Sporcu temel sağlik muayene formu

SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU

Adı ve Soyadı:		FOTOĞRAF
TC Kimlik No:
Doğum Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____	Muayene Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____
Boy (m):	BKİ (ağırlık/boy^2):
Ağırlık (kg):	Yağ (%) (mümkünse):
Nabız:	Kan basıncı: ___ / ___ mmHg
Solunum hızı: ___ / dakika	Cinsiyet: K  E 
Hekimin adı ve soyadı:
Kurum:

TEMEL ÖYKÜ	CEVAP	AÇIKLAMA
Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda vs.)	Hayır  Evet 
Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı?	Hayır  Evet 
Uzun süredir devam eden bir hastalığınız var mı?	Hayır  Evet 	 Astım  Anemi  Diyabet  Enfeksiyon  Diğer ……………
Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma geçirdiniz mi?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında dudaklarınızda hiç morarma oldu mu?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında göğsünüzde rahatsızlık, ağrı, sıkışma veya baskı hissettiniz mi?	Hayır  Evet 
Kalbinizde durup dururken hızlanma/yavaşlama oldu mu?	Hayır  Evet 
Doktorunuz hiç kalp sorununuz olduğunu söyledi mi?	Hayır  Evet 	 Hipertansiyon  Enfeksiyon  Kawasaki Hast.  Üfürüm  Diğer ………………………………
Doktorunuz sizden hiç herhangi bir kalp testi istedi mi?	Hayır  Evet 	 EKG  EKO  Holter  Diğer …………………………….
Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı hissettiniz mi?	Hayır  Evet 
Hiç nöbet geçirdiniz mi?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi?	Hayır  Evet 
Ailenizde 50 yaşından önce kalp sorunu veya açıklanamayan nedenler ile ölen var mı?	Hayır  Evet 
Ailenizde kalp pili veya defibrilatör taşıyan var mı?	Hayır  Evet 
Adet gördünüz mü? (Kızlar için)	Hayır  Evet 	Adet başlama yaşı: ___
Erkekler için: İnmemiş testis var mı?	Hayır  Evet 	Solda  Sağda 

TEMEL MUAYENE	NORMAL	ANORMAL
Omurga (boyun, göğüs, bel, sakrum; kifoz, lordoz, skolyoz)	
Pelvis muayenesi		Tilt:  Öne  Arkaya  Yana
Üst ekstremite (omuz, kol, dirsek, önkol, bilek, el)	
Alt ekstremite (kalça, uyluk, diz, bacak, bilek, ayak)		 Anormal Q açısı  Genu varum  Düztabanlık  Genu valgum  Yüksek kemer
Alt ekstremite uzunlukları (spina iliaca anterior superior - malleolus medialis arası uzunluk)	Sol : ____ Sağ: ____
Kardiyovasküler muayene	
Solunum muayenesi		 Soluk alma zorluğu  Burun tıkanıklığı  Gece uyku bozukluğu
İşitme muayenesi	
Görme muayenesi	
Nörolojik muayene (denge, koordinasyon, kuvvet, epilepsi, serebellar belirtiler, uyuşmalar, refleksler)	
Abdomen muayenesi	
Tam kan sayım, demir, demir bağlama kapasitesi, HIV, hepatit A, hepatit B(1)	
Tam idrar tahlili(1)	

Sporcunun basketbol oynamasında bir engel bulunmamaktadır.

Hekimin adı soyadı

İmza-kaşe



Velinin adı soyadı

İmza

Sporcu sağlık raporunun;

1. 
   İlk-lisans/Lisans (16 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Aile Hekimi veya Spor Hekimi tarafından,
   
2. 
   17-18 yaş yeni lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için Spor Hekimi, Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmış,
   

en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir