T. C. ÇUkurova üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabiLİm dali



Yüklə 275,58 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/5
tarix21.01.2017
ölçüsü275,58 Kb.
  1   2   3   4   5

 

T.C. 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON 

ANABİLİM DALI 

ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-

REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL 

İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

 

 

 



 

 

Dr. Feride KARACAER 

 

 

 



 

UZMANLIK TEZİ 

 

 



 

 

TEZ DANIŞMANI 

 

 

 



Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ 

 

 



 

 

ADANA-2009



 

T.C. 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON 

ANABİLİM DALI 

ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-

REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL 

İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

 

 

 



 

 

Dr. Feride KARACAER 

 

 

 



 

UZMANLIK TEZİ 

 

 



 

 

TEZ DANIŞMANI 

 

 

 



Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ 

 

 



 

 

 



 

ADANA-2009 

 

TEŞEKKÜR 

Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  uzmanlığı  eğitimim  süresince  katkılarını 

esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan 

Işık’a,  tezimin  hazırlanmasında  değerli  önerileri  ve  yapıcı  eleştirileriyle  beni 

destekleyen  değerli  hocam  ve  tez  danışmanım  Prof.  Dr.  Dilek  Özcengiz’e,  Anabilim 

Dalı’ndaki  diğer  öğretim  üyeleri;  Prof.  Dr.  Tayfun  Güler’e,  Doç.  Dr.  Hayri  Özbek’e, 

Doç. Dr. Yasemin Güneş’e, Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç’e, Doç. Dr. Mehmet Özalevli’ye 

ve  Doç.  Dr.  Murat  Gündüz’e  teşekkürlerimi  sunarım.  Ayrıca  asistanlık  eğitimim 

sırasında  bilgilerinden  faydalandığım  ve  bu  süre  içerisinde  emekliye  ayrılan  Prof.  Dr. 

Hasan Akman’a ve Prof. Dr. Anış Arıboğan’a teşekkürlerimi sunarım. 

Tez  çalışmalarım  döneminde  yardımlarından  dolayı  Çocuk  Cerrahisi  Anabilim 

Dalı,  Ortopedi  ve  Travmatoloji  Ana  Bilim  Dalı  ve  Üroloji  Anabilim  Dalı’nda  görevli 

öğretim üyesi hocalarım ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. 

Ayrıca  birlikte  uzun  ve  zor  bir  süreci  aile  ortamı  şeklinde  paylaştığımız;  başta 

araştırma  görevlisi  doktor  arkadaşlarım  olmak  üzere,  ameliyathane,  Algoloji  ve 

Reanimasyon  Bilim  Dalı  hemşire,  teknisyen  ve  personeli  arkadaşlarıma  teşekkür 

ederim. 


Asistanlık  eğitimim  süresince  desteklerini  hiç  esirgemeyen  sevgili  eşim  Murat, 

canım kızım Derin Fem ve başta annem olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi 

sunarım. 

 

 

 


II 

 

İÇİNDEKİLER 

TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I 

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II 

TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV 

ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V 

KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................. VI 

ÖZET ........................................................................................................................ VII 

ABSTRACT ............................................................................................................ VIII 

1. GİRİŞ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1 

2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 3 

2.1. Çocuklarda Genel Anestezi ................................................................................. 3 

2.2. Sevofluran .......................................................................................................... 5 

2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler ................................................................. 6 

2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon ............................................................ 6 

2.2.3. Farmakokinetik .......................................................................................... 7 

2.2.4. Metabolizma .............................................................................................. 7 

2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri ........................................................................ 7 

2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri ................................................................. 8 

2.2.7. Nöromusküler Etkileri................................................................................ 8 

2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri .................................................................. 8 

2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri ...................................................... 9 

2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri ..................................................... 9 

2.3. Remifentanil ....................................................................................................... 9 

2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri ....................................................................... 10 

2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri ...................................................................... 10 

2.3.3. Farmakodinamik Özellikler ...................................................................... 12 

2.3.4. Hemodinamik Etkiler ............................................................................... 13 

2.3.5. Solunuma Etkileri .................................................................................... 14 

2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri ................ 14 

2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri .......................................................... 15 

2.4. Bispektral İndeks (BİS) .................................................................................... 15 

2.4.1. Tarihsel Gelişim ...................................................................................... 15 

2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini .......................................................... 16 

2.4.3. BİS İndeksi .............................................................................................. 18 

2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler ............................................................ 18 

2.5. Veküronyum ..................................................................................................... 19 

3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 20 

3.1. Hastaların Seçimi ............................................................................................. 20 

3.2. Preoperatif Dönem............................................................................................ 20 

3.3. İntraoperatif Dönem ......................................................................................... 20 

4. BULGULAR ........................................................................................................... 22 

4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................ 22 

4.2. Operasyona Ait Bulgular .................................................................................. 22 

4.3. Hemodinamik Değişiklikler .............................................................................. 23 

4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH) ............................................................................ 23 



III 

 

4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB) ...................................................................... 23 



4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB) ................................................................. 24 

4.3.4. Endtidal Sevoflurane Değerleri ................................................................ 25 

4.3.5. BİS .......................................................................................................... 25 

4.3.6. Otonomik Yanıtlar ................................................................................... 26 

4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu .......................................................................... 26 

5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 27 

6. SONUÇ ................................................................................................................... 33 

KAYNAKLAR ........................................................................................................... 34 

ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 44 

 


IV 

 

TABLO LİSTESİ 



Tablo No: 

 

 

 

 

 

 

 

 

           Sayfa No: 

Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri ............................................................ 7 

Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi .............................................................................................. 17 

Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon ............................................................ 18 

Tablo 4. Olguların demografik verileri ............................................................................................. 22 

Tablo 5. Operasyon türleri ................................................................................................................ 22 

Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri .............................................................................. 25 

Tablo 7. Olguların BİS değerleri ....................................................................................................... 26 

 

 

 

 

ŞEKİL LİSTESİ 



Şekil No: 

 

 

 

 

 

 

 

 

           Sayfa No: 

Şekil 1. Olguların KAH Değerleri...................................................................................................... 23 

Şekil 2. Olguların SKB Değerleri ....................................................................................................... 24 

Şekil 3. Olguların DKB Değerleri ...................................................................................................... 24 

 

 

 

VI 

 

KISALTMA LİSTESİ 



BİS 

:  Bispektral indeks 

EEG 

:  Elektroensefalografi 

MAK  :  Minimum alveoler konsantrasyon 

ASA 

:  American Society of Anestesiologist 

EKG 

:  Elektrokardiyografi 

SQI 

:  Signal quality index 

SR 

:  Supresion ratio 

EMG  :  Elektromyografi 

ETCO

2

 :  Endtidal CO2 

HFIP  :  Heksafluoroisopropanol 

FDA 

:  Food and Drug Administration 

KAH 

:  Kalp atım hızı 

SKB 

:  Sistolik kan basıncı 

DKB 

:  Diyastolik kan basıncı 

SpO

2

 

:  Periferik oksijen saturasyonu 

  

 



 

VII 

 

ÖZET 



Çocuklarda Sevofluran ve Sevofluran-Remifentanil Uygulamalarında Bispektral 

İndeks Değerlerinin Karşılaştırılması  

 

Amaç:  Çalışmamız  pediatrik  elektif  cerrahilerde  anestezi  sağlamak  amacıyla  

kullanılan  ajanların  anestezi  derinliği,sevoflurane  tüketimi  ve  hemodinamik 

parametreler üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlandı. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza fakülte etik kurulu ve ebeveyn onayları alınarak, 

yaşları 3-10 yaş arasında değişen, ASA I-II grubu 1 saatten uzun sürecek elektif cerrahi 

geçirecek  60  adet  çocuk  hasta  alındı.Hastalar  monitörize  edildikten  sonra  2  gruba 

ayrıldı ve tüm hastalarda anestezi indüksiyonu sevofluran inhalasyonu ile yapıldı. 

Birinci  grupta indüksiyonu takiben anestezi  idamesi MAK:%0,5-2 olacak şekilde 

sevofluran  inhalasyonu  ile  sağlandı.  İkinci  grupta  indüksiyonu  takiben  0,5  µ/kg  

remifentanil 1 dakikada yüklendi ve idame için 0,25 µ/kg/dk remifentanil infüzyonu ve 

MAK: %0,5-2 olacak şekilde sevofluran  inhalasyonu verildi. 

Her  iki  grupta  da  peroperatif    devamlı  olarak  bispektral  indeks  değerleri  takip 

edildi ve 5 dakikada bir kaydedildi. Aynı zamanda peroperatif kalp atım sayısı, sistolik 

ve  diastolik  kan  basıncı  değerleri,  oksijen  saturasyonu,  end-tidal  sevofluran 

konsantrasyonu,  gözyaşı,  terleme,  öksürme  ve  ıkınma  gibi  otonomik  yanıtlar  takip 

edilerek 5 dakikada bir kaydedildi. 

Bulgular: Yapılan  tüm  ölçümlerde KAH’nın  istatistiksel  olarak  Grup 2’de  Grup 

1’e  göre  daha  düşük  olduğu  belirlendi  (p<0,05).  Sistolik  ve  diyastolik  kan  basınçları 

arasında  ise  her  iki  grupta  fark  yoktu  (p>0,05).  Çalışmamızda  endtidal  sevofluran 

konsantrasyonlarının  Grup  1’de  istatistiksel  olarak  daha  yüksek  olduğu  tespit  edildi 

(p<0,001).  BİS  ölçümlerinin    değerlendirilmesinde  ise  Grup  2’de  değerlerin  daha 

yüksek  olduğu  saptandı  (p<0,05).  Çalışmaya  alınan  olguların  hiçbirinde  otonomik 

yanıtlara rastlanmadı; dolayısıyla bu parametre istatistiksel değerlendirmeye alınmadı. 

Sonuç:  Çalışmamızda  sevofluran  ve  remifentanil  uygulanan  grupta,  sadece 

sevofluran  uygulanan  gruba  göre  BİS  değerlerinin  daha  yüksek  olduğu,  fakat  endtidal 

sevofluran  konsantrasyonlarının  daha  düşük  olduğu  saptandı.  Sonuçta;  remifentanilin 

BİS  değerleri  üzerine  bir  etkisi  olmadığı,  sadece  hemodinamik  yanıtı  baskıladığı 

kanısına varıldı. 

Anahtar Kelimeler: Bispektral indeks, sevofluran, remifentanil. 

 


VIII 

 

ABSTRACT 



In Children Sevofluran and Sevofluran-Remifentanil applications Bispectral index 

values comparison. 

 

Purpose:  We  aim  to  plan  to  explore  provide  durgs  depth  of  anesthesia    for  

pediatric  elective  surgery,  comparison  of  sevoflurane  consumption  and    influence  on 

hemodynamic  parameters. 



Method:  60  children  aged  from  3  to  10  years  and  ASA  1-2  were  included  in 

elective  surgery  which  take  time  more  than  1  hour.  For  our  study  we  get,  ethic 

committee  of  the  faculty’s  and  parent’s  approval.  After  monitoring  the  patients  they 

allocated in two gruops and anestheasia was induced by %7 sevoflurane. 

In Group 1 anesthesia was maintained by sevoflurane at MAC %0.5-2. In group 2 

after  the  induction,  0.5  mc/kg  remifentanil  given  in  1  minute  and  maintained  by 

sevoflurance  at  MAC  %0.5-2  and    0,25  µ/kg/dk  remifentanil  infusion.  In  each  group 

peroperative BIS, heart rate, sevofluran, otonomic reflex like tears, cough, sweating and 

strain recorded  in every 5 minutes. 

Result: In all measurement we determined group 2’s heart rate lower than group 1 

(p<0,05)  however  there  were  no  difference  in  sistolic  and  diastolic  blood    presure 

between two gruops (p>0,05). In our study we determine gruop 1’s endtidal sevofluran 

values  higher  than  group  2  (p<0,001)  and  group  2’s  BIS  values  higher  than  group  1 

(p<0,05).  We  did  not  found  any  otonomic  reflexes  in  patients  consequently  this 

parameter did not evaluated statistical. 



Conclusion: In our study, group 2’s BIS values higher than group 1 but group 2’s 

endtidal  sevofluran  values  lower  than  group  1  .  We  determined  remifentanilin  did  not 

influence BIS value just decrease hemodinamic parameters. 

Key words: Bispectral index, sevofluran, remifentanil. 

 

 


 

1. GİRİŞ ve AMAÇ 

Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin 

yeterli  derinlikte  olması  gerekir.  Genel  anestezi  esnasında  uyanıklık  hali  psikolojik 

travmaya  neden  olabilecek  düzeyde  korkunç  bir  deneyim  olabilir.  Özellikle  pediatrik 

hastalarda,  anestezi  çocuğu  geçireceği  cerrahi  işlemin  travmasından  korumak  için 

uygulanmalıdır.  Anestezinin  kendisi  bir  travma  olmamalı;  dolayısıyla  yeterli  derinlikte 

olmalıdır. 

Genel  anestezi  uygulaması  sırasında  anestezi  derinliğinin  değerlendirilmesi 

süregelen  bir  problemdir  ve  oldukça  kompleks  bir  konudur

1,2

.  Geleneksel  yaklaşımda 



anestezi  derinliğine  kirpik,  kornea  ve  konjonktiva  refleksleri,  pupil  büyüklüğü  ve  ışığa 

reaksiyonu,  kan  basıncı,  nabız,  cilt  insizyonuna  alınan  kardiyovasküler  ve  solunumsal 

yanıt,  terleme,  gözyaşı  salgılanması,  solunumun  düzeni  ve  derinliği  gibi  klinik 

belirtilerle  karar  verilir

3

.  Ancak  her  zaman  bu  klinik  bulgular  anestezi  derinliğinin 



yeterli  göstergesi  olmayabilir.  Günümüzde  anestezik  maddelerin  yetersiz  ya  da  aşırı 

dozda  kullanımına  bağlı  olarak  ortaya  çıkabilecek  zararlı  hemodinamik  etkiler, 

farkındalık  ve  ekonomik  kaybın  önlenmesi  amacı  ile  değişik  teknik  ve  araçların 

kullanılması  artmıştır

4

.  Bu  amaca  yönelik  yeni  geliştirilmiş  monitörizasyon 



tekniklerinden  biri  de  BİS  analizidir.  BİS,  anestezik  ve  sedatif  ilaçların  hipnotik 

etkilerini ölçmek için  geliştirilen  işlenmiş bir EEG parametresidir. Sedasyon  ve  hipnoz 

seviyesi,  frontotemporal  bölge  üzerine  yerleştirilen  bir  algılayıcı  yardımı  ile,  BİS 

monitöründen  0-100  arasında  sayısal  bir  değer  olarak  izlenebilmektedir.100-81  değeri 

tam  uyanıklık  durumunu,  80-61  değeri  hafif  sedasyonu,  60-41  değeri  orta  hipnotik 

seviyeyi, 40 ve altındaki değerler ise derin hipnotik seviyeyi yansıtmaktadır

5



BİS  ile  anesteziklerin  sedatif  ve  hipnotik  etkilerinin  korele  olduğunu  bildiren 



çalışmalar  bulunmaktadır

6

.  Bu  çalışmaların  bazılarında  anestezik  ilaçların  kombine 



edilmeden  tek  başına  kullanılması  durumunda,  sedasyon  düzeyi,  bilinç  kaybı  ve  cilt 

insizyonuna  motor  yanıt  ile  BİS  değerleri  arasında  kuvvetli  bir  korelasyon  olduğu 

gösterilmiştir

7,8


Anestezi  derinliğini  gösteren  monitörlerin  kullanımı  ile  anestezi  maliyetinin 

düşürülmesi  mümkün  olabilir.  Bu  amaca  yönelik  çalışmalardan  bazılarında  BİS 

monitörizasyonu ile daha kesin bir anestezi derinliği titrasyonu yapılarak, anesteziklerin 



 

ekonomik  kullanımlarının  sağlandığı;  propofol,  sevofluran,  desfluran  ve  izofluran 



tüketiminin azalarak derlenmenin daha hızlandığı gösterilmiştir

9



Çalışmamızda elektif cerrahi geçirecek 3-10 yaş arası pediatrik hastalarda anestezi 

uygulamak  amacıyla  kullanılan  ajanların  BİS  monitörizasyonu  kullanılarak  anestezi 

derinliği,  sevoflurane  tüketimi  ve  hemodinamik  parametreler  üzerine  etkilerinin 

araştırılması planlandı. 

  

 


 

2. GENEL BİLGİLER 



2.1. Çocuklarda Genel Anestezi 

Çocukların  anatomik  ve  fizyolojik  özellikleri  erişkinlerden  ve  gelişim  durumuna 

göre  birbirlerinden  çok  farklıdır.  Çocukların  vücut  sıvılarının  dağılımı,  organların 

maturasyon  dereceleri,  fonksiyonları  ve  psikolojileri  bu  dönemde  hızla  değişerek 

erişkine  yakın  değerlere  ulaşır.  Fakat  akılda  tutulması  gereken  şey,  çocuğun  hiçbir 

açıdan  minyatür  bir  erişkin  olmadığıdır.  Bu  farklılıklar  anestezi  uygulamalarının 

güvenliği için iyi bilinmelidir

10



Doğumda  nöronların  yalnız  ¼’ü  varken  12.  ayda  korteksteki  sinir  hücreleri  ve 

beyin  sapının  gelişimi  hemen  hemen  tamamlanır.  Dendritik  bağlantıların  ve 

miyelinizasyonun gelişimi 3. yıla kadar sürer

11



Genellikle bebek ve çocuklarda koroner hastalık nadir, hayatı tehdit eden aritmiler 

seyrek,  kardiyovasküler stres  yanıtlar  iyi  gelişmiş olduğundan  kardiak  sorunu olmayan 

çocukta anestezi kardiak açıdan daha güvenli olabilir

12

. Çocuklarda sistolik kan basıncı 



doğumdan  itibaren  yükselir  ve  adolesan  çağda  erişkin  düzeyine  ulaşır.  Diastolik  kan 

basıncı ise bir yaşına kadar artar ve sonra sabit kalır

13

. Kalp hızı ilk üç aylık bebekte en 



hızlı  (160/dk)  olup  giderek  yavaşlar  ve  beş  yaşında  erişkin  seviyesine  ulaşır

11,14


Çocuklukta  özellikle  yenidoğanda  kardiak  outputu  etkileyen  en  önemli  etken  kalp 

hızıdır. Çocuklarda kardiak  output giderek azalır  ve adolesanda erişkin değerine ulaşır. 

Anestezikler tarafından kalp hızının düşürülmesi kardiak outputu kolaylıkla düşürür

15



Larinks  huni  şeklindedir.  İnfantta  C2  seviyesindeyken  erişkinde  C4-C6 



seviyesindedir.  Bu  yüksek  pozisyon  yutkunma  ve  solumanın  aynı  zamanda 

yapılabilmesine  izin  verir.  Krikoid  kartilaj  tam  halka  şeklindedir  ve  bu bölge  larinksin 

en  dar  kesimidir.  Büyük  endotrakeal  tüpün  yerleştirilmesini  takiben  doku  travması  ve 

ödem  olasılığı  yüksektir

11

.  Erişkinde  sağ  ana  bronş  daha  dik  açıyla  ayrılırken, 



çocuklarda  her  iki  bronş  eşit  açıyla  ayrılır.  18  yaşına  kadar  larinks,  trakea  ve  bronş 

duvar kalınlığı, lümen çapına göre ince olduğundan kolaylıkla kollabe olabilir

16



Operasyon  öncesi  çocukların  değerlendirilmesine  her  zaman  için  özenli  bir 



özgeçmiş  sorgulaması  ve  dikkatli  bir  fizik  muayene  ile  başlanmalıdır.  Özgeçmiş 

araştırmasında  çocuğun  yaşı,  doğumdan  itibaren  gelişimi,  normal  kilo  alıp  almadığı, 



 

aktivitesi,  egzersiz  toleransı,  genel  sağlık  durumu,  allerji  öyküsü,  kullandığı  ilaçlar, 



geçirilmiş operasyonlar ve anesteziye bağlı sorunlar araştırılmalıdır

17



Dolu  mide,  gastroözefagial  reflü  ve  mide  içeriğinin  aspirasyon  riskini  arttırır  ve 

perioperatif  mortalite  ve  morbiditeyi  yükseltir

18

.  Genellikle  kabul  gören  beslenme 



protokolleri;  6  aydan  küçük  bebekler  operasyondan  4  saat  öncesine  kadar  beslenir,  2 

saat  öncesinde  2-3  mlt/kg  miktarında  su  ve  elma  suyu  alabilirler.  6  ay-3  yaş  grubu 

operasyondan 6 saat öncesine dek beslenir, 3 saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu 

alabilir.  3  yaşın  üzerindeki  çocuklar  ise  operasyondan  8  saat  öncesine  dek  beslenir,  3 

saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu alabilirler

19




Yüklə 275,58 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə