Abd’de abd’de Görülme sıklığı

ABD’de

• ABD’de

• Görülme sıklığı

• ♀ %5.8 ♂ %6

• Kansere bağlı 3.ölüm nedeni

• ♀ AC ve meme ♂ AC ve prostat

• Ülkemiz verileri

• 2006 Türk İstatistik Yıllığı
• Kolon ve rektum kanseri insidans
• ♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2
• Sıklık ♀ 2. ♂ 4.
• ABD’de yüzbinde 54.1

Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık.

• Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık.

• Beslenme;

• şişmanlık, aşırı yağlı diyet, hazır gıda.

• hayvansal yağ ve proteinden fakir, liften zengin

• Aspirin ve NSAI ilaçlar koruyucu?

• Kronik konstipasyon

• Yaş ile görülme sıklığı artar, en sık 7.dekad.

Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik

• Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik

• Adenomatöz polipler

• En riskli %30 ile villöz adenom
• 1. derece akrabada adenom  risk 2X
• Kanser riski ║ polip #, çapı, histolojik tipi
• <1cm  risk <%1, >3cm  risk %30
• Kolonoskopik polipektomi ile temizlenen kolonda yeni adenom gelişimi için 5 yıl, invaziv kanser için ise bir 5 yıl daha gerekir.

Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑.

• Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑.

• FAP;

• OD geçişli
• Erken yetişkinlikte kolorektal yüzlerce adenomatöz polip, kanser riski yüksek
• Ekstrakolonik lezyon ve kanserler de gelişebilir
• 5.kromozomda APC gen mutasyonu

Polipler 15 yaş civarında görülür

• Polipler 15 yaş civarında görülür

• Tedavi edilmezse %90’da 45 yaş öncesi kanser gelişir

• FAP tanısı sonrası; genetik testler, +  aileye

• Aile; genetik testler, 1.derece akraba kolonoskopi

• KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık sağkalımı %27

Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u.

• Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u.

• Geni taşıyanların %80 kadarında KRK gelişir. Meme, uterus, over, pankreas, ince barsak, üriner trakt gibi kolon dışı organlarda kanser

• KRK kötü diferansiye müsinöz, taşlı yüzük hücrelidir.

• Ortalama 44 yaşta başlar,
• %60-70 splenik fleksura proksimalindedir.
• Senkron ve metakron kanser insidansı yüksektir.

• Riskli bireyler 20 yaştan itibaren takip edilmeli!

Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn

• Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn

• Hastalığın şiddeti, yaygınlık ve süresi ile ilişkili

• CU ilk 10 yılda %3 iken, sonraki 10 yılda %15

• Pankolitte risk> yalnız sol taraf tutulumu

Meme, uterus ve over Ca

• Meme, uterus ve over Ca

• Üreterosigmoidostomi yapılanlar

• Pelvik radyasyon almış olanlar

Çoğu sigmoid kolon ve rektumda

• Çoğu sigmoid kolon ve rektumda

• %30 rektum
• %28 sigmoid
• %9 inen kolon
• %11 transvers kolon
• %9 çıkan kolon
• %13 çekum

• Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır

Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal

• Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal

• Ülseratif – intramural

• Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik

• Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan

• proksimal kolon – ekzofitik

• transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler

• müsinöz – mukus dolu kistik alanlar

3 ana yolla yayılır

• 3 ana yolla yayılır

• Lokal / Lenfatik / Hematojen

• Lokal yol barsak lümeni ve duvar dışına tümörün lümene dik gelişimi daha fazla

• Duodenum, mesane vb yayılım
• Ameliyatta lümene ve periton içine dökülerek

• Lenfatik yol

• Barsak katları tutuldukça lenfatik yayılım olasılığı ↑

• Hematojen

• En çok KC (portal venle, ~yarısı)
• 2. en sık AC
• Kemik (%5, başta vertebra) ve beyin (%5)

Doğrudan yayılım

• Doğrudan yayılım

• Muskularis propria – transmural perikolik veya perirektal doku – çevreye infiltrasyon

• İleri rektal ca – vajen, mesane, pelvik yapılar

• Kolon ca – serozaya direkt yayılım – perforasyon, transçölomik yayılım

• Lenfatik ve kan damarı invazyonu;

• submukoza tutulunca lenfatik yayılım olur

• Kolonda portal, rektumda vena cava inf. İnvazyonu – hematojen yayılım

* DİREKT YAYILIM

• * DİREKT YAYILIM

• * HEMATOJEN YAYILIM (Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin)

• * BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM (Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal)

• * YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi)

• * İNTRALÜMİNAL METASTAZ

Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır.

• Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır.

• Tümör lümen içinde çepeçevre büyür ve tanı konulmadan önce barasağı tamamen sarabilir. Bu durum özellikle sol kolonda ortaya çıkar çünkü sol kolon çapı sağ kolondan daha dardır. Tümör barsağın ¾ ‘ünü 1 yılda sarabilir. Tümör longitidinal olarak 5cm’den öteye nadiren yayılır. Derinlemesine barsak dışına,çevre dokulara ve organlara yayılır.

* Karaciğer

• * Karaciğer

•        * Akciğer

•        * Kemik

•        * Beyin

• Kolon venleri ile v.portaya ve karaciğere metastaz yapar. Metastazların % 15-35’i venöz yolla olur. Bu nedenle ameliyat sırasında tümöre işlem yapmadan önce büyük venler bağlanır.

      * Epikolik

•       * Epikolik

•    * Parakolik

•    * İntermediyen

•    * Prinsipal

•  

• *En yaygın yayılım şeklidir. Tümörün lenfatik drenajı küratif ameliyatlarda çıkarılmalıdır. Anaplastik lezyonlarda daha fazla lenf nodu metastazı bulunur.

• * Serozaya ulaşmış tümörlerde görülür. Bu tür yayılım retrovesikal ve retrouterin bölgeye olur. Rektal tuşede Blummer shelf ve frozen pelvis olarak ele gelir.Vakaların % 3-4’ünde overler üzerinde metastatik Krukenberg Tümörü görülür. Postmenopozal kadınlarda barsak rezeksiyonu yapıldığı zaman bilateral overektomide yapılmalıdır.

• Fekal akımla birlikte tümör yüzeyinden maliğn hücrelerin daha distale yayılması anastomoz üzerinde rekürrenslere neden olur.

•  

• Makroskopik olarak tümör sınırlarının bittiği yerden proksimalde 8 cm, distalde 5 cm kadar olan alanda mikroskopik infiltrasyon bulunabilir.

• * DİREKT YAYILIM

• * LENFATİK YAYILIM

• * HEMATOJENİK YAYILIM

• * PERİNÖRAL YAYILIM

• * Uzunlamasına yayılım 6 cm’yi geçmez. Çevresel yayılım vajina duvarı,mesane, prostat, sakrum ve levator anilere olur.

• * Lenfatik yayılım , süperior hemoroidal, iliak, inferior mesenterik arter ve aorta boyunca bulunan lenfatiklere olur.

• * Vakaların % 10-15’inde V.porta yoluyla karaciğere yayılım olur. Daha az sıklıkta akciğerlere, beyine ve medulla sipinalise olur.

• * Perinöral yayılım olduğunda rekürrens oranı yüksektir.

Adenokarsinom

• Adenokarsinom

• Müsinöz adenokarsinom

• Taşlı yüzük hücreli karsinom

• Küçük hücreli karsinom

• Skuamöz hücreli karsinom

• Adenoskuamöz hücreli karsinom

• Medüller karsinom

• İndiferansiye karsinom

Gland benzeri yapılar tümörün;

• Gland benzeri yapılar tümörün;

• %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I)
• %50-95’ini “ Orta d. diferansiye (gradeII)
• %5-50’sini “ Az diferansiye (grade III)
• <%5 İndiferansiye

• Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye (grade III) gruptadır

Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi

• Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi

• 17.kromozom kısa kolunda p53 gen inaktivasyonu p21 ve p27 gibi siklin bağımlı kinaz inh. ve BAX gibi apopitoz sağlayan genlerle kompleks oluşturma bozukluğu

• Mikrosatellit instabilite (MSI) denen yaygın nükleotid kırıkları ve delesyonları; tekrarlayan tümör DNA sekans varlığı gibi somatik mutasyonlar

• DNA yanlış eşleşme tamir genlerinde bozukluklar (hMLH1)

• TGF beta1 tip II reseptör ve BAX genleri kodonlarında düzensizlik

Morfoloji

• Morfoloji

• Ülserasyon, büyük tümör çapı, barsak duvarı invazyonu, bölgesel LN met., visseral periton penetrasyonu, infiltratif büyüme, düşük diferansiasyon derecesi
• Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom, müsinöz adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom, küçük hücreli karsinom, anaplastik karsinom

• daha kötü prognozla birliktedir

LN metastazı

• LN metastazı

• Çok sayıda, mezenterik sınıra yakın yerleşimli
• Retrograd LN tutulumu

• kötü prognoz

• Anjiogenez, tümöre karşı infiltratif yanıt, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, ekstramural damar yayılımı, rezeksiyon sınırlarının durumu prognozda önemlidir.

Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

• Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak

• Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN durumu

• A duvarda sınırlı
• B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok
• C bölgesel LAP
• D uzak metastaz

• TNM; Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B, Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D

T-Primer tümör

• T-Primer tümör

• Tx- Belirlenememiş
• T0- Kanıt yok
• T1- Karsinoma in situ; intraepiteliyal / lamina propria invazyonu
• T2- Muskularis propria invazyonu
• T3- Subseroza / peritonsuz perikolik/perirektal doku invazyonu
• T4- Diğer organ/yapılara invaze / visseral peritona perfore

N- Bölgesel lenf nodları

• N- Bölgesel lenf nodları

• Nx- değerlendirilemeyen
• N0- metastaz yok
• N1- 1-3 bölgesel LN met
• N2- 4 veya fazla LN met

• M- uzak metastaz

• Mx- değerlendirilemeyen
• M0- uzak met yok
• M1- uzak met var

EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir.

• EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir.

• T1 : Tümör submukozaya ulaşmış

• T2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria)

• T3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı

• olmayan perikolik veya perirektal dokulara

• ulaşmış

• T4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku

• yada organları tutmuş

N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu

• N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu

• N2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu

• M1: Uzak metastaz

DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme

• DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme

• (ASTLER - COLLER MODİFİKASYONU)

• A : Submukozaya ulaşmış tümör

• B1 : Muskularis (+) , Lenf nodu (-)

• B2 : Seroza (+) , Lenf nodu (-)

• C1 : B1 + N1

• C2 : B2 + N2

• D : Uzak metastaz

•  *KARSİNOMA İNSİTU: Kanser, sadece mukoza epiteli ile sınırlıdır. Bazal membran sağlamdır.

• *FOKAL KANSER: Kanser, sadece mukozadadır, submukozaya geçmemiştir.

• *ERKEN KANSER: Kanser, mukoza ve submukoza ile sınırlıdır

EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER

• EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER

• ________________________________________

• I T1NoMo A A

• T2NoMo B1

• II A T3NoMo B B2

• II B T4NoMo__________B____________B3____

• IIIA T1-2N1Mo C C1

• IIIB T3-4N1Mo C C2/C3

• IIIC T1-4N2M0 C C1/C2/C3

• IV T1-4N1-2M1 - D

Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir.

• Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir.

• KRK hastalarının %60’ı doktora LN veya uzak met ile gelir, rezeksiyon sonrası yarısı 5 yıl içinde ölür. Erken tanı ve tedavi yüz güldürücü

• Gaitada gizli kan

• Sigmoidoskopi

• Kolonoskopi

• Kolon grafisi

Asemptomatik; 50 yaştan sonra

• Asemptomatik; 50 yaştan sonra

• Yılda bir GGK / 5 yılda bir sigmoidoskopi / 5-10 yılda bir kolon grafisi / 10 yılda bir kolonoskopi
• Sağ kolon tm artışı nedeniyle kolonoskopi gerekli

• FAP; rektosigmoid genellikle tutulur,

• Tümörün lokalizasyonu, mikroskopik ve makroskopik yapısı, kanama, perforasyon ve tıkanma gibi komplikasyonların varlığına göre değişir.

* KARIN AĞRISI

• * KARIN AĞRISI

• * HAZIMSIZLIK

• * DİSPEPTİK ŞİKAYETLER * SAĞ KARIN BÖLGESİNDE

• * İNATÇI RAHATSIZLIK * HALSİZLİK

• * ANEMİ * KARINDA PALPABL KİTLE * GAİTADA GİZLİ KAN

• * BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK

• * DIŞKI ŞEKLİNDE DEĞİŞİKLİK

• * KONSTİPASYON VEYA DİYARE

• * DIŞKILAMA SAYISINDA ARTMA

• * DIŞKI ÇAPINDA İNCELME

• * TIKANMA BELİRTİLERİ

• * GAİTADA GROS KAN

• * BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK

• * TAM BOŞALAMAMA HİSSİ

• * REKTAL KANAMA

• * REKTUMDA PALPABL KİTLE

* POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan)

• * POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan)

• Karnıbahar görünümündedir. Daha çok sağ kolonda görülür. Kanamaya neden olur.

•  

• * İNFİLTRATİF

• Daha çok sol kolonda görülür. Kolon duvarını çepeçevre tutar ve lümeni daraltır.

* ÜLSERATİF

• * ÜLSERATİF

• Mukozada ülserasyon şeklinde ortaya çıkar. Daha çok çekumda görülür.

•  

• * LİNİTİS PLASTİKA

• Daha çok inen kolonda görülür. Duvar kalınlaşması ve lümen daralması şeklinde kendini gösterir.

MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON)

• MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON)

• Hastaların % 5’inde aynı anda 2 veya daha fazla yerde tümör görülür.

•  

• METAKRANÖS TÜMÖR

• Kolon kanseri nedeniyle daha önce rezeksiyon geçiren hastaların % 2.5’unda yeni bir primer tümör görülebilir.

Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir.

• Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir.

• Kolon kanserinin ortalama doubling time’ı 620 gündür. Bu süre tümör büyüklüğünün ikiye katlanması ve tümörün, semptomlara neden olması için geçen süredir.

• * ENDOSKOPİ VE BİOPSİ

•      PROKTOSİGMOİDOSKOPİ

• KOLONOSKOPİ

• * RADYOLOJİK İNCELEME

• ÇİFT KONTRAST BARYUMLU GRAFİ

• Dolma defekti, mukoza harabiyeti

* * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

• * * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

•      KİTLE

•   DUVAR KALINLAŞMASI

• KARIN İÇİ ORGAN METASTAZI

• LENF NODU TUTULUMU

• İNTRALUMİNAL ULTRASONOGRAFİ

• İVP

• Üretral obstruksiyonu ve yer değiştirmesini gösterir

* CEA-CA13-9

• * CEA-CA13-9

• Postop nüks ve prognozu belirlemede kullanılır, taramada kullanılmaz.

• Hastaların % 70’inde CEA yüksektir.

SAFRA TAŞLARI

• SAFRA TAŞLARI

• PEPTİK ÜLSER

• AKUT APANDİSİT

• PLASTRONE APANDİSİT

• ÇEKUM AKTINO MİKOZU

• İLEOÇEKAL TBC

• AMEBİAZİS

• HEMATOLOJİK HASTALIK

•  DİVERTİKÜLER HASTALIK

•  ÜLSERATİF KOLİTİS

•  İSKEMİK KOLİTİS

•  CROHN KOLİTİSİ

•  AMEBİASİS

•  İRRİTABL KOLON

 

•  

• * HEMOROİD

• * ANAL FİSSÜR

* Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır.

• * Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır.

• * Hastaların % 10’u anrezektabldır.

•  

• KÜRATİF TEDAVİ

• * LEZYONUN BÖLGESEL LENF NODLARI İLE BİRLİKTE REZEKSİYONU

•  

• * PROKSİMALDEN EN AZ 8 CM DİSTALDEN EN AZ 5 CM SAĞLAM DOKU REZEKSİYONU

Sadece Cerrahi Tedavi

• Sadece Cerrahi Tedavi

• Evre A, B1

• ___________________________________

• Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi

• Evre B2, C1, C2

• ___________________________________

• Cerrahi + Kemoterapi

• Evre D

Küratif Tedavi

• Küratif Tedavi

• A, B1

• ___________________________________

• Sağ kalımın uzatılması

• B2, C1, C2

• ___________________________________

• Palyatif

• D

* DUKES A

• * DUKES A

• * TNM EVRE I Cerrahi (KR)*  İzleme

• * MOD. ASTLER COLLER A, B1

•  

• * DUKES B

• * TNM EVRE II Cerrahi (KR)*  Adj. KT  İzleme

• * MOD: ASTLER COLLER B2

•  

* DUKES C

• * DUKES C

• * TNM EVRE III Cerrahi (KR)*  Adj. KT  İzleme

• * MOD. ASTLER COLLER C1, C2

•  

• * DUKES D

• * TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT)

• * MOD: ASTLER COLLER D

•  

• * (KR): Küratif rezeksiyon

• * DUKES B

• * TNM EVRE II Cerrahi (AR)  KT  RT  KT  İzleme

• * MOD: ASTLER COLLER B2 (LAR) (2 kür) (4 kür)

•  

• * DUKES C

• * TNM EVRE III Cerrahi (AR)  KT  RT  KT  İzleme

• * MOD. ASTLER COLLER C1, C2 (LAR) (2 kür) (4 kür)

(AR): Anterior rezeksiyon

• (AR): Anterior rezeksiyon

• (LAR): Low anterior rezeksiyon

• Lokal eksizyon: Orta ve distal rektumda çap <3 cm., vejetan,

• mobil, iyi diferansiye, T1-2 NoMo kanserlerde

•  

•  

• DUKES D

• TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT)

• MOD. ASTLER COLLER D

* RADİKAL CERRAHİ

• * RADİKAL CERRAHİ

• ANTERİOR REZEKSİYON

• LOW ANTERİOR REZEKSİYON

• ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON

• * PALYATİF CERRAHİ

• LOKAL EKSİZYON (T1)

• LOKAL EKSİZYON + RADYASYON +

• KEMOTERAPİ (T2 ve yüksek riskli hastalar)

• * LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI

• Orta ve distal rektumda çapı 3 cm’den küçük, vejetan, mobil, iyi diferansiye T1-2, No, Mo tümörler

* İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir

• * İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir

(YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR)

• (YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR)

• • LENF NODLARINA YAYILIM

• • KAN DAMARLARINA YAYILIM

• • KÖTÜ DİFERANSİYE TÜMÖRLER

• • POZİTİF CERRAHİ UÇLAR

•  * A TÜMÖR BARSAK DUVARINDA SINIRLI %90

• * B BARSAK DUVARINI AŞMIŞ, FAKAT

• LENF NODU NEGATİF % 65

• * C LENF NODU POZİTİF % 30

• * D UZAK METASTAZ VEYA ANREZEKTABL

• GENİŞ YAYILIM % 5