Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım Prof Dr Neşe Saltoğlu



Yüklə 445 b.
tarix25.03.2017
ölçüsü445 b.
#12328


Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım

  • Prof Dr Neşe Saltoğlu

  • İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

  • Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD


  • ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru

    • 2 milyondan çoğu sistit
    • Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış
    • ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde


  • Yeni doğanda bakteriüri %1-2

    • İlk 3 ayda erkeklerde sık
  • Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3

  • Hamilelerde %4-7

  • Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.

  • 65 yaş

    • erkek %10
    • Kadın %20






Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri



Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar

  • Obstüksiyon (taş, tümör)

  • Üriner girişimler

  • Divertikül

  • Fistüller

  • Diğer üriner sorunlar

  • Nörojenik mesane

  • Vezikoüreteral reflu

  • Aralıklı kateter

  • Üreteral stent

  • Nefrostomi tüpü



Etkenler

  • ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.

  • En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)

  • Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler

  • S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.

  • Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.



  • Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca

  • Proteus,

  • Klebsiella,

  • Enterobacter türleri,

  • P. aeruginosa,

  • Acinetobacter, Citrobacter, Serratia,

  • Enterokoklar etken olabilir.



  • Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir.

    • immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.


İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları

  • Komplike olmayan sistit,

  • Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit,

  • Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu



İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması

  • Asemptomatik bakteriüri,

  • Semptomatik komplike ve

  • komplike olmayan pyelonefrit,

  • Tekrarlayan enfeksiyonlar



Komplike olmayan sistit

  • En sık rastlanan form

  • Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi

    • Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri
  • Fizik muayenede suprapubik hassasiyet

  • Ateş saptanmaz,

  • Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.



Komplike olmayan pyelonefrit

  • Titreme ile yükselen ateş,

  • bel ağrısı,

  • böğür ağrısı,

  • bulantı, kusma

  • dizüri, pollaküride eklenebilir

  • Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti



  • Laboratuvar bulguları

    • kanda
      • lökositoz,
      • sedimantasyon ve CRP yüksekliği
    • İdrarda
      • Piyüri,
      • lökosit silendiri
  • İdrar kültüründe bakteri üremesi



  • Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.

  • İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır.

  • Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına,

  • ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.

  • Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.



Tanı

  • İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir.

  • Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır.

  • İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır.

  • İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.



  • İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada

    • santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi
    • ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir


  • 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.

  • Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.

  • Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.

  • İdrar kültürü

  • Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur.



  • Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır.

  • Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.



  • Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır.

    • İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri


Komplike idrar yolu infeksiyonu

  • Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran

    • ya da tekrarlamasına neden olan
  • yapısal,

  • fonksiyonel

  • ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir.



Akut pyelonefrit komplike eden durumlar

  • Obstüksiyon (taş, tümör)

  • Üriner girişimler

  • Divertikül

  • Fistüller

  • Diğer üriner sorunlar

  • Nörojenik mesane

  • Vezikoüreteral reflu

  • Aralıklı kateter

  • Üreteral stent

  • Nefrostomi tüpü



Akut komplike pyelonefrit

  • Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür.

  • Pyelonefrit Komplikasyonları

    • Renal kortikomedüller apse
    • Perinefritik apse
    • Amfizematöz pyelonefrit
    • Papiller nekroz


Asemptomatik bakteriüri

  • Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.

  • Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 ,

  • Erkeklerde %0.1

  • 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar.



Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları

  • Gebelerde,

  • İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada,

  • Böbrek transplant hastalarında.

  • İnfekte taşı olan hastada

  • Küçük çocuklarda

  • Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.

    • Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil


Asemptomatik kandidüriye yaklaşım

  • Risk faktörleri düzeltilmelidir.

    • Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi,
    • hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması,
    • kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.


Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

  • Relaps ve reinfeksiyon

  • Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir.

  • Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.



Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri

  • son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı

  • ya da yeni bir partner,

  • spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı,

  • ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması,

  • annede ÜSE hikayesinin olmasıdır.

  • menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği,

  • Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir



Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi

  • Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması

  • Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi

  • Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir.

  • Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir.

  • Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.

  • Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.



Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar

  • Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı,

  • renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı,

  • konsantrasyon uzun sürmeli,

  • olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,

  • üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,

  • bakterisid etkili olmalı,

  • hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,

  • olası yan etkileri bilinmeli

  • antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.

  • maliyeti düşük olmalı



Tedavinin seçimini etkileyen durumlar

  • Hastaya ait faktörleri

  • konjenital anomaliler,

  • veziloüreteral reflu,

  • prostat hipertrofisi

  • böbrek taşı

  • malignite

  • önceki enfeksiyonlar

  • önceki üreyen mikroorganizmalar,

  • altta yatan hastalıklar

  • gebelik,



Sistit tedavi

  • Sistit tedavi

  • 3 gün süreli Antibiyotik tedavisi akut sistit olgularının standart tedavisidir.

  • Antibiyoterapinin 7 güne tamamlanması planlanan durumlar

    • Gebeler
    • yaşlı hasta,
    • diabetik hasta,
    • diyafram kullanımı
    • ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
    • genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali
    • ürolojik girişim yapılması


Akut pyelonefrit

  • Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur

  • hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir



  • Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı

  • Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır

  • Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi

    • Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,
    • Komplike olanlarda tedavi 14 gün


Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

  • yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi

    • her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir.
  • Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.



Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları

  • Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar.

  • Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir.

  • Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.



Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

  • Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.

  • İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.

  • Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir.



Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

  • Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir.

  • Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir

  • Relapsa neden olan durumlar

    • mesane işlev bozukluğu,
    • taş,
    • strüktür,
    • anastomoz yerinde sorun


Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma

  • Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır.

  • Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur.

  • Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin