Стабильная стенокардия

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся чаще всего за грудной и часто иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Боль может провоцироваться физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи или эмоциональным стрессом, купироваться в покое или в течение нескольких минут после приёма нитроглицерина.

1. СКРИНИНГ
СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ

ОПРОС БОЛЬНОГО И ИЗУЧЕНИЕ АНАМНЕЗА

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов (табл. 1):

• типичная стенокардия;

• вероятная (атипичная) стенокардия;

• кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке (рекомендации АСС/АНА (American College of Cardiology/American Heart Association), 2003г.)

Происхождение боли	Характер боли
Типичная стенокардия	Загрудинная боль или дискомфорт типичного характера Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия	Два из вышеперечисленных признаков
Некоронарогенная боль	Один или ни одно из вышеперечисленных признаков

У части пациентов болевой синдром развивается в покое при отсутствии явных атеросклеротических изменений. Это характерно для так называемой вариативной стенокардии или стенокардии Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. Полагают, что его возникновение связано с начальными стадиями атеросклероза, проявляющимися только дисфункцией эндотелия, в частности аномальной реакцией на многие эндотелий-зависимые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин).

• 
  Критерии диагностики вазоспастической стенокардии:
  
  • 
    ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (не снижением!) сегмента SТ на ЭКГ;
    
  • 
    ангинозные приступы появляются в утренние часы на фоне выполнения физической нагрузки, которая обычно хорошо переносится в другое время (так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии);
    
  • 
    ангинозные приступы можно предупредить или купировать блокаторами медленных кальциевых каналов и нитратами; β-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, а у некоторых больных могут оказывать проишемическое действие.
    

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• 
  Обнаружение симптомов нарушения липидного обмена: ксантом, ксантелазм, краевого помутнения роговицы в виде «старческой дуги», стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др.).
  
• 
  Выявление при аускультации преимущественно во время физической нагрузки III или IV сердечных тонов, а также систолического шума на верхушке сердца как признаков ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации.
  

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография в покое — один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность имеет ЭКГ, святая во время болевого эпизода. При ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента SТ и уплощению или инверсии зубца Т Иногда отмечается подъём сегмента SТ, что свидетельствует о более тяжёлом трансмуральном поражении миокарда. В отличие от острого и инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента SТ быстро нормализуются после купирования симптомов.

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, имеет особое значение в дифференциальной диагностике стенокардии с некоронарогенной болью в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ

Другие методы могут использоваться при обследовании больных, у которых имеются симптомы, подозрительные на стенокардию, и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Суточное мониторирование ЭКГ. Методика позволяет:

• 
  регистрировать изменения на ЭКГ во время эпизодов боли в груди;
  
• 
  диагностировать безболевую ишемию миокарда без приступов стенокардии во специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса (особенно важно оценить длительность ишемических изменений; общую продолжительность снижения сегмента 5Т более 60 мин можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению);
  
• 
  оценить эффективность терапии ИБС различными классами препаратов, а также результаты хирургического лечения;
  
• 
  выявить вазоспастическую стенокардию и провести дифференциальную диагностику с ваготоническими изменениями конечной части желудочкового комплекса (ваготонические реакции наблюдаются в ночные часы при брадикардии, продолжительность их обычно составляет весь период сна с усилением подъёма SТ в 3—5 ч утра);
  
• 
  диагностировать нарушения сердечного ритма и проводимости, способствующие прогрессированию кардиосклеротических изменений в миокарде при ИБС и часто сопровождающиеся ишемическим снижением или подъёмом сегмента SТ (так называемая аритмогенная ишемия миокарда);
  
• 
  определить суточный ритм модификаций сегмента SТ на ЭКГ (безболевая ишемия миокарда чаще наблюдается в утренние часы с пиком в 9—10 ч, 2-й пик наблюдается в 20 ч).
  

За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента SТ со снижением точки J на 1 мм, длящееся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии — 65—70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принимается и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм, длящееся 80 мс от точки J.

Пробы с физической нагрузкой. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет работу на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1—3 мин) контролируется Ад.

• 
  Основные показания к проведению нагрузочных проб:
  

— дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм; определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии;

— оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;

— экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

— оценка прогноза;

— оценка эффективности антиангинальной терапии.

• 
  Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб:
  

— острая стадия инфаркта миокарда (в течение 2—7 дней от начала заболевания);

— нестабильная стенокардия; нарушение мозгового кровообращения;

— острый тромбофлебит; тромбоэмболия лёгочной артерии;

— сердечная недостаточность 111 и IУ функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA – New York Heart Association);

— выраженная лёгочная недостаточность; лихорадка.

• 
  Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.
  
• 
  Критерии прекращения теста с физической нагрузкой:
  

— развитие типичного приступа стенокардии;

появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма — частой политопной или залповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии;

— возникновение выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;

— развитие нарушений проводимости — блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады II степени и более;

— ишемическое смещение сегмента SТ вверх на 1 мм и более в любом из отведений (за исключением V1-2, где диагностически значим подъем 2 мм и более) или вниз на 1 мм и более, длящееся 80 мс от точки J;

— медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм. длящееся 80 мс от точки J (быстрое косовосходящее снижение SТ за ишемическое не принимается);

— подъем систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., а также снижение систолического АД на 20 мм рт.ст.;

— появление неврологической симптоматики — головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;

— возникновение интенсивной боли в ногах;

— развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы;

— достижение 75% целевой ЧСС;

— по решению врача.

Проба с физической нагрузкой считается положительной, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и регистрируются характерные для ишемии изменения на ЭКГ, либо если снижение сегмента SТ появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без изменения сегмента SТ.

Нагрузочные визуализирующие исследования. К нагрузочным визуализирующим методам относятся:

• 
  нагрузочная ЭхоКГ, применяемая для обнаружения локальных нарушений сократимости миокарда (учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более);
  
• 
  перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием—201 (фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с её исходным состоянием);
  
• 
  однофотонная эмиссионная компьютерная томография. позволяющая выявить участки гипоперфузии миокарда.
  
  • 
    Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:
    

— полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора. синдром Вольффа— Паркинсона—Уайта (WPW-синдром) в другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;

— снижение сегмента SТ более чем на 1 мм в покое, в т.ч. обусловленное гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (например, сердечных гликозидов);

— неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной физической нагрузки;

— приступы стенокардии после реваскуляризации миокарда;

— необходимость определения жизнеспособности миокарда.

Фармакологические тесты. У пациентов не способных выполнять физическую нагрузку, например при тяжёлом артрите, можно рекомендовать фармакологические «нагрузочные» пробы с использованием добутамина, который увеличивает потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС и повышения сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром обкрадывания».

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция — лечебно-диагностическая методика, позволяющая не только диагностировать, но и купировать пароксизмы тахикардии. Доказана принципиальная возможность приме нения чреспищеводной предсердной электрической стимуляции для диагностики скрытой коронарной недостаточности, основанной на повышении потребности миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС без существенного изменения АД. За ишемические изменения на ЭКГ принимают те же признаки, что и в пробе с физической нагрузкой, возникающие в первых спонтанных комплексах после прекращения электрической стимуляции.

• 
  Показания к проведению чреспищеводной предсердной электрической стимуляции:
  

— невозможность выполнения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний;

— неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до целевой ЧСС.

Коронарная ангиография — визуализирующий метод диагностики состояния коронарного русла, степень сужения сосуда определяется уменьшением его просвета во сравнению с должным и выражается в процентах.

Применяют следующие характеристики сосудов:

• нормальная коронарная артерия;

• измененный контур артерии без определения степени стеноза;

• сужение артерии менее 50%;

и сужение артерии на 51—75%;

• сужение артерии на 76—95%;

• сужение артерии на 95—99% (субтотальное);

• сужение артерии на 100% (окклюзия).

Гемодинамически значимым считают сужение артерии более 50%. Помимо локализации стеноза и его степени, при коронарной ангиографии могут быть выявлены другие виды поражения артерии, такие, как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или «миокардиального мостика».

Основные задачи коронарной ангиографии:

• 
  уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
  
• 
  определение возможности реваскуляризация миокарда и характера вмешательства — коронарного шунтирования или транслюминальной коронарной ангиографии.
  
  • 
    Показания для назначения больному коронарной ангиографии:
    

— тяжёлая стенокардия III и IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

— признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

— наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

— прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

— сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.)

Принимая решение о назначении коронарной ангиографии, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства (табл. 3-20). Абсолютных противопоказаний для назначения коронарной ангиографии в настоящее время не существует.

Таблица 2. Относительные противопоказания к коронарной ангиографии

Противопоказания	Возможные осложнения
ХПН	Токсическое действие контрастного вещества
Аллергические реакции на контрастное вещество
Непереносимость йода
Выраженные коагулопатии	Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов
Тяжелая анемия
Неконтролируемая АГ
Интоксикации гликозидами	Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма
Гипокалиемия
Лихорадка	Возможно развитие сепсиса
Острые инфекции
Эндокардит
Тяжелое основное некардиологическое заболевание	Отсутствие возможности применить реваскуляризацию
Декомпенсированная сердечная недостаточность	Целесообразные предварительные лечебные мероприятия
Отек легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 
  Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, коронарная ангиография позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозную терапию или реваскуляризацию миокарда.
  
• 
  Чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному коронарной ангиографии и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.
  
• 
  Нагрузочные ЭКГ пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) являются самыми дешёвыми среди других функциональных тестов. Стоимость нагрузочной эхокардиографии превышает стоимость ЭКГ-пробы с физической нагрузкой более чем в 2 раза, исследование перфузии миокарда при нагрузке с помощью однофотонной компьютерной томографии — в 5 раз, а коронароангиографии — почти в 20 раз.
  
• 
  Информативность теста с физической нагрузкой уменьшается при приёме некоторых препаратов:
  
  • 
    β-адреноблокаторы
    
  • 
    блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.
    

Урежая пульс, эти препараты могут не позволить достичь целевой ЧСС. Поэтому если нагрузочная проба выполняется с диагностической целью, эти препараты должны быть отменены за 24—48 ч перед тестом; у пациентов с диагностированной ИБС в случае необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения проба проводится на фоне приёма препаратов.
2. ПРОФИЛАКТИКА

ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ И КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

Оздоровление образа жизни наряду с коррекцией факторов риска — важнейшие мероприятия у больных ИБС, в том числе стабильной стенокардией.

Около 70—8О% больных ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ более 25 кг/м2). Среди женщин ожирение более распространено, обычно носит андроидный характер и, как правило, сопровождается АГ.

Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении массы тела уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно реже возникают приступы стенокардии, уменьшается выраженность АГ, повышается работоспособность (по субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб велоэргометрия, тредмил-теста) улучшаются настроение и сон. Кроме того, снижается уровень холестерина, триглицеридов в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются гиперинсулинемия инсулинорезистентность. Всё это способствует улучшению состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений, таких, как инфаркт миокарда и инсульт. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией Играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном по основным компонентам пищи питании калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400—500 ккал по сравнению с суточной потребностью В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.

Важнейшее значение принадлежит прекращению курения, к чему должны стремиться врач и больной. Отказ от курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития Повторного инфаркта и внезапной смерти на 20—50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, нацеленная на выработку отвращения к табаку и самому акту курения.

Особое внимание следует уделить лечению сопутствующей АГ. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных стенокардией не превышало 140/90 мм рт.ст. Снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД многих больных АГ. Тем не менее часто такого эффекта бывает недостаточно, в этих случаях следует использовать медикаментозную терапию. Препаратами выбора у таких больных являются β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов пролонгированного действия.

ЦЕЛИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

• Улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти.

• Увеличение продолжительности жизни.

• Уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии.

• Улучшение качества жизни.

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

• Информирование и обучение пациента.

• Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.

• Индивидуальные рекомендации по питанию.

• Рекомендация отказа от курения; при необходимости назначение специального лечения.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

В настоящее время приоритет принадлежит назначению препаратов, улучшающих прогноз, обеспечивающих профилактику сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Длительный регулярный приём ацетилсалициловой кислоты больными стенокардией, особенно перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта миокарда на 30%. Отмечена высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты как в средних (325 мг), так и в малых дозах (75—I00 мг). Побочные действия (ульцерогенный и геморрагический эффект) меньше выражены у лиц, получающих ацетилсалициловую кислоту в низких дозах.

β-Адреноблокаторы. Всем больным после перенесённого инфаркта миокарда рекомендуется назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности, таких, как метопролол, бисопролол, проранолол, атенолол.

Гиполипидемические препараты назначаются в тех случаях, когда строгое соблюдение диеты и коррекция образа жизни не приводят к достижению целевых уровней лип илов крови, рекомендуемых для больных стабильной стенокардией.

В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий используют следующие группы препаратов:

• 
  ингибиторы 3-гидрокси-3-мстилглугарил-коэвзим А редуктазы (статины);
  
• 
  производные фиброевой кислоты (фибраты);
  
• 
  никотиновую кислоту и её современные лекарственные формы;
  
• 
  секвестранты жёлчных кислот или анионообменные смолы.
  

Ингибиторы АПФ. Широко изучалась эффективность ингибиторов АПФ у больных ИБС без сердечной недостаточности. В исследовании НОРЕ (Неаrt Outcomes Prevention Evaluation stydy) у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений под влиянием рамиприла в дозе 10 мг в сутки достоверно снижалась заболеваемость, общая и сердечно-сосудистая смертность, а также потребность в реваскуляризации миокарда. В крупнейшем исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindorril in stable coronary Artery disease) лечение больных ИБС без клинических признаков сердечной недостаточности периндоприлом в дозе 8 мг в сутки приводило к значительному снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин, несмертельного инфаркта миокарда и остановки сердца, а также риска развития сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия. К препаратам антиангинального действия относят β-алреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты и подобные им препараты, а также миокардиальные цитопротекторы. Рекомендуется назначать эти классы лекарственных средств в указанной последовательности. Также возможно использование их различных комбинаций:

• 
  β -адреноблокаторы и нитраты;
  
• 
  β -адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов;
  
• 
  нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов.
  

В настоящее время среди миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным эффектом является триметазидин, действие которого основано на подавлении β-окисления жирных кислот и усилении окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень аденозинтрифосфата (АТФ), снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 
  Выбор метода лечения зависит как от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, так и от возможности проведения реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования или транслюминальной коронарной ангиопластики), с учётом соотношения цены и эффективности предлагаемого лечения.
  
• 
  Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к ним язвенной болезни желудка, гематологических заболеваний, гиперчувствительности и др.
  
• 
  Гиполипидемические препараты назначаются в тех случаях, когда строгое соблюдение диеты и коррекция образа жизни не приводят к достижению целевых уровней липидов крови.
  
• 
  В современных исследованиях не доказана эффективность кратковременного или длительного приёма витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, рибоксина, трифосаденина, кокарбоксилазы.
  

ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ (ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ)

Физическая активность. Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются дозированные физические тренировки, среди которых выделяют следующие виды:

• 
  контролируемые:
  
  • 
    групповые;
    
  • 
    индивидуальные;
    
• 
  неконтролируемые или частично контролируемые.
  

Дозированные физические тренировки у больных стабильной стенокардией проводят в ЛПУ (в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории) под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, или в домашних условиях по индивидуальному плану с обязательными периодическими осмотрами пациента участковым врачом специалистом по лечебной физкультуре.

Задачи дозированных физических тренировок:

• 
  оптимизация функционального состояния ССС пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
  
• 
  улучшение самочувствие больного;
  
• 
  повышение толерантности к физической нагрузке;
  
• 
  и замедление прогрессирования ИБС, предупреждение развития обострений и осложнений;
  
• 
  возвращение больного к профессиональному труду и улучшение качества жизни;
  
• 
  уменьшение доз антиангинальных препаратов.
  
  • 
    Абсолютные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:
    

— нестабильная стенокардия;

— нарушения сердечного ритма:

— постоянная или часто возникающая вароксизмальная форма мерцания;

— трепетание предсердий;

— парасистолия; миграция водителя ритма;

— частая политопная или групповая экстрасистолия;

— атриовентрикулярная блокада II и III степени;

— АГ II и III степеней по классификации ВОЗ/МОАГ (Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертонии) 1999 г (Ад более 180/100 мм рт.ст.);

— сердечная недостаточность IV функционального класса;

— патология опорно-двигательного аппарата;

— тромбоэмболии в анамнезе.

• 
  Относительные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:
  

— возраст больных старше 70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта;

— стабильная стенокардия IV функционального класса;

— сердечная недостаточность с кардиомегалией;

— снижение АД при незначительной физической нагрузке или отсутствие его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе нагрузки составляли 50—б0% исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже до 80%. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообразно мониторировать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10—12 в минуту ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

Физические тренировки дозируют в зависимости от функционального класса.

• 
  У больных стенокардией 1 функционального класса их проводят 4— 5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой дозированных тренировок должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако в процессе тренировки допустимы ускорения. После 6—7 нед тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, подвижные игры). В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после нескольких дней отдыха занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2— З месяца больному необходимо проходить врачебный осмотр: выполнять ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжёлых физических нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.
  
• 
  Основой физической нагрузки для больных стенокардией 11 функционального класса служит ходьба по правилам тренировки на выносливость вод контролем ЧСС. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3—4 раз в неделю продолжительностью 45—60 мин. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5—7 км. Прогулки рекомендуют прерывать лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновлять после отдыха, но с меньшей нагрузкой и в первые дни пол защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача в регистрация ЭКГ. Увеличивать объём нагрузок за счёт скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учётом реакции больного. После 6—7 пел регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Ещё через 2—3 мес допускаются вод контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание. После каждых 2—4 мес занятий желательны контрольные велоэргометрические пробы.
  
• 
  Для больных стенокардией III функционального класса терапии с помощью дозированных физических тренировок начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приёма антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3—35 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния большим может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого, в домашних условиях рекомендуется больному 1—2 раза в день выполнять дыхательные и легкий физические упражнения. Не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.
  
• 
  Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV функционального класса резко ограничены. Однако больному могут быть рекомендованы пешеходные прогулки в темпе до 60—70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15—20 мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты. Необходимым фоном для таких тренировок является хорошо отрегулированная антиангинальная терапия.
  

В результате индивидуально подобранных тренировок у 60—65% больных стенокардией можно прогнозировать улучшение самочувствия, проявляющееся уменьшением частоты приступов стенокардн4и и увеличением повседневной физической активности, снижением потребности в приёме нитратов, существенным повышением толерантности к физической нагрузке.

Психологическая реабилитация. Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации качества жизни больного и закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача в окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневрологические нарушения. Фактически каждый больной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.

Коронарные клубы — новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса в физической работоспособности его участников. В основе идеологии создания и работы коронарных клубов лежат просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе. Коронарные клубы организуют при кардиологических отделениях районных <городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда. Специальные исследования показали, что групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных стенокардией.

Трудоспособность. Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией принято считать оценку их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только социально-экономическое значение, во и играет немаловажную роль в клиническом течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом её функциональным классом и результатами нагрузочных проб. Кроме того, следует учитывать состояние сократительной способности миокарда, возможное наличие признаков сердечной недостаточность, указания на перенесённый инфаркт миокарда, а также показатели коронарной ангиографии, свидетельствующие о количестве и степени поражения коронарных артерий.

• 
  Больные стенокардией I функционального класса обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжёлым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, пациент направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.
  
• 
  Больным стенокардией 11 функционального класса следует ограничивать работу, связанную с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Пациентам, чья работа связана с указанными производственными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы.
  
• 
  У больных стенокардией III функционального класса трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами 11 группы. На производстве могут работать лишь в облегчённых условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих пациентов приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
  
• 
  Больные стенокардией IV функционального класса могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II группы. В случае сочетания стенокардии IV функционального класса с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса и приступами сердечной астмой’, обосновано определение у больного инвалидности I группы.
  

Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных стабильной стенокардией могут оказать результаты нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электростимуляции и др.)

В то же время следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы ССС, повышает качество жизни.

Сексуальный аспект реабилитации. Интимные отношения у пациентов, страдающих стабильной стенокардией, имеют особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт является значительной физической нагрузкой, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и Ад могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приёмом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов (Ш и IУ) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные стабильной стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил) с учётом противопоказаний (приём нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к физической нагрузке).

Реабилитация после хирургического лечения. В связи с тем, что морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при успешной реваскуляризации (исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке) необходимо постоянное лечение с целью предотвращения прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. Поэтому пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно соблюдать диету с низким содержанием к ров и легкоусвояемых углеводов, принимать гиполипидемические препараты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2—3 раза в неделю по 30—45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60—80% максимального).

Диспансерное наблюдение

Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учёте. К группе высокого риска, нуждающейся во всесторонних и частых осмотрах с использованием всех современных методов исследования и подбора оптимальной терапии, относятся пациенты со следующими патологическими состояниями:

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• периоды нестабильности течения ИЪС;

• частые эпизоды безболевой ишемии миокарда;

• тяжёлые нарушения ритма сердца;

• сердечная недостаточность;

• тяжёлые сопутствующие заболевания (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.).

Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к кардиологу или терапевту один раз в 6—12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования:

• ЭКГ;

• эхокардиографии;

• нагрузочных проб;

• холтеровского мониторирования ЭКГ;

• суточного мониторирования Ад;

• определения липидного профиля.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 
  Наряду с назначением адекватной медикаментозной терапии, проведением оперативного лечения существенную роль играют рекомендации, полученные пациентом по вопросам организации здорового образа жизни и борьбы с имеющимися факторами риска.
  
• 
  Психологическая реабилитация — важная форма помощи больным ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса и физической работоспособности его участников.
  
• 
  Партнёрство врача и пациента — залог успешного лечения и реабилитации больных стабильной стенокардией.
  

Литература:

Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с.