Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili



Yüklə 92,11 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix03.04.2017
ölçüsü92,11 Kb.
#13341

[Gönül Aydoğan

]

BEYANI



Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili

bilgi yer almaktadır: 

“Yoktur ya da isimleri”

Araştırma

Destekleri/ 

Baş


Araştırıcı

Sunumum ile ilgili

çıkar çatışmam

yoktur.


Çalıştığı Firma (lar)

Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Danışman Olduğu Firma 

(lar)


Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Hisse Senedi Ortaklığı

Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Konuşmacı Bürosu

Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Onursal Ödenti (ler)

Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Bilimsel Danışma Kurulu

Sunumum ile ilgili

çıkar çatışmam

yoktur.

10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi

3 – 6 Haziran 2015, Ankara


Dr. Gönül Aydoğan

herediter sferositoz (HS),

herediter eliptositoz (HE),



herediter piropoikilositoz (HPP),

herediter stomatositoz (HSt) 



HS sendromu periferik yaymada sfer

formasyonunda eritrositlerin görülmesiyle 

karakterize bir kalıtsal hastalık grubudur. 

Kuzey Avrupa'da en yaygın kalıtsal anemi türü  



Tanısal kriterlere bağlı olarak 1:1000-2500 

oranında rastlanır. 


Primer defekt hücre yüzey alanının hacme 

göre küçülmesi olup, sfer formuna ve azalmış 

deformabiliteye yol açar. 

Yüzey alanının küçülmesi eritrosit membran



proteinlerindeki defektlerin yol açtığı artmış 

membran frajilitesi sonucu gelişir.



Spectrin: 

Zarın yapısındaki temel bileşen.Hücrenin şeklini korur, 

bütünleyici zar proteinlerinin yan hareketliliğini ve lipid tabakaya destek 

sağlar.


Ankyrin: 

Band 3 ile bağlanarak zar iskeletinin lipid tabakaya tutunmasını 

sağlar.

Band 3


: Ankyrin, protein 4.2 ve 4.1 aracılığıyla zar iskeletine bağlanan ana 

bütünleyici protein. Hücrenin su ve anyon taşımasından sorumlu.



Artmış frajilite membran vezikülasyonuna ve 

membran kaybına yol açar.

Dalaktaki düşük pH, düşük glukoz ve ATP 



düzeyleri, fagositlerce üretilen toksik serbest 

radikallerin yüksek konsantrasyonu membran

hasarına yol açarlar. 

Abnormal eritrositlerin dalak dolaşımında 



tutulması ve ardından fagositozu hücresel 

yıkımı açıklayan mekanizma olarak kabul 

edilir. 


Membran kaybı membran proteinlerinden 

ankyrin, band 3, alfa spectrin, beta spectrin

ve protein 4.2'den birinin kalitatif ya da 

kantitatif defektine bağlı olarak oluşur. 

En sık ankyrin ve spectrin eksikliği söz 



konusudur. Bunları band 3 eksikliği, izole 

spectrin eksikliği ve protein 4.2 eksikliği takip 

eder. 


HS’dan sorumlu genler ankyrin, β-spectrin, 

band 3 protein, α-spectrin ve protein 4.2 ile 

ilgili genlerdir. 

HS hastalarının yaklaşık 2/3’sinde kalıtım 



otosomal dominantdır. 

1/3 hastada kalıtım dominant değildir.



-otosomal ressesif

-de novo mutasyon



Bu ‘’tipik’’ HS hastalarında en sık sebep 

ankyrin

mutasyonu olup, onu 



band 3 

ve 


β

spectrin


mutasyonu izler. 

Son birkaç yıl içinde çok sayıda nokta 



mutasyonları, mRNA’da oluşan  defektler ve 

gen delesyonları bu genlerde tarif edilmiştir. 

Az sayıda istisna dışında HS mutasyonları 



kişiye özeldir, örn. akrabalar tek bir 

mutasyona sahiptir. 



Otosomal ressesif vakalarda α-spectrin veya 

protein 4.2 defekti görülür. 

Diğer dominant olmayan vakalarda genetik 



çalışmalar HS genlerinde de novo

mutasyonları göstermiştir. 

Az sayıda ‘’double dominant’’ vakası band 3 



veya spectrindeki defektlere bağlı olarak fetal

ölüm veya neonatal periodda ağır hemolitik

anemiyle seyreder.


Gen

Hastalık

Yorum

Ankyrin

HS

Tipik dominant HS’un en 

sık sebebi

Band 3

HS, SAO, NIHF

Splenektomi

sonrası mantar şeklinde

sferositler görülür. SAO 9AA delesyonu

sonucu

oluşur.

α-spectrin



HS, HE, HPP, 

NIHF

Spektrindeki mutasyonun yeri klinik

fenotipi belirler. Tipik HE’da rastlanan

es

sık defect α-spectrindedir.

β-spectrin



HS, HE, HPP, 

NIHF

Splenektomi sonrası akantositik 

sferositler görülür. Spectrindeki 

mutasyonun yeri klinik fenotipi belirler.   

Protein 4.2

HS

Genellikle ressesif kalıtılır. Japonya’da 

görülür.

Protein 4.1

HE

HE’un nadir bir nedeni

Glycophorin C

HE

Glycophorin C defektlerindeki HE’un

sebebi

eşlik eden protein 4.1 

eksikliğidir.

Protein

Gen


Kromozom

α

-spektrin



SPTA1

1q22-q23


β

-spektrin

SPTB

14q23-q24,1



Ankirin

ANK1


8p11,2

Band 3


AE1

17q21-q22

Protein 4,1

EPB41


1p36,p34

Protein 4.2

EPB42

15q15-q21



Glikoforin C

GYPC


2q14-q21

Anamnez

aneminin hikayesi, 



aile hikayesi, 

sarılık, 



safra taşı

splenektomi sorgulanmalıdır. 



Fizik muayene

ikter, 



splenomegali gibi

bulgulara dikkat

etmelidir.

Bir hastaya HS tanısı konduğunda aile

bireyleri de HS açısından taranmalıdır.



Periferik yaymada santral solukluğun

kaybolduğu sferositler görülür. Daha az

sıklıkta az sayıda sferosit veya ağır vakalarda

çok sayıda küçük, yoğun sferositler, 

anizositoz ve poikilositozla birlikte garip

şekilli eritrositler görülebilir. 

Çoğu hastada hafiften orta dereceye kadar



değişen anemi saptanır. MCHC ortalama %50 

hastada dehidratasyona bağlı olarak artmıştır

(%35-%38 arasında). Ancak bütün HS hastaları

bir miktar dehidrate eritrositlere sahiptir.



H.Sferositoz

H.Eliptositoz

H.Piropoikilositez

H.Stomatositoz



ABO uyuşmazlığı

Coombs (-) hemolitik anemiler



Klostridial sepsis

Transfüzyon reaksiyonları



Ağır yanıklar

Yılan, örümcek, arı sokması



Moleküler çalışmalar belirli membran protein 

defektlerinde o defekte özgü morfolojik

bulguların eşlik ettiğini göstermiştir. 

mantar şeklinde sferositler-band 3

sferositik akantositler-β-spectrin



sferostomatosit-protein 4.2



Band 3 defekti

Protein 4.2 defekti



Enkübasyonlu OF HS tanısında altın standarttır. 

37⁰C’de 24 saatlik enkübasyon sonrasında



sferositler membran yüzey alanını normal 

eritrositlere göre daha kolay kaybederler. Bu 

osmotik frajilite testinde eğri ile gösterilir. 

Eğer dalak çıkarılmamışsa frajil eritrositlerin bir



alt grubu OF eğrisinde kuyruk oluştururlar. 

Bu kuyruk splenektomiden sonra kaybolur. 



OF testi hafif HS vakalarında %20 olguda düşük

sensibiliteden dolayı sonuç vermeyebilir.

Patrick Gallagher ASH 2005



Sferositi olan OİHA

Clostridium welchi enf.



Yanıklarda HS gibi sonuç verir.

Az sayıda sferositi olan HS’da



Akut hemolizlerde

Yeni transfüzyon yapılmış vakalarda güvenilir değildir



Demir,B12 ve folik asit eksikliğinde

Tıkayıcı sarılık varlığında



Retikülositin yüksek olduğu aplastik krizden çıkış 

döneminde normal çıkabilir.


Test kişinin eritrositlerindeki spesifik

transmembran proteinlere bağlanan EMA’i

yansıtan floresansın miktarını akım

sitometrisi ile belirleme esasına dayanır.

EMA bağlama testi 2-3 saatte sonuçlanan



basit bir testtir. 

EMA bağlama testi herediter stomatositozun



ayırıcı tanısında (OF ile birlikte) ve HPP’un

tanısında kullanılabilir



Normal kontrol

HS

Sensitivity = 92,7% 



Specificity = 99,1%.

Bir yenidoğanda HS’dan şüphelenilirse, testler

-bebek iyiyse- eritrosit morfolojisinin daha

az yanıltıcı olduğu 6 aylıktan sonraya

bırakılabilir.

EMA testi yaşa ve morfolojiye bağlı



olmaksızın hasta yenidoğanda pozitiftir. 

Eritrositler gliserol sodyum fostat tamponlu 

hipertonik saline solusyonunda inkübe edilir. 

Gliserol suyun hücreye girişini yavaşlatır, 

hücrenin lizis zamanı uzar ve bu tam olarak 

ölçülebilir.

Hücrenin yüzey/hacim oranının azalmasına 



bağlı olarak HS’da gliserol lizis zamanı 

kısalmıştır. Orijinal testin asidifiye

versiyonunda duyarlık artmıştır.


Test

Metod


Değerlendirme

Osmotik frajilite

Parpart ve ark. 1947

Heparinize tam kan 50µL/tüp.

540nm’deki absorbans

ölçülür(taze kan ve 24 saat 

inkübasyonla) %hemoliz/NaCl

kons.grafiği çizilir

Artmış retikülosit sayısından 

etkilenir. Dalağı çıkarılmamış HS 

hastalarında %66 artmıştır. İmmun

veya diğer hemolitik anemilerde de 

artmış bulunur.

Asidifiye gliserol lizis testi

Zanella ve ark. 1980

Pink testi

Bucx ve ark. 1988

EDTA’lı tam kan 20µL/tüp

640nm’de gliserol eklendiğinde 

eritrosit sup.absorbansın 

önceye göre yarıya düşüş 

zamanı ölçülür.

OIHA,HPHF, Pirüvatkinaz eks.,ağır 

G6PD eks., hamilelik (1/3), dializde

KBY (bazen), MDS’de tanı sağlar.

Osmotik gradient

ektasitometri

Clark ve ark. 1983

Laser difraksiyon 

viskometresiyle hipotonikten

hipertoniğe giden osmolalitede

sabit stres altında eritrosit 

deformabilitesi ölçülür

HS,HE,HPP,HSt ve orak hücre 

hastalarında kendilerine özgü eğriler 

elde edilir.

Hipertonik kryohemoliz testi

Streichmann-Gescheidt 1998

Eritrositlerin 540nm’de

37⁰C’den 0⁰C’ye 10dakikalık 

transferinde % hemoliz

HS, bazı CDII hastaları ve Melanezya

eliptositozunda pozitif sonuç verir

EMA bağlama testi

King ve ark. 2000

Akım sitometrisinde EMA ile 

kaplanmış eritrositlerde azalmış 

floresans (yeşil) yoğunluğu

HS eritrositlerine özgü histogram

CDAII, cryohidrositozis ve SAO’da

azalmış


Tanı

OF testi

AGLT testi

Osmotik gradient 

ektasitometri

Cryohemoliz testi 

EMA 

bağlanma testi

HS

↑frajilite

Kısalmış lizis 

süresi

HS’den farklı

↑lizis

↓floresans

AIHA

↑ frajilite

Kısalmış lizis 

süresi

HS’a benzer

?

Normal veya bazen 



HPP

?

?

?

?

↓↓ floresans

Aşırı hidrate HSt

↑ frajilite

?

Yoğun profil

?

↑floresans

Dehidrate HSt

↓frajilite

Normal lizis

zamanı

Yoğun profil

?

↑floresans

Cryohidrositoz

?

?

Yoğun profil

?

↓floresans

CDAII

↑ frajilite

?

?

Normal veya

bazen



Normal veya bazen



SAO

?

?

biçim değişmez

↑lizis

↓floresans

HS, HE ve HPP eritrosit zarı proteinlerindeki 

abnormalite sodyum dodesil sulfat poliakrilamid

jel elektroforezi (SDS-PAGE) yöntemi ile 

incelenebilmektedir. 

SDS-PAGE jelde elde edilen bantların 



dansitometrik eğrilerinin çizdirilmesiyle zar 

proteinlerinin miktarının ölçülmesi esasına 

dayanır. SDS, hidrofilik olup proteinlerin yapısını 

değiştirmeden molekülü sararak dış yüzeyi (-) 

yükle kaplar. PAGE’de zar proteinleri anoda 

doğru göç ederek molekül ağırlıklarına göre 

ayrıştırılırlar.


HS şüphesiyle gönderilen hastaların %13 CDAII çıkmış

EMA 

bağlama


GLT

AGLT


Pink

OF

İnküb. OF



%93

%65


%95

%91


%68

%83


Bianchi ve ark. Haematologica 2012 Apr4;97(4):516-23

EMA       GLT     AGLT    Pink     OF       OF ink.

Normal bir OF, HS tanısını tamamen dışlamaz. 

%10-20 vakada OF normal bulunabilir.

Asid gliserol lizis testi bilinen HS hastalarının



asemptomatik akrabalarını saptamada OF’ye

göre daha yüksek oranda belirleyicidir. Her iki

test de belirli koşullarda spesifite eksikliği

gösterebilir.

Tanıda zorluk çekilen vakalarda membran



proteinlerinin kantitatif tayini, ektasitometri

ve genetik analizler yapılabilir.



Hemolizi gösteren tetkiklerdir:

retikülositoz



artmış bilirubin değerleri

artmış LDH



artmış üriner ve fekal ürobilinojen

azalmış haptoglobin artmış eritrosit üretimi 



ya da yıkımını gösterir.

Periferik yaymada elips ya da puro şeklinde 

eritrositlerle karakterize

Afrika ve Akdeniz ülkelerinde –eliptositler



sıtmaya direnç gösterdiği için- yaygın

İnsidens 1/2000-4000 tahmin edilmekte, 



Afrika’nın bir bölümünde 1/100’e çıkmakta

Çoğu hasta asemptomatik olduğundan gerçek 



insidens bilinmemekte

Ağır hemolitik aneminin seyrek rastlanan bir 

sebebi



Eritrosit morfolojisi termal yanık geçiren 



hastalarınkini andırır:mikrositoz, poikilositoz, 

fragmente eritrositler, eliptositler görülür

HPP hastalarınn 1/3’ünde HE vardır



Çoğu HPP hastası çocukluğunda ağır 

hemolitik anemiye sahipken ilerleyen yıllarda 

tipik HE’a dönüşürler

HE ve HPP hastalarının çoğunda spektrinde



defekt vardır.

Ana defekt eritrosit membran proteinlerinde 

α

ve 


β

spectrin


protein 4.1 

ve 

glycophorin C



kalitatif ve/veya kantitatif bozukluk

Spectrine membran stabilitesi, eritrosit 



formu ve fonksiyonu için önemli,

Protein 4.1 spectrin-actin bağlantısını sağlar



Glycophorin varyantları protein 4.1 

eksikliğine yol açar


Periferik yaymada az sayıdan %100’e kadar 

değişen oranlarda puro şeklinde eliptositler

görülebilir

Hemolizin şiddeti eliptosit oranıyla korele



değildir.

Sferositler, stomatositler ve fragmente



eritrositler görülebilir.

OF normalden sapmıştır.



Zor vakalarda eritrosit membran

proteinlerinin kantitatif ölçümü ve genetik 

testler tanıda yardımcı olur.



Malezya, Papua Yeni Gine, Filipinler ve diğer 

güneydoğu Asya ülkelerinde görülür.

Nadir rastlanır.



Dominant kalıtılan bir HE varyantıdır.

Periferik yaymada ovalositler ve longitüdinal



yarıklı stomatositler görülür.

Çoğu hasta asemptomatik, az sayıda hastada 



hafif hemoliz bulguları mevcut.

Sebep band 3’deki 9 a.a.’in delesyonu



Sıtmanın endemik olduğu yerlerde görülür.



Periferik yaymada santral solukluğu olan ağız 

şeklinde eritrositlerle karakterize.

Eritrosit katyon geçirgenliğinde bazı 



abnormalitelerle birliktedir. Sonuçta eritrosit 

volumu değişir. Artmış (hidrositozis) , azalmış 

(xerositozis ) veya bazen normale yakın 

olabilir. 

Patobiyolojisi ve moleküler temeli iyi 



bilinmemektedir.

Anlamlı stomatositozis,

ağır hemoliz,



makrositoz (110-150 fL),

artmış eritrosit Na konsantrasyonu



azalmış K konsantrasyonu ve

artmış total Na+K içeriği ile birliktedir.



Katyon artışı hücre içi suyu arttırır, büyük, 

osmotik frajil hücreler ve düşük MCH (%24-

30) oluşur.



Bazı hastalarda hemoliz ve anemi görülürken 

baı hastalar asemptomatik olabilir.

Bir integral membran proteini olan stamatin



mambranda azalmış veya yok olmuştur.

Stomatin gen mutasyonu bulunamamıştır.



Periferik yaymada büzüşmüş, iğnemsi formda 

eritrositler, stomatositler ve hedef hücrelerle 

karakterizedir.

Çoğu hastada normale yakın eritrosit, az 



sayıda hedef hücre ve bazen ekinosit ve 

stomatosit görülür.

MCHC ve MCV artmış (95-115 fL), OF 



azalmıştır.



Eritrosit K konsantrasyonu ve total monovalan



katyon içeriği azalmıştır.

Teşekkürler

Document Outline

  • Slayt Numarası 1
  • Eritrosit membran bozuklukları tanısında yenilikler
  • Eritrosit membran bozuklukları 
  • Herediter sferositoz
  • Slayt Numarası 5
  • Eritrosit membranı
  • Slayt Numarası 7
  • Slayt Numarası 8
  • Slayt Numarası 9
  • Otosomal dominant kalıtım
  • Slayt Numarası 11
  • Eritrosit membran bozukluklarında gen defektleri
  • Eritrosit zarı proteinlerinin genleri ve kromozomları
  • Eritrosit membran defektlerinde tanı
  • Laboratuar bulguları
  • Slayt Numarası 16
  •   Sferositoz görülen durumlar
  •    Laboratuar
  • Slayt Numarası 19
  •  Osmotik frajilite
  • Slayt Numarası 21
  • Osmotik frajilite testi
  • EMA bağlama testi
  • EMA bağlama testi: Spektrin ve Protein 4.2 eksikliği olan hücrelerde floresan yoğunluğunda azalma saptanır
  • Yenidoğanda tanı
  • Asidifiye gliserol lizis zamanı
  • Slayt Numarası 27
  • Eritrosit membrane bozuklukları ayırıcı tanısında kullanılan tarama testleri 
  •   SDS-PAGE
  • Slayt Numarası 30
  • Eritrosit membran proteinlerinin      SDS-PAGE analizi
  • 150 HS hastasında biyokimyasal testlerin sensitivitesi
  • 150 HS hastasında biyokimyasal testlerin kliniğe göre sensitivitesi
  • HS hastaların da kombine testlerin sensitivitesi
  • Slayt Numarası 35
  • Diğer laboratuar bulguları
  • Herediter eliptositoz (HE)
  • Herediter piropoikilositoz
  • HE/HPP patobiyolojisi
  • HE/HPP laboratuar bulguları
  • Güneydoğu Asya Ovalositozu (SAO)
  • Herediter stomatositozis (HSt)
  • Hidrositozis sendromları (overhidrate St)
  • Hidrositoziste klinik
  • Xerositozis
  • Slayt Numarası 46
  • Slayt Numarası 47


Yüklə 92,11 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə