13,5 yaşında kız hasta

13,5 yaşında kız hasta

• 13,5 yaşında kız hasta

Karın ağrısı, ateş yüksekliği

• Karın ağrısı, ateş yüksekliği

5,5 yıldır MPGN bağlı KBY nedeniyle takip edilen ve periton diyalizi yapmakta olan hasta gece başlayan karın ağrısı ve ateş yüksekliği şikayeti ile başvurdu.

• 5,5 yıldır MPGN bağlı KBY nedeniyle takip edilen ve periton diyalizi yapmakta olan hasta gece başlayan karın ağrısı ve ateş yüksekliği şikayeti ile başvurdu.

• Prenatal: Annenin 1 gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Akıntııs ve kanaması olmuş, 4 ayda ara ara olmuş ve normal olarak değerlendirilmiş.

• Natal: Gölcük Devlet Hastanesi'nde, term, normal yolla,2790gr olarak doğmuş.

• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok.

• Beslenme: İlk 1 ay yalnızca anne sütü almış. Mama verilmiş. Ek gıdalara 7-8 aylıkken geçilmiş.

• Büyüme-gelişme: Başını dik tutma 2ay, yürüme 10 ay, konuşma 1 yaş,

• Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam

• Geçirdiği hastalıklar: 06.12.2007-18.12.2007 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören hastamızda KBY tanısıyla periton diyalizi yapılmaya başlanmış..

• Alerji: Domates , siyah üzüm alerjisi var.

• Parazit: Özellik yok.

• PİCA: Özellik yok.

Anne: 37 yaşında, İlkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı

• Anne: 37 yaşında, İlkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı

• Baba: 38 yaşında,İlkokul mezunu, işçi, sağ- sağlıklı

• Anne ve baba arasında akrabalık var ( Amca çocukları )

• 1. çocuk: Hastamız

• 2. çocuk: 3 yaşında, Kız, sağ, sağlıklı

• Ailede sürekli hastalık :Babanın babasında kalp hastalığı, KAH

• Ateş38,3 °C AFN: +/+

• Nabız: 110/dk Boy:144 cm(3p)

• Solunum sayısı: 30/dk Kilo: 36kg ( 3-10p )p)

• Tansiyon:100/70 mmHg BCG skarı:+

• Genel durum: İyi

• Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok.

• Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.

• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.

• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

• Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok KTA 5.interkostal aralıkta

• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

• Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla batın hassasiyeti mevcut. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Periton diyaliz kateteri mevcut.

• Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok.

• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. DTRler normoaktif. Serebellar muayene doğal

• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

WBC: 18,200/mm3

• WBC: 18,200/mm3

• NEU: 16,400/mm3

• HGB: 12,4 g/dL

• HCT: %36,3

• MCV: 88.3 fL

• PLT: 322,000/mm3

Üre: 83 mg/dL

• Üre: 83 mg/dL

• Glukoz: 113 mg/dL

• Kreatinin: 5,42 mg/dL

• ALT: 21 U/L

• AST:73 U/L

• LDH: 463 U/L

• T.Protein: 5,3 mg/dL

• Albumin:3.4 mg/dL

• Na:136 mmol/L

• K: 3,4 mmol/L

• Ca:8,3 mg/dL

• Mg:1,6 mg/dl

• P:1,1 mg/dl

• CRP: 0.62 mg/L

• Sedim:5 mm/sa

Ön tanılar ??

• Ön tanılar ??

Hastada peritonit düşünüldü.

• Hastada peritonit düşünüldü.

• Periton sıvısına bakıldı, bulanıktı.

• Direkt bakıda silme lökosit görüldü.

• Gram boyamada PNL hakimiyetinde bol lökosit görüldü.

Peritonite neden olabilecek etken açısından nazal sürüntü örneği gönderildi.

• Peritonite neden olabilecek etken açısından nazal sürüntü örneği gönderildi.

• S.aureus üremesi oldu. (oksasilin duyarlı)

• Tedaviye başladıktan 24 saat sonra hücre sayısı mm3’de 30’du, 48 saat sonra hücre görülmedi.

Peritonit tanısı için

• Peritonit tanısı için

• Ateş, karın ağrısı

• Periton sıvısı bulanık

• Periton sıvısı hücre sayısı >100/mm3

• Hücrelerin >%50 PNL

• En sık gram pozitif daha az sıklıkla gram negatif bakteriler etkendir.

Gram pozitif mikrorganizmalar %50-60 (IPPR,%44)

• Gram pozitif mikrorganizmalar %50-60 (IPPR,%44)

• Koagülaz negatif stafilokok / S. epidermidis (%24)
• S.aureus (%22)
• Batı Avrupa’da S. aureus > USA

• Gram negatif mikrorganizmalar %20-30

• Arjantin %70, US %46, Türkiye %34, Avrupa %24,

• Kültür negatifliği %15-25 (%31)

Yaş < 6 yıl

• Yaş < 6 yıl

• PD kateter tipi

• Kısa tünel

• Gastrostomi, nefrostomi

• İmmün yetmezlik

• Kateter pozisyonu

• Aletli periton diyalizi

• Çıkış yeri enfeksiyonu

• Burunda S.aureus kolonizasyonu

• Kateter yerleştirmeden önce ve sonra antibiyotik profilaksisi

Ampirik antibiyotik tedavisi

• Ampirik antibiyotik tedavisi
• Peritonit tanısı konur konmaz antibiyotik tedavisine başlanır
• Etkene yönelik tedavi
• Kültür ve antibiyograma göre tedavi değişikliği yapılır

• Hastalık ağırlık puanlaması (0-5 puan)

• Başvuruda hastanın klinik bulguları

• Ateş ( > 38C- 2 puan )
• Karın ağrısı (Şiddetli- 3 puan)

• Risk faktörleri

• Yaş < 2
• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
• MRSA öyküsü

Periton sıvısı bulanık

• Periton sıvısı bulanık

• Ateş ve /veya şiddetli karın ağrısı yok.

• Ağır enfeksiyon için risk faktörler yok.

• Ateş

• Şiddetli karın ağrısı

• S.aureus (MRSA) ile enfeksiyon öyküsü

• Kateter çıkış yeri / tünel S. aureus enfeksiyonu

• S. aureus ile kateter çıkış yeri /burun kolonizasyonu

• 2 yaş altındaki çocuklar

Karın ağrısı çoksa dolum hacmi %25 azaltılır

• Karın ağrısı çoksa dolum hacmi %25 azaltılır

• Antibiyotik tedavisi sırasında po antifungal tedavi (nistatinin (10 000 U/kg/gün ) / oral ketakonazol)

• Periton sıvısı bulanıkken intraperitoneal heparin (500-1000 Ü/L)

• Sepsis / hipogammaglobülinemide IVIG

Mupirocin;

• Mupirocin;

• S. aureus taşıyıcılarında

• Diyabetiklerde

• İmmün yetersizliği olanlarda

72 saatte klinik iyileşme olmazsa

• 72 saatte klinik iyileşme olmazsa

• Periton sıvısı hücre sayımı ve kültür, gram boyama tekrarlanır.

•  Tüberküloz, capnocytophagia için özel kültürler yapılır.

Pseudomonas peritoniti

• Pseudomonas peritoniti

• Anaerobik bakteri veya çoklu gram negatif peritonitleri

• Kateter çekilir

• İntravenöz tedaviye geçilir.

• Tüberküloz peritoniti

• Periton sıvısında lenfosit egemenliği

• Tanı için laparotomi, periton biyopsisi ve özel kültürler

• İzoniazid, rifampisin, pyrazinamid ile tedavi edilir.

• Mantar peritoniti

Tedavi kesildikten sonraki 4 hafta içinde aynı mikroorganizma ile peritonitin tekrarlaması

• Tedavi kesildikten sonraki 4 hafta içinde aynı mikroorganizma ile peritonitin tekrarlaması

• Koagülaz (-) stafilokoklar slime oluşturur.
• Fibrinöz yapışıklıklar ve kateter içindeki biofilm tabakasında canlı kalabilir
• S. aureus, P. aeruginosa: subklinik tünel enfeksiyonu / intrabdominal abse
• S. aureus nazal taşıyıcılığı
• Gram (-) peritonitlerde intrabadominal apse
• Tedavi süresi: 3 hafta
• 2. relapsta kateter çekilir
• Kataterin çekilmesi ve yeniden takılması
• Pseudomonas etkense 3-4 hafta sonra
• Diğerlerinde eş zamanlı

S. aureus nazal taşıyıcılığında

• S. aureus nazal taşıyıcılığında

• Kateterin yerleştirilmesinde

• Kateterin sıvı ile temas eden kısımlarına elle temasta

• Diş tedavilerinde

• Gastrointestinal ve üriner sistem girişimsel işlemlerinde

Kateter tipi / çıkış yerinin yönü

• Kateter tipi / çıkış yerinin yönü

• Elle temasın önlenmesi

• Çift torba / bağlantılar / APD
• Eğitim

• S. aureus kolonizasyonunun tedavisi

• Profilaktik antibiyotik tedavisi

Kateter sinüsünden pürülan akıntı / kateter çevresinde belirgin şişlik, kızarıklık ve /veya hassasiyet

• Kateter sinüsünden pürülan akıntı / kateter çevresinde belirgin şişlik, kızarıklık ve /veya hassasiyet

• Kültürde üreme 

•  Pozitif kültür, inflamasyon yoksa kolonizasyonu gösterir,

• S. aureus, enterokoklar,pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Gr (-) mikrorganizmalar

• S. epidermidis

Çok ağır çıkış yeri enfeksiyonu yoksa kültür beklenip tedavi edilmelidir (2-4 h)

• Çok ağır çıkış yeri enfeksiyonu yoksa kültür beklenip tedavi edilmelidir (2-4 h)

• 1. Kuşak sefalosporin, Penisillinaz dirençli penisilin  rifampisin,ip seftazidim, oral siprofloksasin

• Lokal alkol içermeyen dezenfektanlar

• Büyük krutlar kaldırılır

• Çıkış yeri kuru tutulur

• Enfeksiyon düzelmez, tünel enfeksiyonu, peritonit gelişirse kateter çekilir