Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai



Yüklə 0,56 Mb.
səhifə8/10
tarix05.05.2017
ölçüsü0,56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Pierādījumu līmenis A

6.5.2.2. Vēlīnās stadijas

Trīs ceturtdaļas no visām olnīcu vēža pacientēm tiek atklātas slimības III un IV stadijā. Vēlīnu olnīcu vēža stadiju gadījumā bieži ir novērojama simptomātika dēļ intraabdominālas audzēja izplatības. Plašā audzēja izplatība pa vēdera dobumu var ietekmēt pacientes vispārējo stāvokli un piemērotību ķirurģiskai ārstēšanai.

Viens no būtiskākajiem prognostiskajiem indikatoriem pacientēm ar olnīcu vēzi vēlīnā stadijā ir atlieku audzēja lielums. Tāpēc visām pacientēm, kuru veselības stāvoklis ļauj veikt ķirurģisku ārstēšanu, pirmās operācijas laikā ir nepieciešams panākt optimālu citoredukciju (1,11,16).

Sistemātiska iegurņa un para-aortāla limfadenektomija neuzlabo pacientes dzīvildzi, ja salīdzina tikai ar palielinātu limfmezglu rezekciju, lai arī veicot sistemātisku limfadenektomiju ir novērots nedaudz garāks no slimības brīvais intervāls (17).



Pierādījumu līmenis A

Atsevišķām pacientēm, kurām pirmās operācijas laikā nav veikta optimāla citoredukcija, atkārtota operācija var tikt veikta pēc 3 ķīmijterapijas kursiem (1,18). Šāda taktika var tikt piemērota pacientēm, kuru fiziskais stāvoklis neļauj dotajā brīdī veikt ķirurģisku ārstēšanu.

Pacientēm pēc citoreduktīvas operācijas ir jāsaņem adjuvanta ķīmijterapija (1,19). Sistēmiska, kombinēta ķīmijterapija ar paklitakselu vai docetakselu kopā ar karboplatīnu ir pirmā izvēle. Docetakselam ir labvēlīgāks neirotiksicitātes profils attiecībā pret paklitakselu(20).

Pēc 6 ķīmijterapijas kursu saņemšanas, uzturošās ķīmijterapijas gadījumā ar paklitakselu ir novērots ilgstošāks no slimības brīvais intervāls, bet nav novērota būtiska efekta kopējās dzīvildzes pagarināšanā(21).

Šāda uzturošā ķīmijterapija ir nozīmējama gadījumos, kad pacientei ir novērota pilnīga atbildes reakcija un kad paciente izprot šīs terapijas mērķi un apzinās iespējamo toksicitātes risku.

Intraperitoneālās ķīmijterapijas nozīme joprojām ir pretrunīga. Nesen veiktā pētījumā salīdzinot intravenozi ievadītu paklitakselu ar cisplatīnu pret intravenozi ievadītu paklitakselu ar intraperitoneāli ievadītu cisplatīnu un paklitakselu pacientēm ar olnīcu vēzi III stadijā vai primāru peritoneālu karcinomu ar atlieku audzēju mazāku par 1 cm diametrā, tikai 42% pacienšu intraperitoneālās ķīmijterapijas grupā pabeidza 6 ķīmijterapijas kursus (22). Sievietēm intraperitoneālās ķīmijterapijas grupā tika novērots pagarināts no slimības brīvais intervāls par 5.5 mēnešiem (23.8 pret 18.3 mēneši; p = 0.05) un pagarināta kopējā dzīvildze par 15.9 mēnešiem (65.6 pret 49.7 mēnešiem; p = 0.03). Pētījumi attiecībā uz intraperitoneālo ķīmijterapiju šobrīd turpinās. Pretrunas ir attiecībā uz paaugstināto toksicitāti un ar katetru saistītajām komplikācijām.



Pierādījumu līmenis A

6.5.2.3. Ķīmijterapija

Olnīcu vēža ārstēšanai tiek izmantoti sekojoši ķīmijterapijas režīmi (20,21):



  • Paklitaksels 175mg/m2 3 stundu laikā/ Karboplatīns AUC 6 vienu stundu

  • Docetaksels 75mg/m2 1 stundas laikā / Karboplatīns AUC 5 vienu stundu

Abos minētajos režīmos karboplatīna deva ir aprēķināta vadoties no Kalverta formulas izmantojot kreatinīna klīrensu, kas ir aprēķināts izmantojot matemātisku formulu, neizmantojot EDTA metodi.

Tāpat var tikt pielietotas arī citi ārstēšanas režīmi:



  • Paklitaksels 135mg/m2 24 stundu laikā/ Cisplatīns 75mg/m2 6 stundas

  • Paklitaksels 175mg/m2 3 stundu laikā/ Cisplatīns 75mg/m2 6 stundas

Pētījumos par intraperitoneālo ķīmijterapiju intraperitoneālās ķīmijterapijas grupās tiek nozīmēts:

IV paklitaksels 135/m2 24 stundu laikā 1.dienā

IP cisplatīns 100 mg/m2 2.dienā

IP paklitaksels 60 mg/m2 8.dienā



6.5.2.4 Atkārtota jeb „Second-look” laparatomija

Atkārtota laparatomija vai laparaskopija tiek veikta pacientēm, kurām nav klīnisku pazīmju par audzēju pēc ķīmijterapijas saņemšanas. Tā tiek veikta ar mērķi, lai novērtētu ķīmijterapijas efektu. Ir pierādīts, ka „second-look” laparatomijai nav ietekmes uz pacienta dzīvildzi, bet iegūtā informācija cieši korelē ar sekojošo iznākumu (23,24).



Pierādījumu līmenis C

6.5.2.5 Sekundāra citoredukcija

Sekundāra citoredukcija var tikt pielietota kā citoreduktīva procedūra pēc pirmās līnija ķīmijterapijas saņemšanas. Retrospektīvos pētījumos ir pierādīts, ka būtiski tiek uzlabota ārstēšana, ja tiek rezicētas viss makroskopiski redzamās audzēja masas. Pacientēm ar slimības brīvo intervālu > 24 mēnešiem ir novērots vislielākais terapeitiskais ieguvums (25,26).



Pierādījumu līmenis C

6.5.2.6 Novērošana

Nav pierādījumu tam, ka intensīva asimptomātisku pacienšu novērošana pagarina pacienšu dzīvildzi vai uzlabo dzīves kvalitāti. Tomēr pacientēm ar agrīna recidīva diagnosticēšanu pēc ilgstoša remisijas perioda ir novērojams vislabākais terapeitiskais efekts.

Novērošanai ir sekojoši mērķi:


  • Atbildes reakcijas novērtēšanai uz ķīmijterapiju;

  • Agrīna ārstēšanas komplikāciju atpazīšana un tūlītēja ārstēšana, ieskaitot psiholoģiskās problēmas;

  • Agrīna slimības recidīva vai persistējošas slimības konstatēšana;

  • Datu vākšana attiecībā uz ārstēšanas efektivitāti un komplikācijas, kas saistītas ar konkrēto ārstēšanu;

  • Veicināt pacienšu iesaistīšanos krūts vēža skrīninga programmā, īpaši tas attiecas uz jaunām pacientēm, tāpat veicināt pacienšu iesaistīšanos dzemdes kakla skrīningā, ja ir pielietota konservatīva ārstēšana.

Pacienšu novērošanu veic ginekoloģijas onkologs.

Pirmā gada laikā paciente ir jānovēro reizi 3 mēnešos, 2. un 3. gada laikā reizi 4 mēnešos, un 4. un 5.gadā reizi 6 mēnešos. Pēc piektā gada jānovērojas vienu reizi gadā.

Katrā vizītē ir jāievāc anamnēze, jāveic vispusīga fizikāla izmeklēšana, ieskaitot krūšu, iegurņa un rektālu izmeklēšanu. Tāpat katras vizītes laikā ir jākontrolē Ca125 koncentrācija serumā.

Šobrīd nav skaidru pierādījumu par šādas novērošanas ietekmi uz dzīvildzi (10). Tādi radioloģiskie izmeklējumi, kā iegurņa ultrasonogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse un pozitronu emisijas tomogrāfija ir veicama tikai gadījumos, kad klīniski vai bioķīmiski ir aizdomas par slimības recidīvu.



Pierādījumu līmenis C

Visām pacientēm ar saglabātu dzemdes kaklu ir jāveic dzemdes kakla onkocitoloģiska izmeklēšana.

Visām augstāk minētajām pacientēm katru gadu ir jāveic mamogrāfiju sākot no 40 gadu vecuma. Mamogrāfija reizi gadā ir veicama vēl jaunākām pacientēm ar sliktu ģimenes anamnēzi attiecībā pret krūts vēzi.

Pierādījumu līmenis A

6.5.2.7 Ķīmijterapija olnīcu vēža recidīva gadījumā.

Lielākajā daļā gadījumu pacientēm ar olnīcu vēzi novēro slimības recidīvu. Recidīvs, kas rodas vismaz 6 mēnešu pēc pēdējā ķīmijterapijas kursa saņemšanas tiek uzskatīts par platīna jutīgu. Par rezistentiem tiek uzskatīti audzēji, kas recidivē 6 mēnešu laikā kopš pēdējā ķīmijterapijas kursa (28). Pētījumos ir pierādīts, ka garāks no slimības brīvais intervāls korelē ar augstāku ķīmijterapijas efektivitāti atkārtoti nozīmējot platīna preparātus vai izmantojot citus ķīmijterapijas preparātus (29).

Pacientēm, kas bija platīna jutīgas ICON 4 pētījums uzrādīja labākus rezultātus kopējās dzīvildzes un no slimības brīvā intervāla aspektā terapijā nozīmējot Karboplatīnu ar Taksolu salīdzinājumā ar pacientēm, kuras saņēma tikai Karboplatīnu (30).

Pierādījumu līmenis A

Pacientēm ar neirotoksicitāti gemcitabīns vai liposomālais doksorubicīns var tikt izmantots Taksola aizvietošanai (31-32).



Pierādījumu līmenis A

Gadījumos, kad audzējs ir nejūtīgs uz platīna ķīmijterapiju, ir jānozīmē ķīmijterapija, kas nav balstīta uz platīna preparātiem, kā arī šīs pacientes ir jāiesaista klīniskajos pētījumos. Šajos gadījumos var nozīmēt sekojošus ķīmijterapijas preparātus: liposomālo doksorubicīnu, topotekānu, etopozīdu un gemcitabīnu (29,33-37). Audzēju jutīgums šajos gadījumos ir robežās starp 10-15% terapijā izmantojot atsevišķus preparātus vai to kombināciju. Ņemot vērā pētījumu trūkumu par dzīves kvalitāti un paliatīvo indeksu pacientēm, kas tiek ārstētas ar paliatīvu ķīmijterapiju, nav iespējams rekomendēt vienu vai otru ārstēšanas režīmu. Pacientēm ar nejūtīgu audzēju uz ķīmijterapiju ir uzmanīgi jānovērtē fizikālais un mentālais stāvoklis. Ļoti svarīgi ir laicīgi atklāt un ārstēt patoloģijas, kas var būtiski ietekmēt turpmāko pacienšu dzīves kvalitāti. Šīs patoloģijas ietver ģeneralizētu infekciju, zarnu obstrukciju, ascītu, šķidrumu pleiras telpā, kā arī neparastas metastazēšanās vietas, piemēram, smadzenēs, aknās vai kaulos.

Apgrūtinoša var būt asimptomātisku pacienšu kurēšana ar audzēja recidīvu, kas konstatēts bioķīmiski. Šajos gadījumos var turpināt pacienšu novērošanu, kā arī terapijā var nozīmēt Tamoksifēnu (38).

Ir būtiski, lai paciente saprastu, ka atbildes reakcija uz ķīmijterapiju nav tieši salīdzināma ar nozīmīgu dzīvildzes pagarināšanos. Bieži vien dzīves kvalitātes uzlabošana un normāla funkcionēšana kļūst par galveno terapijas mērķi.

Terapija, kas mazina pacienta dzīves kvalitāti vai ierobežo normālu funkcionēšanu nav attaisnojama. Šo svarīgo lēmumu pieņemšanas brīdī būtiski ir diskusijā iesaistīt arī pacientes radiniekus.

Pierādījumu līmenis C

6.5.3Epiteliālas izcelsmes robežvarianta audzēja ārstēšana

Salīdzinot ar maligniem audzējiem, robežvarianta audzēji biežāk ir novērojami jaunākām sievietēm. Šie audzēji sastāda 15% no visiem ļaundabīgajiem epiteliālajiem audzējiem. Gandrīz 75% no šiem audzējiem ir konstatējami I stadijā.

Robežvarianta audzēja gadījumā:


  • Diagnozi apstiprina balstoties uz primāro audzēju;

  • Ir nepieciešama visa audzēja izmeklēšana, lai izslēgtu blakus esošu invazīvu audzēju;

  • Prognoze šo audzēju gadījumā ir ļoti laba ar 10 gadu dzīvildzi 95% gadījumu;

  • Veidojumi, kuriem piemīt dažas ļaundabīgiem audzējiem raksturīgās īpašības, parasti ir ar lēnu gaitu;

  • Reizēm tiek novērota spontāna peritoneālo implantu regresija;

  • Agrīnu stadiju, serozas histoloģijas un pacientēm jaunākām gados prognoze ir labāka;

  • Liels atlieku audzējs pēc primārās laparatomijas korelē ar sliktāku prognozi.

Nāves gadījumus robežvarianta audzēju gadījumā parasti izraisa komplikācijas – zarnu obstrukcija vai ārstēšanas izraisītas komplikācijas. Ļoti retos gadījumos ir novērojama audzēja maligna transformācija.

Ārstēšana tiek uzsākta ar ķirurģisku stadijas noteikšanu un citoredukciju. Pacientēm, kuras vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju ar audzēju I stadijā, ir pieļaujama vienpusēja adneksektomija pēc intraoperatīvas otras olnīcas apskates. Pacientēm ar vienu olnīcu vai abpusēji cistiski palielinātām olnīcām ir pieļaujama daļēja adneksektomija, ja ir vēlme saglabāt reproduktīvo funkciju.

Visām citām pacientēm ir veicama totāla histerektomija ar abpusēju adneksektomiju un maksimālu citoredukciju, ja slimība ir metastātiska. Pacientēm ar optimālu citoredukciju neskatoties uz stadiju adjuvanta ķīmijterapija nav indicēta. Tāpat ķīmijterapija nav indicēta metastātiska robežvarianta audzēja gadījumā, ja histoloģiski ir apstiprināts, ka metastāzes ir robežvarianta audzēji. Šajos gadījumos pacientes ir tikai jānovēro. Prospektīvos pētījumos nav pierādīta efekta no adjuvantas ķīmijterapijas.

Ķīmijterapija var sniegt pozitīvu efektu nelielai pacienšu daļai, kurām vēderplēvē vai taukplēvē ir konstatēti metastātiski implanti ar invazīvu augšanu. Ķīmijterapija būtu nozīmējama sievietēm ar robežvarianta audzēju, ja neilgi pēc primārās ārstēšanas konstatē slimības recidīvu. Iespējams, ka šīm pacientēm iepriekš nav ticis konstatēts invazīvs audzējs. Pacientēm ar lēnu audzēja recidīvu, īpaši pēc ilgāka laika, ir atkārtojama citoreduktīva operācija un ķīmijterapija nozīmējama tikai gadījumos, ja ir atklāts invazīvs audzējs.

Pacienšu novērošana bez klīniskām pazīmēm par audzēja recidīvu ir tāda pati, kā pacientēm ar olnīcu vēzi, bet ir pieļaujama arī retāka novērošana. Ja operācijas laikā ir saglabāta kontralaterālā olnīca, vismaz reizi gadā tā ir jānovēro transvaginālajā ultrasonogrāfijā (1,39-41).

Pierādījumu līmenis C

6.5.4 Granulozo šūnu audzējs

Granulozo šūnu audzējs sastāda 70% no olnīcu stromālajiem audzējiem un 3-5 % no visiem olnīcu audzējiem. Ir sastopami divi granulozo šūnu audzēju tipi: juvenīlais un pieaugošo tips. Juvenīlajam tipam ir raksturīga palielināta estrogēnu producēšana, kas klīniski izpaužas kā priekšlaicīga dzimumnobriešana, savukārt pieaugušo tipa gadījumā tiek novērota asiņošana sievietēm menopauzē.

Audzējs parasti ir lēni augošs un simptomi ir labi pamanāmi, tāpēc lielākajā daļā gadījumu pacientes tiek diagnosticētas slimības I stadijā. Visaugstākā incidence ir novērojama pirmajā postmenopauzālajā dekādē. Šo audzēju raksturs ir līdzīgs robežvarianta audzējiem. Tie ir lēni augoši ar tendenci vēlīni recidivēt. Visbūtiskākais prognostiskais faktors ir slimības stadija diagnozes noteikšanas brīdī. Tāpat prognostiski nozīmīgi ir pacientes vecums, audzēja lielums un histoloģiskās īpatnības. Ja audzējs ir metastātisks, ir jāveic adekvāta citoredukcija. Ja paciente ir jauna un audzējs ir norobežots vienā olnīcā, ir pieļaujama konservatīva ārstēšana. Nav pierādījumu, ka adjuvanta ķīmijterapija vai staru terapija uzlabo ārstēšanas rezultātu salīdzinājumā ar vienu pašu ķirurģisku ārstēšanu pacientēm ar audzēju I stadijā. Tomēr atsevišķās klīnikās tiek nozīmēta adjuvantā ķīmijterapija slimības II un III stadijā (42). Šāda ārstēšanas taktika ir balstīta uz nelieliem pētījumiem. Novērošanu veic līdzīgi, kā olnīcu vēžu gadījumā. Agrīnai audzēja recidīva konstatēšanai serumā var kontrolēt Inhibīna koncentrāciju.

Pierādījumu līmenis C

6.5.5 Embrionālā attīstības perioda audzēji

6.5.5.1 Ievads

Šī olnīcu audzēju grupa sastāv no dažādiem histoloģiskajiem audzēju tipiem, kas ir radušies no primitīvām embrionālā attīstības perioda šūnām embrija gonādās. Ļaundabīgie embrionālā atttīstības perioda audzēji sastāda nelielu daļu no visiem olnīcu audzējiem. Pirms sasniegumiem ķīmijterapijā, pacienšu prognoze šo audzēju gadījumā bija slikta. Pēdējo desmitgažu laikā līdz ar jaunu ķīmijterapijas režīmu ieviešanu praksē embrionālā attīstības perioda audzēji ir kļuvuši par ļoti labi ārstējamiem.



6.5.5.2 Simptomātika

Augstākā audzēju incidence ir novērojama sievietēm otrajā un trešajā dzīves dekādē. Bieži audzējs tiek atklāts sataustot veidojumu vēdera dobumā jaunai sievietei, kas sūdzas par sāpēm vēderā.

Embrionālā attīstības perioda audzējiem ir raksturīgi sekojoši simptomi, tie ir sarindoti secībā pēc to sastopamības biežuma(1):


  • Akūtas sāpes vēderā

  • Ilgstošas sāpes vēderā

  • Veidojums vēdera dobumā, kas nerada klīniskas izpausmes

  • Asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem

  • Spiediena sajūta vēderā

6.5.5.3 Histoloģiskā klasifikācija

Embrionālā attīstības perioda audzēju klasifikācija ir svarīga, lai varētu spriest par pacientes prognozi un nepieciešamo ķīmijterapiju.

Embrionālā attīstības perioda audzēji tiek iedalītas sekojošās grupās (2):


  • Germinogēnie audzēji

    • Disgerminoma

  • Negerminogēnie audzēji

    • Embrionāla diferenciācija (teratomas)

      • Jaukta

      • Nobriedusi

      • Nenobriedusi

    • Ārpus-embrija diferenciācija

      • Horionkarcinoma

      • Endodermālā sīnusa audzējs (dzeltenuma maisa audzējs)

      • Ārpus-embrija karcinoma

6.5.5.4 Diagnostika, stadijas noteikšana un ārstēšana

Embrionālā attīstības perioda audzēju stadija tiek noteikta tāpat kā olnīcu vēzim, bet ārstēšana nav atkarīga tikai no stadijas. Disgerminoma ir pielīdzināma seminomai sēklinieku audzēja gadījumā. Tas ir ļoti jutīgs uz ķīmijterapiju un staru terapiju. Ārstēšanas rezultāti ir labi neatkarīgi no audzēja stadijas.

Audzēja agresivitāte ir atkarīga no audzēja histoloģiskā veida. Visagresīvākie ir endodermālā sīnusa audzēji un horionkarcinomas. Tomēr tie ļoti labi reaģē uz ķīmijterapiju (43-47).

Tā kā ar ķīmijterapiju var izārstēt lielāko daļu pacienšu ieskaitot pacientes ar vēlīnām stadijām, parasti tiek pielietota konservatīva ķirurģiska ārstēšana. Konservatīva ķirurģiska ārstēšana paredz laparatomiju ar uzmanīgu apskati un biopsiju veikšanu no aizdomīgajām vietām ar minimālu citoredukciju tādā veidā izvairoties no operācijas radītām komplikācijām. Dzemde un kontralaterālā olnīca ir jāatstāj neskarta, ja vien tās nav izmainītas. Otras olnīcas ķīļveida biopsija nav indicēta, jo tādā veidā var tikt apdraudēta pacientes fertilitāte. Pacientēm, kurām tiek veikta konservatīva ķirurģiska ārstēšana saglabājot otru olnīcu, ir novērojami labi reproduktīvie rādītāji neskatoties uz saņemto ķīmijterapiju. Literatūrā nav ziņojumu par dzemdību sarežģījumiem vai nelabvēlīgu ilgtermiņa ietekmi šo pacienšu pēcnācējiem (48-51). Sekundārai ķirurģijai nav pierādīta efekta, ja vien pirmās operācijas laikā nav palicis atlieku audzējs vai teratomas elementi. Klīniskās vai radioloģiskās izmeklēšanas laikā konstatējot atlieku audzēju ir nepieciešams veikt ķirurģisku atlieku masu rezekciju, jo audzējs var saturēt nobriedušu teratomu vai atlieku audzēju (52-54).



6.5.5.5 Disgerminomu adjuvanta terapija un novērošana

Pacientes ar audzēju IA stadijā pēc ķirurģiskas ārstēšanas var tikt novērotas. Nelielai pacientu daļai var rasties audzēja recidīvs, bet tās var veiksmīgi ārstēt recidīva konstatēšanas brīdī (1). Pacientēm ar audzēja izplatību ārpus olnīcām ir nozīmējama adjuvanta ķīmijterapija. Staru terapija ir vienlīdz efektīva ar ķīmijterapiju, bet staru terapijas izraisītās kastrācijas dēļ priekšroka ir dodama ķīmijterapijai. Tas ir attiecināms uz pacientēm ar saglabātu olnīcu. Tomēr pacientēm, kurām ķīmijterapija ir kontrindicēta, var tikt pielietota staru terapija. Disgerminoma ir ļoti jutīgs audzējs uz ķīmijterapiju un ārstēšana ar ķīmijterapiju ļauj izārstēt lielāko daļu pacienšu pat ielaistas stadijas gadījumā.

Ķīmijterapijā pielietojamais režīms:


    • etopozīds 100mg/m2 dienā 5 dienas;

    • ar cisplatīnu 20mg/m2 dienā 5 dienas;

    • ar vai bez bleomicīna lietojot pa 10U dienā sekojošās dienās 1/8/15 (EP vai BEP).

Ja ir liels atlieku audzējs, bieži tiek pielietoti 3 līdz 4 ķīmijterapijas kursi pēc BEP shēmas. BEP shēmas gadījumā retāk tiek novērots slimības recidīvs un ir nepieciešams īsāks ārstēšanas laiks.

Tā kā BEP shēma ir saistīta ar samazinātu slimības recidīvu biežumu un ķīmijterapija tiek saņemta īsāku laiku, tad tai ir dodama priekšroka attiecībā pret veco VAC shēmu, kas sastāvēja no vinkristīna, daktinomicīna un ciklofosfamīda (42-43). Citas ķīmijterapijas shēmas ietver kombinācijas ar ifosfamīdu un doksorubicīnu; vinblastīnu, ifosfamīdu un cisplatīnu; ciklofosfamīdu, doksorubicīnu un cisplatīnu; un POMB-ACE, kas ir kombinācija no cisplatīna, vinkristīna, bleomicīna, metotreksāta, aktinomicīna D, ciklofosfamīda un etopozīda (55). Visas pacientes, kurām nav novērojama atbildes reakcija uz pirmās kārtas ķīmijterapiju, ir iekļaujamas klīniskajos pētījumos.



Pierādījumu līmenis B

Visas pacientes ir jānovēro ik 1-2 mēnešus 1.gada laikā, ik 2 mēnešus 2.gada laikā, ik 3 mēnešus 3.gada laikā, ik 4 mēnešus 4.gada laikā, 2 reizes 5.gadā un pēc tam reizi gadā. Katras vizītes laikā ir jādokumentē medicīniskā informācija, jāveic fizikālā izmeklēšana, kā arī jānovērtē audzēja marķieri.

Bez audzēju marķieru izvērtēšanas ir svarīga arī radioloģiska pacienšu novērošana, īpaši tas ir attiecināms uz pacientēm, kurām sākotnēji audzēju marķieri nav bijuši paaugstināti. Datortomogrāfija ir veicama tikai nepieciešamības gadījumā. Pacientes, kas nesaņem ķīmijterapiju, ir novērojamas biežāk. 90% slimības recidīvu novērojami pirmajos 2 gados pēc ķīmijterapijas saņemšanas. Recidīva konstatēšanas brīdī pacientes var tikt veiksmīgi ārstētas (55).

Pierādījumu līmenis D

6.5.5.6 Pacienšu novērošana ar ne-germinogēno audzēju

Šie audzēji ir veiksmīgi ārstējami ar ķīmijterapiju pat ielaistu stadiju gadījumā. Pacientēm ar slimības stadiju IA un vidējas diferenciācijas nenobriedušu teratomu ir laba prognoze un ir tikai novērojamas pēc primāras konservatīvas ķirurģiskas ārstēšanas. Pacientēm IA stadijas gadījumā ar augsti diferencētu nenobriedušu teratomu ir ļoti laba prognoze. Dati par adjuvantas ķīmijterapijas nepieciešamību šo pacienšu grupā ir pretrunīgi. Pārējām pacientēm ar lielāku slimības stadiju un zemāku diferenciāciju ir nozīmējama adjuvanta ķīmijterapija (55). Ne-germinogēno audzēju gadījumā ķīmijterapijā tiek nozīmēts etopozīds 100mg/m2 dienā 5 dienas ar cisplatīnu 20mg/m2 dienā 5 dienas, ar vai bez bleomicīna 10U dienā attiecīgās dienās – 1.,8. un 15. (EP vai BEP).

Ja ir liela audzēja masa, bieži tiek nozīmēti 3-4 kombinētās ķīmijterapijas kursi ar 2 papildus kursiem pēc seroloģiski apstiprinātas remisijas. Pacientēm, kurām netiek novērota atbildes reakcija uz BEP shēmu, ir iespējams panākt ilgstošu remisiju nozīmējot cisplatīnu, vinblastīnu un ifosfamīdu (45).

Pēc ķīmijterapijas saņemšanas pacientēm ar metastātiskām teratomām joprojām ir iespējams novērot reziduālus audzēja audus, kas sastāv no neskartām vēža šūnām. Šo audu apjoms mēdz palielināties, kas bieži liek veikt ķirurģisku iejaukšanos, lai precīzāk spētu kontrolēt audzēja simptomus. Visas pacientes, kurām nav atbildes reakcijas uz standarta ķīmijterapiju, ir kandidātes klīniskiem pētījumiem.



Pierādījumu līmenis B

Lai monitorētu atbildi uz ārstēšanu, visām pacientēm būtu jānosaka laktātdehidrogenāzes (LDH), alfa-fetoproteīna (AFP) un beta hCG koncentrācija serumā.

Visām pacientēm, kas saņem ķīmijterapiju, ir nepieciešama novērošana, fizikāla izmeklēšana un atbilstošā audzēju marķiera noteikšana. CT izmeklējums jāveic, ja pastāv klīniskās indikācijas. Recidīvu visbiežāk iespējams novērot pirmo divu gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas (45,55)

Pierādījumu līmenis D

6.5.6 Olnīcas sarkoma

Primāra olnīcas sarkoma ir reti sastopams olnīcu audzējs, kas visbiežāk tiek diagnosticēts pacientēm postmenopauzālā vecumā (55). Tomēr ir ļoti svarīgi uzstādīt precīzu diagnozi un diferencēt olnīcas sarkomu no citiem olnīcu primāriem audzējiem sakarā ar slikto prognozi. Izšķir divu veidu sarkomas – jauktā tipa Millera vada audzējs ir biežākais no abiem un ir klasificējams gadījumos, kad audzēja audos atrodamas gan karcinomatozās, gan sarkomatozās komponentes (56). Tīras sarkomas ir sastopamas retāk. Tās var kategorizēt kā stromālo šūnu sarkomas, fibrosarkomas, leiomiosarkomas, neirofibrosarkomas, rabdomiosarkomas, hondrosarkomas, angiosarkomas un liposarkomas. Pacientēm, kurām diagnosticēts audzējs agrīnākā stadijā, ir salīdzinoši ilgāka paredzamā dzīvildze nekā pacientēm ar audzēju vēlīnākā stadijā. Histoloģiskā apakštipa un atlieku audzēja prognostiskā vērtība joprojām ir strīdīga, taču ir pētījumi, kas norāda uz lielāka atlieku audzēja saistību ar īsāku paredzamo dzīvildzi.

Ir ziņojumi par dažādiem ķīmijterapijas režīmiem ar dažādiem terapeitiskajiem rezultātiem. Ķīmijterapijas režīmi ar platīna grupas preparātiem uzrāda labāku dzīvildzes iznākumu nekā ķīmijterapija bez platīna grupas preparātu pielietošanas. Taču kopējā prognoze joprojām šīm pacientēm saglabājas slikta. Šī audzēja retā sastopamība neļauj uzsākt prospektīvus randomizētus pētījumus, lai izvērtētu dažādu ārstēšanas stratēģiju efektivitāti. Par spīti tam, ka nav pieejami konkrēti pētījumu dati, pacientēm ar olnīcas sarkomu tiek rekomendēts audzēja stadiju noteikt ķirurģiski, kā arī veikt optimālu citoredukciju, ja operācijas laikā tiek diagnosticēta metastātiskā slimība (57).

Tā kā nav pieejami pētījumi par adjuvanto ķīmijterapijas lietošanu olnīcas sarkomas gadījumā, pēcoperācijas periodā pacientēm ir jānozīmē ķīmijterapija ar platīna grupas preparātiem (55-57).

Novērošanas shēma olnīcas sarkomas gadījumā ir identiska kā pie epiteliālas izcelsmes olnīcu audzējiem. CA125 noteikšanas nozīme nav zināma.



Yüklə 0,56 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə