T.C.
SB GÖZTEPE EĞ T M HASTANES
ANESTEZ YOLOJ ve REAN MASYON KL N Ğ
A
DOÇ.DR.MELEK ÇEL K
Rejyonal ntravenöz Anestezi (R VA) Tekniğ inde
Lidokain, Lidokain+Deksmedetomidin ve
Lidokain+Neostigminin Karş ılaş tırlması
(
Uzmanlık Tezi)
Dr.Ufuk KUYRUKLUYILDIZ
STANBUL-2008
1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğ itimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığ ım, desteğ ini
hep hissettiğ im değ erli hocam Doç.Dr.Melek Çelik’e,
Hastanemize bilimsel bir çalış ma ortamı sunan Sayın Baş hekimimiz
Prof.Dr.Hamit Okur’a,
Bilgi ve tecrübelerini bizden hiçbir zaman esirgemeyen Klinik Ş ef
Yardımcımız Dr.Aydemir Yalman’a,
Tezimin her aş amasında ve ihtisasım süresince bilgisi,sabrı ve hoş görüsüyle her
zaman yanımda olan sevgili Dr.Nursen Koltka’ya,
Tecrübesi ve özellikle algoloji konusunda ki deneyimleriyle uzmanlık egitimime
katkılarından dolayı Dr.Serhan Sarar ve Dr.Ali Nadir Özçekiç’e, ve eğ itim
sürecimde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığ ım diğ er uzman büyüklerime,
Yoğ un çalış ma temposunda beraber zevkle çalıstığ ım, dostluk ve yardımlarını
esirgemeyen baş ta Dr.Osman Arpaz ve Dr.Nilüfer Coş kun olmak üzere tüm
asistan arkadaş larıma,
Bu yorucu marotonda tecrübeleriyle yanımda olan anestezi teknisyenlerine ve
yoğ un bakım ekibine,
Beni bugünlere getiren aileme, hep yanımda hissettiğ im bana sonsuz destek
veren sevgili eş ime
Sonsuz Teş ekkürler….
2
Ç NDEK LER
KISALTMALAR:……………………………………. 3
TABLO ve Ş EK LLER……………………………… 5
G R Ş ………………………………………………….6
GENEL B LG LER …………………………………..8
MATERYAL ve METOD ……………………………35
BULGULAR …………………………………………..39
TARTIŞ MA …………………………………………...50
SONUÇ ………………………………………………...61
ÖZET …………………………………………………..62
KAYNAKLAR ………………………………………...64
3
KISALTMALAR
R VA: Rejyonal ntravenöz Anestezi
LA: Lokal anestezik
CO
2
: Karbondioksit
A-V: Arterio venöz
SVB: Santral Venöz Basınç
Mg: Miligram
ASA: Amerikan Anesteziyoloj Derneği
EEG: Elektroensefalografi
EKG: Elektrokardiyografi
IgE: Immünglobulin E
Cm: laç yoğunluğu
Ca : Kalsiyum
FDA: Food Drug Administration
SSS: Santral Sinir Sistemi
t ½ : Yarılanma ömrü
L: Litre
NO : Nitrik Oksit
cGMP : Siklik Guanozin Monofosfat
G: Gauge
SAB: Sistolik Arter Basıncı
DAB: Diastolik Arter Basıncı
KAH: Kalp Atım Hızı
SpO
2
:Periferik Oksijen Satürasyonu
K : Kontrol
D: Deksmedetomidin
N: Neostigmin
4
ml : mililitre
mmhg: milimetre civa
VAS: Görsel Analog Skala
RSS: Ramsey Sedasyon Skoru
VPS: Görsel Ağrı Skoru
NCSS: National Council for the Social Studies
NSAID: Non Steroid Antienflamatuar laç
Dk: Dakika
5
TABLOLAR ve Ş EK LLER
Sayfa
Tablo I: Demografik veriler…………………………………………………39
Tablo II: Operasyon süreleri…………………………………………………39
Tablo III: Sensoryal Blok Başlangıç Zamanı………………………………...39
Tablo IV: Motor Blok Başlangıç Zamanı……………………………………40
Tablo V : Sensoryal Blok Geri Dönüş Zamanı………………………………40
Tablo VI: Motor Blok Geri Dönüş Zamanı…………………………………..41
Tablo VII: lk Analjezik Gereksinim Zamanı………………………………...41
Tablo VIII: Grupların Ortalama Sistolik Arter Basınç Değerleri……………42
Tablo IX: Grupların Ortalama Diastolik Arter Basınç Değerleri…………….43
Tablo X: Grupların Ortalama Kalp Atım Hızı Değerleri……………………..45
Tablo XI:
Grupların Ortalama
Periferik Oksijen Saturasyonu Değerleri……..46
Tablo XII: Grupların Ortalama VAS Değerleri.................................................47
Tablo :XIII: Grupların Ortalama RSS değerleri................................................48
Ş
ekil I: Grupların Sistolik Arter Basıncı Değerleri...........................................42
Ş
ekil II: Grupların Diastolik Arter Basınç Değerleri…………………………44
Ş
ekil III: Grupların Kalp Atım Hızı Değerleri………………………………..45
Ş
ekil IV: Grupların VAS Değerleri...................................................................47
Ş
ekil V: : Grupların RSS değerleri....................................................................49
6
G R Ş
Yüz yıllardır uygulanmakta olan rejyonal anestezi çeşitli avantajları nedeniyle
bir çok cerrahi girişimde tercih edilmektedir. Son zamanlarda gelişen teknoloji
ve modern lokal anestezikler sayesinde uygulanma insidansı artmaktadır.
Rejyonal anestezi, peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde analjezi
sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini
azaltması ve maliyeti düşürmesi açısından da uygun hastalarda genel anesteziye
göre tercih sebebi olmaktadır (1).
Rejyonal anestezi yöntemlerinden biri olan ‘Rejyonal ntravenöz Anestezi’
(R VA), ilk kez 1908 yılında, Alman cerrah August K.G. Bier tarafından
uygulanmış ve "Bier Blok" adıyla tanımlanmıştır. Dolaşımı turnike ile engellenen
ekstremitede ven içine lokal anestezik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan
rejyonal blok tipidir. Ameliyat sonrası komplikasyonların az olması, maliyetinin
düşük olması, kolay uygulanabilmesi nedeniyle sık tercih edilen bir yöntemdir.
Başta üst ekstremitede olmak üzere ekstremite cerrahisinde gerek güvenilirliği,
gerekse tekniğin kolaylığı nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır (1-4).
R VA’da kullanılan lokal anestezik hacminin yüksek olması, turnike açıldıktan
sonra analjezinin kısa sürmesi gibi dezavantajları nedeniyle bu tekniği geliştirmek,
R VA’nın etkinliğini artırmak, turnike ağrısını ve yetersiz postoperatif analjeziyi
ortadan kaldırmak için lokal anesteziklere çeşitli adjuvan ilaçların (morfin,
meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, tramadol HCl, nonsteroid antienflamatuar
ilaçlar, nöromusküler blokerler, ketamin ve klonidin) eklendiği bilinmektedir
(6,7,8,9).
Çalışmamızda; R VA uygulamasında en yaygın lokal anestezik ilaç olan lidokaine
deksmedetomidin ve neostigmin eklenerek hemodinamik stabiliteyi etkilemeden
7
cerrahi analjezi başlangıç zamanının kısaltılması, perioperatif anestezi ve analjezi
kalitesinin artırılması ve postoperatif analjezi süresinin uzatılması amaçlandı.
8
GENEL B LG LER
Başlangıcını 1846 yılı olarak bildiğimiz modern anesteziyoloji bilimi ülkemizde
özellikle 1930 yılından itibaren ilerleme sürecine girmiştir. Günümüze kadar
geçen zamanda özellikle de son çeyrek yılda gerek genel anestezi gerekse de
rejyonal anestezi hızla gelişmiştir. Önceleri genel anestezi tercihi ağırlık
kazanmışken son yıllarda genel anestezinin yan etkileri ve komplikasyonları
daha net olarak kanıtlandığında 1970’li yıllarla beraber rejyonal anestezi
teknikleri de tercih edilmeye başlanmıştır. (4)
Rejyonal ya da diğer bir deyişle bölgesel anesteziyi, bilinç kaybına yol açmadan
vücudun belli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan
kaldırılması olarak tanımlayabiliriz
.(1,4)
REJYONAL ANESTEZ N N SINIFLANDIRILMASI
1-Topikal Anestezi: Etki etmesi beklenen lokal etkili ajanın cilt veya müköz
membran yüzeyine uygulanmasıdır.
2- nfiltrasyon Bloğ u: Anestezik ajanın kesi yapılacak doku içine enjekte edilerek
uygulanmasıdır.
3-Alan Bloğ u: Cerrahın opere edeceği sahanın çevresindeki doku içine lokal
anesteziklerin enjekte edilmesi tekniğidir.
4- letim (Conduction) Anestezisi: Sıklıkla rejyonal anestezi şeklinde kullanılır.
Anestezik solüsyonun sinir boyunca veya belli sinirlerce innerve edilen vücut
bölgesi içine motor ve duysal innervasyonu kesecek tarz ve miktarda
uygulanmasıdır.
Bu grupta kendi içinde:
a- Sinir Blokları (minör, major sinir blokları ve pleksus blokları)
b- Santronöroaksis Bloklar (spinal anestezi, epidural anestezi)
9
c- ntravasküler lokal anesteziklerle rejyonal blok (rejyonal intravenöz ve rejyonal
intraarteriyel anestezi) olarak sınıflandırılmıştır.(1,4)
REJYONAL NTRAVENÖZ ANESTEZ (R VA)
Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede, bir ven içine lokal anestezik solüsyon
enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok olarak tanımlayabilceğimiz R VA’nın
etki mekanizması; dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı
olarak damarlarda permeabilite artışı ve lokal anestezik solüsyonunun damar dışına
sızarak sinir liflerini bloke etmesidir. Kullanılan ajan dokuda kalıcı hasar
oluşturmadan, geçici fonksiyonel bozulma yapar. Yöntem basit ve hızlı etkilidir.
Teknik başarısızlık oranı düşüktür ve yüksek güvenilirlik derecesine sahiptir.
Bundan dolayı da özellikle kısa süreli üst ve alt ekstremite cerrahi girişimlerinde
sıklıkla tercih edilir.(1)
Tarihçesi
lk kez 1908 yılında, Berlin Üniversitesinde cerrahi profesörü olan Karl Agust Bier
tarafından tanımlanmıştır. Fakat tekniğin uygulamasının zor olması nedeniyle çok
ilgi görmemiştir. Bier tekniğinde; ekstremitenin proksimalinden ve cerrahi alanın
distalinden lastik bir turnike sarılmış ve sonrasında iki turnike arasındaki bölgeden
infiltrasyon anestezisi ile süperfisiyal bir vene, yönü perifere doğru olacak şekilde
kanül yerleştirilmiştir(2). Daha sonra % 0,25 veya % 0,5’lik prokainden üst
ekstremite için 100 ml, alt ekstremite için 150 ml enjekte edilmiştir. Bier, iki
turnike arasındaki bölgede cerrahiyi hemen başlatacak kadar hızla gelişen ve
turnikenin distalindeki bölgede ise 15 dakika sonra oluşan anestezik etki
tanımlamıştır. Ancak bazı olgularda turnikenin açılması sonrasında toksik sonuçlar
izlemiştir.
10
1931 yılında Morrison, Bier bloğunu modifiye ederek tekrar gündeme getirmiştir.
Bu metodda tek bir turnike ve vene takılmış bir perkütan kanüle ihtiyaç duyulmuş,
R VA’nın etkisinin lokal anesteziklerin; major sinir gövdelerine ve sinir liflerinin
uç kısımlarına direkt etkisi ile oluştuğu bildirilmiştir(2).
Bu teknik 1963 yılında Holmes’in % 0,5 lidokain kullanımına kadar sessiz
kalmıştır. Holmes yayınladığı çesitli makalelerle bu tekniği tekrar güncel hale
getirmiştir. Holmes modifikasyonunda; kan basıncı değişiklikleri, kolun
kaldırılarak veya Esmarch bandajıyla kanın dikkatlice nasıl boşaltılacağı, pnömotik
turnikenin kullanımı ve subkutan bant tarzında lokal anestezik enjeksiyonu ile çiftli
pnömotik turnike ağrısının önlenileceği yayınlamıştır(2).
REJYONAL NTRAVENÖZ ANESTEZ N N ETK MEKAN ZMASI
R VA tekniğini ilk kullanan anestezist olan Bier, 1908 yılında uyguladığı bu
tekniğin mekanizmasını; ilk olarak enjeksiyonun yapıldığı bölgedeki sinir uçlarında
direkt blok oluştuğu daha sonra da sinir gövdelerinde derin blok geliştiği şeklinde
açıklamıştır(10,11).
Daha sonraki çalışmalar tamamen bu teoriyi ispatlamak üzerine yapılmıştır ve
R VA sonucu gözlenen cerrahi anestezinin çok çeşitli ve tamamlayıcı
mekanizmalar ile oluştuğu sonucuna varılmıştır(11). Şöyle ki;
i) Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki)
ii) Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent)
iii) skemi (sinir iletimi ve motor son plak fonksiyonun blokajı)
iv) Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent)
Yapılan çalışmalarda üst ekstremiteye uygulanan 20 dakikalık turnike sonrasında
ciltte "pinprick testi" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu
nedenle R VA’nın iskemik komponenti sinir blokajında esas belirleyici mekanizma
olarak kabul edilebilir. Turnikeye bağlı metabolik değişikliklerle birlikte sinir
11
üzerine olan direkt kompresyon, R VA’nın sinir blokajındaki major komponentleri
olmasa da, muhtemelen turnike ağrısının esas komponentidir(11).
Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve R VA’nın sinir blokajı ile olan
ilişkisini anlamak için ekstremitelerdeki yüzeyel venöz anatomiyi, bu venlerin
derin venler ve sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısını iyi bilmek
gerekir(11). Her ne kadar geniş yüzeyel venlerin valvleri bulunsa da, bu venler
rölatif olarak yavaş periferal lokal anestezik enjeksiyonu ile retrograd olarak
doldurulabilir. El sırtındaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş
antekubital venlerdeki intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir.
Küçük venlerde valv yoktur ve sinir gövdelerinin venülleri ile bağlantılı olarak
geniş bir ağ oluşturup sinirin periferinden çok merkezine ulaşırlar(11).
Periferik sinirlerde afferent ve efferent lifler karışık olarak bulunurlar. Her bir sinir
lifi endonöriumla çevrilidir ve intranöral uzanan vasa nervorum denen kapiller
pleksusu sarar. Kapillerler doğrudan küçük venlere direne olur. Birkaç yüz adet
lifin oluşturduğu demet ise perinöriumla kaplıdır. Bunlar da kendi aralarında
kümeleşerek epinöriumla sarılı olarak yer alırlar. Ekstremitedeki sinir gövdesi pek
çok sinir fasikülünün epinörium olarak adlandırılan bağ dokusu tarafından bir araya
getirilmesi ile oluşur. Sinirleri besleyen kan damarları epinörium içindedir.
Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve
damarlar ile sinir aksonu arasındaki difüzyon bariyer tarafından engellenmezler.
Lokal anesteziğin sinir merkezinden perifere doğru olan bu difüzyonu R VA’da
anestezinin sentripedal ilerlemesini açıklar.(11)
R VA'nın etki mekanizmasına yönelik radyografik, radyoizotopik ve nörofizyolojik
çalışmalar konuyu tam aydınlatmaya yetmemiş ve anestezinin başlangıç bölgesi ve
etki yerinin küçük sinirlerde ve sonlanma uçlarında olduğu düşünülmüştür.(11)
12
Özetlersek ilk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi
oluşurken, ilacın majör sinir gövdelerine difüzyonu ile tüm innervasyon alanında
anestezi oluşur. skemi ve sinir kompresyonu da sinir iletiminin ve motor
fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar güçlendirir (10,11).
R VA TEKN Ğ
Her ne kadar hastalara rejyonal anestezi tekniği uygulanacaksa da genel anestezi
öncesinde olduğu şekilde açlık süresini doldurmuş olmaları gerekmektedir. Hasta
ameliyat masasına sırt üstü yatırılır. Dirsekteki cerrahi girişimde ince bir venöz
kanül önkol veya kubital fossaya yerleştirilir. Önkol ve eldeki ameliyatlarda, el
sırtında bir ven seçilir. Alt ekstremitedeki cerrahi girişimlerde ayak, ayak bileği
veya bacağın alt kısmındaki bir ven kullanılır. Ancak ven kanülasyon yeri cerrahi
alandan uzaklaştıkça anestezinin başarısız olduğu yönünde bazı çalışmalar
bulunmaktadır(1,4). Aynı zamanda herhangi bir intravenöz ilaç uygulamasına
ihtiyaç duyulması halinde kullanılmak üzere farklı bir ekstremiteden bir başka
venöz kanülasyon gerçekleştirilerek sabitlenir.
Çift kaflı turnike veya iki havalı turnikeden biri mümkün olduğu kadar
ekstremitenin üst kısmına yerleştirilir. Ekstremitenin kanının boşaltılması ile daha
etkin blok sağlanabileceğinden tamamen kansız bir ekstremite sağlanmalıdır. Kol
veya bacak askıya alınıp göğüsle 90 derecelik bir açı yapacak şekilde vücut
seviyesinin üzerine kaldırılır, 2-3 dakika bu pozisyonda bekletilir. Venöz kanın tam
anlamıyla boşaltılabilmesi için ekstremitenin proksimalinden başlanarak Esmarch
bandajı sarılır.(10)
13
Kanın boşaltılmasının yetersiz olması halinde:
a. Yetersiz anestezi,
b. Ameliyat alanında kan,
c. Enjeksiyon yerinde hematom oluşumu,
d. Sistemik toksik reaksiyonların insidansında artma,
e. Ciltte lekeli bir görünüm (cutis marmorata) oluşur. Ciltteki bu görünümün önemi
yoktur, kanın basınç etkisiyle derin venlerden subkutiküler kapillerlere geçmesi
nedeniyle ortaya çıkar.(10)
Hasta, bandaj ve bundan sonra şişirilecek olan turnikenin oluşturacağı rahatsızlığa
karşı uyarılır. Bu ağrı; anestezi yerleşip, alttaki turnike şişirilene ve üstteki turnike
indirilene kadar (15 - 20 dakika) geçer. Bu uygulamaya karşın bazı hastalarda ilave
bir sedasyon veya yüzeyel bir anestezi gereksinimi olabilir. Üstteki turnike sistolik
arter basıncının üzerinde bir basınca kadar şişirilir(1,10). Bu basınca oklüzyon
basıncı denir. Geleneksel olarak üst ekstremitede en az 250 mmHg veya sistolik
arter basıncının 100 mmHg üzeri, alt ekstremitede 300 mmHg veya sistolik arter
basıncının iki katı olacak şekilde şişirilmektedir(4).
Bu işlemden sonra ekstremite, hazırlanmış olan masaya yerleştirilerek venöz kanül
vasıtasıyla lokal anestezik ajan üst ekstremitede 40 -50 ml ve alt ekstremitede 80-
100 ml hacimde, yavaş olarak, boşaltılmış venöz sistem içine enjekte edilir. Kanül
çıkarılır ve bu noktaya 2-3 dakika süreyle basınç uygulanır. Venden küçük bir
miktar lokal anestetik gelebilir ancak, iyi bir bandaj uygulanmış ve turnike de etkin
ise hiç kan gelmez. Lokal anestezinin özelliğine göre 5-15 dakika içinde
ekstremitede tatmin edici bir analjezi ve anestezi oluştuktan sonra alttaki turnike
daha önce belirtilen basınca kadar şişirilir ve üstteki turnike indirilir. Bu uygulama
14
ile distal turnike analjezi sağlanan alan içinde kalmış olur ve ilk turnikenin neden
olduğu ağrı ortadan kalkar.(10)
Ekstremite hazırlanır, pozisyon verilerek cerrahiye izin verilir. Cerrahinin bitimini
takiben turnikenin açılıp dolaşımın tekrar sağlanması aşamasına gelinir. Ameliyatın
sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek
dozdaki lokal
anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir
sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Yapılan çalışmalarda turnikenin “siklik”
yani aralıklı teknikle indirilmesi önerilmektedir(12).
Ameliyat sonunda turnikenin kademeli indirilmesi 30 dakikadan daha kısa süren
cerrahi girişimler için şarttır. Cerrahi girişimin 30 dakikadan daha uzun sürmesi
halinde doku içine sızmış olan lokal anestetik solüsyon bu süre sonunda toksik
reaksiyon oluşturacak seviyede bir hızla tekrar damar içine dönemez, bu nedenle
sistemik toksik reaksiyon oluşmaz ve turnikenin tekrar tekrar indirilip şişirilmesi
ameliyat alanında kanamayı artırabilir(10,11,12).
Rejyonal intravenöz anestezi ile üstteki turnikenin alt kenarından perifere doğru
hem duyusal hem de motor blok oluşur. Duyusal blok genellikle motor blokdan
daha derindir. Turnikenin çıkarılmasını izleyen 5-10 dakika içinde duyusal ve
motor fonksiyon geri döner.(12)
Lokal anesteziğin sistemik dolaşıma karışmasına bağlı olarak gelişebilecek yan
etkilerinin gözlenmesinin ardından işlem tamamlanmış olur(4,10).
Dostları ilə paylaş: |