T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
Yüklə 378,71 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Lidokain+Neostigminin Kar şıla ştırlması ( Uzmanlık Tezi)
- STANBUL-2008
- MATERYAL ve METOD ……………………………35 BULGULAR …………………………………………..39 TARTI ŞMA …………………………………………...50
- EK LLER Sayfa
- REJYONAL ANESTEZ N N SINIFLANDIRILMASI 1-Topikal Anestezi
- 4- letim (Conduction) Anestezisi
- REJYONAL NTRAVENÖZ ANESTEZ (R VA)
| T.C. SB GÖZTEPE EĞ T M HASTANES ANESTEZ YOLOJ ve REAN MASYON KL N Ğ A DOÇ.DR.MELEK ÇEL K Rejyonal ntravenöz Anestezi (R VA) Tekniğinde Lidokain, Lidokain+Deksmedetomidin ve Lidokain+Neostigminin Karşılaştırlması
Uzmanlık Tezi) Dr.Ufuk KUYRUKLUYILDIZ STANBUL-2008
1
Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini hep hissettiğim değerli hocam Doç.Dr.Melek Çelik’e, Hastanemize bilimsel bir çalışma ortamı sunan Sayın Başhekimimiz Prof.Dr.Hamit Okur’a, Bilgi ve tecrübelerini bizden hiçbir zaman esirgemeyen Klinik Şef Yardımcımız Dr.Aydemir Yalman’a, Tezimin her aşamasında ve ihtisasım süresince bilgisi,sabrı ve hoşgörüsüyle her zaman yanımda olan sevgili Dr.Nursen Koltka’ya, Tecrübesi ve özellikle algoloji konusunda ki deneyimleriyle uzmanlık egitimime katkılarından dolayı Dr.Serhan Sarar ve Dr.Ali Nadir Özçekiç’e, ve eğitim sürecimde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım diğer uzman büyüklerime, Yoğun çalışma temposunda beraber zevkle çalıstığım, dostluk ve yardımlarını esirgemeyen başta Dr.Osman Arpaz ve Dr.Nilüfer Coşkun olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, Bu yorucu marotonda tecrübeleriyle yanımda olan anestezi teknisyenlerine ve yoğun bakım ekibine, Beni bugünlere getiren aileme, hep yanımda hissettiğim bana sonsuz destek veren sevgili eşime Sonsuz Teşekkürler…. 2
Ç NDEK LER KISALTMALAR:……………………………………. 3 TABLO ve ŞEK LLER……………………………… 5 G R Ş ………………………………………………….6 GENEL B LG LER …………………………………..8 MATERYAL ve METOD ……………………………35 BULGULAR …………………………………………..39 TARTIŞMA …………………………………………...50 SONUÇ ………………………………………………...61 ÖZET …………………………………………………..62 KAYNAKLAR ………………………………………...64 3
R VA: Rejyonal ntravenöz Anestezi LA: Lokal anestezik CO 2
A-V: Arterio venöz SVB: Santral Venöz Basınç Mg: Miligram ASA: Amerikan Anesteziyoloj Derneği EEG: Elektroensefalografi EKG: Elektrokardiyografi IgE: Immünglobulin E Cm: laç yoğunluğu Ca : Kalsiyum FDA: Food Drug Administration SSS: Santral Sinir Sistemi t ½ : Yarılanma ömrü L: Litre NO : Nitrik Oksit cGMP : Siklik Guanozin Monofosfat G: Gauge SAB: Sistolik Arter Basıncı DAB: Diastolik Arter Basıncı KAH: Kalp Atım Hızı SpO
2 :Periferik Oksijen Satürasyonu K : Kontrol D: Deksmedetomidin N: Neostigmin
4 ml : mililitre mmhg: milimetre civa VAS: Görsel Analog Skala RSS: Ramsey Sedasyon Skoru VPS: Görsel Ağrı Skoru NCSS: National Council for the Social Studies NSAID: Non Steroid Antienflamatuar laç Dk: Dakika
5
TABLOLAR ve ŞEK LLER Sayfa Tablo I: Demografik veriler…………………………………………………39 Tablo II: Operasyon süreleri…………………………………………………39 Tablo III: Sensoryal Blok Başlangıç Zamanı………………………………...39 Tablo IV: Motor Blok Başlangıç Zamanı……………………………………40 Tablo V : Sensoryal Blok Geri Dönüş Zamanı………………………………40 Tablo VI: Motor Blok Geri Dönüş Zamanı…………………………………..41 Tablo VII: lk Analjezik Gereksinim Zamanı………………………………...41 Tablo VIII: Grupların Ortalama Sistolik Arter Basınç Değerleri……………42 Tablo IX: Grupların Ortalama Diastolik Arter Basınç Değerleri…………….43 Tablo X: Grupların Ortalama Kalp Atım Hızı Değerleri……………………..45 Tablo XI:
Grupların Ortalama Periferik Oksijen Saturasyonu Değerleri……..46 Tablo XII: Grupların Ortalama VAS Değerleri.................................................47 Tablo :XIII: Grupların Ortalama RSS değerleri................................................48 Ş ekil I: Grupların Sistolik Arter Basıncı Değerleri...........................................42 Ş ekil II: Grupların Diastolik Arter Basınç Değerleri…………………………44 Ş ekil III: Grupların Kalp Atım Hızı Değerleri………………………………..45 Ş ekil IV: Grupların VAS Değerleri...................................................................47 Ş ekil V: : Grupların RSS değerleri....................................................................49 6
G R Ş Yüz yıllardır uygulanmakta olan rejyonal anestezi çeşitli avantajları nedeniyle bir çok cerrahi girişimde tercih edilmektedir. Son zamanlarda gelişen teknoloji ve modern lokal anestezikler sayesinde uygulanma insidansı artmaktadır. Rejyonal anestezi, peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde analjezi sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini azaltması ve maliyeti düşürmesi açısından da uygun hastalarda genel anesteziye göre tercih sebebi olmaktadır (1). Rejyonal anestezi yöntemlerinden biri olan ‘Rejyonal ntravenöz Anestezi’ (R VA), ilk kez 1908 yılında, Alman cerrah August K.G. Bier tarafından uygulanmış ve "Bier Blok" adıyla tanımlanmıştır. Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede ven içine lokal anestezik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok tipidir. Ameliyat sonrası komplikasyonların az olması, maliyetinin düşük olması, kolay uygulanabilmesi nedeniyle sık tercih edilen bir yöntemdir. Başta üst ekstremitede olmak üzere ekstremite cerrahisinde gerek güvenilirliği, gerekse tekniğin kolaylığı nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır (1-4). R VA’da kullanılan lokal anestezik hacminin yüksek olması, turnike açıldıktan sonra analjezinin kısa sürmesi gibi dezavantajları nedeniyle bu tekniği geliştirmek, R VA’nın etkinliğini artırmak, turnike ağrısını ve yetersiz postoperatif analjeziyi ortadan kaldırmak için lokal anesteziklere çeşitli adjuvan ilaçların (morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, tramadol HCl, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, nöromusküler blokerler, ketamin ve klonidin) eklendiği bilinmektedir (6,7,8,9). Çalışmamızda; R VA uygulamasında en yaygın lokal anestezik ilaç olan lidokaine deksmedetomidin ve neostigmin eklenerek hemodinamik stabiliteyi etkilemeden
7 cerrahi analjezi başlangıç zamanının kısaltılması, perioperatif anestezi ve analjezi kalitesinin artırılması ve postoperatif analjezi süresinin uzatılması amaçlandı.
8
Başlangıcını 1846 yılı olarak bildiğimiz modern anesteziyoloji bilimi ülkemizde özellikle 1930 yılından itibaren ilerleme sürecine girmiştir. Günümüze kadar geçen zamanda özellikle de son çeyrek yılda gerek genel anestezi gerekse de rejyonal anestezi hızla gelişmiştir. Önceleri genel anestezi tercihi ağırlık kazanmışken son yıllarda genel anestezinin yan etkileri ve komplikasyonları daha net olarak kanıtlandığında 1970’li yıllarla beraber rejyonal anestezi teknikleri de tercih edilmeye başlanmıştır. (4) Rejyonal ya da diğer bir deyişle bölgesel anesteziyi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlayabiliriz .(1,4)
1-Topikal Anestezi: Etki etmesi beklenen lokal etkili ajanın cilt veya müköz membran yüzeyine uygulanmasıdır. 2- nfiltrasyon Bloğu: Anestezik ajanın kesi yapılacak doku içine enjekte edilerek uygulanmasıdır. 3-Alan Bloğu: Cerrahın opere edeceği sahanın çevresindeki doku içine lokal anesteziklerin enjekte edilmesi tekniğidir. 4- letim (Conduction) Anestezisi: Sıklıkla rejyonal anestezi şeklinde kullanılır. Anestezik solüsyonun sinir boyunca veya belli sinirlerce innerve edilen vücut bölgesi içine motor ve duysal innervasyonu kesecek tarz ve miktarda uygulanmasıdır. Bu grupta kendi içinde: a- Sinir Blokları (minör, major sinir blokları ve pleksus blokları) b- Santronöroaksis Bloklar (spinal anestezi, epidural anestezi)
9 c- ntravasküler lokal anesteziklerle rejyonal blok (rejyonal intravenöz ve rejyonal intraarteriyel anestezi) olarak sınıflandırılmıştır.(1,4)
Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede, bir ven içine lokal anestezik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok olarak tanımlayabilceğimiz R VA’nın etki mekanizması; dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damarlarda permeabilite artışı ve lokal anestezik solüsyonunun damar dışına sızarak sinir liflerini bloke etmesidir. Kullanılan ajan dokuda kalıcı hasar oluşturmadan, geçici fonksiyonel bozulma yapar. Yöntem basit ve hızlı etkilidir. Teknik başarısızlık oranı düşüktür ve yüksek güvenilirlik derecesine sahiptir. Bundan dolayı da özellikle kısa süreli üst ve alt ekstremite cerrahi girişimlerinde sıklıkla tercih edilir.(1)
lk kez 1908 yılında, Berlin Üniversitesinde cerrahi profesörü olan Karl Agust Bier tarafından tanımlanmıştır. Fakat tekniğin uygulamasının zor olması nedeniyle çok ilgi görmemiştir. Bier tekniğinde; ekstremitenin proksimalinden ve cerrahi alanın distalinden lastik bir turnike sarılmış ve sonrasında iki turnike arasındaki bölgeden infiltrasyon anestezisi ile süperfisiyal bir vene, yönü perifere doğru olacak şekilde kanül yerleştirilmiştir(2). Daha sonra % 0,25 veya % 0,5’lik prokainden üst ekstremite için 100 ml, alt ekstremite için 150 ml enjekte edilmiştir. Bier, iki turnike arasındaki bölgede cerrahiyi hemen başlatacak kadar hızla gelişen ve turnikenin distalindeki bölgede ise 15 dakika sonra oluşan anestezik etki tanımlamıştır. Ancak bazı olgularda turnikenin açılması sonrasında toksik sonuçlar izlemiştir. 10
1931 yılında Morrison, Bier bloğunu modifiye ederek tekrar gündeme getirmiştir. Bu metodda tek bir turnike ve vene takılmış bir perkütan kanüle ihtiyaç duyulmuş, R VA’nın etkisinin lokal anesteziklerin; major sinir gövdelerine ve sinir liflerinin uç kısımlarına direkt etkisi ile oluştuğu bildirilmiştir(2). Bu teknik 1963 yılında Holmes’in % 0,5 lidokain kullanımına kadar sessiz kalmıştır. Holmes yayınladığı çesitli makalelerle bu tekniği tekrar güncel hale getirmiştir. Holmes modifikasyonunda; kan basıncı değişiklikleri, kolun kaldırılarak veya Esmarch bandajıyla kanın dikkatlice nasıl boşaltılacağı, pnömotik turnikenin kullanımı ve subkutan bant tarzında lokal anestezik enjeksiyonu ile çiftli pnömotik turnike ağrısının önlenileceği yayınlamıştır(2). REJYONAL NTRAVENÖZ ANESTEZ N N ETK MEKAN ZMASI R VA tekniğini ilk kullanan anestezist olan Bier, 1908 yılında uyguladığı bu tekniğin mekanizmasını; ilk olarak enjeksiyonun yapıldığı bölgedeki sinir uçlarında direkt blok oluştuğu daha sonra da sinir gövdelerinde derin blok geliştiği şeklinde açıklamıştır(10,11). Daha sonraki çalışmalar tamamen bu teoriyi ispatlamak üzerine yapılmıştır ve R VA sonucu gözlenen cerrahi anestezinin çok çeşitli ve tamamlayıcı mekanizmalar ile oluştuğu sonucuna varılmıştır(11). Şöyle ki; i) Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki) ii) Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent) iii) skemi (sinir iletimi ve motor son plak fonksiyonun blokajı) iv) Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent) Yapılan çalışmalarda üst ekstremiteye uygulanan 20 dakikalık turnike sonrasında ciltte "pinprick testi" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu nedenle R VA’nın iskemik komponenti sinir blokajında esas belirleyici mekanizma olarak kabul edilebilir. Turnikeye bağlı metabolik değişikliklerle birlikte sinir 11
üzerine olan direkt kompresyon, R VA’nın sinir blokajındaki major komponentleri olmasa da, muhtemelen turnike ağrısının esas komponentidir(11). Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve R VA’nın sinir blokajı ile olan ilişkisini anlamak için ekstremitelerdeki yüzeyel venöz anatomiyi, bu venlerin derin venler ve sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısını iyi bilmek gerekir(11). Her ne kadar geniş yüzeyel venlerin valvleri bulunsa da, bu venler rölatif olarak yavaş periferal lokal anestezik enjeksiyonu ile retrograd olarak doldurulabilir. El sırtındaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş antekubital venlerdeki intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir. Küçük venlerde valv yoktur ve sinir gövdelerinin venülleri ile bağlantılı olarak geniş bir ağ oluşturup sinirin periferinden çok merkezine ulaşırlar(11). Periferik sinirlerde afferent ve efferent lifler karışık olarak bulunurlar. Her bir sinir lifi endonöriumla çevrilidir ve intranöral uzanan vasa nervorum denen kapiller pleksusu sarar. Kapillerler doğrudan küçük venlere direne olur. Birkaç yüz adet lifin oluşturduğu demet ise perinöriumla kaplıdır. Bunlar da kendi aralarında kümeleşerek epinöriumla sarılı olarak yer alırlar. Ekstremitedeki sinir gövdesi pek çok sinir fasikülünün epinörium olarak adlandırılan bağ dokusu tarafından bir araya getirilmesi ile oluşur. Sinirleri besleyen kan damarları epinörium içindedir. Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve damarlar ile sinir aksonu arasındaki difüzyon bariyer tarafından engellenmezler. Lokal anesteziğin sinir merkezinden perifere doğru olan bu difüzyonu R VA’da anestezinin sentripedal ilerlemesini açıklar.(11)
R VA'nın etki mekanizmasına yönelik radyografik, radyoizotopik ve nörofizyolojik çalışmalar konuyu tam aydınlatmaya yetmemiş ve anestezinin başlangıç bölgesi ve etki yerinin küçük sinirlerde ve sonlanma uçlarında olduğu düşünülmüştür.(11) 12
Özetlersek ilk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi oluşurken, ilacın majör sinir gövdelerine difüzyonu ile tüm innervasyon alanında anestezi oluşur. skemi ve sinir kompresyonu da sinir iletiminin ve motor fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar güçlendirir (10,11).
Her ne kadar hastalara rejyonal anestezi tekniği uygulanacaksa da genel anestezi öncesinde olduğu şekilde açlık süresini doldurmuş olmaları gerekmektedir. Hasta ameliyat masasına sırt üstü yatırılır. Dirsekteki cerrahi girişimde ince bir venöz kanül önkol veya kubital fossaya yerleştirilir. Önkol ve eldeki ameliyatlarda, el sırtında bir ven seçilir. Alt ekstremitedeki cerrahi girişimlerde ayak, ayak bileği veya bacağın alt kısmındaki bir ven kullanılır. Ancak ven kanülasyon yeri cerrahi alandan uzaklaştıkça anestezinin başarısız olduğu yönünde bazı çalışmalar bulunmaktadır(1,4). Aynı zamanda herhangi bir intravenöz ilaç uygulamasına ihtiyaç duyulması halinde kullanılmak üzere farklı bir ekstremiteden bir başka venöz kanülasyon gerçekleştirilerek sabitlenir. Çift kaflı turnike veya iki havalı turnikeden biri mümkün olduğu kadar ekstremitenin üst kısmına yerleştirilir. Ekstremitenin kanının boşaltılması ile daha etkin blok sağlanabileceğinden tamamen kansız bir ekstremite sağlanmalıdır. Kol veya bacak askıya alınıp göğüsle 90 derecelik bir açı yapacak şekilde vücut seviyesinin üzerine kaldırılır, 2-3 dakika bu pozisyonda bekletilir. Venöz kanın tam anlamıyla boşaltılabilmesi için ekstremitenin proksimalinden başlanarak Esmarch bandajı sarılır.(10)
13
Kanın boşaltılmasının yetersiz olması halinde: a. Yetersiz anestezi, b. Ameliyat alanında kan, c. Enjeksiyon yerinde hematom oluşumu, d. Sistemik toksik reaksiyonların insidansında artma, e. Ciltte lekeli bir görünüm (cutis marmorata) oluşur. Ciltteki bu görünümün önemi yoktur, kanın basınç etkisiyle derin venlerden subkutiküler kapillerlere geçmesi nedeniyle ortaya çıkar.(10) Hasta, bandaj ve bundan sonra şişirilecek olan turnikenin oluşturacağı rahatsızlığa karşı uyarılır. Bu ağrı; anestezi yerleşip, alttaki turnike şişirilene ve üstteki turnike indirilene kadar (15 - 20 dakika) geçer. Bu uygulamaya karşın bazı hastalarda ilave bir sedasyon veya yüzeyel bir anestezi gereksinimi olabilir. Üstteki turnike sistolik arter basıncının üzerinde bir basınca kadar şişirilir(1,10). Bu basınca oklüzyon basıncı denir. Geleneksel olarak üst ekstremitede en az 250 mmHg veya sistolik arter basıncının 100 mmHg üzeri, alt ekstremitede 300 mmHg veya sistolik arter basıncının iki katı olacak şekilde şişirilmektedir(4). Bu işlemden sonra ekstremite, hazırlanmış olan masaya yerleştirilerek venöz kanül vasıtasıyla lokal anestezik ajan üst ekstremitede 40 -50 ml ve alt ekstremitede 80- 100 ml hacimde, yavaş olarak, boşaltılmış venöz sistem içine enjekte edilir. Kanül çıkarılır ve bu noktaya 2-3 dakika süreyle basınç uygulanır. Venden küçük bir miktar lokal anestetik gelebilir ancak, iyi bir bandaj uygulanmış ve turnike de etkin ise hiç kan gelmez. Lokal anestezinin özelliğine göre 5-15 dakika içinde ekstremitede tatmin edici bir analjezi ve anestezi oluştuktan sonra alttaki turnike daha önce belirtilen basınca kadar şişirilir ve üstteki turnike indirilir. Bu uygulama 14
ile distal turnike analjezi sağlanan alan içinde kalmış olur ve ilk turnikenin neden olduğu ağrı ortadan kalkar.(10) Ekstremite hazırlanır, pozisyon verilerek cerrahiye izin verilir. Cerrahinin bitimini takiben turnikenin açılıp dolaşımın tekrar sağlanması aşamasına gelinir. Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal
anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Yapılan çalışmalarda turnikenin “siklik” yani aralıklı teknikle indirilmesi önerilmektedir(12). Ameliyat sonunda turnikenin kademeli indirilmesi 30 dakikadan daha kısa süren cerrahi girişimler için şarttır. Cerrahi girişimin 30 dakikadan daha uzun sürmesi halinde doku içine sızmış olan lokal anestetik solüsyon bu süre sonunda toksik reaksiyon oluşturacak seviyede bir hızla tekrar damar içine dönemez, bu nedenle sistemik toksik reaksiyon oluşmaz ve turnikenin tekrar tekrar indirilip şişirilmesi ameliyat alanında kanamayı artırabilir(10,11,12).
Rejyonal intravenöz anestezi ile üstteki turnikenin alt kenarından perifere doğru hem duyusal hem de motor blok oluşur. Duyusal blok genellikle motor blokdan daha derindir. Turnikenin çıkarılmasını izleyen 5-10 dakika içinde duyusal ve motor fonksiyon geri döner.(12) Lokal anesteziğin sistemik dolaşıma karışmasına bağlı olarak gelişebilecek yan etkilerinin gözlenmesinin ardından işlem tamamlanmış olur(4,10).
Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 378,71 Kb. Dostları ilə paylaş:
|