Güncel Bilgiler Işığında Sepsis



Yüklə 1,14 Mb.
Pdf görüntüsü
tarix16.02.2017
ölçüsü1,14 Mb.

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 

Güncel Bilgiler Işığında Sepsis 

Sempozyum Dizisi No: 51 ● Mayıs 2006; s. 69 - 81 

 

Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

Karın içi infeksiyonlar, peritonit veya apse şeklinde ortaya çıkarlar. Peritonit 

karın boşluğunda bulunan organları örten visseral ve karın duvarını örten parietal 

peritonitin iltihabi hastalığıdır. Peritonitin yüzeyi, bir insanın vücudunun dış 

yüzeyi kadardır, yani 1.70 cm boyu ve 70 kg ağırlığı olan bir insanın periton 

alanı yaklaşık 1.70 metre karedir. Peritonun yarı geçirgen bir zar olduğu ve karın 

içindeki bakteri, endotoksin ve diğer mikroskopik partiküllerin diyafragma 

altındaki lenfatikler vasıtasıyla çok hızlı bir şekilde sistemik kan dolaşımına 

geçtiği hatırlanırsa, peritonitlerin neden hızla sistemik hale geldiği ve ağır bir 

sepsis tablosu ile seyrettiği anlaşılır. Peritonitler “primer” ve “sekonder” 

peritonit olarak iki alt gruba ayrılır.  Primer peritonitte mikroorganizmalar 

peritona hematojen, lenfojen ya da kanaliküler yoldan ulaşır. Gastrointestinal 

sistem sağlamdır. Assiti olan sirotik hastalarda ve küçük kızlarda sıktır. Primer 

peritonit hemen hemen her zaman monobakteryeldir. En çok E.coli (%40) ve 

streptokok  (%15), daha az oranda klebsiella, proteus ve psödomonas izole edilir. 

Primer peritonitlerde cerrahi girişim gerekli değildir; üçüncü kuşak sefalosporin 

verilmesi, başarılı bir tedavi için genellikle yeterlidir. 

Sekonder peritonit lümenli bir gastrointestinal organın perforasyonu ile 

ortaya çıkar. Dolayısiyle etyolojik olarak polibakteryeldir. Tedavi ilkeleri 

arasında peritoneal kirlenmeye neden olan kaynağın cerrahi olarak kontrol 

edilmesi ve uygun bir antibiyotik tedavisi uygulanması yer alır. Sekonder 

peritonit bir cerrahi infeksiyondur. Cerrahi infeksiyon hasta hastaneye gelmeden 

önce de oluşabilir ki bu durumda bu infeksiyonun tedavisi için cerrahi bir girişim 

gereklidir, ya da infeksiyon bir ameliyatı takiben ortaya çıkmıştır. Ameliyat 

sonrası ortaya çıkan infeksiyonlar “cerrahi alan infeksiyonu” olarak 

adlandırılmakta olup, cerrahi alan infeksiyonu sadece subkutan dokuyu tutan ve 

hafif seyreden yüzeyel yara infeksiyonu ya da fasya ve kas tabakasını tutan derin 



yara infeksiyonu olabileceği gibi, sepsis ve multiorgan yetmezliği ile ölüme 

kadar götürebilen en ağır formu olan organ ve boşluk infeksiyonu  şeklinde de 

ortaya çıkabilmektedir.  

Sekonder peritonitin etyolojisinde perfore apandisit, mide ve duodenum ülseri 

perforasyonu, divertikülite bağlı kolon (genellikle sigma) perforasyonu, volvulus 

ya da kansere bağlı kolon perforasyonları, ince barsak strangülasyonu (fıtık 

boğulması... gibi), genital infeksiyon ve tümörler, gastrointestinal sistemde 

iatrojenik perforasyonlar (genellikle endoskopik enstrümental), postoperatif 

olarak anastomoz kaçağı veya sütür kaçakları, ya da intraoperatif gözden kaçan 

termal veya mekanik   mide-barsak yaralanmaları rol oynamaktadır (Tablo 1). 

 

 

 

 

69 



Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



70 

Tablo 1. Diffüz peritonitli 186 hastada kaynak

1

 



 n 



Sekonder peritonit  (spontan) 

131 70 


- Divertikül perforasyonu 

36 


19 

- Ülser perforasyonu 

30 

16 


- Perfore apandisit 

20 


10 

- Safra kesesi perforasyonu 



- Tümör perforasyonu 



14 

Diğerleri 24 



13 

Postoperatif peritonit 

55 30 


- Sütür kaçağı: Kolon 

16 


İnce bağırsak 5 

Mide 1 


- GİS perforasyonu 

13 



- Diğerleri 20 



11 

 

İntraabdominal infeksiyonun spontan ya da postoperatif dönemde ortaya 



çıkmış olması, klinisyen için çok önemlidir. Penetran travma ya da spontan 

perforasyona bağlı peritonitler hem erken teşhis edilir ve erken müdahale edilir, 

hem de sebep olan bakteriler ilk elde fazla virülan değildir. Hastaların immün 

sistemi de, özel bir neden yoksa sağlamdır. Postoperatif abdominal infeksiyonlar 

genellikle geç tanınır ve hasta postagresyon sendromu nedeniyle zayıflamış 

durumdadır. Hasta uzunca bir süredir hastanede bulunduğundan ve muhtemelen 

uzun süre antibiyotik kullanılmış olduğundan neden olan bakteriler virülandır. 

Bu nedenlerle, postoperatif  karın infeksiyonlarında mortalite, spontan sekonder 

peritonitlere kıyasla çok daha yüksektir. 

Elektif ameliyatlardan sonra sekonder peritonit oluşma ihtimali %2’nin 

altındadır. Henüz perfore olmamış iltihabi hastalıklarda (apandisit, kolesistit, 

divertikülit... gibi) sekonder peritonit ve apse ihtimali %10’un altındadır. 

Gangrenöz bağırsak hastalığında ve organ perforasyonlarında ise risk %50’nin 

üstündedir. 

Penetran abdominal travmalardan sonra peritonit ve apse oluşma ihtimali, 

bıçaklanmalarda %1, kurşunla yaralanmalarda %5 civarındadır. Fekaloid 

kirlenmenin fazla olması, cerrahi müdahalenin geç yapılması, perioperatif şok ve 

massif kan transfüzyonu yapılmış olması postoperatif peritonit ve apse oluşma 

riskini arttırmaktadır. 


Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



71 

İntraabdominal apse, karın boşluğunun herhangi bir yerinde toplanan 

infekte sıvı kolleksiyonudur. Bu koleksiyon fibrin membranları, omentum 

ve/veya komşu organlar tarafından sınırlandırılır. 

 

Resim 1. Pankreatit apsesi bilgisayarlı tomografide görünümü 

 

 

 



Apselerin çok büyük bir kısmı, sekonder peritonit sonucu oluşmaktadır. 

Hastaların yaklaşık yarısında apse tek ve basittir, ama diğer yarısında apse 

multiloküler olup komplike yapıda karşımıza çıkmaktadır. Fibrinöz eksuda, 

organları, organ bölümlerini ve omentumu birbirine yapıştırarak apsenin 

multiloküler ve kompleks bir yapı kazanmasına neden olmaktadır. Apse en sık 

olarak subhepatik alanda, pelviste (Douglas apsesi!) ve parakolik çukurlarda 

oluşmaktadır; ama perisplenik bölgede, küçük omental boşlukta ve ince barsak 

ansları ve mezenterleri arasında da oluşabilmektedir. 

İntraabdominal apse spontan sekonder peritonit sonucu ya da ameliyat sonrası 

oluşabilmektedir. Abdominal cerrahi sonrası apse oluşma sıklığı %1-2 

civarındadır. Sıklık spontan perforasyon halinde, belirgin fekal kontaminasyonla, 

barsak iskemisi ile reoperasyon sayısı arttıkça ve immünosüpresyon varlığında 

artmaktadır. Apse oluşması infeksiyonun devam etmesine ve tersiyer peritonit 

gelişmesine ortam hazırlamaktadır. 



Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



72 

Sekonder peritonitin önemli sonuçlarından biri intraabdominal apse oluşması 

ise, ikinci ve çok daha ciddi komplikasyonu da tersiyer peritonit gelişmesidir. 

Sekonder peritonitin ilk tedavisi en önemli aşamadır. Bu tedavinin başarılı 

olabilmesi için de, kaynak kontrolünün başarılı olması gerekmektedir. 

Lümenli bir organın bütünlüğünün bir hastalık (infeksiyon, iskemi...) 

nedeniyle ya da bir ameliyat komplikasyonu sonucu bozulmasıyla peritoneal 

kontaminasyon başlar. Peritonit gelişir. Peritonit, intraabdominal fibrinolitik 

aktiviteyi inhibe eder. Fibrin birikmesi yapışıklıklara neden olur. İmmün sistemi 

sağlam olan bir hasta, perforasyonun sebep olacağı sepsisi böylece 

sınırlandırmaya çalışır. Fibrin eksüdasyonu, sağlam bir immün sistemin önemli 

bir göstergesi olarak kabul edilir. Ama fibrin membranları içinde, konakçının 

immün sisteminden korunaklı kalacak şekilde bakteriler ve endotoksinler saklı 

kalır.  İnoküle olan bakteri miktarına, bakterilerin virülansına ve bunlara karşı 

koruyucu olan immün sistemin gücüne bağlı  olarak  ya  sınırlandırılmış bir 

infeksiyon olarak “apse” ya da jeneralize peritonit ortaya çıkar. 

Lümenli bir organın perforasyonu sonucunda serbest periton boşluğuna 

yayılan gram-negatif bakterilerin oluşturduğu endotoksin, jeneralize peritonitte 

multiorgan yetmezliği ile seyreden sepsisin oluşmasında santral bir rol 

oynamaktadır. Bu nedenle endotoksin kaynağının eliminasyonu ve salgılanmış 

olan endotoksinin nötralizasyonu jeneralize peritonitin cerrahi ve yoğun bakım 

tedavisinin önemli bir hedefi olarak görülmelidir. İlk belirtilen hedefe, 100 yıl 

önce de olduğu gibi, bugün de kaynak sanitasyonu ile ulaşılır. Spontan 

perforasyon ya da postoperatif/postintervensiyonel peritonitli hastaların % 80-

90’ında kaynak sanitasyonu, ilgili organın çıkarılması (-ektomi), rezeksiyonu ya 

da perforasyon yerinin sütüre edilmesi ile sağlanır. Karın boşluğu litrelerce (10-

20 L) ılık serum fizyolojik ile irrige ve aspire edilir. Fibrin membranları 

olabildiğince uzaklaştırılır. Gerekli yerlere nekrozektomi uygulanır. Drenler 

yerleştirilir ve karın duvarı primer olarak kapatılır. Uygun antibiyotik tedavisi 

sürdürülür, solunum ve dolaşım desteği sağlanır. Böylece peritonitli veya apseli 

olguların çok büyük bir kısmında ciddi bir sorun yaşamaksızın tedavi 

gerçekleştirilmiş olur. 

Asıl büyük emek, çaba ve masraf geri kalan %10-20’lik grup, yani sorunlu 

olgular için sarf edilir. Kaynak kontrolü yapılamadığı için ortaya çıkan persistan 

peritonit, yüksek oranda fatal seyreder. Ama bazen kaynak kontrolünün başarı ile 

gerçekleştirilmesi de hastanın iyileşmesi için yeterli olmayabilir. 1970’li yıllarda, 

kaynak kontrolünün yapılmış olması tek başına istenilen sonucu vermeyince, 

bazı ek tedavi yöntemleri geliştirildi: Postoperatif kontinü lavaj, planlı 

relaparotomi (Etappenlavage), “open-packing”... gibi. Diffüz peritonitte 

mortalite bu tekniklerin de uygulanmasıyla %40-60’lardan %20’lere 

düşürülebilmiştir. 

İntraabdominal infeksiyonlarda ölüm oranlarının son 20 yılda belirgin düşüş 

göstermesi, sadece gelişmiş cerrahi tekniklere bağlı değildir. Cerahi teknikler 

gelişirken, böyle septik ağır olguların tedavisinde yoğun bakım tedavi ve bakım 



Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



73 

teknikleri ile multiorgan yetmezliği tedavi teknikleri de son 20 yılda çok 

geliştirilmiştir. Ayrıca gram negatif ve gram pozitif sepsis tedavisinde, yeni 

geliştirilen çok etkili antibiyotikler de unutulmamalıdır. 

Uygun bir cerrahi ve antimikrobiyal tedaviye rağmen, peritonitin her zaman 

iyileşmediği görülmüştür. Aksine, düşük virülanslı mikroorganizmalarla oluşan  

rekürran peritoneal infeksiyon, organ disfonksiyonu ve sistemik inflamasyonun 

uzaması ile karakterize bir sendrom oluşmaktadır: Tersiyer peritonit.  Tersiyer 

peritonit, görünüşte başarıyla gerçekleştirilen peritonit tedavisinden sonra 

gelişmektedir. Nedeni büyük ölçüde, hastanın immün sisteminin hastalıkla baş 

edemeyecek kadar zayıflamış olmasıdır. Hastanın immün sisteminin 

zayıflamasına ise, hastanın peritonit öncesinde de polimorbid oluşu, ileri yaşı ve 

immünosüpresyon varlığı kadar,  peritonit için yapılan ilk tedavinin başarısız 

olması da sebep olmaktadır.  İşte bu nedenle karın infeksiyonlarının ilk 

tedavisinde başarılı bir kaynak kontrolü son derecede önemlidir. Başarısız 

kalınması persistan peritonite, multiloküler apselerin oluşmasına ve artık cerrahi 

tedavi ve antibiyotiklere yeterli cevap vermeyen tersiyer peritonite yol açacaktır. 

İntraabdominal infeksiyonların vazgeçilmez en önemli tedavi seçeneği, birkaç 

istisna ile cerrahi tedavidir. Ama uygun olmayan, zamanlaması iyi seçilmemiş ve 

yanlış teknik uygulanan ameliyatların hastalığın seyri üzerine telafisi zor 

olumsuz etkileri de vardır. Cerrah bütün bilgi birikimi ve dikkatini ve becerisini 

kullanarak kaynak sanitasyonunu gerçekleştirmeli ve daha ilk tedavide başarı 

sağlanmalıdır. 

 

Kaynak Kontrolü 

Kaynak kontrolü, cerrahi bir infeksiyona sebep olan kaynağın sanitasyonunu 

ifade eder. İnfekte bir santral ven kateterinin çıkarılması kaynak kontrolüdür, 

infekte bir gref ya da protezin çıkarılması da öyle. Bu makalede işleyeceğimiz 

konu ise, intraabdominal infeksiyonlarda kaynak kontrolüdür. İntraabdominal 

infeksiyonlar lümenli organların bütünlüğünün kaybolması, lümenin bir şekilde 

karın boşluğuna açılması ile gelişmektedir. Lümenli bir organın açılması ile 

kapalı bir alanda apse gelişebilir, ya da tüm periton boşluğunu kapsayan ve bol 

cerahat içeren yaygın peritonit ortaya çıkabilir. Bunların sonucunda da sepsis ve 

multiorgan yetmezliği gelişecektir. 

 

O Halde Kaynak Kontrolü Nedir? 

Bazı yazarlara göre kaynak kontrolü, sadece kontaminasyona neden olan 

defektin, peritoneal kontaminasyona artık sebep olamayacak şekilde tedavi 

edilmesidir: Mide perforasyonunun sütüre edilmesi, akut inflame apendiksin 

apandektomi ile çıkarılması ya da perfore sigma divertikülit alanının rezeke 

edilip, oral tarafın terminal kolostomi halinde karın dışına alınması ve anal 

tarafın kapatılarak karın içinde bırakılması ( Hartmann işlemi)... gibi

1

. Ama 


başkalarına göre tarif daha farklı: Kaynak kontrolü, infeksiyon odağının 

Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



74 

temizlenmesi, fibrin membranlarının ve nekrotik dokuların uzaklaştırılması ve 

hastalık öncesi anatomik yapının yeniden ihya edilmesi demektir

2

.  



 

Buna göre kaynak kontrolünün prensipleri şunlardır: 

1.  Apsenin drene edilmesi, 

2.  Devitalize ve/veya infekte dokuların debridmanı, 

3.  Peritoneal kontaminasyona sebep olan anatomik bozukluğun, normal  

anatomi ve fonksiyonu ihya edecek şekilde cerrahi tedavisi. 

 

Peritonit lümenli bir gastrointestinal organın lümeninin açılması ve peritoneal 



kontaminasyona yol açmasıyla başlar. Bu nedenle sekonder peritonite sebep olan 

hastalıklar, abdominal özofagustan rektuma kadar bütün gastrointestinal 

organlardan kaynaklanabilir (Tablo 2). 

 

Tablo 2. 186 hastada diffüz peritonit kaynak organları

1

 

 

n % 

Üst GİS 

77 41 


- Özofagus/mide/duodenum 

40 


- İnce bağırsak 21 

- Safra 


16 

 

Alt GİS 

96 51 

- Kolon 


75 

- Apendiks 

21 

 

Ürogenital 



10 5 

Diğerleri 

3 2 


 

Nonoperatif Drenaj 

Peritonit ve apse tedavisi için, öncelikle karın boşluğunda birikmiş olan 

infekte kolleksiyonun drene edilmesi gerekir. Antibiyotik uygulanması bunun 

eşliğinde etkili olacaktır. İnfekte kolleksiyonun drene edilmesi perkütan yoldan 

ya da cerrahi olarak sağlanır. Perkütan apse drenajı, genellikle lokal anestezi 

altında yapılabildiği için, hastaya bir ameliyat stresini yüklemeden 

gerçekleştirilir; bu nedenle tercih edilmelidir. Cerrahi drenaj, klasik laparotomi 

ile yapılabildiği gibi, laparoskopik olarak da yapılabilmektedir.  

Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolü altında yapılan perkütan 

drenaj ile soliter apselerin drenajında yüz güldürücü bir başarı sağlanırken, 

multiloküler intraabdominal apselerde ve ince barsak ansları ve mezenter 

arasında yer alan apselerin drenajında aynı başarı sağlanamaz. O nedenle, 

perkütan drenaj planlanan hastalarda apsenin etyolojisi, lokalizasyonu ve 


Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



75 

morfolojisi hakkında bilgi edinmek önemlidir.  Doğru indikasyon konursa, 

perkütan drenajın başarı oranı %80’in üzerindedir. Peripankreatik saf sıvı 

kolleksiyonları ve plastrone apandisit veya divertikülit ve Crohn apseleri için 

perkütan drenaj idealdir

3

. Septik tablo geriledikten sonra elektif cerrahi tedavi 



gerçekleştirilir.  Ama infekte pankreas nekrozları ve apsesi müteaddit açık 

cerrahi ve nekrozektomi gerektirebilir. Hele sütür veya anastomoz kaçağına bağlı 

ya da enterokütan fistül varlığında oluşmuş bir apse söz konusu ise, yapılması 

gereken, kaynak kontrolü ve drenajın açık cerrahi ile gerçekleştirilmesidir. 

 

Cerrahi Tedavi 

Peritoneal infeksiyonlar için cerrahi, en önemli tedavi seçeneğidir. Her 

ameliyat iki hedefe yönelik olmalıdır: erken ve yeterli kaynak kontrolü ve 

bakteriler ile toksinlerinin karın boşluğundan uzaklaştırılması. Cerrahi kaynak 

kontrolünün zamanlaması ve yeterliliği, hastanın geleceğini tayin edecektir. 

Uygun olmayan, gecikmiş ya da yanlış bir cerrahi girişim ise hastanın iyileşmesi 

üzerine çok olumsuz etkilere sahip olacaktır. 

Ameliyat altta yatan hastalığa yöneltilmelidir. Tedavi hastalığa ve hastalığın 

ağırlığına göre değişecektir.  Bunun için de ameliyattan önce çeşitli görüntüleme 

yöntemlerinin de yardımı ile hastalığın kaynağını anlamaya ve lokalizasyon ve 

morfolojik özelliklerini tanımaya çalışmalıdır. APACHI II (Acute Physiology 

and Chronic-Health Evaluation Score) veya Mannheim Peritonit İndeksi ile 

hastalığın ağırlığı hakkında girişimden önce bilgi edinilmelidir. Ama ilk cerrahi 

girişimdeki gecikme, mükerrer ameliyatlara ve sonuçta daha kötü bir gidişe 

neden olmaktadır; böyle bir tehlike anında, cerrah kesin bir tanı olmadan da 

laparatomiye karar verebilir

4

. Akut pankreatit, abdominal infeksiyonlar arasında 



özel bir yere sahiptir. Nekrotizan pankreatitte ciddi karın bulguları ile SIRS 

(sistemik inflamatuar cevap sendromu) vardır. Ama her ağır, nekrotizan 

pankreatit infekte değildir, laparotomi de bu nedenle gerekli değildir. Ama 

hastalığın seyri sırasında hastanın genel durumu bozulur, organ yetmezlikleri 

ortaya çıkar ve nekrozların infekte olduğuna dair bulgular (BT’de gaz 

kabarcıkları, ince iğne aspirasında Gram boyama ile bakteri görülmesi) 

saptanması halinde acil laparotomi uygulanmalıdır. Perkütan tedavi sadece, 

durumu stabil olan hastalarda oluşan peripankreatik berrak kolleksiyonları aspire 

etmek için kullanılmalıdır. 

 

Preoperatif İşlemler 

İntraabdominal infeksiyonu olan hastalarda sıvı açığı ve elektrolit 

bozuklukları  sıktır. O nedenle ameliyat öncesi hacim eksiğinin giderilmesi ve 

elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Foley sondası konularak idrar 

çıkışı izlenmelidir. Koagülasyon bozuklukları düzeltilmelidir. 

Karın infeksiyonu tanısı konur konmaz ampirik antibiyotik tedavisine 

başlanılmalıdır. Antibiyotik kombinasyonları ya da yeni çok geniş spektrumlu 

bakterisid etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. Peritonit ağrısı çok şiddetlidir. 



Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



76 

Ameliyata alınıncaya kadar bir narkotik analjezik parenteral yoldan verilmelidir. 

Peritonitli hastalarda distansiyon ve kusmanın varlığı da bilindiğinden, ameliyata 

almadan nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Yoğun bakım ünitesiyle irtibat 

kurularak intübasyon ve mekanik ventilasyona gerek olup olmadığına karar 

verilmelidir. 



 

İntraoperatif İşlemler 

Cerrahi tedavinin amacı kontaminasyona sebep olan kaynağın kontrolü, 

bakteri ve endotoksin miktarının en aza indirilmesi ve sepsisin devam veya 

tekrar etmesini önleyecek tedbirlerin alınmasıdır. Bir lokalize peritonite 

ameliyattan önce tanı konulmuş ve kesin lokalizasyonu yapılmışsa (akut 

apandisit, akut kolesistit ...), insizyon o hastalığa uygun şekilde yapılır. Etyoloji 

belli değilse, narkoz altında laparoskopi yapılması tanı konulması açısından çok 

büyük yarar sağlayabilir.  

Eğer jeneralize peritonit mevcutsa veya lokalizasyon yapılamıyorsa median 

insizyon en doğru yaklaşım şekli olur. İhtiyaca göre insizyon aşağı veya yukarı 

doğru uzatılabilir, ama L veya T şeklindeki uzatmalardan, yara iyileşmesinde 

sorunlar çıkaracakları için, kaçınılmalıdır. 

Ağır inflamasyon ve yapışıklıklar nedeniyle karın anatomisi bozulmuş, 

organların komşulukları karışmıştır. İnflamasyon nedeniyle dokular ve barsaklar 

ileri derecede frajildir. Cerrah tüm bilgi ve becerisini kullanarak bağırsak ve 

diğer organlara zarar vermeden tüm apse odaklarına, kolleksiyonlara ve 

kontaminasyona sebep olan kaynağa ulaşmalıdır. Önce apseler aspire edilmeli

ılık serum fizyolojikle irrigasyon ve aspirasyon yapılmalı ve kaynak kontrolü 

sütürle, rezeksiyon ve sütürle, ektomiyle, eksteriorizasyonla veya uygun 

görülecek başka tekniklerle sağlanmalıdır (Tablo 3).  

 

Tablo 3.   Diffüz peritonitli 186 hastaya uygulanan cerrahi tedavi  

 (Kaynak 

sanitasyonu)

1

 



 

n % 

Rezeksiyon + Stoma 

64 

35 


Eksizyon + sütür 

38 


20 

Rezeksiyon + Anastomoz 

29 

16 


Ektomi (Apandektomi, kolesistektomi) 

33 


18 

Sadece stoma 



Diğerleri 14 



Kaynak sanitasyonu “primer” mümkün 

166 

89 


 

Kaynak kontrolü tatmin edici ise, hastanın genel sağlık durumu belli ölçülerin 

üzerinde bozuk değilse, karın duvarı primer olarak kapatılır. Ancak, kaynak 


Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



77 

kontrolü hiç yapılamadı ise veya kaynak kontrolü güvenli değilse, ya da hastada 

ameliyattan önce solunum yetmezliği, abdominal kompartıman sendromu gibi 

bulgular var idiyse, karın duvarı primer olarak kapatılmamalıdır.  



 

Cerrahi Kaynak Kontrolü 

Mide-Duodenum: Ülser veya tümör perforasyonlarında, hastanın yaşı ve 

peritonitin ağırlık derecesi prognozda önemli rol oynarlar. Ülser 

perforasyonunda lokal koşullara bağlı olarak, basit bir rafi veya definitif ülser 

tedavisi uygulanabilir.  



Safra kesesi: Perfore veya nekrotizan kolesistitte kolesistektomi hemen 

hemen her zaman yeterli bir kaynak kontrolü sağlar. 

 

Resim 2. Akut nekrotizan kolesistit. 77 yaşında diyabetik erkek hasta 

 

 



 

Ama safra peritonitinde durum daha zor olabilir. Ya safra yollarındaki bir 

yaralanma ya da mide rezeksiyonlarından sonra duodenum güdüğündeki bir 

kaçak sonucu oluşan safra peritoniti ciddi bir sepsis sendromuna neden olur. 

Kaçak bölgesinin birkaç drenle birden drene edilmesi, bulgulara göre 

relaparotomiler yapılması gerekli olabilir. Assendan kolanjitte en uygun kaynak 

kontrolü endoskopik sfinkterotomi ve stentle olur. 


Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



78 

İnce bağırsak:  İleus, perforasyon veya gangren (mezenterik iskemi!) 

sonucunda peritonit gelişir. Proksimal ince barsak perforasyonunda, lokal 

koşullar izin veriyorsa primer sütür uygulanabilir. Prensipte ise ilgili barsak ansı 

eksize edilerek uç-uca anastomoz yapılır. Barsak gangreni söz konusu ise, 

saklanacak her santimetre barsak hayati önem taşıdığından, gangreni kesin olan 

bölgede rezeksiyon yapılacak ve kesin rezeksiyon sınırlarını görmek ve gereğini 

yapmak için 24-48 saat içinde “second-look” ameliyat planlanmalıdır. 

Apendiks: Kaynak kontrolü apandektomi ile sağlanır. Apandektomi 

geleneksel açık yöntemle ya da laparoskopik olarak yapılabilir. Laparoskopik 

olarak pürülan eksüdanın aspirasyonu, serum fizyolojikle irrigasyon ve 

apandektomi, açık teknikte olduğu kadar iyi yapılabilmektedir. Gangren 

nedeniyle çekumda da nekroz var veya dikiş konulamıyorsa, çekal veya ileoçekal 

rezeksiyon da yapılabilir. Periapandiküler apse sadece antibiyotik ile tedavi 

edilebilir, fakat çoğu durumda perkütan ya da cerrahi drenaj gereklidir. 

Kolon: Kalın bağırsak perforasyonuna bağlı peritonitlerin altında genellikle 

divertikülit veya kanser perforasyonu yatar. Ama iskemik perforasyon veya 

travmatik perforasyon da nadir değildir. Endoskopik işlemler sırasında meydana 

gelen perforasyonları da unutmamak gerekir. Stenozan sol kolon tümörlerinin 

perforasyonunda, peritonitin yanında mekanik ileus da vardır. Sağ kolon 

perforasyonunda, rezeksiyondan sonra, ileotransversostomi yapılır. Bunu 

yapabilmek için kolon temizliği gerekli değildir, zira terminal ileum içindeki 

feçes henüz sıvı haldedir. Sol kolon rezeksiyonlarında ise rezeksiyondan sonra 

Hartmann işlemi tercih edilmekteydi, ancak son yıllarda primer anastomoz 

yapıp, planlı relaparotomilerle hem karın içi, hem de anastomoz kontrol 

edilebilmektedir. Taze travmatik perforasyonlarda, sağlıklı genç bir hasta söz 

konusu ise, basit sütür ile kapatılabilir. Moribond bir hastada perfore kolon 

bölümünün eksteriorize edilmesiyle yetinmek de gerekebilir. 

Postoperatif peritonit: Postoperatif karın infeksiyonlarının prognozu 

genellikle çok kötüdür. Barsak atonisi ve karın ağrısı peritonitte olduğu gibi, 

erken postoperatif dönemde de olabilir. O nedenle postoperatif peritonit tanısı 

genellikle 3-5 gün sonra konur. Ayrıca geçirilmiş ameliyat ve birkaç günden beri 

sürmekte olan sistemik infeksiyon nedeniyle hastanın immün sistemi de 

zayıflamış durumdadır. O nedenle mortalite tüm peritonit tipleri arasında en 

yüksek olanlardan biri olup, %20-60 arasında değişmektedir (Tablo 4). Ameliyat 

edilmiş bir hastada kaynak sanitasyonu da çoğu kez başarılı değildir. O nedenle 

karın açık bırakılır ya da planlı relaparotomiler vasıtasıyla, sık aralıklarla kaynak 

sanitasyonu gerçekleştirilir. 

İsviçre Bern kaynaklı bir çalışmada 283 peritonitli hastanın 

değerlendirilmesinde hastaların 97’sinde lokal peritonit (%34) ve 186’sında 

jeneralize peritonit (%66) saptanmıştır. Bu 186 hastanın 22’si (%12) hastaneden 

çıkamadan vefat etti. Ölüm sebebi 18 olguda sepsis, 2 olguda akciğer embolisi, 

ve 2 olguda  myokard infarktüsü. Kaynak kontrolü yapılan grupta mortalite %10 

ve yapılamayan grupta %25 olarak gerçekleşti (

1

). 


Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



79 

 

Tablo 4. Diffüz peritoniti olan 186 hastada mortalite

1

 

 n 



Total ( n=186) 

22 

12 

Postoperatif peritonit (n=55) 

16 


Kaynak kontrolü yapılan (n=166) 

17 


10 

Kaynak kontrolü yapılamayan (n=20) 

25 


İlave uygulamalar (n=20) 

40 



Organa göre 

 

 

Kolon  (n=75) 

12 

16 


Mide  (n=40) 

10 



İnce barsak (n=21) 

14 



Apendiks (n=21) 



Diğerleri   (n=29) 

10 



                 

Planlı Relaparotomi 

Peritonit tedavisi, ancak cerrahi kaynak kontrolü ile mümkün olur. Kaynak 

kontrolü, mümkünse daha ilk girişimde gerçekleştirilmelidir. Ama ağır bir 

peritonit ortamında ya da genel durumu iyice bozuk, kardiyovasküler sistemi 

stabil olmayan bir hastada cerrah kaynak sanitasyonu ile zaman kaybetmek 

istemeyebilir. Bazen de lokal koşullar kaynak sanitasyonunun önünde büyük bir 

engel teşkil eder. O zaman planlı relaparotomi kaçınılmaz olur. Mutlak 

indikasyonlar şöyle sıralanabilir: 1. Peritonit ve multiorgan yetmezliği, 2. Aşırı 

ödem veya kompartıman sendromu tehlikesi, 3. Abdominal kompartıman 

sendromu, 4. Cerrahi kaynak kontrolü güvenli değil, 5.Karın duvarında 

infeksiyona bağlı olarak doku kaybı. 

Karın duvarının primer kapatıldığı olgularda ateş düşer ve barsak hareketleri 

başlarsa, kaynak kontrolünün tam olduğu ve hastanın iyileştiği anlaşılır. Ama 

kaynak kontrolünün başarısız olduğu durumları anlayabilmek o kadar kolay 

değildir ve bu durumu saptamak için belli başlı testler de mevcut değildir. Yeni 

kuşak bilgisayarlı tomografi ile intraabdominal serbest sıvı, koleksiyon ve 

dokulardaki iltihabi ödem teşhis edilebilir. Klinik de kaynak kontrolü konusunda 

şüphe uyandırıyorsa, relaparotomi yapılmalıdır ( Tablo 5). 

İsviçre’de yapılan bu çalışmada 25 hastada (%13) postoperatif dönemde 

relaparotomi uygulandı: 10 olguda sepsis nedeniyle (%40), 7 olguda 

evisserasyon nedeniyle (%28), 4 olguda sütür kaçağı nedeniyle (%16), 2 olguda 

ostomi nekrozu nedeniyle (%8) ve kalan iki olguda başka nedenlerle yapıldı 

relaparotomi. 

 


Prof. Dr. Hasan Kalafat 

 

 



80 

Tablo 5. Diffüz peritonitli 186 hastada saptanan morbidite

1

 



 

n % 

Cerrahi 

43 23 


- Evisserasyon 

 



- Sütür kaçağı 4 

 

- Yara infeksiyonu 



26 

 

- Diğerleri 6 



 

 

Medikal 

21 11 

- Akciğer 13 



 

- Dolaşım sist. 

 

- Diğer 1 



 

Toplam morbidite 

64 34 


Relaparotomi 

25 


13              

 

Tersiyer Peritonit 

Tersiyer peritonit, sekonder peritonitin başarısız tedavisinin ürünüdür. Kaynak 

sanitasyonunu sağlamak için cerrahi girişim sayısı arttıkça, zaman uzayıp 

hastanın beslenme durumu bozuldukça immün sistem de zayıflamaktadır. Gerek 

immün sistemin zayıflığından, gerekse günlerce kullanılan antibiyotikler 

yüzünden seleksiyona uğrayan bazı mikroorganizmalar peritonitin devamına yol 

açar. Gerçekte ciddi virülan olmayan bu mantar ve bakteriler, antibiyotiklere de 

dirençlidirler. Hastada birçok kez pek de önemli görünmeyen kolleksiyonlar 

vardır, ama cerrahi drenaj da bir fayda sağlamaz. Dolayısıyla mortalitesi çok 

yüksek, sekonder peritonitte başarı sağlayan yöntemlerin hiçbir yarar 

sağlamadığı bir antitedir tersiyer peritonit. İlk tedavi başarılı olursa, tersiyer 

peritonit de nadir bir antite olarak kalacaktır. 

 

Yoğun Bakım Tedavisi 

Jeneralize peritonitin tedavisi ancak üç ayak üzerine oturtulursa başarılı olur: 

1. Cerrahi kaynak sanitasyonu, 2. Uygun antibiyotik verilmesi, 3. Yoğun 

bakımda izleme ve tedavi. Yoğun bakım sayesinde ciddi cerrahi girişimlere 

teşebbüs edilebilmektedir. Yoğun bakım servisinde şok mücadelesi, böbrek ve 

solunum yetmezlikleriyle mücadele sürdürülebilmekte, sıvı ve elektrolit dengesi 

sağlanabilmekte ve sık tekrarlanan kültür ve antibiyogram sonuçlarına uygun bir 

antibiyotik tedavisi uygulanabilmektedir. 

 

 

 

 


Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü 

 

 



81 

KAYNAKLAR 

1.  Büchler MW, Baer HU, Brügger LE, Feodorovici MA, Uhl W, Seiler CH. Chirurgische 

Therapie der diffüsen Peritonitis : Herdsanierung und intraoperative extensive Lavage. 

Chirurg 1997, 68: 811-815. 

2.  Schein M, Marshal J. Source Control for Surgical Infections. World J.  Surg. 2004, 28: 

638-645). 

3. Ayuk P, Williams N, Scott NA, et al: Management of intra-abdominal abscesses in 

Crohn's disease. Ann R Coll Surg Engl 1996 Jan; 78(1): 5-10. 

4.  Wittmann DH, Schein M, Condon RE: Management of secondary peritonitis. Ann Surg 

1996 Jul; 224(1): 10-8 . 



 

Document Outline

  • n
  • %
  • Sekonder peritonit  (spontan)
  • 131
  • 70
  • Postoperatif peritonit
  • 55
  • 30
  • O Halde Kaynak Kontrolü Nedir? 
  • n
  • %
  • Üst GİS
  • 77
  • 41
  • Alt GİS
  • 96
  • 51
  • Ürogenital
  • 10
  • 5
  • n
  • %
  • Total ( n=186)
  • 22
  • 12
  • Organa göre
  • n
  • %
  • Cerrahi
  • 43
  • 23
  • Medikal
  • 21
  • 11
  • Relaparotomi
  • 25
  • 13             

Kataloq: dosya-depo -> stek -> pdfs
dosya-depo -> Gonadlar; germ hücreleri ve cinsiyet hormonları (steroid yapılı) üreten organlar
pdfs -> Meme malign tümörlerinin önemli bölümü adenokarsinomlard›r ve günümüzde bunlar›n memenin
pdfs -> Mizaç bozukluklarından M. Ö. 400 senesinde Hipokrat mani ve melankoli kelimelerini
pdfs -> Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu
pdfs -> PRİmer baş AĞrilari doç. Dr. Sabahattin Saip
pdfs -> TÜRKİyede sik karşilaşilan hastaliklar II sindirim Sistemi Hastalıkları
pdfs -> Hezeyanlı bozukluk veya eski kullanımıyla paranoya sistemli ve değişmez nitelikteki
pdfs -> Maattooiidd aarrttrriitt
pdfs -> AAlltt eekkssttrreem miittee vveennöözz ssiisstteem
pdfs -> İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Yüklə 1,14 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə