Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli



Yüklə 125.75 Kb.
PDF просмотр
tarix05.03.2017
ölçüsü125.75 Kb.

Dr.Tuba Ya

ğcı 


Yılmaz 

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Aile Hekimliği Anabilim Dalı  


 

Vitamin B12 

 

* İlk olarak 1948’de tanı



mlanan 

ve hemen ard

ı

ndan 


pernisiyöz

 

anemi (PA) tedavisinde etkili 



olduğ

u g


ö

sterilen vitamin B12 

kobalamİn 

olarak da bilinir

.

 


 

*Kobalaminler veya vitamin 

B12 türevleri sınırlı sayıda 

enzim tarafından kullanılan 

kompleks organometalik 

kofaktörlerdir

.  


 

 

B12 vitamini  hayvansal 



gıdalardan özellikle 

kırmızı ette 

bulunur. 

 

 



 

 

 



 

Yiyecekle alınan 



kobalamin proteine 

bağlıdır, midede asit ve 

pepsin ile proteinden 

ayrılır ve tükürük ve 

gastrik sekresyonlardaki 

haptokorrine 

bağlanır.

 


*Yiyecekle alınan 

kobalamin 

proteine bağlıdır, midede 

asit ve pepsin ile proteinden 

ayrılır ve tükrük

 ve gastrik 

sekresyonlardaki 

haptokorrine 

bağlanır.

 

 



* Haptokorrin kobalamin 

kompleksindeki kobalamin 

pankreatik proteazlarla serbest 

hale gelir. Proksimal ileumda, 

mideden salgılanan

 intrinsik 

faktöre 

bağlanır




*Kobalamin-intrinsik 

faktör 


kompleksi ileum 

mukoza hücreleri üzerinde 

bulunan CUBAM 

(cubilin+amnionless) 

reseptörlerine bağlanarak, 

hücre içine alınır. 

 


*Portal 

dolaşıma salındığında 

transkobalamine

 

bağlanır. 



Dokularda, çeşitli 

kimyasal  

reaksiyonlar 

için gereken 

adenozilkobalamin

 ve 


metilkobalamine

 

dönüştürülür.



 

 


Eksikliği

  

*Beslenme yoluyla alınan 



B12 vitamininin tek 

kaynağı 


et ve süt ürünleri

 

gibi hayvansal gıdalardır. 



En fazla 

karaciğer

 ve 

böbrekte


 bulunur. 

Su içinde bulunan bazı

 

saprofit bakteriler 



az miktarda 

B12 vitamini sentez edebilir. 

Bu nedenle, 

su

 B12 vitamini 



bakımından minör bir kaynak 

sayılabilir

!! 

 


B12 vitamininin büyük bir 

kısmı (%90) 

karaciğerde

 

depo edilir. Depo edilen 



B12 vitamini besinlerle 

alınan miktara göre 1 

-10 

mg arasında değişir.



 

Günlük ihtiyaç 

1- 

2 μ


dır


 

Karaciğerde depo edilen 



B12 vitamininin yarı ömrü 

400 gün 


olarak 

hesaplanmıştır.  



*Depo edilen B12 vitamini 

vücudun 3

-

4 yıllık ihtiyacını 



karşılayabilir; bu nedenle B12 

vitamini eksikliği gelişmesi için 

en az 3-

4 yıl 


geçmelidir

 

 



Hayvansal gıda tüketimi olan, 

mide, ince barsak hastalığı 

olmayan bir kişide

 

 



B12 vitamini eksikliği olması 

pek mümkün değildir.

 


 

 *

Gerçek 



vejeteryanlar ve bu 

kişilerin süt çocukları 

dışındaki insanlarda, 

gıdalarla alınan B12 vitamini 

vücut için fazlasıyla yeterlidir. 

 

 



 

*Bu nedenle B12 vitamini 

eksikliği büyük çoğunlukla 

malabsorbsiyona

 

bağlıdır. 



 

 


*Karaciğer hastalığı 

 

*Myeloproliferatif 

hastalıklar

 

*Otoimmun 

hastalıklar,

 

*lenfoma  

Gibi durumlarda B12 vitamininin 

hücreler için yararlı olmayan, bu 

proteinlere bağlı fraksiyonu artacağı 

için plazmadaki B12 vitamini aralığı 

normal veya yüksek düzeyde 

olmasına rağmen hastada eksiklik 

olabilir


.!!!!!!! 

Kobalaminin Besinlerden Bozuk 

Salınımı


 

 

**70 yaş üzerindeki hastalar 



çoğunlukla besinlerle alınan B12 

vitaminini serbestleştiremezler.

 

* Omeprozol 



gibi gastrik asit 

salınımını baskılayan ilaçlar da 

besinlerden B12 vitamini 

salınımını engelleyebilir.

 


Pernisiyöz

 Anemi 


*Gastrik 

mukozanın 

atrofisi veya 

paryetal 

hücrelerin 

otoimmun 

hasarlanmasına bağlı görülen ve 

İF’nin


 

yokluğundan kaynaklanan 

pernisiyöz

 anemi B12 vitamini 

eksikliğinin sık görülen 

sebeplerindendir. 



 

Yaş arttıkça 

*60 yaş civarında midenin 

histolojik olarak normal olup 

İF salgısının azaldığı veya 

olmadığı kalıtsal 

durumlarda çocukluk 

döneminde B12 vitamin 

eksikliği oluşabilir.

 


Postgastrektomi

 

*Total gastrektomi 



sonrası 

veya korozif 

ajanlar içilmesi 

gibi gastrik 

mukozanın ciddi 

olarak hasarlandığı durumlarda 

İF kaynağı zarar gördüğü için 

B12 vitamini eksikliği gelişebilir

.

 


İntestinal

 Organizmalar 

 

*İnce 


barsakta 

aşırı bakteri 

çoğalması B12 vitaminini 

emilmeden önce tüketerek 

eksikliğine neden olabilir.

 

 



İleal

 Anormallikler 

*

Distal ileumun absorbsiyon kapasitesini 



etkileyen tüm hastalıklar B12 vitamini 

eksikliğine neden olabilir.

 

 Bunlar: 



*Crohn 

hastalığı 

 

*whipple 



hastalığı

 

*Nontropikal sprue 



ve tüberkülozdur.

 


Azot Protoksit 

*Anestezik olarak inhale 

edilen 

nitröz


 oksit 

endojen 


B12 vitaminini hasara uğratır.

 


İlaçlar

 

*Asit sekresyonunu uyaran 



histamin

 

İF salgısını da 



artırır.

 

 



*Asit sekresyonunu inhibe eden 

H2RA ve 


PPİ’ler

, İF  


sekresyonunu 

azaltarak,bağırsakta

 bakteri 

kolonizasyonuna neden 

olarak B12 vitamini eksikliğine 

neden olabilirler



*

Kolestramin 

*Metformin 

*K

olşisin



  

*Aspirin 

 

B12 vitamini eksikliğinde 



suçlanan diğer ilaçlardır

.

 



*

Non steroid antiinflamatuvar  

ilaçlar da aynı mekanizma ile 

gastrik 


mukozal hasar yaparak B12 vitamini 

emilimini bozabilirler 



Literatürde 

metformin

 

kullanan hastaların %10



-

30 unda B12 vitamini 

eksikliğinin

 (<150 


pmol

/L) görüldüğü 

bildirilmiştir.

 


Kalıtsal Bozukluklar

 

*Oratik asidüri, 



 

*Lesh-Nyhan Sendromu,  

*Konjenital TC II eksikliği

 

*Homosistinüri, 



 

*Metilmalanikasidüri 

 

gibi herediter DNA sentez bozukluklarında 



megaloblastik anemi görülür.

 


B12 vitamini eksikliği!!!!!!

 

*Nörolojik



 

*Hematolojik  

*Gastrointestinal  

*Psikiyatrik  

belirtilerle karşımıza çıkabilmektedir

.

 



*Vitamin B12 eksikliğinde birçok 

hematolojik değişiklikler ortaya 

çıkabilir



*Anemi 

*Makrositoz  

*Nörolojik hastalıklar 

 

B12 eksikli



ğ

i ile ili

ş

kili klasik bulgular 



olsa da b

ü

t



ü

n  hastalarda 

görülmezler

.

 



B12 eksikliği olan hastaların 1/3 

normal MCV 

seviyeleri olabilir

.

 



 

*B12 tedavisine klinik yanıt veren 

hastalarla yapılan bir calış

mada 


hastaların 

sadece 


% 20’sinde 

hematokrit de

ğerinin % 25’in altına

 

düştüğü ciddi anemi saptanmıştır



 


*

Vitamin B12 eksikliğinde görülen 

noropsikiyatrik değişiklikler 

dorsal 


ve lateral spinal kolonların subakut 

kombine dejenerasyonunu 

icerir. Bu 

bulgu vitamin B12 eksikliğine 

özgüdür.

 


*

Bu kolonlar

ı

n tutulumu 



simetriktir ve 

bacaklar kollardan 

daha cok 

tutulur.


 

*Parestezi,  

*Ataksi,  

*Kuvvet kaybı

*



Vibrasyon pozisyon duyusunun azalması 

 

*Spastisite, 



*Klonus,  

*H

afıza kaybı, 



 

*Huzursuzluk,  

*Demans  

*Kişilik değişiklikleri 

 

*Tat 


*Koku  

*Görme


 

 

duyularındaki anormallikler görülebilir.



 

 


Nadiren!!

 

*Ortostatik 



*Hipotansiyon,  

*

İ



mpotans,  

*Kabızlık 

 

*İdrar 


retansiyonu  

gibi otonomik sinir sistemi 

disfonksiyonuna 

bağlı bozukluklar 

görülebilir.

 


*Yaşlarına ve önceki sağlık 

durumuna bakılmaksızın 

psikiyatrik 

hastaların 

ilk başvurularında 

serum 


vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin 

rutin tarama testi olarak 

kullanılmasını ö

nerilmeltedir

.

 


ÇOÇUKLARDA?

 

*Vitamin B12 eksikliği 



ethiyolojisi, 

coçuklarda

 

erişkinlerden farklı



d

ı

r. S



ı

kl

ı



kla 

pernisiyöz

 anemi, kat

ı 

vejeteryan 



diyet, düşük 

sosyoekonomik durumu olan 

annelerin bebeklerinde görülür.

 


*Katı 

vejeteryan ailelerin 

bebekleri , 

kobalamin eksikliine 

bağlı 

komplikasyonlar açısından 



klinik, biyokimyasal ve 

metabolik 

yönlerden 

izlenmelidir.

 


TARAMA VE TANI 

*Tanısal testler ikiye ayrılabilir; 

 

1-Vitamin B12 



eksikliğ

ini 


taramaya y

ö

nelik olanlar.  



2-Eksikli

ğ

in sebeplerini 



saptamaya yönelik olanlar.

 


*Doktorun tercihi,testin 

ücreti ve 

sağlık kurumu test seçimini 

etkiler. Buradaki as

ı

l zorluk 



vitamin B12 eksikliğinin 

preklinik

 

evrede iken yani tedavi ile 



komplikasyonlar

ı önlemek 

mümkün iken saptanması

d

ı



r

.

 



Baz

ı 

durumlarda yalanc



ı 

pozitiflik ve 

yalanc

ı negatiflik söz konusudur. 



 

  Yalanc


ı negatiflik görülen durumlar:

 

*



aktif karaciğer hastalığı

,  


*lenfoma, 

*otoimmun hastal

ı

klar  


*myeloproliferatif  

hastal


ı

klard


ı

r.

 



Yalancı pozitiflik görülebilen 

durumlar:  

*

folat  eksikliği



 

*gebelik 

*multipl myelom  

*aşırı C vitamini 

 

alımıdır.



 

*B12 seviyeleri 

100 pg/ml 

altında ise ölçümler oldukça 

spesifiktir fakat

 100-400 

pg/ml 


arasındaki değerlerde 

spesifikliği

 

düşüktür.



 

 

Değerler bu aralığa düştüğünde 

serum veya idrar MMA ve 

homosistein seviyeleri 

ölçülmelidir. 

Eğer MMA 

seviyeleri artmışsa

 tedavi 


başlanmalıdır

.

 



Eğer homosistein seviyeleri 

artmışsa artışa neden 

olabilecek diğer sebepler 

(örneğin eşlik eden folat 

eksikliği) 

ekarte edilmelidir

.

 



NE YAPALIM?  

Yaşa bakmaksızın eksikliğe meyilli bütün 

insanların ilk fırsatta taranması

 



Otoimmun hastalıklar 

Kronik pankreatit 



Crohn hastalığı 

Mide veya incebarsak cerrahi öykusu 



Gastrit öykusu 

HIV enfeksiyonu 



*Malabsorbsiyon sendromları

 

*Multiple Skleroz 



*Katı vejeteryan diyet

 

*H2 reseptor antagonisti veya PPI kullanımı



 

*Tiroid hastalıkları

 

*Acıklanamayan anemi



 

 

Kemik iliği yayması

 

 

 



*Tanısal zorluk taşıyan 

olgularda önerilir.  Megaloblastik 

hematopoez ve displastik 

değişiklikler görülür. 



Biyokimya 

*

Laktik dehidrogenaz, 



*İndirekt bilirübin düzeylerinde  

*Serum demir satürasyonunda 

artma, 

 

*Haptoglobinde düşme görülür. 



 

 

Neden araştırmak için 



yapılan tetkikler B12 vitamini 

tedavisinden etkilenmez.

 Bu 

nedenle hastanın tedavisine 



neden araştırması 

sonuçlandırılmadan başlanır

.  

Nedenin belirlenmesi, tedavi 



süresine karar verilebilmesi 

için önemlidir.

 


*Türkiye’de süt çocukluğu 

döneminde en sık görülen B12 

vitamini eksikliği nedeni, annenin 

gebelik dönemindeki 

B12 vitamini 

eksikliğidir

. Bu nedenle, B12 

vitamini eksikliği

 

tanısı konulan süt 



çocuklarının annesinde de B12 

vitamini eksikliği aranmalıdır.

 


TEDAVİ 

*Hastada doku hipoksisi 

bulguları ve/veya kalp 

yetmezliğine neden olacak 

kadar ağır anemi varsa 

eritrosit süspansiyonu 

verilir. 


Tedavi verilirken hastanın 

cevabının takip edilmesi 

tanıyı destekler!!!!!

 

 



*B12 vitamini ülkemizde 

siyanokobalamin formunda 

1000 

mikrogram’lık 



ampül veya 

hidroksikobalamin

 

içeren B 



kompleks ampülü şeklinde 

piyasada bulunmaktadır. Bu ilaç 

hem parenteral hem de oral 

tedavide kullanılır. 

 


  

Çok


 

farklı tedavi rejimleri 

vardır. 

Önemli olan 

tedaviye yanıtın takibiyle

uygun dozda B12 vitamini 



verildiğinden emin 

olunmasıdır.

 

 


*B12 vitamini tedavisinin başında 

(ilk 48 saat) 

ağır hipokalemi 

ve/veya yetişkinlerde ani ölüm 

görülebilir. Bu açıdan hasta takip 

edilir ve ağır eksikliklerde tedavinin 

düşük dozlarda başlanması önerilir.

 


 Tedavi süresi nedene göre 

belirlenir: Diyetle yetersiz alıma 

bağlıysa, eksiklik bulguları 

düzeldikten sonra yaşa uygun 

günlük B12 vitamini alımı (diyetle 

veya multivitamin desteğiyle) 

sağlanır.

 


 

B12 vitamini eksikliği olan 

olgularda tek başına 

folik asit 

verilmesi nörolojik bulguların 

ağırlaşmasına

 neden olabilir!!!!!! 


        Parenteral Tedavi

 

                                              



100-

1000 μg/gün İM veya SK, 

 

*

1 hafta süreyle her gün



, takiben 

*H

aftada 2 gün 2 hafta süreyle,

 

*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta 



süreyle

,  


en son aylık tedavi verilir. Yüksek dozda 

(1000 


μg/ gün) 

haftada bir 

verilir. 



Oral tedavi 250-1000 

μg/gün


  

*1 

hafta süreyle her gün, 

 

*Takiben haftada 2 gün 2 hafta 



süreyle, 

 

*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta 



süreyle, en son

 

aylık tedavi verilir



 

*Bu tedavi yolu seçilecekse, hastanın 

yeterli dozu aldığından 

emin olmak 

için, periyodik B12

 vitamini 

düzeylerinin ölçümü yapılır. 

 



*Çocuklarda kullanım kolaylığı 

nedeniyle oral tercih edilebilir. 



B12 vitamini tedavisine 

yanıtın değerlendirilmesi

 

 

*Kemik iliğinde 



megaloblastik 

değişikliklerin 

düzelmesi 5

-6 saat 


*Serum demir 

satürasyonunun

 

ilk tanıdaki 



değerin yarısına düşmesi 2

-

3 gün



 

*

Retikülositoz



 5-

7 gün


 

 


*Hemoglobinin yükselmesi 2

-4 hafta 

*

Lökopeni


 ve trombositopeninin 

düzelmesi 2

-3 hafta 

*Nörolojik bulguların düzelmesi 

değişkendir.

 

 



 

Vit 


B12 Eksikliği!!!!!!!

 

 



*B12<150 pmol/L--B12 

eksiklği

 kesindir



*

B12 150-220 pmol/L--Metilmalonik 

asit ve homositein 

normal B12 eksikliği 

yoktur. 

Metilmalonik asit ve homosistein 

yüksek B12 

eksikliği vardır

 

*B12>220 pmol/L --

B12 eksikliği 

düşünülmez.

 


Kaynaklar  

I..Serin E, Gumurdulu Y, Ozer B et al. Impact of Helicobacter pylori on the 

development of vitamin B12 deficiency in the absence of gastric atrophy 

Helicobacter. 2002 Dec; 7(6): 337-341 

2.Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic Anemias in: Kurt JI, Eugene B, Jean DW et al. 

Harrison’s Principles of İnternal Medicine. Thirteenth Edition. New York

 1996;1726-1732. 

3.Babior BM. Metabolic aspects of folic acid and cobalamin. In: Beutler E, Lichtman MA, 

Coller BS et al. Williams Hematology. 6th edition. New York. 2001; 305-318. 

4.Tangün Y. Hematoloji Birinci Basamak Kursu Eğitim Kitabı. İzmir: Türk Hematoloji 

Derneği. 2000; 37

-39. 


5.Kapadia CR. Vitamin B12 in health and disease: part I-inherited disorders of function, 

absorption and transport. Gastroenterologist. 1995 Dec;3(4): 329(A). 

6.Van Oijen MG, Laheij RJ, Peters WH et al. Association of aspirin use with vitamin B12 

deficiency. Am J Cardiol. 2004 Oct; 94(7): 975(A). 

7. Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency. 

In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM 

(eds). Wintrobe’s 

Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964 

8.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan 

DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux 

SE, Eds. Nathan and Oski’s Hematology of 

infancy


 

 

 



  

9.Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency. 

In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (eds). 

Wintrobe’s

 

Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964 



10.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan 

DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, Eds. Nathan and 

Oski’s

 Hematology of 



infancy 

11.Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In Kaushansky K, Lichtman 

MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U,Prchal JT, Eds. The McGraw-Hill Companies, 

China, 2010:533-564. 

12.Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B 12 deficiency. An update. 

Haematologica 2006;91:1506-1512. 

13.Bolaman 

Z, Kadıköylü G, Yükselen V, Yavaşoğlu İ, Barutça S,Şentürk

 T. Oral versus 

intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center. Prospective 

randomized apen-label study. Clin Ther 2003;25:3124-3134. 

14.Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deificiency. Blood  2008;112:2214-

2221.  

15.Dharmarajan TS, Norkus EP. Approaches to vitamin B12 deficiency; early treatment 



may prevent devastating complications. Postgraduate Med 2001; 110: 99-105. 

 

 



 

TEŞEKKÜRLER. 



 


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə