damar yolunun ç›kmas›, 3 yollu muslu¤un kapal› olarak unutul-

mas› vb.) durumunda yetersiz anestezi uygulanmas› ve hastan›n ope-

rasyon s›ras›nda fark›ndal›k yaflamas› gibi dezavantajlar› vard›r. 

‹nhalasyon anestezisinde

ise, volatil anesteziklerden isoflurane,

sevoflurane ve desflurane en s›k kullan›lan ajanlard›r. Bu ajanlar›n in-

traoperatif bir opioid infüzyonuyla kombinasyonu ise ideal bir anes-

tezi sa¤lamaktad›r. ‹ntraoperatif s›v› replasman›, hem kullan›lan ma-

yilerin cinsi hem de miktar› aç›s›ndan kesin bir fikirbirli¤ine var›lama-

m›fl bir konudur. Hastaya yetersiz s›v› replasman› yap›lmas› duru-

munda hipotansiyon, hemodinamik instabilite ve renal yetmezlik ge-

liflimi; afl›r› s›v› replasman›nda ise pulmoner ödem ve konjestif kalp

yetmezli¤i geliflimi, doku ödemi, kötü yara iyileflmesi, dilusyonel ane-

mi, koagülopati, gastrointestinal motilitenin geç kazan›lmas› gibi

komplikasyonlar ortaya ç›kmaktad›r

(20)

. Klasik yaklafl›mda hastan›n

ameliyat öncesi açl›¤› 3 saat içinde giderilmekte ve saatlik bazal ih-

tiyac› ile birlikte kanama ve idrar ile hesaplanan kayba, cerrahinin

flekline göre 2-10 ml/kg/st’ye varan bir üçüncü boflluk kayb› hesap-

lanarak eklenmekte ve özellikle uzun süren ameliyatlarda ciddi mik-

tarda iv mayi kullan›lmaktad›r. Daha güncel olarak, 4 ml/kg/st’lik

bir bazal infüzyonla beraber kan kayb› ve üriner ç›k›fla göre ayarla-

nan 250 ml’lik kristalloid mayi yüklemeleri ve daha erken bafllanan

kolloid,  özellikle dengeli tuz solüsyonu içindeki % 6 hetastarch, flek-

lindeki bir yaklafl›m yayg›nlaflmaktad›r. Yüksek hacimde kolloid kul-

lan›m›n›n özellikle koagülopati geliflmesine neden olmas› fleklinde bir

kayg› varsa da böyle bir durum kesin olarak gösterilememifltir.

Anestezi Derinli¤inin Monitörizasyonu

Spinal cerrahi anestezisi s›ras›nda fark›ndal›k, kardiyovasküler

ve obstetrik cerrahide oldu¤u kadar s›k karfl›lafl›lan bir olgu de¤ildir.

Yine de, cerrahiye uygun anestezi derinli¤inin sa¤lanmas›, uyanma

testi gerekiyorsa hastan›n uyanma zaman›n›n ayarlanmas› ve hasta-

n›n herhangi bir flekilde cerrahi s›ras›nda fark›ndal›k yaflamamas›

için anestezi derinli¤inin monitörizasyonu oldukça önemlidir. Bunun

en yayg›n ve kolay flekli de, bispektral indeks (BIS) monitörizasyonu-

dur.  BIS monitörizasyonu, Aspect Medical Systems taraf›ndan gelifl-

tirilen algoritmik bir sistemdir. Hastan›n aln›na yerlefltirilen 4 elektrot-

lu bir banttan elde edilen elektroensefalogram (EEG) ve elektromyog-

ram (EMG) sinyallerinin istatistiksel analizi sonras› birimsiz bir say›

olarak monitöre yans›t›lmas›d›r. 

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 197

198

Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon

19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ

Bu ölçümün 80’in üzerinde olmas›, hastan›n uyan›k oldu¤unu

gösterirken cerrahi anestezi için hedef de¤erler 40-60 aras›d›r. BIS

monitörizasyon de¤eri “0” olarak ölçülmüfl ise, isoelektrik beyin ak-

tivitesi olarak kabul edilmektedir. Bispektral indeks monitörizasyo-

nu, analjezi derinli¤ini ölçmedi¤i gibi a¤r›l› uyar›ya yan›t olarak

görülen hareket veya hemodinamik cevaplar› da öngörememekte-

dir

(21)

. 

Yap›lan farkl› çal›flmalarda, BIS monitörizasyonunun anestezi

s›ras›nda fark›ndal›¤› % 82’ye kadar varan oranlarda azaltt›¤›,

özellikle TIVA uygulamalar›nda kullan›lan anestezik ilaç miktar›n›,

ekstübasyon süresini ve anestezi sonras› bak›m ünitesi (PACU)’

nden taburculuk süresini azaltt›¤›, ayr›ca perioperaif respiratuar

komplikasyonlar› ve PACU’da hastan›n yeniden entübe edilme

oranlar›n› düflürdü¤ü gösterilmifltir

(22)

. Yine de, BIS kullan›m›n›n ma-

liyeti, hasta fark›ndal›¤›n›n maliyet üzerindeki etkileri, anestezik

ilaç kullan›m›n›n azalt›lmas› ve bunun hem maliyet hem de hasta

mortalite ve morbiditesi üzerine olan uzun süreli etkileri üzerine

kontrollü randomize çal›flmalar›n yap›lmas› gerekmektedir.

‹ntraoperatif Omurilik Monitörizasyonu

Spinal cerrahi s›ras›nda, özellikle mekanik kompresyon ve/ve-

ya vasküler gerilmeye ba¤l› olarak nöral yap›larda geliflen iskemi-

ye ba¤l› olarak omurilikte nörolojik hasar oluflabilmektedir. Bu du-

rumun önüne geçilmesi, erken teflhis edilmesi ve buna neden olan

durumun erken geri çevrilmesi için intraoperatif omurilik monitöri-

zasyonu yap›labilmektedir. 

‹ntroperatif somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyeller (SSEP), mo-

tor fonksiyon indeksini gösterir ki vasküler hasarlar lateral kortikos-

pinal ve dorsal spinoserebellar yollar› etkileyerek motor disfonksi-

yonuna veya kayba neden olabilmektedirler

(23)

. Bu uygulama s›ra-

s›nda, ekstremitelerdeki periferik sinirler stimüle edilmekte, skalpe

yerlefltirilen elektrotlar yard›m›yla uygun kortikal bölgelerden elde

edilen sinyaller kaydedilmekte ve okunmaktad›r

(24)

. 

‹ntroperatif somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyeller (SSEP) öl-

çümü s›ras›nda anestezinin stabilitesi ve derinli¤i, hemodinami,

kan hacmi, omurilik kan ak›m otoregülasyonu ve s›cakl›k takibi

önemlidir çünkü SSEP de¤erleri birçok faktöre ba¤l› olarak de¤iflik-

likler göstermektedir. 

‹nhalasyon anestezik ajanlar›ndan halothan, enfluran, isofluran

ve sevofluran›n doza ba¤l› olarak SSEP amplitüdlerini artt›rd›¤› ve

gecikmeyi (“latency”) uzatt›¤› gösterilmifltir

(25)

. ‹nhalasyon ajanlar›y-

la kullan›lan opioidlerin ise; EEG amplitüdü üzerinde etkileri mini-

mal iken, SSEP gecikmelerini artt›rabilmektedir. Bununla beraber,

ameliyat sonras› a¤r› kontrolü veya kronik a¤r› tedavisi için uzun

süreli olarak uygulanan intratekal morfinin, SSEP üzerine herhangi

bir etkisi yoktur

(26)

. NMDA antagonisti olan ve anestezik etkisinin

yan›nda çok etkili bir analjezik olan ketamin kortikal, SSEP ampli-

tüdlerini belirgin olarak artt›rmaktad›r

(27)

. 

Etomidat ise; hem amplitüdü hem gecikmeyi artt›r›rken, thio-

penthal her ikisini de düflürmekte, midazolam ise amplitüdü etkile-

mezken gecikmeyi artt›rmaktad›r

(28)

. Kas gevfleticiler; SSEP’yi etkile-

mezler hatta kaslara ba¤l› artifaktlar› elimine ederek elektrik inter-

feranslar› azalt›p, ölçümü daha optimum hale getirirler. 

Epidural ya da intratekal (iv de¤il) lokal anestezikler ise, SSEP ge-

cikmesini artt›r›rlar ve omurilik iletimini do¤rudan etkiledikleri için kon-

traendikedirler

(29)

. Hastan›n yafl› ve ameliyat öncesi nörolojik durumu

bu ölçümleri etkilerken serebral palsi, miyelomeningosel, Friedrich

ataksisi ve di¤er periferik hastal›klar›n varl›¤›nda yüksek de¤iflkenlik

ve zay›f amplitüdler kaydedilmektedir. SSEP kayd› s›ras›nda, hemodi-

namik aç›dan stabil normotermik bir hastada, amplitüddeki % 50’lik

bir düflüfl ve/veya 2 milisaniye ya da % 10’luk bir gecikmede art›fl

omurilikte bir hasar›n göstergesi olarak kabul edilmektedir

(30)

.

Anestezinin Sonland›r›lmas›

Spinal cerrahi anestezisinin, nerede ve ne flekilde sonland›r›laca-

¤› genellikle ameliyat öncesi hastan›n genel durumuna ve uygulana-

cak cerrahiye göre planlanmaktad›r. Ço¤unlukla, hasta operasyon

sonunda ameliyat odas›nda ekstübe edilmekte ve ay›lma odas›nda k›-

sa süreli bir takibin ard›ndan odas›na ç›kar›lmaktad›r. Genellikle

ameliyat öncesi medikal/kardiyovaskuler kondüsyonu kötü olan has-

talar ile intraoperatif beklenmeyen olaylar (uzam›fl ameliyat, masif ka-

nama, hipotermi) geliflen hastalar ameliyat sonras› dönemde yo¤un

bak›ma nakledilmektedirler. 

Hastan›n derlenmesini takiben, iyi bir analjezik kontrolünün sa¤-

lanmas›, sekresyonlar›n öksürerek etkili bir flekilde at›lmas› ve h›zl› bir

flekilde rehabilitasyona bafllanmas› için de çok önemlidir.

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 198

199

Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO

1-

Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, et al: Evaluation of the optimal

preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after

lumbar diskectomy: A randomized, double-blind, placebo 

controlled study. J Neurosurg Anesthesiol 17(2):65-8, 2005.

2-

Standards for basic anesthetic monitoring. October 2005. 

3-

Martyn JA, Richtsfeld M: Succinylcholine-induced hyperkalemia

in acquired pathologic states: Etiologic factors and molecular 

mechanisms. Anesthesiology 104(1):158-69, 2006.

4-

Edgcombe H, Carter K, Yarrow S: Anaesthesia in the prone 

position. BJA 100 (2):165-83, 2008.

5-

Lumb AB, Nunn JF: Respiratory function and ribcage contribution

to ventilation in body positions commonly used during 

anesthesia. Anesth Analg 73:422-6, 1991.

6-

Miller RD: Anesthesia. In Miller RD (ed). Churchill Livingstone, 

Elsevier, (7th ed) USA 2010, pp 2255.

7-

Stevens WR, Glazer PA, Kelley SD, et al: Ophthalmic 

complications after spinal surgery. 

Spine 22(12):1319-1324, 1997.

8-

Roth S, Nunez R, Schreider BD: Unexplained visual loss after 

lumbar spinal fusion. J Neurosurg Anesth 9(4):346-348, 1997.

9-

Beiner JM, Grauer J, Kwon BK, et al: Postoperative wound 

infections of the spine. Neurosurg Focus 15(3):E14, 2003.

10- Fang A, Hu SS, Endres N, et al: Risk factors for infection after 

spinal surgery. Spine 30(12):1460-1465, 2005.

11- Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, et al: Effective 

prevention of surgical site infection using a Centers for Disease

Control and Prevention guideline-based antimicrobial 

prophylaxis in lumbar spine surgery. J Neurosurg 

Spine 6(4):327-329, 2007.

12- North American Spine Surgery: Evidence-based clinical 

guidelines for multidisciplinary spine care. Antithrombotic 

therapies for spine surgery, 2009.

13- Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C: Multicenter study if 

perioperative ischemia research group Ischemia Research and 

Education Foundation: The risk associated with aprotinin in 

cardiac surgery. N Engl J Med 354:353-65, 2006.

14- Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, et al: Efficacy and safety of

prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery. 

Spine 33(24):2577-2580, 2008.

15- Neilipovitz DT: Tranexamic acid for major spinal surgery, review

article. Eur Spine J 13 (Suppl 1):S62-S65, 2004.

16- Wong J, El Beheiry H, Rampersaud YR, et al: Tranexamic acid 

reduces perioperative blood loss in adult patients having spinal

fusion surgery. Anesth Analg 107(5):1479-1486, 2008.

17- Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, et al: Efficacy and safety of

prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: A 

prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled 

study. Spine 33(24):2577-2580, 2008.

18- Sum DC, Chung PC, Chen WC: Deliberate hypotensive anesthe

sia with labetolol in reconstructive surgery for scoliosis. Acta 

Anesth Sinica 34(4):203-207, 1996.

19- Taniguchi M, Nadstawek J, Pechstein U, et al: Total intravenous

anesthesia for improvement of intraoperative monitoring of 

somatosensory evoked potentials during aneurysm surgery. 

Neurosurgery 31(5):891-897, 1992.

20- Ornstein E, Berko R: Anesthesia techniques in complex spine 

surgery. Neurosurg Clin N Am 17:191-203, 2006.

21- Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of

electroencephalographic bispectrum monitoring. 

Anesthesiology 93:1336-1344, 2000.

22- Johansen JW: Update on bispectral index monitoring. Best Pract

Res Clin Anaesth 20(1):81-99, 2006.

23- Lubicky JP, Spadaro JA, Yuan HA, et al: Variability of 

somatosensory cortical evoked potential monitoring during 

spinal surgery. Spine 14:790-798, 1989.

24- Gundanna M, Eskenazi M, Bendo J, et al: Somatosensory 

evoked potential monitoring of lumbar pedicle screw placement

for in situ posterior fusion. The Spine Journal 3:370-376, 2003.

25- Nishiyama M, Ito M: Effects of isoflurane, sevoflurane and 

enflurane on median nerve somatosensory evokd potentials in 

humans. Masui 42(3):339-43, 1993. Peterson DO, Drummond

JC, Todd MM: Effects of halothane, enflurane, isoflurane, and 

nitrous oxide on somatosensory evoked potentials in humans. 

Anesthesiology 65(1):35-40, 1986.

26- Yu CL, Wong CH, Chuah EC, et al: Intrathecal morphine’s effect

on somatosensory impulses transmission-studied with posterior 

tibial nerve SSEP. Ma Zui Xue Za Zhi 28(2):191-6, 1990. 

(Goodarzi M, Shier NH, Grogan DP: Effect of intrathecal 

opioids on somatosensory-evoked potentials during spinal 

fusion in children. Spine21(13):1565-1568, 1996.)

27- Schubert A, Licina MG, Lineberry PJ: The effect of ketamine on 

human somatosensory evoked potentials and its modification by

nitrous oxide. Anesthesiology 72(1):33-39, 1990.

28- Koht A, Schutz W, Schmidt G, et al: Effects of etomidate, 

midazolam and thiopenthal on median nerve somatosensory 

evoked potentials and the additive effects of fentanyl and nitrous

oxide. Anesth Analg 67(5):435-441, 1988.

29- Klasen J, Thiel A, Detsch O, et al: The effect of epidural and 

intravenous lidocaine on somatosensory evoked potentials after

stimulation of the posterior tibialis nerve. 

Anesth Analg 81(2):332-337, 1995.

30- Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, et al: Somatosensory 

evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic 

deficits after scoliosis surgery: Results of a large multicenter 

survey. Electroencephalography & Clinical 

Neurophysiology 96(1):6-11,1995.

KAYNAKLAR

bolum19.qxp  4/9/11  7:09 PM  Page 199

Kataloq: TNDData -> Books -> 196
196 -> Düflünme zihnin ifli, hayal ise zevkidir. Düflünme yerine hayal etmek, zehri besinden ay›rt etmemektir
TNDData -> Çocuklukta epilepsi NÖbetleri
TNDData -> Çocukluk çAĞi başAĞrilari
TNDData -> Ba ağrili hastada tani ve tetkikler
Books -> Kullandığımız hemen hemen bütün yatak modelleri bu özelliği taşımaktadır
TNDData -> Tnd epilepsi rehberi