Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi Prof Dr Neşe Saltoğlu



Yüklə 445 b.
tarix25.03.2017
ölçüsü445 b.


Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi

  • Prof Dr Neşe Saltoğlu

  • İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

  • Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD


  • ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru

    • 2 milyondan çoğu sistit
    • Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış
    • ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde


  • Yeni doğanda bakteriüri %1-2

    • İlk 3 ayda erkeklerde sık
  • Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3

  • Hamilelerde %4-7

  • Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.

  • 65 yaş

    • erkek %10
    • Kadın %20




Etkenler

  • ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.

  • En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)

  • Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler

  • S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.

  • Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.

  • Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.



  • Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir.

    • immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.


İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları

  • Komplike olmayan sistit,

  • Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit,

  • Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu



İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması

  • Asemptomatik bakteriüri,

  • Semptomatik komplike ve

  • komplike olmayan pyelonefrit,

  • Tekrarlayan enfeksiyonlar



Komplike olmayan sistit

  • En sık rastlanan form

  • İdrar renginde bulanıklaşma

  • Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi

  • Fizik muayenede suprapubik hassasiyet

  • Ateş saptanmaz,

  • Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.





Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri



Komplike olmayan pyelonefrit

  • Titreme ile yükselen ateş,

  • bel ağrısı,

  • böğür ağrısı,

  • bulantı, kusma

  • dizüri, pollaküride eklenebilir

  • Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti

  • Laboratuvarda

    • lökositoz,
    • sedimantasyon ve CRP yüksekliği
    • İdrarda Piyüri, lökosit silendiri
  • İdrar kültüründe bakteri üremesi



  • Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.

  • İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır.

  • Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına,

  • ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.

  • Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.



Tanı

  • İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir.

  • Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır.

  • İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır.

  • İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.



  • İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada

    • santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi
    • ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir


  • 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.

  • Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.

  • Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.

  • İdrar kültürü

  • Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur.



  • Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır.

  • Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.

  • Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır.

    • İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri


Komplike idrar yolu infeksiyonu

  • Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran

    • ya da tekrarlamasına neden olan
  • yapısal,

  • fonksiyonel

  • ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir.



Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar

  • Obstüksiyon (taş, tümör)

  • Üriner girişimler

  • Divertikül

  • Fistüller

  • Diğer üriner sorunlar

  • Nörojenik mesane

  • Vezikoüreteral reflu

  • Aralıklı kateter

  • Üreteral stent

  • Nefrostomi tüpü



Asemptomatik bakteriüri

  • Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.

  • Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 ,

  • Erkeklerde %0.1

  • 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar.



Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları

  • Gebelerde,

  • İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada,

  • Böbrek transplant hastalarında.

  • İnfekte taşı olan hastada

  • Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.

    • Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil




Asemptomatik kandidüriye yaklaşım

  • Risk faktörleri düzeltilmelidir.

    • Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi,
    • hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması,
    • kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.
  • Hasta nötropenikse invazif girişim yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.



Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

  • Relaps ve reinfeksiyon

  • Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir.

  • Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.



Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri

  • son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı

  • ya da yeni bir partner,

  • spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı,

  • ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması,

  • annede ÜSE hikayesinin olmasıdır.

  • menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği,

  • Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir



Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi

  • Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması

  • Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi

  • Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir.

  • Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir.

  • Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.

  • Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.



Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar

  • Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı,

  • renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı,

  • konsantrasyon uzun sürmeli,

  • olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,

  • üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,

  • bakterisid etkili olmalı,

  • hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,

  • olası yan etkileri bilinmeli

  • antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.

  • maliyeti düşük olmalı



Tedavinin seçimini etkileyen durumlar

  • Hastaya ait faktörleri

  • konjenital anomaliler,

  • veziloüreteral reflu,

  • prostat hipertrofisi

  • böbrek taşı

  • malignite

  • önceki enfeksiyonlar

  • önceki üreyen mikroorganizmalar,

  • altta yatan hastalıklar

  • gebelik,





Sistit tedavi

  • TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmiştir

      • Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilir


    • Siprofloksasin direnci % 8.3
    • Gentamisin direnci %3.3,
    • Sülfametaksazol % 35.4
    • Trimetoprim %33,
    • Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9,
        • Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23.
  • Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda kinolon direnci %17

        • Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918.


Sistit tedavi

  • Kinolonla 3 günlük tedavi etkili

  • Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!)

  • Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir.

    • İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez.
  • Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı

  • (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde etkin!)



Komplike sistitte tedavi

  • Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne sürmesi planlanmalıdır.

    • Gebeler
    • yaşlı hasta,
    • diabetik hasta,
    • diyafram kullanımı
    • ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
    • genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali
    • ürolojik girişim yapılması
  • Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.



Akut pyelonefrit

  • Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur

  • hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir

  • Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir

  • Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir



  • Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı

  • Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır

  • Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi

    • Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,
    • Komplike olanlarda tedavi 14 gün


  • ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar

    • en sık siprofloksasin,
    • ofloksasin,
    • norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ÜSE tedavisinde),
    • enoksasin,
    • levofloksasin


Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler

  • Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir

  • Levofloksasin 750 mg /gün (5gün)

    • (Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur).
  • İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı biliniyor ise

    • Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12 saatte bir
    • Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir
    • Sefiksim Günde bir tablet


  • ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde

    • parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih edilir.


Şiddetli infeksiyon/yatan hasta

  • Parenteral Tedavide

    • kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin)
    • aminoglikozid,
    • 3. kuşak sefalosporin (1g/gün) önerilir
    • Eğer ön planda gram pozitif koklar düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidle kombine önerilir


İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj

  • Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir

  • Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir

  • Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte bir

  • Meropenem 500 mg 8 saatte bir

  • Imipenem 500 mg 8 saatte bir



Akut komplike pyelonefrit

  • Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür.

  • Pyelonefrit Komplikasyonları

    • Renal kortikomedüller apse
    • Perinefritik apse
    • Amfizematöz pyelonefrit
    • Papiller nekroz


Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

  • yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi

    • her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir.
  • TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı önerilmektedir.

  • Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.

  • Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir





Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları

  • Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar.

  • Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir.

  • Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.



Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

  • Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.

  • İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.

  • Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir.

  • Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.



Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

  • Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir.

  • Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir

  • Relapsa neden olan durumlar

    • mesane işlev bozukluğu,
    • taş,
    • strüktür,
    • anastomoz yerinde sorun


Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma

  • Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır.

  • Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur.

  • Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.



Bağışıklama

  • Uro-Vaxom® oral yolla ve

  • Strovac® i.m olarak mevcuttur.

  • Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ÜSEları için kullanılır.

  • Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için koruyuculuk sağlar.

  • Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.










Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə