Zehirlenmeler genel Bakış Dr. F. Mutlu kukul güven

ZEHİRLENMELER Genel Bakış

• Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN

• Acil Tıp Uzmanı

Nedir?

• Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.

Zehir

• Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir.

• İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

zehirlenme

• Lokal: herhangi bir organda sınırlı

• Sistemik- organ spesifik+sistemik

Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı

• kimyasal maddenin mollekül ağırlığı,

• iyonizasyon derecesi,

• su ve yağda çözünürlülüğü

• proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine

• ve

• karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı,

• por büyüklüğü,

• kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır.

• ek olarak

• Beraberinde başka bir hastalığın bulunması,

• kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak,

• biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar,

• farmakodinamikler

• farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.

Hedefler

• Genel bilgi...

• Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi

• Tanısal testler

• Dekontaminasyon yöntemleri

• Diğer tedavi girişimleri

• Yatış – Taburcu...

TANISAL YAKLAŞIM

• Öncelikle iyi bir öykü

• bunun için

• 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu

• 2. Zehirli maddenin alınış şekli

• 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre

• 4. Zehirli maddenin ismi

• 5. Zehirli maddenin miktarı

• 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği

• 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı

• 8. Semptomların şiddeti

• 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi

• sorgulanmalıdır.

Tanısal Çalışmalar

• Drug screen – Tox-screen

• Kan tetkikleri

• Radyolojik tetkikler

İlaç düzeyleri

• Selektif ilaç düzeyi istenmelidir

• Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli

• Toxscreen nadiren yararlı

• Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

Diğer Tanısal Testler

• EKG

• Hemogram

• Elektrolitler

• Glukoz

• Osmolarite

• BUN, Kreatinin

• AKG

• Batın grafisi

• İdrar

Arteryel Kan Gazı

• Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir

• Entübasyon kararını verdirmez!!

• Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok!

• Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez

X-Ray

• Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir

• Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim)

• Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?

devam

• Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır.

• Ya da olup bitenin farkında değildir

• Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

Öyküde önemli noktalar

• Bulgu ve belirtiler

• kronik hst. için aldığı ilaç?

• Eşlik eden travma var mı?

• Gebelik?

Öykü

• Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş

• Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu?

• Suisid planından söz etmiş mi?

-----

• Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir.

• Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar.

• SONUÇ OLARAK

• Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir.

• Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR

• KOMA

• AĞRI

• KUSMA

• DİARE

• ABDOMİNAL DİSTANSİYON

• SIVI KAYBI

• ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ

• HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ

AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ

• Yaşamsal fonksiyonların sağlanması,

• Genel yaklaşım,

• Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması

• Absorbsiyonun engellenmesi

-----

• Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir,

• Hava yolu açılır,

• Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır,

• Ağrısı varsa, dindirilir,

• Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır,

• hipoksi düzeltilir

Toksik Sendromlar

• Kolinerjik

• Antikolinerjik

• Sempatomimetik

• Opioid

Kolinerjik Zehirlenme

• Salivasyon

• Lakrimasyon

• Urinasyon

• Defekasyon / Diaforez

• GİS bzk

• Emezis

Taşikardi + Hipertansiyon

• L-dopa, MAOI, polisiklik AD

• PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain,

• organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin

• yoksunluk: hipnosedatif veya alkol

Bradikardi + Hipotansiyon

• Barb, BZD, opioid

• Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl.

• Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür

• CAD

• OP

Taşikardi + Hipotansiyon

• CAD, fenotiazin, Antipsikotikler

• CO, Fe++, As, Siyanür (CN)

• Teofilin, Terbutalin, Kafein

• Nitratlar, Niprus

• Bazı mantarlar (amotoksinli)

• Disülfüram rxn., kolşisin

Solunumu Baskılayan Zehirler

• CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler

• ETOH, Opioidler

• HK solventler, Nikotin

• NMB, OP, striknin, tetrodotoksin

• Botulizm toksini, Kobra zehiri

Hipotermi

• Hipotermi

• Opioidler

• CAD

• Fenotiazinler

• İsopropil alkol

• ETOH, Barb, BZD

Miyozis

• Miyozis

• Opioidler, PCP

• Fenotiazinler

• İsopropil alkol

• ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin

• ??

Yüzeyel Dekontaminasyon

• Önce kendinizi koruyun

• Dekontaminasyon odası...

• Elbiseleri uzaklaştır

• Çeşme suyu

Göz Dekontaminasyonu

• Kimyasal maddenin göze teması... !

• Asid / Alkali
• Topikal analjezi
• Fazla miktarda irrigasyon
• 1 – 2 L SF
• Gözün pH’ı normale gelene kadar
• 6 – 8

Gastrointestinal Dekontaminasyon

• Potansiyel yarar ve zararları...

• Seçenekler?

• Mideden toksik maddenin alınması
• Toksik maddenin GI alanda bağlanması
• Tüm barsak irrigasyonu
• Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması

• Yöntem seçerken..

• Toksinin tipi
• Zaman
• Hastanın klinik durumu
• Hekim ve hastane koşulları

Gastrik Boşaltma

• Kusturma

• ipeka şurubu??
• 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL
• Hastane ortamında kullanımı sınırlı
• Kontrendikasyonları
• Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı
• Hastanın kusmuş yada kusuyor olması
• Kostik-Koroziv madde alımı
• Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı
• 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme
• Konvülziyonu olan hasta
• Komplikasyonlar
• Aspirasyon
• Mallory-Weiss yırtığı
• Önlenemeyen kusma

Gastrik Boşaltma

• Mide Lavajı

• 1 saat içinde
• Sol yan dekübitüs pozisyonu
• 36-40 F, 20 F??
• Çene-Xiphoid arası
• Oda sıcaklığındaki su
• %36-56 madde çıkarılabiliyor
• Çıkarmadan önce aktif kömür...
• Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa
• Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

Mide Lavajı Komplikasyonları

• Aspirasyon pnömonisi

• Laringospazm

• Hipoksi ve hiperkapni

• Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı

• Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi)

• Küçük konjunktival kanamalar

Mide Lavajı Kontrendikasyonları

• Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa

• Kostik alımı (Alkali ve asid ???)

• Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı

• Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon

• Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon

• dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar

• Asid diürez: Amfetamin, PCP

• Nötral diürez: INH, Bromidler

Hemodiyaliz?

• Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse

• Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa

• Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa

• Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB

Aktif Kömür

• Doz: 1 gr/kg

• Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++

• Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..)

• Yapma!: Bilinci kapalı hasta

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

• Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir

• Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g)

• Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var

• Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller

• Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

• Aktif Kömür

• Endikasyon

• AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı
• Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı
• Kontrendikasyon
• AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı
• Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür
• Endoskopiye gidecek hasta

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

• Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür

• 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla
• Endikasyonları
• Yüksek miktarda madde alımı
• Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD)
• Yavaş salınan madde alımları
• Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde
• Valproik asid ?
• Vankomisin ?

• Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.

Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması

• Katartikler

• %70 Sorbitol, 1 g/kg PO
• %10 Magnezyum sülfat, 250 mL
• Erişkin 250 mL
• Çocuk 4 mL/kg
• Aktif kömürle birlikte oldukça etkili
• Mg+ içeriğine dikkat.

Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri

• Tüm barsak irrigasyonu

• İdrarın alkalinizasyonu

• Hemodiyaliz

• Hemoperfüzyon

Psikiyatri

• Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli.

• Tekrar intihar deneme planı olan,
• kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar,
• tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar
• çıkartılmamalı.

Kesin Tedavi

• Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi

• Antidot uygulama

• İnvaziv eliminasyon yöntemleri

Yatış / Taburcu

• Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta

• Ciddi ek hastalığı olan

• Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta

• Takibi kolay olmayacak hasta

• İntihar girişimi olan hasta...