Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai



Yüklə 0,56 Mb.
səhifə5/10
tarix05.05.2017
ölçüsü0,56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

1 Endocervikālo dziedzeru iesaiste ir pieskaitāma pie I stadijas

2 Pozitīva citoloģiskā analīze ir jāatzīmē, taču tā nemaina stadiju

4.Attēls. Endometrija vēža stadijas atzīmēšanas diagramma



Endometrija vēža stadijas

atzīmēšanas diagramma

datums________________

Vārds, uzvārds ____________

p.k. ______________________



Klīniski noteiktā audzēja izmēri ______x _______ cm

Intravenozā pielogrāfija ___ Cistoskopija ___ Krūškurvja rtg __

Stadija __________________________________

Histoloģija __________________________________

jauns gadījums  recidīvs



4.1.1 Anatomija

4.1.1.1 Primārā lokalizācija. Dzemdes ķermeni veido divas augšējās dzemdes trešdaļas virs dzemdes kakla iekšējās mutes. Olvadi ar dzemdes ķermeni savienojas augšējos laterālajos stūros. Dzemdes daļa, kura atrodas virs iedomātās līnijas, kas savieno olvadu atveres dzemdes ķermenī, sauc par fundus jeb dzemdes dibenu.

4.1.1.2 Limfmezgli. Limfātiskā attece no dzemdes ķermeņa, galvenokārt, notiek pa limfvadiem, kas atrodas lig.infundibulopelvicum sastāvā, parametrijos, kā arī presakrālajos audos. Limfa no šiem limfvadiem ieplūst ārējos un iekšējos ileakālajos, kopējos ileakālajos, presakrālajos, un paraaortālajos limfmezglos.

4.1.1.3 Metastazēšanās vietas. Maksts un plaušas ir visbiežākās metastazēšanās vietas.

4.1.2 Stadiju klasificēšana

FIGO Ginekoloģiskās onkoloģijas komiteja saskaņā ar konsensus 1988.gadā rekomendē veikt endometrija vēža ķirurģisku stadijas noteikšanu, pēc kuras veicama histoloģiska audzēja morfoloģijas un diferenciācijas pakāpes precizēšana.



4.1.3 Nosakot stadiju

4.1.3.1 Diferenciācijas pakāpe.

Endometrija vēzis tiek grupēts atbilstoši adenokarcinomas diferenciācijas pakāpes sekojoši:



    • G1: < 5% no audzēja šūnu ir vērojams neskvamozs, solīds augšanas veids.

    • G2: 6-50% no audzēja šūnu ir vērojams neskvamozs, solīds augšanas veids.

    • G3: > 50% no audzēja šūnu ir vērojams neskvamozs, solīds augšanas veids.

4.1.3.2 Audzēja diferenciācijas izvērtēšana

Pamanāma kodolu atipija, neatbilstoša arhitektonikas izmaiņu pakāpei, paaugstina audzēja diferenciāciju par vienu pakāpi (piem., G1 uz G2).

Serozām un gaiššūnu adenokarcinomām diferenciāciju morfoloģijas dēļ ir pieņemts automātiski pieskaitīt pie zemas diferenciācijas audzējiem.

Adenokarcinomām ar plakanšūnu diferenciāciju pakāpes tiek noteiktas atbilstoši dziedzerepitēlija kodola komponentam.



4.1.3.3 Stadiju noteikšanas nosacījumi

Endometrija vēža stadija tiek noteikta tikai ķirurģiski, tāpēc citas iepriekš lietotas procedūras stadijas noteikšanai vairs nav piemērojamas (piem. frakcionēta dzemdes abrāzija, kura iepriekš tika izmantota pirmās un otrās stadijas diferenciāldiagnostikā).

Pacientēm, kuras saņem primāru staru terapiju, ir piemērojama iepriekšējā FIGO klasifikācija (1971).

Ziņojot par audzēja morfoloģiju būtu vēlams uzrādīt arī audzēja invāzijas plašumu miometrijā, ne tikai invāzijas dziļumu.

Ja operācijas laikā tiek konstatēti aizdomīgi vai palielināti limfmezgli, tie ir rezicējami visām pacientēm. Pacientēm ar augstu recidīva risku (zemu diferencēts audzējs, dziļa invāzija miometrijā, pāreja uz dzemdes kaklu, seroza vai gaiššūnu morfoloģija) ir jāveic pilna iegurņa limfadenektomija, tāpat arī ir jārezicē visi palielinātie para-aortālie limfmezgli.

4.1.4 Histoloģiskie audzēju veidi atbilstoši Pasaules veselības organizācijas un Starptautiskās Patologu asociācijas klasifikatoram


  1. Endometroīda karcinoma:

  • Adenokarcinoma

  • Adenoakantoma (adenokarcinoma ar plakanšūnu metaplāziju)

  • Adenoskvmoza karcinoma (jaukta adenokarcinoma un plakanšūnu karcinoma)

  1. Mucinoza adenokarcinoma

  2. Papillāri-seroza adenokarcinoma

  3. Gaiššūnu adenokarcinoma

  4. Nediferencēta adenokarcinoma

  5. Jaukta karcinoma

4.1.4.1 Histoloģiskā diferenciācija (Grade).

    • Gx – diferenciāciju nevar noteikt;

    • Gl – augstu diferencēta;

    • G2 – vidēji diferencēta;

    • G3 – vāji vai nediferencēta.

4.2 Ievads.

Attīstītajās valstīs, kur mirstība no dzemdes kakla vēža pateicoties dzemdes kakla vēža skrīninga programmām ir samazinājusies aptuveni par 50%, endometrija vēži kopā ar olnīcu vēžiem ir biežāk sastopamie ļaundabīgie ginekoloģiskie audzēji. Endometrija vēža incidence pieaug no 2 uz 100,000 sievietēm gadā vecuma grupā līdz 40 gadiem līdz 40-50 uz 100,000 gadā sieviešu sestajā, septītajā un astotajā desmitgadē (1). Mirstība no endometrija vēža Amerikas Savienotajās valstīs ir dubultojusies laika posmā no 1988. līdz 1998.gadam, iespējams, dēļ pagarinātas dzīvildzes un aptaukošanās (2).

Endometrija vēža etioloģija nav skaidra, lai gan endometroīda karcinoma, visticamāk, vairumā gadījumu progresē izejot priekšvēža stāvokli - intraendometriālu neoplāziju (3). Citas histoloģijas audzēji, kā serozi-papillāras un gaiššūnu adenokarcinomas, iespējams, rodas no ģenētiskām mutācijām. Piemēram, serozi-papillāram endometrija vēzim bieži ir novērota p53 gēna mutācija.

Endometrija vēzim nav efektīva skrīninga, lai gan augsta riska pacientes, kā, piemēram, sievietes ar Lynch II sindromu, var tikt novērotas veicot histeroskopijas un biopsijas vai transvaginālu ultrasonogrāfiju sievietēm menopauzē.

Ginekoloģiskā ultrasonogrāfija ir efektīvs pirmās kārtas izmeklējums ar augstu negatīvās paredzes vērtību, ja endometrija biezums ir mazāks par 5 mm. Pētījumā ar 1168 sievietēm ultrasonogrāfiskā izmeklējuma negatīvā paredzes vērtība bija 96%, kas korelēja ar endometrija abrāzijas laikā iegūto biopsijas materiālu (4).

Gadījumos, kad ir nepieciešama endometrija biopsija, procedūra ir veicama ambulatoros apstākļos izmantojot vienreiz lietojamus, speciāli šim nolūkam paredzētus instrumentus. Atsevišķos gadījumos var palīdzēt histeroskopija. Anestēzija nav nepieciešama gadījumos, ja manipulācijai tiek izmantots elastīgais histeroskops.

Ja dzemdes kakla stenozes dēļ nav iespējams veikt manipulāciju, procedūra ir veicama vispārējā anestēzijā.

Pacientēm, kurām ir grūtības veikt iegurņa izmeklēšanu, lai izslēgtu dzemdes piedēkļu patoloģiju, ir vēlams veikt transabdominālu vai transvaginālu ultrasonogrāfiju.

Saņemot apstiprinājumu par endometrija vēzi, ir jāizvērtē lokālā audzēja un metastāžu izplatības, kā arī operācijas risks.

Patoloģijas ziņojumā obligāti ir jābūt norādītām audzēja tipam un diferenciācijai. Kā rutīnas izmeklējumi ir jāveic krūškurvja rentgens, pilna bioķīmiskā analīze un klīniskā asinsaina.

Seruma Ca125 noteikšanai var būt nozīme ielaistu endometrija vēžu gadījumā slimības monitorēšanai pēcoperācijas etapā. Īpaša uzmanība metastāžu izmeklēšanai ir jāpievērš pacientēm ar izmainītiem aktu rādītājiem (ASAT, ALAT), kā arī klīniski konstatējot audzēja pāreju uz parametrijiem vai maksti. Atsevišķās situācijās, kad ir aizdomas par audzēja izplatību uz urīnpūsli vai taisno zarnu, ir veicama cistoskopija vai proktoskopija.

4.3 Augsta audzēja riska prognostiskie faktori

Sekojoši faktori nosaka sliktu audzēja prognozi:



  • zema audzēja diferenciācija

  • dziļa miometrija invāzija (IB stadija)

  • limfovaskulāra invāzija

  • pozitīva intraperitoneāla citoloģija

  • serozi-papillāra vai gaiššūnu morfoloģija

  • dzemdes kakla stromas iesaiste (II stadija)

Visprecīzāk miometrija invāzija un audzēja izplatība ir nosakāma izmantojot magnētisko rezonansi. Datortomogrāfija un magnētiskā rezonanse ir vienlīdz kvalitatīvas, lai izvērtētu limfmezglus, bet neviena to minētajām izmeklēšanas metodēm nevar aizvietot ķirurģisku limfmezglu stāvokļa izvērtēšanu (5-10).

Neķirurģiska stadijas noteikšana pacientēm ar audzēja izplatību ārpus dzemdes ķermeņa ir neprecīza, īpaši tas attiecas uz limfmezglu iesaisti, intraperitoneāliem implantiem un metastāzēm dzemdes piedēkļos.

Ir zināms, ka endometrija abrāzijas laikā iegūtais materiāls pilnībā neatspoguļo saslimšanu. Līdz pat 20% gadījumu audzējiem ir zemāka diferenciācija un pat cita audzēja morfoloģija, kas tiek apstiprināta pēcoperācijas preparātā.

4.4 Ķirurģiska endometrija vēža stadijas noteikšana

1988.gadā FIGO sistēma tika izmainīta no klīniskās uz ķirurģisku endometrija vēža stadijas noteikšanu.

Vispāratzīta ir sekojoša stadijas noteikšanas taktika – vēdera dobumu atver veicot vertikālu griezienu pa viduslīniju. Pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek paņemti skalojumi no mazā iegurņa un vēdera dobuma vidusdaļas, pēc kā tiek veikta rūpīga vēdera dobuma revīzija.

Lielā taukplēve, aknas, Duglasa dobums un dzemdes piedēkļu virsma ir rūpīgi jāapskata un jāizpalpē, pēc tam jāiztausta iegurņa un para-aortālie limfmezgli.

Standarta operācija šajā gadījumā ir ekstrafasciāla totāla histerektomija ar abpusēju dzemdes piedēkļu rezekciju. Dzemdes piedēkļu rezekcija tiek rekomendēta arī gadījumos, ja makroskopiski tie nav izmainīti, jo tajos var būt mikrometastāzes.

Maksts apmales rezekcija nav nepieciešama, kā arī nav novēroti labāki rezultāti parametrektomija gadījumā.

Ja tiek konstatēta audzēja infiltrācija dzemdes kakla stromā vai pirms operācijas ir aizdomas par tās infiltrāciju, ir vēlams veikt radikālu histerektomiju. Neskatoties uz to, ka iegurņa un para-aortālo limfmezglu stāvoklis ir iekļauts stadiju klasifikācijā, limfadenektomijas terapeitiskais nozīmīgums ir pretrunīgs.

Atsevišķu limfmezglu paraugu paņemšanai kā rutīnas procedūrai ir apšaubāma nozīme. Pilna apjoma limfadenektomija ir veicama gadījumos ar augsta audzēja recidīva riska pazīmēm. Daudzas endometrija vēža pacientes ir adipozas, gados vecas un ar blakus saslimšanām, šādos gadījumos ir jāizvērtē, vai ķirurģiska iejaukšanās attaisno operācijas risku. Dziļi invazīvs audzējs vai radioloģiski konstatēti aizdomīgi izmainīti limfmezgli ir indikācija retroperitoneālai limfmezglu izvērtēšanai rezicējot jebkuru no palielinātajiem vai aizdomīgajiem limfmezgliem. Ja šie limfmezgli ir pozitīvi cito histoloģijā (frozen section), tālāka limfadenektomija var tikt pārtraukta. Indikācijas para-aortālo limfmezglu biopsijai ietver aizdomīgu para-aortālo vai kopējo iliakālo limfmezglu, palielinātu dzemdes piedēkļu, palielinātu iegurņa limfmezglu, kā arī zemu diferencēta audzēja ar visu miometrija slāņa invāzijas konstatēšana.

Pacientes ar gaiššūnu, serozi-papillāru vai karcinosarkomas histoloģisko tipu arī ir kandidātes para-aortālai limfmezglu biopsijai. Dzemdes audi un limfmezgli ir jāgriež un jānovērtē tā, kā norādīts 1.pielikumā.

4.5 Kam ir jāveic operācija?

Zema riska audzēju gadījumā limfmezglu metastāzes tiek novērotas mazāk, kā 5% gadījumu (augsti diferencēti, invāzija miometrijā <50%). Šajos gadījumos nav nepieciešams veikt plašu ķirurģisku stadijas noteikšanu. Šīs pacientes var droši operēt ikviens ginekologs, bet pacientes ar lielāku ārpusdzemdes audzēja izplatības risku, kurām ir nepieciešams veikt limfadenektomiju, ir jānosūta ārstēšanai pie ginekoloģijas onkologa.

Pacienšu selekciju veic pirmsoperācijas periodā rūpīgi izvērtējot patoloģisko ziņojumu un radioloģisko slēdzienu.

4.6 Vai limfadenektonijai ir terapeitiska nozīme?

Lai arī limfadenektomija ir nepieciešama precīzai stadijas noteikšanai, tās terapeitiskais ieguvums ir pretrunīgs. Vienā gadījumu - kontroles pētījumā ir ziņots, ka limfadenektomijai ir terapeitiska nozīme (11), savukārt kādā citā pētījumā ziņots par labu prognozi pacientēm arī pozitīvu limfmezglu gadījumā (12).

ASTEC pētījumā, kura laikā sievietes tika randomizētas ar endometrija vēzi 1.stadijā vienai grupai veicot, bet otrai neveicot iegurņa limfadenektomiju, netika pierādīts iegurņa limfadenektomijas terapeitiskais efekts (13).

Laparaskopiski asistētu vaginālu histerektomiju pacientēm ar augsti diferencētu endometrija adenokarcinomu, ir pieļaujams veikt pieredzējušiem ginekoloģijas onkologiem, jo konstatējot saslimšanu ārpus dzemdes ķermeņa var būt nepieciešamība operāciju turpināt konvencionālā veidā. Veicot laparaskopiski asistētu vaginālu histerektomiju procedūra var tikt papildināta ar laparaskopisku limfadenektomiju, ja ir nepieciešams veikt ķirurģisku stadijas noteikšanu.



4.7 Adjuvanta staru terapija

Vēsturiski ir pārņemti divi pamatārstēšanas principi attiecībā uz staru terapijas pielietošanu iniciālajā endometrija vēža ārstēšanā. Agrāk endometrija vēža ārstēšana tika uzsākta ar primāru staru terapiju, kurai sekoja ķirurģiska ārstēšana. Nesenākā pagātnē, atrade laparatomijas laikā tika izmantota kā izšķirošais faktors, lai lemtu par adjuvantas staru terapijas nepieciešamību. Eiropā plaši ir izplatīta prakse, kad par adjuvantas staru terapijas nepieciešamību lemj balstoties uz audzēja diferenciāciju un audzēja invāzijas dziļumu miometrijā. Ziemeļamerikā un Austrālijā lēmums ir vairāk balstīts uz tā, vai ķirurģiski ir izdevies izslēgt ārpusdzemdes audzēja izplatību. Šāda staru terapijas izmantošanas racionalizēšana ļauj samazināt saslimstību un ļauj uzlabot dzīvildzes rādītājus.

Vairākos pētījumos ir ziņots par labiem rezultātiem pacientēm ar pirmās stadijas endometrija vēzi, kurām netika veikt ārējā staru terapija gadījumos ar negatīviem limfmezgliem (14-16).

Zema recidīva riska audzēju gadījumā adjuvanta staru terapija nav nepieciešama. Dānijā veiktā pētījumā iesaistot pacientes ar zema recidīva riska endometrija vēzi 5-gadu dzīvildze tika novērota 96% gadījumu (17).

Norvēģi pētījumā jau pirms 20 gadiem ziņoja, ka kopējā dzīvildze netika uzlabota izmantojot adjuvantu staru terapiju, lai arī tika samazināts lokālu recidīvu biežums (18).

PORTEC pētījumā, kurā tika iekļautas 715 sievietes ar endometrija vēzi (augstu diferencēts un invāziju miometrijā >50%; visas pacientes ar vidēji un zemu diferencētiem audzējiem ar invāziju miometrijā <50%), kuras pēc ķirurģiskas ārstēšanas tika randomizētas (bez limfadenektomijas) adjuvantai staru terapijai vai novērošanai (19). Šajā pētījumā tika konstatēts samazināts recidīvu biežums makstī un iegurnī pacientēm, kas saņēma adjuvantu staru terapiju, taču netika novērots kopējās dzīvildzes pagarinājums. Ar endometrija vēžiem saistītie nāves gadījumi bija 9% staru terapijas grupā un 6% novērošanas grupā. Dzīvildze pēc recidīva bija būtiski labāka pacientēm kontroles grupā. Desmit gadu reģionālo recidīvu biežums bija 5% pēc staru terapijas un 14% kontroles grupā (p< 0.0001), un 10-gadu dzīvildzes bija atbilstoši 66% un 73% (P = 0.09). Līdzīgā pētījumā nāves gadījumu biežums pacientēm, kuras saņēma adjuvantu staru terapiju bija 11% un 9% sievietēm, kuras tika iekļautas kontroles grupā (20).

Publicētie pētījumi rekomendē neizmantot adjuvantu staru terapiju zema endometrija vēža recidīva riska gadījumā. Šajā grupā ir iekļaujami visi pacienti ar augsti deferencētu audzēju, kur audzējs cauraugot miometriju neskar dzemdes serozo slāni (IB stadija), kā arī vidēji diferencēti audzēji ar miometrija invāziju <50% (IA stadija).

Pacientēm ar augstāku risku, kurām ķirurģiskas stadijas noteikšanas laikā ir izslēgta audzēja izplatība ārpus dzemdes, staru terapijai nav pierādīta efekta un vairums ginekoloģijas onkologu staru terapiju saglabā kā ārstēšanas iespēju lokāla recidīva gadījumā. Atsevišķos onkoginekoloģijas centros staru terapija tiek pielietota ļoti augsta recidīva riska pacientēm, piemēram, zemu diferencēta audzēja gadījumā ar miometrija invāziju >50%.

Vēl citos centros pacientēm ar negatīviem limfmezgliem rutīnā tiek pielietota dobuma staru terapija.

Ārstēšanas algoritms histoloģiski apstiprinātam endometrija vēzim



Krūškurvja rtg, MRI



Augsts izplatības un recidīva risks Zems izplatības un recidīva risks




  • G3

  • >50% invāzija miometrijā

  • aizdomas par limfmezglu mts MRI/CT

  • Papillāri seroza/ gaiššūnu adenokarcinoma






  • G1

  • G2 ar invāziju miometrijā <50%





Pacients jānosūta ginekoloģijas onkologam Var ārstēt vispārējās prakses ginekologs






  • Laparatomija stadijas precizēšanai (iegurņa/paraaortāla limfadenektomija)

  • Peritoneāla citoloģija

  • Totāla transabdomināla histerektomija ar piedēkļiem



  • Apakšējā laparatomija pa viduslīniju

  • Peritoneāla citoloģija

  • Totāla transabdomināla histerektomija ar piedēkļiem

  • Limfmezglu palpācija un biopsija no aizdomīgajiem limfmezgliem




Ja pozitīvi limfmezgli Ja limfmezgli negatīvi un Ja histoloģiskajā analīzē tiek

adjuvanta staru terapija seroza nav skarta, iespējams, konstatētas augsta izplatības

staru terapija nav nepieciešama, un recidīva riska pazīmes,

lai arī vairumā centru tiks jānozīmē adjuvanta staru

nozīmēta dobuma staru terapija terapija saskaņojot ar staru

terapeitu

4.8 Progestīnu terapija.

Progestīnu terapija ir tikusi plaši pielietota pagātnē, bet 6 randomizētu pētījumu metaanalīzē iekļaujot 3,339 pacientus netika konstatēts dzīvildzes pagarinājums pacientēm, kuras adjuvantajā terapijā saņēma progestīnus (21). Vēlāk citā publicētā randimizētā pētījumā ar 1012 pacientēm progestīnu lietotāju grupā arī netika konstatēta dzīvildzes pagarināšanās (22).



4.9 Endometrija vēža ārstēšana II stadijā

Pacientes ar nediagnosticētu otro stadiju saņem tādu pašu ārstēšanu, kā pirmās stadijas gadījumā. Endometrija vēža gadījumā kā primārā ārstēšanas metode var tikt izmantota ķirurģiska ārstēšana, ja klīniski ir diagnosticēta dzemdes kakla stromas iesaiste. Šajos gadījumos ir piemērojama radikāla histerektomija ar abpusēju iegurņa limfadenektomiju un atsevišķu para-aortālu limfmezglu biopsiju. Ja izvēlas šādu terapijas taktiku, pirms operācijas etapā ir vēlams veikt magnētisko rezonansi, lai pārliecinātos par rezekcijas iespējām bez urīnpūšļa traumatizācijas. Nesen veikti pētījumi norāda uz labiem rezultātiem šādas terapijas taktikas gadījumā, bez pierādīta efekta no adjuvantas staru terapijas pacientēm ar negatīviem limfmezgliem (23-25).

Ja ķirurģiska terapija sākuma etapā nav iespējama, var tikt pielietota neoadjuvanta staru terapija visam iegurnim, kuru var kombinēt ar dobuma staru terapiju, savukārt, pēc kuras var veikt histerektomiju ar atsevišķu iegurņa un para-aortālās zonas limfmezglu dissekciju.

4.10 Endometrija vēža ārstēšana III stadijā

Pacientēm ar audzēja izplatību uz maksti vai parametrijiem, vislabāk ir piemērot iegurņa apstarošanu pēc vispusīgas izmeklēšanas attālu metastāžu izslēgšanai. Kad ārstēšana ir pabeigta, atsevišķām pacientēm, kurām šķiet iespējama audzēja rezekcija, ir veicama eksploratīva laparatomija. Pacientēm ar audzēja izplatību ārpus iegurņa, atkarībā no vispārējā veselības stāvokļa, ir indicēta paplašināta lauku staru terapija vai ķīmijterapija ar citotoksiskiem medikamentiem vai hormoniem.

Pacientēm, kurām trešā stadija ir noteikta pamatojoties uz dzemdes piedēkļu iesaisti (konstatēta ginekoloģiskajā ultrasonogrāfijā), ir piemērojama ķirurģiska ārstēšana bez iepriekšējas staru terapijas ar mērķi precizēt veidojuma izcelsmi un slimības stadiju. Atsevišķos gadījumos pēc histoloģiskas operācijas materiāla izmeklēšanas tiek konstatētas divas atsevišķas audzēju lokalizācijas – endometrija un olnīcu vēzis.

4.11 Endometrija vēža ārstēšana IV stadijā

Pacientes ar endometrija vēža metastāzēm ārpus mazā iegurņa parasti tiek ārstētas izmantojot sistēmisku hormonterapiju vai ķīmijterapiju. Randomizētā pētījumā, kurā tika salīdzināta visa vēdera dobuma apstarošana pret doksorubicīna-cisplatīna ķīmijterapiju pacientēm ar endometrija vēzi II un IV stadijā ar maksimālo atlieku audzēju līdz 2cm, ķīmijterapijas grupā tika novērota būtiska no slimības brīvā intervāla un kopējās dzīvildzes pagarināšanās salīdzinājumā ar staru terapiju (26). Ķīmijterapijas grupā 5-gadu dzīvildze bija 55% salīdzinājumā ar 42% staru terapijas grupā. Lokālai staru terapijai ir nozīme galvas smadzeņu un kaulu metastāžu ārstēšanā, kā arī izmantojot mazā iegurņa apstarošanai ar mērķi samazināt audzēja augšanu vai asiņošanu.



4.12 Īpašas situācijas

4.12.1 Diagnoze, kas ir noteikta pēc histerektomijas

Endometrija vēzis atklāts pēc histerektomijas var apgrūtināt tālākās ārstēšanas taktikas izvēli, īpaši gadījumos, ja nav veikta adneksektomija.

Šādas situācijas visbiežāk rodas pēc vaginālām histerektomijām, kuras tiek veiktas dzemdes prolapsa dēļ. Adjuvantas terapijas nepieciešamība tālāk tiek balstīta uz zināmajiem audzēja izplatības riska faktoriem, analizējot audzēja diferenciāciju un audzēja invāzijas dziļumu. Pacientēm ar zemu diferencētiem audzējiem, dziļu invāziju miometrijā vai limfovaskulāru invāziju ir veicama atkārtota operācija dzemdes piedēkļu rezekcijai un ķirurģiskai stadijas precizēšanai. Kā alternatīva var tikt izmantota distances staru terapija uz mazo iegurni. Pacientēm ar augstu un vidēju audzēja diferenciāciju, minimālu audzēja invāziju miometrijā, kā arī pacientēm bez limfovaskulāras invāzijas visbiežāk papildus terapija nav nepieciešama.

4.12.2 Pacientes, kurām vispārējā veselības stāvokļa dēļ ir kontrindicēta operatīva terapija

Izteikta aptaukošanās un smagas kardiopulmonālas saslimšanas ir visbiežākie iemesli, kuru dēļ endometrija vēža pacientes nevar tikt operētas. Dzemdes dobuma staru terapijas terapeitiskā efektivitāte svārstās 70% robežās un tā var tikt kombinēta ar distances staru terapiju, ja ir aizdomas par audzēja izplatību uz limfmezgliem.

Pacientēm, kurām ir ar augsti diferencēts audzējs, kontrindikācijas vispārējai anestēzijai un staru terapijai, var tikt nozīmēta augstu devu progestīnu terapija.

4.12.3 Ja endometrija vēzis tiek konstatēts gados jaunai sievietei

Endometrija vēzi sievietēm jaunākām par 35 gadiem sastop reti. Šajos gadījumos augsti smaga endometrija atipiska hiperplāzija var tikt interpretēta kā augsti diferencēta endometrija adenkarcinoma. Šīm sievietēm kā viens no iespējamiem vēža iemesliem ir estrogēnu producējošs audzējs, policistiskas olnīcas vai aptaukošanās.

Atipiska endometrija hiperplāzija var veiksmīgi tikt ārstēta izmantojot progestīnu terapiju, īpaši tas ir attiecināms uz situācijām, ja sieviete vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju. Neskaidra histoloģiskā atrade ir jāvērtē pieredzējušam patologam. Ja tiek diagnosticēta adenokarcinoma, kā izvēles ārstēšanas metode ir totāla histerektomija ar piedēkļiem. Ja saglabājas šaubas par to, vai pacientei ir atipiska endometrija hiperplāzija vai karcinoma, lēmums par ārstēšanas taktika izvēli ir jāpieņem pacientam pēc plašām diskusijām ar ārstu un lēmuma dokumentēšanu gadījumos, ja tiek izlemts par konservatīvu terapiju. Pētījumā ar 12 pacientēm vecumā līdz 40 gadiem ar augsti diferencētu audzēju saņemot terapijā 600mg medroksiprogesterona acetātu dienā 4 pacientēm tika novērota pilnīga slimības remisija un 2 no 4 dzemdēja (27).

4.12.4 Pozitīva peritoneāla citoloģija

Slēdziens par pozitīvu peritoneālu citoloģiju tiek balstīts uz ļaundabīgām mezoteliālo šūnu pazīmēm. Uzskati par ārstēšanu šādās klīniskajās situācijas ir pretrunīgi, ja nav citu datu par audzēja izplatību ārpus dzemdes. Par šādām klīniskajām situācijām literatūrā ir nepietiekošas ziņas attiecībā uz ārstēšanas metodēm un recidīvu biežumu.



4.13 Novērošana

Eksistē dažādi novērošanas protokoli sievietēm ar endometrija vēzi, bet zinātniski ir maz pierādījumu, ka novērošana pagarina pacienšu dzīvildzi. Vienā prospektīvā un vairākos retrospektīvos pētījumos ir pētīta endometrija vēža pacienšu novērošana. Klīniskās novērošanas laikā netika konstatētas atšķirības starp slimības brīvo intervālu un kopējo dzīvildzi salīdzinot pacientes, kurām tika sekots klīniskās novērošanas periodā ar pacientēm, kurām audzējs radīja klīniskas izpausmes (28-32).

Citā pētījumā tika secināts, ka rutīnas onkocitoloģiskās izmeklēšanas un krūšukurvja rentgenogrammas, iespējams, nav izmaksu efektīvas (33).

Pacientēm, kuras ārstēšanā nav saņēmušas staru terapiju, var tikt rekomendēta regulāra novērošanās ar mērķi agrīni konstatēt lokālu recidīvu, kas ir veiksmīgi ārstējams ar staru terapiju (33).



4.14 Recidīvs

Lokalizēta recidīva ārstēšanā priekšroka ir dodama ķirurģiskai ārstēšanai, staru terapijai vai kombinētai taktikai atkarībā no primārās terapijas. Ja vien ir iespējams, lieli audzēji ir ekscidējami, ja tie ir kā vienīgā recidīva vieta neskatoties uz audzēja diferenciāciju, īpaši gadījumos, ja kopš primārās ārstēšanas ir pagājis vismaz 1 vai 2 gadi. Šajā pacienšu grupā var attaisnoties radikāla ķirurģija, ja iepriekš jau ir saņemta staru terapija.

Rūpīgi selekcionējot pacientes iegurņa ekzenterācijas terapeitiskā efektivitāte ir pielīdzināma ārstēšanas efektam, kāds tas ir veicot iegurņa ekzenterāciju dzemdes kakla vēža gadījumā.

Pacientes ar nelokalizētu audzēja recidīvu ir piemērotas progestīnu terapijai ar medroksiprogesterona acetātu 50-100 mg dienā vai megestrola acetātu 80mg divas vai trīs reizes dienā. Progestīnu terapija var tikt turpināta līdz tiek panākta slimības stabilizācija vai pilnīga remisija. Maksimālais ārstnieciskais efekts var tikt novērots pēc 3 un vairāk mēnešu terapijas saņemšanas.

Ķīmijterapija ar cisplatīnu, taksolu un adriamicīnu tiek rekomendēta pacientēm ar ielaistu audzēju vai recidīvu, kas nav piemēroti ķirurģiskai un/vai staru terapijai (26,34).

4.15 Prakstiskās rekomendācijas


  1. Balstoties uz dzemdes dobuma abrāzijas laikā iegūto materiālu pirms operācijas ir jānovērtē limfmezglu metastāžu risks tādējādi pacienti pieskaitot augsta vai zema riska grupai. Radioloģiskie izmeklējumi var palīdzēt noteikt audzēja invāzijas dziļumu, dzemdes kakla iesaisti un novērtēt aizdomīgos limfmezglus.



Yüklə 0,56 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə