TÜRKĠye cumhurġyetġ ankara üNĠversġtesġ sağlik bġLĠmlerġ enstġTÜSÜ



Yüklə 5,42 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/14
tarix16.12.2016
ölçüsü5,42 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


 
 
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ 
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ 
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL 
DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK, 
ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM 
 
 
 
 
Yusuf ġEN 
 
 
 
 
 
CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI 
DOKTORA TEZĠ 
 
 
 
 
DANIġMAN 
Prof. Dr. Ali BUMĠN 
 
 
 
 
 
2011 –ANKARA 
 


 
 
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ 
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ 
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KEDĠ VE KÖPEKLERDE PLEURAL EFÜZYONUN TANISAL 
DEĞERLENDĠRĠLMESĠNDE RADYOGRAFĠK, 
ULTRASONOGRAFĠK VE TORAKOSKOPĠK YAKLAġIM 
 
 
 
 
Yusuf ġEN 
 
 
 
 
CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI 
DOKTORA TEZĠ 
 
 
 
 
DANIġMAN 
Prof. Dr. Ali BUMĠN 
 
 
Bu tez,  Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 08-H-3338002 
proje numarası ile desteklenmiĢtir. 
 
 
2011 -ANKARA 
 

ii 
 
 
KABUL VE ONAY

iii 
 
 
ĠÇĠNDEKĠLER 
KABUL VE ONAY 
ii 
ĠÇĠNDEKĠLER 
iii 
ÖNSÖZ  
vi 
SIMGELER VE KISALTMALAR 
vii 
ÇĠZELGELER 
viii 
ġEKĠLLER 

1. GĠRĠġ  

1.1.  
Kedi ve Köpeklerde Toraks Anatomisi 

1.2.  
Pleural BoĢluğun Anatomisi 

1.3.  
Pleural Hastalıklar 

1.3.1.  
Pnömotoraks 

1.3.2.  
Solid Doku Lezyonları 
10 
1.3.3.  
Pleural Efüzyon 
10 
1.4.  
Pleural Sivinin Fizyolojisi 
10 
1.5.  
Pleural Efüzyonun Patofizyolojisi 
12 
1.6.  
Pleural Efüzyonun Etiyolojisi 
13 
1.7.  
Pleural Efüzyonda Tanı 
20 
1.7.1.  
Klinik Bulgular 
20 
1.7.2.  
Radyografik Değerlendirme 
21 
1.7.3.  
Ultrasonografik Değerlendirme 
23 
1.7.4.  
Torakosentez 
23 
1.7.5.  
Sıvı Analizi ve Farklı Tipte Efüzyon Karakterleri 
24 
1.7.5.1.   Transudat
 
26 
1.7.5.2.   Eksudat
 
26 
1.7.5.3.   Neoplazik Efüzyon
 
27 
1.7.5.4.   Hemorajik Efüzyonlar
 
27 
1.7.5.5.   ġilöz Efüzyon
 
28 
1.7.6.1.   Torakoskopinin Kullanım Alanları
 
34 
1.7.6.2.   Torakoskopik Sistem ve Donanım
 
35 
1.7.6.3.   Hastanın Hazırlanması
 
37 
1.7.6.4.   Anestezi ve Pnömotoraks Tekniği
 
37 
1.7.6.5.   Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması
 
38 

iv 
 
 
1.7.6.6.   GiriĢ Yerini Kapama ve Pleural BoĢluk Yönetimi
 
40 
1.7.6.7.   Torasik Patoloji
 
41 
1.7.6.8.   Torakoskopinin Kontraendikasyonları
 
47 
1.8.  
Pleural Efüzyonun Sağaltımı 
47 
1.8.1.  
Pleural Drenaj 
50 
1.8.1.1.   Ġnce Ġğne Ġle Drenaj
 
50 
1.8.1.2.   Göğüs Tüpü YerleĢtirme
 
51 
1.8.2.  
Pleural Lavaj 
53 
1.8.3. 
Torakotomi 
54 
1.8.4.  
Torasik Kanal Ligasyonu 
54 
1.8.5.  
Perikardektomi 
55 
1.8.6.  
Pleurodez 
55 
2. GEREÇ VE YÖNTEM 
58 
2.1.  
Gereç 
58 
2.2.  
Yöntem 
66 
2.2.1.  
Anamnez 
66 
2.2.2.  
Klinik Muayene 
66 
2.2.3.  
Radyografik Muayene 
67 
2.2.4.  
Ultrasonografik Muayene 
67 
2.2.4.1.   Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi
 
67 
2.2.4.2.   Ekokardiografi
 
68 
2.2.4.3.   Abdominal Ultrasonografi
 
69 
2.2.5.  
Pleural Sıvı, Biyopsi ve Kan Analizleri
 
69 
2.2.6.  
Torakoskopik Ġnceleme 
70 
2.2.6.1.   Hastaların ve Aletlerin Hazırlanması
 
72 
2.2.6.2.   Anestezi Protokolü
 
72 
2.2.6.3.   Torakoskopik GiriĢlerin OluĢturulması ve Pnömotoraks
 
73 
2.2.6.4.   Pnömotoraksın Yeniden Kontrolü ve Torakoskopik GiriĢlerin 
Kapatılması
 
75 
3. BULGULAR 
81 
3.1.  
Kedilere Ait Bulgular 
81 
3.1.1.  
Anamnez Bulguları 
81 
3.1.2.  
Klinik Muayene Bulguları 
84 
3.1.3.  
Radyografik Bulgular 
86 


 
 
3.1.4.  
Ultrasonografik Bulgular 
92 
3.1.4.1.   Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografi Bulguları
 
92 
3.1.4.2.   Renkli Doppler Ekokardiografi (EKO) Bulguları
 
94 
3.1.4.3.   Abdominal Ultrasonogafi Bulguları
 
98 
3.1.5.  
Torakoskopik Bulgular 
103 
3.1.6.  
Efüzyon Sıvısının Tipine Göre Değerlendirme 
107 
3.1.8.1.   Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı
 
110 
3.1.8.2.   Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı
 
111 
3.1.8.3. 
  Kedilerde Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre 
Dağılımı
 
111 
3.2.  
Köpeklere Ait Bulgular 
112 
3.2.4.  
Ultrasonografik Değerlendirme 
120 
3.2.4.1.   Kalp DıĢı Toraks Ultrasonografisi
 
120 
3.2.4.2.   Renkli Doppler Ekokardiografik (EKO) Ultrasonografik Bulgular
 
123 
3.2.4.3.   Abdominal Ultrasonografi
 
126 
3.2.8.1.   Anamnez Bulgularına Göre Olguların Yüzdelik Dağılımı
 
137 
3.2.8.2.   Klinik Muayene Bulgularının Olgulara Göre Yüzdelik Dağılımı
 
137 
3.2.8.3.   Pleural Efüzyon Sıvı Analiz Bulgularının Olgulara Göre Dağılımı
 
138 
3.3.  
Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Etiyolojisinin 
Belirlenmesinde Radyografik, Ultrasonografik, Torakoskopik Tanı 
Yöntemlerinin ve Pleural Sıvı Örneklerinin Uyumu 
139 
4. TARTIġMA 
143 
5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 
161 
ÖZET   
165 
SUMMARY 
166 
KAYNAKLAR 
167 
ÖZGEÇMĠġ 
176 

vi 
 
 
ÖNSÖZ 
Kedi ve köpeklerde pleural efüzyona sıklıkla rastlanmaktadır. Pleural efüzyon 
birçok hastalık sonunda Ģekillendiği için etiyolojisinin belirlemesi de oldukça güçtür. 
Etiyolojisinin  belirlenmesi,  pleural  efüzyonun  sağaltımı  içinde  büyük  önem 
taĢımaktadır.  Bunun  için  geniĢ  bir  etiyoloji  yelpazesine  sahip  olan  pleural 
efüzyonunun birden fazla tanı yöntemi ile nedeninin belirlenmesi gerekmektedir.  
Bu  çalıĢmada;  kliniğimize  dispne  Ģikayetiyle  getirilen  ve  pleural  efüzyonu 
olan  25  kedi  ve  15  köpek  değerlendirilmiĢtir.  Bunun  için  tüm  olguların  anamnez, 
klinik  muayene,  radyografik,  ultrasonografik,  torakoskopik  ve  pleural  efüzyon  sıvı 
analizleri yapılarak etiyolojileri belirlenmiĢ ve sağaltımı yapılmıĢtır. 
BeĢeri  hekimlikte  pleural  efüzyonun  tanısında  en  güvenilir  tanı  ve  operatif 
yöntem  olarak  kullanılan  torakoskopi  henüz  ülkemizde  kedi  ve  köpeklerde 
kullanılmamaktadır.  Bu  çalıĢma  ile  kedi  ve  köpeklerde  torakoskopik  uygulamalar 
çalıĢılmıĢtır.  Bundan  sonraki  torakoskopik  çalıĢmalara  ıĢık  tutacak  bilgi  ve 
deneyimlerin aktarılması amaçlanmıĢtır.  
YaĢamımın tüm dönemlerinde hep yanımda olan ve benim buralara gelmemi 
sağlayan sevgili annem ve babam ile bu tez çalıĢma konusunu verilmesinde ve tezin 
her aĢamasında bilimsel deneyimleri ile katkıda bulunan, mesleki ve özel yaĢamımda 
her  zaman  yanımda  olduğunu  bildiğim  tez  danıĢmanım  Prof.  Dr.Ali  BUMĠN’e, 
çalıĢmam süresince yardımlarını eksik etmeyen Dr. AraĢ.Gör. Oytun Okan ġenel ve 
doktora  öğrencisi  Deva  BaĢak  Boztok’  a  ve  manevi  desteklerini  esirgemeyen 
Veteriner Hekim Çiğdem Çebi’ ye teĢekkürlerimi borç bilirim.  

vii 
 
 
SĠMGELER VE KISALTMALAR 
 

: Küçüktür 
a.  
: Arteria 
ALP 
: Alkalen Fosfataz 
ALT 
: Alanin Amino Transferaz 
AST 
: Aspartat Amino Transferaz 
CDV 
: Kanin distemper 
CHF 
: Konjestif Kalp yetmezliği 
CK 
: Kreatin Kinaz 
cm 
: Santimetre 
CMM 
: Kranial mediastinal kitle 
CRF 
: Kronik böbrek yetmezliği 
D/V 
: Dorso-ventral 
DIC 
: Dissemine intervasküler kuagulopati 
EKO 
: Ekokardiografi 
FeLV 
: Feline Lökemi Virüs 
FIP 
: Feline Infeksiyöz Peritonitis 
FIV  
: Feline Immunodenficiency Virus, Kedi aidsi 
Fs 
: Fraksiyonel kısalma 
GIA 
: Gastrointestinal anastomosis 
H
2

: Su 
ICH 
: Infeksiyöz Kanin Hepatitis 
L/L 
: Latero - lateral 
LDH 
: Laktat Dehidrogenaz 
ml 
: Mililitre 
n.  
: Nervus 
SLE 
: Sistemik Lupus Eritromatozis 
TNCC 
: Total çekirdeki hücre sayısı 
v.  
: Vena 
V/D 
: Ventro-dorsal 
VEGF 
: Vasküler endotelyal büyüme faktörü 
UN 
: Urenitrojen 

viii 
 
 
ÇĠZELGELER 
Çizelge 1.1.   Pleural sıvı karakterleri ve efüzyonu oluĢturan hastalıklar ............. 19 
Çizelge 1.2.   Light Kriterleri. (Light Kriterleri ..................................................... 29 
Çizelge 1.3.   Torakoskopik giriĢler ve toraks yapılarının görüntülenebilme 
tablosu  ............................................................................................. 38  
Çizelge 1.4.   Bakteri ve duyarlı antibiyotik tablosu ............................................. 49 
Çizelge 2.1.   ÇalıĢmanın  hayvan  materyalini  oluĢturan  kediler  ve  eĢgal 
grafiği ............................................................................................... 59 
Çizelge 2.2.    ÇalıĢmanın  hayvan  materyalini  oluĢturan  köpekler  ve  eĢgal 
grafiği ............................................................................................... 60 
Çizelge 2.3.     Torakoskopi yapılan kedi ve köpek olgu numaraları ...................... 72 
Çizelge 2.4.  Kedilerde  pleural  efüzyon  sıvı  karakterleri,  teĢhis  ve 
sağaltımları ...................................................................................... 77 
Çizelge 2.5.   Köpeklerde  pleural  efüzyon  sıvı  karakterleri,  teĢhis  ve 
sağaltımları  ..................................................................................... 79 
Çizelge 3.1.   Pleural  efüzyonlu  kedilerde  anamnez  bulgularının  olgulara 
göre dağılımı .................................................................................... 82 
Çizelge 3.2.   Klinik  muayene  bulgularına  göre  belirlenen  semptomların 
olgulara göre dağılımı ...................................................................... 85 
Çizelge 3.3.   Radyografik bulgular ....................................................................... 89 
Çizelge 3.4.   Kalp ve kalp dıĢı toraks ultrasonografi bulguları ............................ 96 
Çizelge 3.5.   Abdominal ultrasonografi bulguları  .............................................. 100 
Çizelge 3.6.   Torakoskopi yapılan olguların torakoskopik bulguları ................. 105  
Çizelge 3.7.   Kedilerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve oluĢan 
efüzyon tipleri ................................................................................ 108 
Çizelge 3.8.   Kedilerde anamnez bulgularına göre olguların yüzdelik 
dağılımı .......................................................................................... 110 
Çizelge 3.9.   Kedilerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının 
yüzdelik dağılımı ........................................................................... 111 
Çizelge 3.10.   Kedilerde efüzyon tipleri ve olgulara dağılımı .............................. 112 
Çizelge 3.11.   Pleural efüzyonun anamnez bulgularına göre dağılımı ................. 113 

ix 
 
 
Çizelge. 3.12.  Klinik Muayene Bulgularına Göre Belirlenen Semptomların 
Olgulara Göre Dağılımı ................................................................. 115 
Çizelge 3.13.   Radyografik bulgular ..................................................................... 118 
Çizelge 3.14.   Köpeklerde  Kalp  ve  Kalp  DıĢı  Toraks  Ultrasonografi 
Bulguları ........................................................................................ 124  
Çizelge 3.15.   Köpeklerde Abdominal Ultrasonografi Bulguları ......................... 128 
Çizelge 3.16.   Köpeklerde Torakoskopik Bulgular .............................................. 132 
Çizelge 3.17.   Köpeklerde pleural efüzyona neden olan hastalıklar ve 
oluĢan efüzyon tipleri .................................................................... 134 
Çizelge 3.18.   Köpeklerde anamnez bulgularına göre semptom ve olgu 
sayısının yüzdelik dağılımı tablosu  .............................................. 137 
Çizelge 3.19.   Köpeklerde klinik muayene bulgularına göre olgu sayısının 
yüzdelik dağılımı  .......................................................................... 138 
Çizelge 3.20.   Köpeklerde Efüzyon Tipleri ve Olgulara Dağılımı  ...................... 138 
Çizelge 3.21.   Kedilerde  pleural  efüzyonun  etiyolojisinin  tespitinde 
Radyografik,  ultrasonografik,  torakoskopik  ve  pleural  sıvı 
örneği  değerlendirmelerinin  bibirleriyle  uyum  istatiksel 
tablosu ............................................................................................ 140 
Çizelge 3.22.   Köpeklerde  radyografik,  ultrasonografik,  torakoskopik  ve 
pleural  sıvı  örneği  değerlendirmelerinin  bibirleriyle  uyum 
istatiksel tablosu. ........................................................................... 140 
Çizelge 3.23.   Kedi  Ve  Köpeklerde  Pleural  Efüzyonun  Varlığının  Tanı 
Yöntemleri Ile Belirlenebilme Istatistiksel Grafiği ....................... 141 
Çizelge 3.24.   Kedi  Ve  Köpeklerde  Pleural  Efüzyonun  Etiyolojisinin 
Değerlendirilmesinde  Tanı  Yöntemlerinin  Torakoskkopi  Ile 
Olan Kappa, Duyarlılık Ve Spesifite Değerleri ............................. 142  
 
 
 
 
 


 
 
ġEKĠLLER 
 
ġekil 1.1.    Köpek ve kedide toraksı oluĢturan kemiksel yapılar ............................ 1  
ġekil 1.2.   Köpekte toraks ve torasik yapıların sol lateral görüntüsü ..................... 2  
ġekil 1.3.   Köpekte toraks ve torasik yapıların sağ görüntüsü ............................... 3  
ġekil 1.4.   Köpekte sağ ve sol akciğer lobları ........................................................ 4  
ġekil 1.5.   Köpeklede akciğer loblarının medialden görüntüsü  ............................ 5  
ġekil 1.6.   Pleural boĢluk ve pleuranın anatomisi .................................................. 8 
ġekil 1.7.   Pleural sıvı oluĢum ve absorbsiyon fizyolojisi ................................... 12  
ġekil  1.8.   Torakosentez ....................................................................................... 24  
ġekil 1.9.   Transdiyaframatik  (sol)  ve  interkostal  (sağ)  triangulasyon 
prensibine göre toraskopik giriĢ yerleri .............................................. 40 
ġekil 1.10.   Bir köpekte sağ kranial lopta primer pulmoner adenokarsinom ......... 44 
ġekil 1.11.   Spontan pnömotoraksı  olan  bir köpekte sağ median pulmoner 
lobta amfizematöz bulla görüntüsü ..................................................... 43 
ġekil 1.12.   Bir köpekte büyümüĢ hilar lenf nodule ............................................... 44 
ġekil 1.13.  Konstriktif  perikarditisi  olan  bir  köpekte  sekonder  Ģekilllenen 
Ģilotoraks görüntüsü ............................................................................ 44 
ġekil 1.14.   Perikardial  efüzyonun  drenajını  sağlamak  için  toraskoskopik 
olarak perikardial pencere açılması .................................................... 45  
ġekil 1.15.  Bir  köpekte  karaciğerin  bir  lobunun  toraks  boĢluğuna 
fıtıklaĢmasının torakoskopik görüntüsü .............................................. 46 
ġekil 1.16.    Kronik solunum güçlüğü olan bir kedide pulmoner fibrozis .............. 46 
ġekil 1.17.  Kanülün  pleural  boĢluğa  yerleĢtirilmesi  ve  pulmoner 
paraniĢimin  zarar  görmemesi  için  verilmesi  gereken  eğim 
gösterilmiĢtir ....................................................................................... 51 
ġekil 1.18.   Pleural  drenaj  esnasında  pulmoner  laserasyonu  azaltmak  için 
kullanılan ek tüp ve üç yollu musluk gösterilmiĢtir ............................ 51 
ġekil 1.19.   Torakostomi tüpün pleural boĢluğa yerleĢimi .................................... 52 
ġekil 1.20.   Tokaskostomi tüpünü torasik duvara sabitlemek için kullanılan 
“Çin Parmağı” dikiĢ tekniği ................................................................ 53 

xi 
 
 
ġekil 1.21.   Lenfanjiografi ..................................................................................... 55 
ġekil  2.1.    Innomed marka, TOP-X HF model röntgen cihazı ............................. 61 
ġekil  2.2.   Optimax Protec marka otomatik banyo makinası ............................... 61 
ġekil  2.3.   Esoate AU5 marka ultrasonografi cihazı ............................................ 62 
ġekil  2.4.    Sony  Trinition  medikal  monitör,  MGB  Disto  II  video  kayıt 
cihazı ve Wolf 4200 ıĢık kaynağı ....................................................... 62 
ġekil  2.5.   SMS Classic 2000 otomatik ventilasyon cihazı .................................. 63 
ġekil  2.6.   0
0
,  25
0
  ve  30

li  görüĢ  sağlayan  10mm,  5mm  ve  2.4  mm 
boyutundaki rijit teleskoplar. .............................................................. 64 
ġekil  2.7.   Torakoskopik cerrahi el aletleri ve trokar-kanül üniteleri  ................. 64 
ġekil 2.8.    Torakosentez iĢleminde kullanılan Kelebek seti ................................ 65 
ġekil 2.9. 
Torakosentez  iĢleminde  kullanılan  16  G  (gri)  ve  14  G 
(kahverengi) intravenöz kateterler ...................................................... 65 
ġekil  2.10.   Torakosentez iĢleminde kullanılan üç yollu musluk ........................... 65 
ġekil 2.11.   20ch  sarı  foley  kateteri  ve  Fortune  rezarvuar  bomba  dren  ve 
göğüs tüpü seti .................................................................................... 66 
ġekil. 2.12.   Torakosentez ....................................................................................... 70 
ġekil 2.13.   AydınlatılmıĢ Onam Formu ................................................................ 71 
ġekil 2.14.   Torakoskopik  Paraksifoid-transdiyaframatik  ve  interkostal 
giriĢ ..................................................................................................... 74 
ġekil 3.1.   Pleural efüzyonda L/L radyografide akciğerlerin tipik “yaprak 
benzeri”  görüntüsü  Kalp  ve  diyafram  görünümü  tamamen 
kaybolmuĢ ........................................................................................... 86 
ġekil 3.2.   ġiddetli pleural  efüzyonda  L/L radyografide akciğerlerin  tipik 
yaprak  benzeri  görüntüsü  Kalp  ve  diyafram  görünümünün 
tamamen kaybolmuĢ ........................................................................... 86 
ġekil 3.3. 
Akciğerlerin  kaudal  loplarında  L/L  radyografisinde  yaprak 
benzeri görüntü Perikardial efüzyon ve pleural efüzyona bağlı 
olarak trakeanın kranial kısmının dorsal deviyasyonu ....................... 87 
ġekil 3.4.   Akciğerlerin  kaudal  loplarında  L/L  radyografisinde  tipik 
yaprak  benzeri  görüntü.  Kalp  ve  diyaframın  sternum  yakın 
kısmındaki  görünümünde  detay  kaybı.  ġiddetli  pericardial 

xii 
 
 
efüzyon  nedeniyle  trakeanın  kranial  kısmının  dorsale 
deviyasyonu ........................................................................................ 86 
ġekil 3.5.   Sağ  ve  sol  pleural  boĢlukta,  daha  çok  sol  tarafta,  pleural 
efüzyonun  V/D  grafisinde  ki  görünümü.  Kalp  ve  diyafram 
görünümünde detay kaybı ................................................................... 87 
ġekil 3.6.   V/D  grafide  sağ  pleural  boĢluktaki  Ģiddetli  efüzyonun 
görünümü. Sol tarafta diyafram sınırı görülürken (mavi ok) sağ 
tarafta görünümde detay kaybı gözlenmekte ...................................... 87 
ġekil 3.7. 
Sağ  taraflı  diyafram  fıtkı  bulunan  olgunun  L/L  ve  V/L  
görüntüsü. Sağ pleural  boĢlukta diyafram  sınırı kaybolmuĢ ve 
hafif derecede pleural efüzyon ............................................................ 88 
ġekil 3.8
Torakosentez öncesi ve sonar çekilen L/L grafiler ............................. 88 
ġekil 3.9.   Partiküllü  bir  görünüme  sahip  pleural  efüzyon,  solid  bir 
yumuĢak  doku  görünümünde  kollabe  olmuĢ  akciğer  lobu  ve 
kalp görünümü  ................................................................................... 93 

Kataloq: browse
browse -> TÜRKİye cumhuriyeti ankara üNİversitesi BİLİmsel araştirma projesi kesin raporu
browse -> ÇÖlyak hastaliğI ve glutensiz diyet araş. Gör. Emine alkin yrd. Doç. Dr. Duygu GÖÇmen
browse -> T. C. Ankara üNİversitesi BİLİmsel araştirma projesi kesin raporu
browse -> Bazı spesifik moleküller doku hasarını uyarırlar;bunlar iki ana gruba ayrılır: Bazı spesifik moleküller doku hasarını uyarırlar;bunlar iki ana gruba ayrılır
browse -> 2013 New Zealand Disability Survey
browse -> Kalbin yeterli kanı pompalama gücünü kaybettiği, sistemik ve/veya pulmoner venöz dönüş kanının kalp tarafından yeterli dağıtılamadığı ve vücudun metabolik gereksinimlerinin karşılanamadığı klinik bir sendromdur
browse -> Kanser hücrelerin anormal ve kontrolsüz bir şekilde çoğalmasıdır
browse -> Prof. Dr. Osman gökay diş Hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı ÇÜRÜk etiyolojiSİ ders notlari

Yüklə 5,42 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə