T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Yüklə 389,42 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şef Dr. Ecder Özenç DESFLURAN VE SEVOFLURAN İLE UYGULANAN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİNİN DERLENME ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Ömer Ercüment MUKUL İstanbul – 2007 1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve deneyimlerini bizden esirgemeyen değerli klinik şefimiz Uz.Dr.Ecder ÖZENÇ’e, şef yardımcımız Uz.Dr.Nedret Ergüven’e Eğitimimde emeği geçen tüm başasistanlarıma ve uzmanlarıma, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma , kliniğimizin tüm teknisyen, hemşire, personel ve ameliyathane çalışanlarına, Beni bugünlere getiren annem ve babama, desteği ve sonsuz sevgisiyle hep yanımda olan eşime , varlığı her daim bana güç veren sevgili kızıma ,
sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Ömer Ercüment MUKUL
2
1. GİRİŞ VE AMAÇ ...........................................................................
2.1. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ....................................... 4 A. DESFLURAN… ………………………………………….. 9 B. SEVOFLURAN ………………………………………….. 13 2.2.DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ................................................. 19
4. BULGULAR .................................................................................... 33 5. TARTIŞMA ...................................................................................... 42 6. SONUÇ .............................................................................................. 47
7. KAYNAKLAR .................................................................................. 48
3
Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar kas gevşemesi ile karakterizedir (1)
. Anestezinin başlangıç safhası olan indüksiyon, intravenöz ya da inhalasyon anestezikleri ile yapılabilir. İndüksiyondan sonra anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. İnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli analjezikler veya diğer intravenöz anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir (2)
.
1956 yılında halotan, 1960’da metoksifluran, 1973’de enfluran, 1981’de izofluran sentezlenmiştir. 1988’de sevofluran sentezlenmiş ve 1992’de klinikte uygulanmaya başlanılmıştır. Ülkemizde 1996 yılında kullanıma girmiştir. Desfluranın 1992’de kullanımına izin verilmiştir. Ruhsatlandırılıp ülkemizde 2001 yılında klinik kullanıma girmiştir. Gerek sevofluran, gerekse desfluran ideal bir inhalasyon ajanı bulma konusundaki çalışmalar sonucu sentezlenmiş halojenli eterlerdir. Sevofluran ve desfluran, düşük çözünürlükleri nedeni ile, konvansiyonel volatil ajanlar olan halotan, enfluran ve izoflurandan oldukça farklıdır. Kan-gaz partisyon katsayıları sevofluranda 0.65 ve desfluranda 0.42 olduğu için her iki ajanın çözünürlüğü azotprotoksitinkine yakındır. Bu sebeple sistemin doldurulma (wash-in) ve boşaltılma (washout) işlemleri kısa sürmekte ve klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin hızlı olduğunu ve konsantrasyonlarının daha çabuk ve kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır. Yeniden solutmalı sistemler, seçilen taze gaz akımı esas alındığında; yarı-açık, yarı-kapalı ya da kapalı olabilir. Yeniden solutmalı sistemler, yarı-kapalı olarak kullanıldığında,sisteme verilecek taze gaz akımı isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere ayarlanabilir. Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki kaçaklar yoluyla olan kayıplardan az olmamalıdır.
4 Düşük akımlı anestezi terimi, yarı-kapalı yeniden solutmalı bir sistemle uygulanan ve yeniden solutma oranının en az % 50 olduğu inhalasyon anestezisi tekniklerini tanımlamak için sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır. Düşük taze gaz akımlı anestezi yöntemlerine olan ilgi, son yıllarda giderek artmıştır.Anestezi makinelerinin yüksek standarda sahip olması, anestezik gaz bileşimini sürekli,ayrıntılı bir biçimde analiz eden monitörlerin varlığı ve inhalasyon anesteziklerinin farmakokinetik ve farmakodinamikleri konusundaki bilgi artışı, düşük akımlı anestezinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır (3)
.
Düşük akımlı anestezi, anestezik gaz iklimini iyileştirir. Volatil ajanların ve anestezik gazların tüketimini önemli ölçüde azaltır. Buna bağlı olarak parasal tasarruf sağlar, ameliyathane ortamı ve atmosfer kirliliğini azaltır. Gazların nem oranları artmakta, ısı kaybı minimale inmektedir. Böylece trakeabronşiyal ortamın fizyolojisi daha iyi korunmaktadır. Hastanın daha yakından izlenmesi gerekliliğinden, anestezi komplikasyonları erken tanınarak, hasta açısından anestezi güvenliğinin artması sağlanmaktadır. Biz de çalışmamızda; pek çok avantajı kabul edilmiş olan düşük taze gaz akımlı anestezide, sevofluran ve desfluranı kullanarak derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladık.
5
İlk kullanılan inhalasyon anestezikleri eter, kloroform ve azot protoksit olmuştur. Dietileterin sentezi Valerius Cordus tarafından yapılmış (1540), fakat 1842’ye kadar insanda anestezi için kullanılmamıştır. 1842’de Crawford W. Long bir hastanın boynundan tümör çıkarılması için eter vermiş ve bunda başarılı olmuştur. 1844’te Horace Wells adlı bir diş hekimi Massachusetts General Hospital’de bir hastada azot protoksiti, cerrahi anestezi sağlamak üzere kullanmış; ancak bu gösteri başarısızlıkla sonuçlanmış, kendisi de alay konusu olmuştur. Bir diş hekimi olan William Morton da eteri kendi üzerinde ve hayvanlarda denemiş, daha sonra da Massachusetts General Hospital’de gösteri yapmak için izin istemiştir. Hastayı başarı ile uyutan Morton dünyaya eterin bir anestezik olarak kullanılabileceğini göstermiştir. 16 Ekim 1846’da yapılan gösterinin yeri olan ameliyathane (Ether Dome), ilk başarılı genel anestezi uygulamasının yapıldığı yer olarak tarihe geçmiştir (4) . Mevcut ilaçlar içinde eter, azot protoksitten daha iyi bir seçenek oluşturmuştur. Sıvı eter şişeleri kolaylıkla taşınmış ve ilacın uçuculuğu etkin şekilde inhale edilmesine olanak sağlamıştır. Cerrahi anestezi sağlanması için gerekli olan konsantrasyon o kadar düşüktür ki, uygulama sırasında oda havası solumakta olan hastalarda ciddi boyutta hipoksi yaşanmamıştır. Solunumu uyarıcı etkisinin bulunması ve yavaş indüksiyon sağlıyor olması, hekimlerin bir inhalasyon anesteziğinin uygulanması konusunda deneyim kazanmaya çalıştıkları dönemde, hasta yönünden geniş bir güvenlik sınırı sağlamıştır (5) .
Eter ve azot protoksitten sonra yaygın olarak kullanılan diğer ajan, kloroform olmuştur. 1853’te Kraliçe Victoria’nın doğumlarından birinde, kendisine kloroform verilmesini kabul etmesinin de büyük katkısı olmuştur. Hepatotoksik ve şiddetli kardiyovasküler depresyon yapıcı etkisi nedeniyle günümüzde pek kullanılmamaktadır (4) .
6
patlayıcı özelliğinden dolayı kullanımı sınırlanmıştır. Metoksifluran 1960’larda kullanıma girmiş, ancak bu ajan bilinen en potent ve en uçucu volatil anestezik ajan olmasına rağmen, nadir fakat ciddi postoperatif hepatotoksisite ve daha sık fakat doza bağımlı nefrotoksisite gösterdiği için terkedilmiştir. Yan etkileri, toksisitesi ve fizik özellikleri nedeniyle kullanımı sınırlı olan kloroform, dietileter ve siklopropan, potent florlu hidrokarbonların keşfiyle yerlerini bu bileşiklere bırakmışlardır. 1951’de keşfedilen halotan 1956 yılında, 1958’de keşfedilen metoksifluran 1960 yılında, 1963’te sentezi yapılan enfluran 1973 yılında, 1965’de keşfedilen izofluran 1981 yılında kullanıma girmiştir. 1992’de kullanımına izin verilen desfluran, izofluranın özelliklerine sahiptir. İndüksiyondaki ve uyanmadaki etkisi N 2 O kadar hızlıdır. Sevofluranın ise toksik metabolitleri sebebiyle ABD’de kullanımına 1995 yılına kadar izin verilmemiştir (6)
. Genel anestezi uygulamasında en çok kullanılan ilaçlardır. Solunum yolu ile alınan bu anestezik gaz ve buharlar; alveollere ve kana diffüze olur, oradan beyne ulaşan anestezik miktarının belirli düzeylerinde genel anestezi meydana gelir.
2 O, xenon bu grupta yer alırlar. 2.Sıvı şeklinde olanlar: Bu gruptaki ilaçlara volatil anestezikler de denilmektedir. Belli ısı ve basınç altında vaporizatör dediğimiz özel buharlaştırıcılar ile buhar haline getirildikten sonra uygulanırlar. Halotan, enfluran, metoksifluran, isofluran, sevofluran ve desfluran bu grupta yer alırlar.Halotan dışındakilerin hepsi yapısında eter bağı taşımaktadır. İnhalasyon anesteziklerinin etkisinin iyi anlaşılabilmesi için bu ilaçların alınım(uptake), dağılım (distribüsyon) ve atılım (eliminasyon) konularının iyi anlaşılması gerekmektedir. 7
İnhalasyon ajanlarının meydana getirdiği anestezinin derinliği, doğrudan bu maddelerin beyindeki parsiyel basıncına, uyuma ve uyanmanın hızı da bu basıncın değişim hızına bağlıdır. Beyindeki anestezik ilaç basıncı, hemen daima arteriyel kandaki basınca çok yakındır. Arteriyel kandaki anestezik ajanın parsiyel basıncı da doğrudan alveollerdeki gazın parsiyel basıncına bağlıdır. Bu basınçları kontrol eden faktörleri şöyle sıralayabiliriz: a. İnspire edilen gaz karışımı içindeki anestezik yoğunluğu b. Anestezik ilacın akciğerlere ulaştırılmasını sağlayan pulmoner ventilasyon c. Anestezik ilacın alveollerden arteriyel kana geçmesi B- Anestezik Maddenin Dokulara Dağılımı İnhalasyon anestezikleri arteriyel kan tarafından dokulara taşındığında bu dokular tarafından tutulur ve giderek parsiyel basıncı yükselir. Gazın kandan dokulara geçiş hızı, gazın dokudaki erirliği, dokuların kan akımı ve doku ile kandaki anestezik parsiyel basıncına bağlıdır. Bu etkenler, anesteziğin akciğerlerden difüzyonundaki etkenler gibi etkili olmaktadır. Yağ dokusunun da özel bir önemi vardır. Adipoz doku kalp dakika volümünün küçük bir yüzdesini almasına rağmen inhalasyon ajanlarının yağda eriyirliklerinin yüksek olmasına bağlı olarak, dolaşımdan fazla miktar inhalasyon ajanı çekebilmekte ve potansiyel bir depo görevi yapmaktadır. Bir inhalasyon ajanının alımı, daha yüksek konsantrasyonda verilen bir başka ajan tarafından hızlandırılabilir. İkinci gaz etkisi olarak bilinen bu durum yüksek konsantrasyonda kullanılan N 2 O ve halotan anestezisinde oldukça önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca inspire edilen 8 gaz yoğunluğunun yüksek olmasının hızla kana geçerek akciğerlere daha fazla gaz çekilmesini sağlaması da konsantrasyon etkisi olarak bilinmektedir. Esasen bu durumun tersi olan diffüzyon hipoksisinin (Fink Fenomeni) yüksek konsantrasyonda kullanılan ajan olarak özellikle N 2 O için
anlamlı olduğu vurgulanmıştır. C-İnhalasyon Anesteziklerinin Redistribüsyonu ve Eliminasyonu (Anesteziden Uyanma) Başta beyin dokusu olmak üzere kan akımı daha az olan organlara doğru, bu organlarda da denge oluşana dek redistribüsyon olur. Anestezi süresi arttıkça, çeşitli dokulardaki anestezik madde düzeyi birbirine yaklaşacağından dağılım azalacaktır. Bu arada yağ dokusu, barsaklar, cilt ve cerrahi sırasında opere edilen dokulardan kayıplar olacak, indüksiyon sırasındaki gereksinim azalarak sabit bir düzeye inecektir (idame). Anesteziklerin alınımında etkili olan benzer faktörler eliminasyonunda da etkili olmaktadır. Anestezik madde verilişi durdurulduktan sonra tersine bir yolla dokulardan venöz kana, alveollere ve ekspiryumla dışarı atılmaktadır. Bu atılımın hızına bağlı olarak hasta değişik ajanlarla farklı hızda uyanır. Hastanın bilinci dönmesine rağmen yağ dokusundan yavaş eliminasyon nedeni ile, saatler hatta gün boyu subanestezik dozda salınım devam edecektir.İnhalasyon anesteziklerinin büyük bir kısmı bu şekilde akciğerlerden atılırken az bir kısmı metabolize olur veya ciltten atılır (N 2
bildirilmiştir. İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN METABOLİZMASI Günümüzde inhalasyon anesteziklerinin tamamen metabolize olmadığı, akut ve kronik toksisiteye yol açtığı bilinmektedir. Büyük oranda karaciğerde, az oranda GİS, böbrekler, akciğerler ve deride metabolize olurlar. En genel metabolik reaksiyon oksidasyondur. Bu enzim sisteminin temel öğesi sitokrom p450’dir. İnhalasyon anesteziği metabolizmasında dehalojenizasyon ve dealkilasyon olmak üzere 9 başlıca iki çeşit oksidasyon reaksiyonu önemli bulunmuştur. Redüksiyon (indirgeme) reaksiyonu ile metabolize olduğu bilinen tek inhalasyon anesteziği halotandır. İnhalasyon anestezikleri ester bağı içermediği için hidroliz reaksiyonu tipi hiç görülmez. Bilinen en potent ve en uçucu inhalasyon anesteziği olan metoksifluran % 50-75 oranında metabolize olur. Oksidatif proçesin önemli rol aldığı bu metabolik olayda major metabolit florürdür. Belirli bir düzeyden sonra artan toksisitenin nedeni bu florürdür. Başlıca etkiler; dirençli poliürik böbrek yetmezliği, enzim sistemi inhibisyonu ve ADH yapımının inhibisyonudur. Tüm florize olmuş inhalasyon anestezikleri arasında en yavaş metabolize olan izoflurandır. Oldukça stabildir. Ancak % 0.2’si metabolize olur. Bir halojenli eter olan sevofluranın da ana metabolik ürünü florürdür. Ancak bu miktar metoksiflurana göre çok düşüktür. Düşük lipid çözünürlüğü olan desfluranın metabolizması kesin olarak bilinmemektedir. Sodalime ve barolime ile geçimsizdir.
Deneysel ve klinik çalışmalarda en çok kullanılan bir etkinlik ifadesi olan MAC değeri yani minimal alveoler anestezik yoğunluk; insan veya deney hayvanlarının yarısında, bir atmosfer basıncında, ağrılı uyarana cevapsızlık oluşturan anestezik yoğunluğu olarak tarif edilmektedir.
-Hipotermi -Ciddi hipotansiyon -İleri yaş 10 -Opioidler -Ketamin -Benzodiazepinler -Barbitüratlar -İntravenöz lokal anestezikler (Lidokain) -Gebelik -Hipoksemi -Anemi -Sempatolitikler (Klonidin) MAC’ı artıran faktörler: -Hipertermi -Hipertiroidizm -Alkolizm -Sempatomimetikler -İnfantlar -Hipernatremi
11
-Anestezi süresi -Cinsiyet -Aşırı olmayan pCO 2 değişiklikleri -Asidoz, alkaloz -Hipertansiyon
Desfluran 1960 yılı başında Terrell ve arkadaşları tarafından Ohio Medical Products laboratuarlarında sentezlenmiştir. 1992’de ABD’de daha sonra da tüm Avrupa ülkelerinde piyasaya çıkmıştır. 1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri Desfluranın kanda düşük çözünürlük şeklindeki kinetik özelliği; anestezi derinliğine hızlı alım, hızlı atılım olarak yansır. Desfluran, birden fazla florlanmış bir metil eter anestetiğidir (CF 2 H- OCFH-CF 3 ). Bu özelliği ile diğer potent inhalasyon ajanlarından ayrılmaktadır. Desfluranın moleküler şeklinin etkisi, desfluran ve izofluranın kıyaslanmasında görülebilir. Bu bileşiklerdeki tek fark alfa etil karbonundaki Cl¯ atomu yerine flor atomu olmasıdır.Bunun sonucu olarak oluşan desfluran 3 kat daha az çözünür ve 5 kat daha az potenttir. Ek olarak desfluran 3 kat daha fazla buhar basıncına sahip, in vivo ve in vitro yıkıma 10 kat daha fazla dirençlidir. Renksiz ve patlamayan bir gazdır. 22.8ºC altında sıvı haldedir. Buhar basıncının oda ısısında 1 atm olması yeni vaporizatör teknolojisini gerektirir. Bu günümüzde kullanılan değişken 12 by-passlı vaporizatörlerden farklıdır. Her ne kadar mekanizma yeni olsa da görüntü ve fonksiyon olarak dağıtım sistemi günümüzdeki vaporizatörlere benzer. Kimyasal olarak stabil bir bileşiktir. Degradasyon ve toksisite arasında potansiyel bir ilişki olduğu için desfluranın degradasyona direnci bu ilacın güvenliğini sağlar. Bilinen tek degradasyon ürünü sodalime ile çok uzun süre temasla ortaya çıkan ve düşük miktarlarda oluşan fluoroform’dur (CHF 3 ). Karaciğerde metabolizması sonucu oluşan florid ölçülemeyecek derecede azdır ve izofluranda ölçülenin 1/15’inden daha az trifloroasetata dönüşür. Compound A oluşumuna neden olmaz. Desfluran kullanımının sonucu olarak hiç hepatotoksisite ve nefrotoksisite bildirilmemiştir.
Kaynama Noktası (ºC) 22.8 Buhar Basıncı (mmHg) (20ºC) 669 Molekül Ağırlığı (g) 168 Yağ/Gaz Partisyon Katsayısı 19 Kan/Gaz Partisyon Katsayısı 0.45 Kan/Beyin Partisyon Katsayısı 1.3 MAC (% 60-70 N 2 O’da) (%) 2.38 MAC (% 100 O 2 ile) (%) 6.6 MAC >65 yaş (%) 5.17 13 Nemli CO 2 Absorber’ında Stabilite Stabil Yanma Sınırları (% 70 N 2 O/% 30 O 2 ) (%) 17 2. Farmakokinetik Desfluran, insan karaciğerinde minimal biyotransformasyona uğrar. % 0.02’den daha az bir oranda metabolitleri üriner sistemle atılır. İlerleyen yaş, benzodiazepinler veya narkotikler MAC değerini düşürürler. Desfluran diğer potent inhalasyon anesteziklerine göre en düşük çözünürlüğe sahiptir. Düşük kan gaz çözünürlüğü sayesinde alveoler konsantrasyonu hızla değiştirilebilir. (wash- in) Düşük doku çözünürlüğü sayesinde ise daha hızlı vücuttan atılır(wash-out) (8) . Sonuç olarak, desfluranla derlenme daha hızlıdır. Bilinç daha hızlı döner ve bazı çalışmalarda gösterildiği gibi bu hastaların uyanma odasında kalma süreleri daha kısadır. Yüklə 389,42 Kb. Dostları ilə paylaş:
|