Sporcu temel sağlik muayene formu



Yüklə 149,5 Kb.
tarix16.02.2017
ölçüsü149,5 Kb.
#8670




SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU

Adı ve Soyadı:

FOTOĞRAF


TC Kimlik No:

Doğum Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____

Muayene Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____

Boy (m):

BKİ (ağırlık/boy2):

Ağırlık (kg):

Yağ (%) (mümkünse):

Nabız:

Kan basıncı: ___ / ___ mmHg

Solunum hızı: ___ / dakika

Cinsiyet: K  E 

Hekimin adı ve soyadı:

Kurum:




TEMEL ÖYKÜ

CEVAP

AÇIKLAMA

Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda vs.)

Hayır  Evet 




Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı?

Hayır  Evet 




Uzun süredir devam eden bir hastalığınız var mı?

Hayır  Evet 

 Astım  Anemi  Diyabet

 Enfeksiyon  Diğer ……………



Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma geçirdiniz mi?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında dudaklarınızda hiç morarma oldu mu?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında göğsünüzde rahatsızlık, ağrı, sıkışma veya baskı hissettiniz mi?

Hayır  Evet 




Kalbinizde durup dururken hızlanma/yavaşlama oldu mu?

Hayır  Evet 




Doktorunuz hiç kalp sorununuz olduğunu söyledi mi?

Hayır  Evet 

 Hipertansiyon  Enfeksiyon

 Kawasaki Hast.  Üfürüm

 Diğer ………………………………


Doktorunuz sizden hiç herhangi bir kalp testi istedi mi?

Hayır  Evet 

 EKG  EKO  Holter

 Diğer …………………………….



Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı hissettiniz mi?

Hayır  Evet 




Hiç nöbet geçirdiniz mi?

Hayır  Evet 




Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi?

Hayır  Evet 




Ailenizde 50 yaşından önce kalp sorunu veya açıklanamayan nedenler ile ölen var mı?

Hayır  Evet 




Ailenizde kalp pili veya defibrilatör taşıyan var mı?

Hayır  Evet 




Adet gördünüz mü? (Kızlar için)

Hayır  Evet 

Adet başlama yaşı: ___

Erkekler için: İnmemiş testis var mı?

Hayır  Evet 

Solda  Sağda 




TEMEL MUAYENE

NORMAL

ANORMAL

Omurga (boyun, göğüs, bel, sakrum; kifoz, lordoz, skolyoz)






Pelvis muayenesi



Tilt:  Öne  Arkaya  Yana

Üst ekstremite (omuz, kol, dirsek, önkol, bilek, el)






Alt ekstremite (kalça, uyluk, diz, bacak, bilek, ayak)



 Anormal Q açısı  Genu varum

 Düztabanlık  Genu valgum

Yüksek kemer


Alt ekstremite uzunlukları (spina iliaca anterior superior - malleolus medialis arası uzunluk)

Sol : ____

Sağ: ____






Kardiyovasküler muayene






Solunum muayenesi



Soluk alma zorluğu

 Burun tıkanıklığı

 Gece uyku bozukluğu


İşitme muayenesi






Görme muayenesi






Nörolojik muayene (denge, koordinasyon, kuvvet, epilepsi, serebellar belirtiler, uyuşmalar, refleksler)






Abdomen muayenesi






Tam kan sayım, demir, demir bağlama kapasitesi, HIV, hepatit A, hepatit B






Tam idrar tahlili





Sporcunun basketbol oynamasında bir engel bulunmamaktadır.


Hekimin adı soyadı

İmza-kaşe


Velinin adı soyadı

İmza


Sporcu sağlık raporunun;

  1. İlk-lisans (13 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı tarafından,

  2. Lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için tam teşekküllü hastaneden üyelerden en az biri Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı olmak üzere Sağlık Kurulu raporu ile,

en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir

line 1

Yüklə 149,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin