Abd’de abd’de Görülme sıklığı



Yüklə 446 b.
tarix07.01.2017
ölçüsü446 b.









ABD’de

  • ABD’de

  • Görülme sıklığı

      • ♀ %5.8 ♂ %6
  • Kansere bağlı 3.ölüm nedeni

  • Ülkemiz verileri

    • 2006 Türk İstatistik Yıllığı
      • Kolon ve rektum kanseri insidans
      • ♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2
      • Sıklık ♀ 2. ♂ 4.
      • ABD’de yüzbinde 54.1


Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık.

  • Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık.

  • Beslenme;

  • şişmanlık, aşırı yağlı diyet, hazır gıda.

  • hayvansal yağ ve proteinden fakir, liften zengin

  • Aspirin ve NSAI ilaçlar koruyucu?

  • Kronik konstipasyon

  • Yaş ile görülme sıklığı artar, en sık 7.dekad.



Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik

  • Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik

  • Adenomatöz polipler

    • En riskli %30 ile villöz adenom
    • 1. derece akrabada adenom  risk 2X
    • Kanser riski ║ polip #, çapı, histolojik tipi
      • <1cm  risk <%1, >3cm  risk %30
      • Kolonoskopik polipektomi ile temizlenen kolonda yeni adenom gelişimi için 5 yıl, invaziv kanser için ise bir 5 yıl daha gerekir.










Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑.

  • Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑.

  • FAP;

    • OD geçişli
    • Erken yetişkinlikte kolorektal yüzlerce adenomatöz polip, kanser riski yüksek
    • Ekstrakolonik lezyon ve kanserler de gelişebilir
    • 5.kromozomda APC gen mutasyonu


Polipler 15 yaş civarında görülür

  • Polipler 15 yaş civarında görülür

  • Tedavi edilmezse %90’da 45 yaş öncesi kanser gelişir

  • FAP tanısı sonrası; genetik testler, +  aileye

  • Aile; genetik testler, 1.derece akraba kolonoskopi

  • KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık sağkalımı %27





Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u.

  • Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u.

  • Geni taşıyanların %80 kadarında KRK gelişir. Meme, uterus, over, pankreas, ince barsak, üriner trakt gibi kolon dışı organlarda kanser

  • KRK kötü diferansiye müsinöz, taşlı yüzük hücrelidir.

    • Ortalama 44 yaşta başlar,
    • %60-70 splenik fleksura proksimalindedir.
    • Senkron ve metakron kanser insidansı yüksektir.
  • Riskli bireyler 20 yaştan itibaren takip edilmeli!









Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn

  • Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn

  • Hastalığın şiddeti, yaygınlık ve süresi ile ilişkili

  • CU ilk 10 yılda %3 iken, sonraki 10 yılda %15

  • Pankolitte risk> yalnız sol taraf tutulumu



Meme, uterus ve over Ca

  • Meme, uterus ve over Ca

  • Üreterosigmoidostomi yapılanlar

  • Pelvik radyasyon almış olanlar



Çoğu sigmoid kolon ve rektumda

  • Çoğu sigmoid kolon ve rektumda

    • %30 rektum
    • %28 sigmoid
    • %9 inen kolon
    • %11 transvers kolon
    • %9 çıkan kolon
    • %13 çekum
  • Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır



Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal

  • Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal

  • Ülseratif – intramural

  • Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik

  • Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan

  • proksimal kolon – ekzofitik

  • transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler

  • müsinöz – mukus dolu kistik alanlar



3 ana yolla yayılır

  • 3 ana yolla yayılır

    • Lokal / Lenfatik / Hematojen
  • Lokal yol barsak lümeni ve duvar dışına tümörün lümene dik gelişimi daha fazla

    • Duodenum, mesane vb yayılım
    • Ameliyatta lümene ve periton içine dökülerek
  • Lenfatik yol

    • Barsak katları tutuldukça lenfatik yayılım olasılığı ↑
  • Hematojen

    • En çok KC (portal venle, ~yarısı)
    • 2. en sık AC
    • Kemik (%5, başta vertebra) ve beyin (%5)


Doğrudan yayılım

  • Doğrudan yayılım

  • Muskularis propria – transmural perikolik veya perirektal doku – çevreye infiltrasyon

  • İleri rektal ca – vajen, mesane, pelvik yapılar

  • Kolon ca – serozaya direkt yayılım – perforasyon, transçölomik yayılım

  • Lenfatik ve kan damarı invazyonu;

  • submukoza tutulunca lenfatik yayılım olur

  • Kolonda portal, rektumda vena cava inf. İnvazyonu – hematojen yayılım



* DİREKT YAYILIM

  • * DİREKT YAYILIM

  • * HEMATOJEN YAYILIM (Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin)

  • * BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM (Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal)

  • * YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi)

  • * İNTRALÜMİNAL METASTAZ



Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır.

  • Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır.

  • Tümör lümen içinde çepeçevre büyür ve tanı konulmadan önce barasağı tamamen sarabilir. Bu durum özellikle sol kolonda ortaya çıkar çünkü sol kolon çapı sağ kolondan daha dardır. Tümör barsağın ¾ ‘ünü 1 yılda sarabilir. Tümör longitidinal olarak 5cm’den öteye nadiren yayılır. Derinlemesine barsak dışına,çevre dokulara ve organlara yayılır.



* Karaciğer

  • * Karaciğer

  •        * Akciğer

  •        * Kemik

  •        * Beyin

  • Kolon venleri ile v.portaya ve karaciğere metastaz yapar. Metastazların % 15-35’i venöz yolla olur. Bu nedenle ameliyat sırasında tümöre işlem yapmadan önce büyük venler bağlanır.



      * Epikolik

  •       * Epikolik

  •    * Parakolik

  •    * İntermediyen

  •    * Prinsipal

  •  

  • *En yaygın yayılım şeklidir. Tümörün lenfatik drenajı küratif ameliyatlarda çıkarılmalıdır. Anaplastik lezyonlarda daha fazla lenf nodu metastazı bulunur.



  • * Serozaya ulaşmış tümörlerde görülür. Bu tür yayılım retrovesikal ve retrouterin bölgeye olur. Rektal tuşede Blummer shelf ve frozen pelvis olarak ele gelir.Vakaların % 3-4’ünde overler üzerinde metastatik Krukenberg Tümörü görülür. Postmenopozal kadınlarda barsak rezeksiyonu yapıldığı zaman bilateral overektomide yapılmalıdır.



  • Fekal akımla birlikte tümör yüzeyinden maliğn hücrelerin daha distale yayılması anastomoz üzerinde rekürrenslere neden olur.

  •  

  • Makroskopik olarak tümör sınırlarının bittiği yerden proksimalde 8 cm, distalde 5 cm kadar olan alanda mikroskopik infiltrasyon bulunabilir.



  • * DİREKT YAYILIM

  • * LENFATİK YAYILIM

  • * HEMATOJENİK YAYILIM

  • * PERİNÖRAL YAYILIM



  • * Uzunlamasına yayılım 6 cm’yi geçmez. Çevresel yayılım vajina duvarı,mesane, prostat, sakrum ve levator anilere olur.



  • * Lenfatik yayılım , süperior hemoroidal, iliak, inferior mesenterik arter ve aorta boyunca bulunan lenfatiklere olur.



  • * Vakaların % 10-15’inde V.porta yoluyla karaciğere yayılım olur. Daha az sıklıkta akciğerlere, beyine ve medulla sipinalise olur.



  • * Perinöral yayılım olduğunda rekürrens oranı yüksektir.









Adenokarsinom

  • Adenokarsinom

  • Müsinöz adenokarsinom

  • Taşlı yüzük hücreli karsinom

  • Küçük hücreli karsinom

  • Skuamöz hücreli karsinom

  • Adenoskuamöz hücreli karsinom

  • Medüller karsinom

  • İndiferansiye karsinom



Gland benzeri yapılar tümörün;

  • Gland benzeri yapılar tümörün;

    • %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I)
    • %50-95’ini “ Orta d. diferansiye (gradeII)
    • %5-50’sini “ Az diferansiye (grade III)
    • <%5 İndiferansiye
  • Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye (grade III) gruptadır



Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi

  • Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi

  • 17.kromozom kısa kolunda p53 gen inaktivasyonu p21 ve p27 gibi siklin bağımlı kinaz inh. ve BAX gibi apopitoz sağlayan genlerle kompleks oluşturma bozukluğu

  • Mikrosatellit instabilite (MSI) denen yaygın nükleotid kırıkları ve delesyonları; tekrarlayan tümör DNA sekans varlığı gibi somatik mutasyonlar

  • DNA yanlış eşleşme tamir genlerinde bozukluklar (hMLH1)

  • TGF beta1 tip II reseptör ve BAX genleri kodonlarında düzensizlik





Morfoloji

  • Morfoloji

    • Ülserasyon, büyük tümör çapı, barsak duvarı invazyonu, bölgesel LN met., visseral periton penetrasyonu, infiltratif büyüme, düşük diferansiasyon derecesi
    • Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom, müsinöz adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom, küçük hücreli karsinom, anaplastik karsinom
  • daha kötü prognozla birliktedir



LN metastazı

  • LN metastazı

    • Çok sayıda, mezenterik sınıra yakın yerleşimli
    • Retrograd LN tutulumu
  • kötü prognoz

    • Anjiogenez, tümöre karşı infiltratif yanıt, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, ekstramural damar yayılımı, rezeksiyon sınırlarının durumu prognozda önemlidir.


Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

  • Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

  • Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN durumu

    • A duvarda sınırlı
    • B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok
    • C bölgesel LAP
    • D uzak metastaz
  • TNM; Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B, Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D



T-Primer tümör

  • T-Primer tümör

    • Tx- Belirlenememiş
    • T0- Kanıt yok
    • T1- Karsinoma in situ; intraepiteliyal / lamina propria invazyonu
    • T2- Muskularis propria invazyonu
    • T3- Subseroza / peritonsuz perikolik/perirektal doku invazyonu
    • T4- Diğer organ/yapılara invaze / visseral peritona perfore


N- Bölgesel lenf nodları

  • N- Bölgesel lenf nodları

    • Nx- değerlendirilemeyen
    • N0- metastaz yok
    • N1- 1-3 bölgesel LN met
    • N2- 4 veya fazla LN met
  • M- uzak metastaz

    • Mx- değerlendirilemeyen
    • M0- uzak met yok
    • M1- uzak met var




EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir.

  • EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir.

  • T1 : Tümör submukozaya ulaşmış

  • T2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria)

  • T3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı

  • olmayan perikolik veya perirektal dokulara

  • ulaşmış

  • T4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku

  • yada organları tutmuş



N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu

  • N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu

  • N2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu

  • M1: Uzak metastaz



DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme

  • DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme

  • (ASTLER - COLLER MODİFİKASYONU)

  • A : Submukozaya ulaşmış tümör

  • B1 : Muskularis (+) , Lenf nodu (-)

  • B2 : Seroza (+) , Lenf nodu (-)

  • C1 : B1 + N1

  • C2 : B2 + N2

  • D : Uzak metastaz



  •  *KARSİNOMA İNSİTU: Kanser, sadece mukoza epiteli ile sınırlıdır. Bazal membran sağlamdır.

  • *FOKAL KANSER: Kanser, sadece mukozadadır, submukozaya geçmemiştir.

  • *ERKEN KANSER: Kanser, mukoza ve submukoza ile sınırlıdır



EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER

  • EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER

  • ________________________________________

  • I T1NoMo A A

  • T2NoMo B1

  • II A T3NoMo B B2

  • II B T4NoMo__________B____________B3____

  • IIIA T1-2N1Mo C C1

  • IIIB T3-4N1Mo C C2/C3

  • IIIC T1-4N2M0 C C1/C2/C3

  • IV T1-4N1-2M1 - D















Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir.

  • Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir.

  • KRK hastalarının %60’ı doktora LN veya uzak met ile gelir, rezeksiyon sonrası yarısı 5 yıl içinde ölür. Erken tanı ve tedavi yüz güldürücü

  • Gaitada gizli kan

  • Sigmoidoskopi

  • Kolonoskopi

  • Kolon grafisi





Asemptomatik; 50 yaştan sonra

  • Asemptomatik; 50 yaştan sonra

    • Yılda bir GGK / 5 yılda bir sigmoidoskopi / 5-10 yılda bir kolon grafisi / 10 yılda bir kolonoskopi
    • Sağ kolon tm artışı nedeniyle kolonoskopi gerekli
  • FAP; rektosigmoid genellikle tutulur,





































  • Tümörün lokalizasyonu, mikroskopik ve makroskopik yapısı, kanama, perforasyon ve tıkanma gibi komplikasyonların varlığına göre değişir.



* KARIN AĞRISI

  • * KARIN AĞRISI

  • * HAZIMSIZLIK

  • * DİSPEPTİK ŞİKAYETLER * SAĞ KARIN BÖLGESİNDE

  • * İNATÇI RAHATSIZLIK * HALSİZLİK

  • * ANEMİ * KARINDA PALPABL KİTLE * GAİTADA GİZLİ KAN



  • * BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK

  • * DIŞKI ŞEKLİNDE DEĞİŞİKLİK

  • * KONSTİPASYON VEYA DİYARE

  • * DIŞKILAMA SAYISINDA ARTMA

  • * DIŞKI ÇAPINDA İNCELME

  • * TIKANMA BELİRTİLERİ

  • * GAİTADA GROS KAN



  • * BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK

  • * TAM BOŞALAMAMA HİSSİ

  • * REKTAL KANAMA

  • * REKTUMDA PALPABL KİTLE





* POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan)

  • * POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan)

  • Karnıbahar görünümündedir. Daha çok sağ kolonda görülür. Kanamaya neden olur.

  •  

  • * İNFİLTRATİF

  • Daha çok sol kolonda görülür. Kolon duvarını çepeçevre tutar ve lümeni daraltır.



* ÜLSERATİF

  • * ÜLSERATİF

  • Mukozada ülserasyon şeklinde ortaya çıkar. Daha çok çekumda görülür.

  •  

  • * LİNİTİS PLASTİKA

  • Daha çok inen kolonda görülür. Duvar kalınlaşması ve lümen daralması şeklinde kendini gösterir.



MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON)

  • MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON)

  • Hastaların % 5’inde aynı anda 2 veya daha fazla yerde tümör görülür.

  •  

  • METAKRANÖS TÜMÖR

  • Kolon kanseri nedeniyle daha önce rezeksiyon geçiren hastaların % 2.5’unda yeni bir primer tümör görülebilir.



Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir.

  • Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir.

  • Kolon kanserinin ortalama doubling time’ı 620 gündür. Bu süre tümör büyüklüğünün ikiye katlanması ve tümörün, semptomlara neden olması için geçen süredir.



  • * ENDOSKOPİ VE BİOPSİ

  •      PROKTOSİGMOİDOSKOPİ

  • KOLONOSKOPİ

  • * RADYOLOJİK İNCELEME

  • ÇİFT KONTRAST BARYUMLU GRAFİ

  • Dolma defekti, mukoza harabiyeti



* * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

  • * * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

  •      KİTLE

  •   DUVAR KALINLAŞMASI

  • KARIN İÇİ ORGAN METASTAZI

  • LENF NODU TUTULUMU

  • İNTRALUMİNAL ULTRASONOGRAFİ

  • İVP

  • Üretral obstruksiyonu ve yer değiştirmesini gösterir



* CEA-CA13-9

  • * CEA-CA13-9

  • Postop nüks ve prognozu belirlemede kullanılır, taramada kullanılmaz.

  • Hastaların % 70’inde CEA yüksektir.



SAFRA TAŞLARI

  • SAFRA TAŞLARI

  • PEPTİK ÜLSER

  • AKUT APANDİSİT

  • PLASTRONE APANDİSİT

  • ÇEKUM AKTINO MİKOZU

  • İLEOÇEKAL TBC

  • AMEBİAZİS

  • HEMATOLOJİK HASTALIK



  • DİVERTİKÜLER HASTALIK

  • ÜLSERATİF KOLİTİS

  • İSKEMİK KOLİTİS

  • CROHN KOLİTİSİ

  • AMEBİASİS

  •  İRRİTABL KOLON



 

  •  

  • * HEMOROİD

  • * ANAL FİSSÜR



















* Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır.

  • * Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır.

  • * Hastaların % 10’u anrezektabldır.

  •  

  • KÜRATİF TEDAVİ

  • * LEZYONUN BÖLGESEL LENF NODLARI İLE BİRLİKTE REZEKSİYONU

  •  

  • * PROKSİMALDEN EN AZ 8 CM DİSTALDEN EN AZ 5 CM SAĞLAM DOKU REZEKSİYONU



Sadece Cerrahi Tedavi

  • Sadece Cerrahi Tedavi

  • Evre A, B1

  • ___________________________________

  • Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi

  • Evre B2, C1, C2

  • ___________________________________

  • Cerrahi + Kemoterapi

  • Evre D



Küratif Tedavi

  • Küratif Tedavi

  • A, B1

  • ___________________________________

  • Sağ kalımın uzatılması

  • B2, C1, C2

  • ___________________________________

  • Palyatif

  • D



* DUKES A

  • * DUKES A

  • * TNM EVRE I Cerrahi (KR)*  İzleme

  • * MOD. ASTLER COLLER A, B1

  •  

  • * DUKES B

  • * TNM EVRE II Cerrahi (KR)*  Adj. KT  İzleme

  • * MOD: ASTLER COLLER B2

  •  



* DUKES C

  • * DUKES C

  • * TNM EVRE III Cerrahi (KR)*  Adj. KT  İzleme

  • * MOD. ASTLER COLLER C1, C2

  •  

  • * DUKES D

  • * TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT)

  • * MOD: ASTLER COLLER D

  •  

  • * (KR): Küratif rezeksiyon



  • * DUKES B

  • * TNM EVRE II Cerrahi (AR)  KT  RT  KT  İzleme

  • * MOD: ASTLER COLLER B2 (LAR) (2 kür) (4 kür)

  •  

  • * DUKES C

  • * TNM EVRE III Cerrahi (AR)  KT  RT  KT  İzleme

  • * MOD. ASTLER COLLER C1, C2 (LAR) (2 kür) (4 kür)



(AR): Anterior rezeksiyon

  • (AR): Anterior rezeksiyon

  • (LAR): Low anterior rezeksiyon

  • Lokal eksizyon: Orta ve distal rektumda çap <3 cm., vejetan,

  • mobil, iyi diferansiye, T1-2 NoMo kanserlerde

  •  

  •  

  • DUKES D

  • TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT)

  • MOD. ASTLER COLLER D



* RADİKAL CERRAHİ

  • * RADİKAL CERRAHİ

  • ANTERİOR REZEKSİYON

  • LOW ANTERİOR REZEKSİYON

  • ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON

  • * PALYATİF CERRAHİ

  • LOKAL EKSİZYON (T1)

  • LOKAL EKSİZYON + RADYASYON +

  • KEMOTERAPİ (T2 ve yüksek riskli hastalar)

  • * LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI

  • Orta ve distal rektumda çapı 3 cm’den küçük, vejetan, mobil, iyi diferansiye T1-2, No, Mo tümörler



* İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir

  • * İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir



(YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR)

  • (YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR)

  • LENF NODLARINA YAYILIM

  • KAN DAMARLARINA YAYILIM

  • KÖTÜ DİFERANSİYE TÜMÖRLER

  • POZİTİF CERRAHİ UÇLAR



  •  * A TÜMÖR BARSAK DUVARINDA SINIRLI %90

  • * B BARSAK DUVARINI AŞMIŞ, FAKAT

  • LENF NODU NEGATİF % 65

  • * C LENF NODU POZİTİF % 30

  • * D UZAK METASTAZ VEYA ANREZEKTABL

  • GENİŞ YAYILIM % 5















































: fakulte -> med -> webfolders -> File -> Dersicerikleri
Dersicerikleri -> Periampüller bölge tümörleri Doç. Dr. Pars Tunçyürek
Dersicerikleri -> Akut ve Kronik Pankreatit Doç. Dr. Pars Tunçyürek
Dersicerikleri -> Akut karin hastaliklari doç. Dr. Pars tunçYÜrek
Dersicerikleri -> Peritonit ve intraabdominal enfeksiyonlar Doç. Dr. Pars Tunçyürek
Dersicerikleri -> Embriyolojiye Giriş Prof. Dr. Alpaslan GÖKÇİmen
Dersicerikleri -> İnsan doğum defektleri-konjenital anomaliLER-konjenital malformasyon prof. Dr. Alpaslan GÖKÇİmen
Dersicerikleri -> Merkezi Sinir Sistemi Dr. Alpaslan GÖKÇİmen
Dersicerikleri -> Genital Sistemin Gelişimi Prof. Dr. Alpaslan GÖKÇİmen
Dersicerikleri -> SİNİr sistemi geliŞİMİ Prof. Dr. Alpaslan GÖKÇİmen
Dersicerikleri -> Kolon divertikülleri kolon duvarının dışa keseleşmeleridir. Kolon divertikülleri kolon duvarının dışa keseleşmeleridir


Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə