Anoreksiya ve malnüTRİsyonda anestezi Dr. Sezai Özkan

ANOREKSİYA VE MALNÜTRİSYONDA ANESTEZİ

• Dr.Sezai ÖZKAN

• GATA H.Paşa Eğt. Hst. Anes.ve Rean. Kl.

Malnütrisyon;

• Vücut doku ve organ fonksiyonunun devamlılığı için gerekli makro ve mikrobesinlerin, yetersiz, dengesiz ya da aşırı alınımı sonucu, dokularda yapısal eksikliklerin ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkardığı kompleks bir durumdur

• Yetersiz beslenme (undernutrition)

• Protein-enerji malnütrisyonu
• Mikronütrient malnütrisyonu

• Aşırı beslenme (overnutrition)

• Obezite
• Metabolik sendrom
• Mikronütrient toksisiteleri

• Yetersiz beslenme (undernutrition)

• Protein-enerji malnütrisyonu
• Mikronütrient malnütrisyonu

• Aşırı beslenme (overnutrition)

• Obezite
• Metabolik sendrom
• Mikronütrient toksisiteleri

Protein-Enerji Malnütrisyonu (PEM)

• Makronütrientlerin yetersiz alımı ya da absorbsiyonu

• Dünyanın her yerinde ve her yaşta izlenebilir

• En duyarlı grup; 5 yaş altı çocuklar, gebeler ve yaşlılardır

• Geri kalmış ülkelerde primer, gelişmiş ülkelerde sekonder nedenlerle oluşur

• West J Med 1986;144:63-7

• BMJ 1994; 308:945-8

• Nutr Rev 2002;60:S7-13

• CMAJ 2005;173:279-86

PEM Etyoloji

• Yetersiz besin alımı (Anoreksiya, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık )

• Aşırı besin kayıpları (Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare)

• Metabolik gereksinimlerdeki artış (Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar)

• West J Med 1986;144:63-7

PEM Etyoloji

• Yetersiz besin alımı (Anoreksi, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık )

• Aşırı besin kayıpları (Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare)

• Metabolik gereksinimlerdeki artış (Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar)

• West J Med 1986;144:63-7

PEM Etyoloji

• Yetersiz besin alımı (Anoreksi, bulantı, duyusal bozukluk, oral kavite, farinks ve özafagus hastalıkları, medikal tedavi, sınırlı diyetler, alkol ve ilaç bağımlılığı ve yaşlılık )

• Aşırı besin kayıpları (Malabsorbsiyon, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, proteinüri, drene yaralar, kusma ve diyare)

• Metabolik gereksinimlerdeki artış (Kanserler, geniş yanıklar, sepsis, travma ve endokrin hastalıklar)

• West J Med 1986;144:63-7

PEM Sınıflaması

• Marasmus

• Kwashiorkor

• Marasmik kwashiorkor

Marasmus

• Yağsız vücut kitlesi ve yağ dokusunda tedrici kaybı

• Yağ dokusu hemen hemen hiç yok

• Kaslar zayıf, ekstremiteler uzun ve ince

• Karın distandü,

• Diyare sık

• Ödem, cilt ve saç değişiklikleri izlenmez

• Daha uzun zamanda gelişir

• Hastalar normal ağırlıklarının

• altındadır ve kaşektiktirler

• Yaşlılarda en sık izlenen form

Kwashiorkor

• Protein alımı kısıtlı

• Vücut ağırlığı düşük, ancak ödem ve

• hipoalbüminemiye bağlı yüksek de olabilir

• Apati, letarji

• Cilt kuru ve hiperpigmente

• Saçlar kuru, kırılgan ve hipopigmente

• Asit ve yağlı karaciğere bağlı karın şiş görülür

• Erişkinlerde ör; travma, sepsis, sirozda

• Marasmik Kwashiorkor

Anoreksiya Nervoza

Anoreksiya Nervoza

• Beden algısında bozulma,

• Kilo almaktan aşırı korku,

• İleri derecede kilo kaybı

• Amenore

• Vücut ağırlığı % 15 

• 12-18 yaş K

• % 1 insidens

• E/K=1/10

• Psychol Med 1991;21:455-60

• Ann Int Med 2001;134:1048-59

• Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

Anoreksiya Nervoza

• Beden algısında bozulma,

• Kilo almaktan aşırı korku,

• İleri derecede kilo kaybı

• Amenore

• Vücut ağırlığı % 15 

• 12-18 yaş K

• % 1 insidens

• E/K=1/10

• Psychol Med 1991;21:455-60

• Ann Int Med 2001;134:1048-59

• Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–43

Etyoloji

• Psikolojik,

• Sosyal,

• Genetik

• Biyolojik mekanizmalar

• Psychiatr Clin North Am 1996;19:681-700

• Arch Gen Psychiatry. 1999;56:468-76

Fizik Muayene

• Aşırı kilo kaybı

• Donuk ruh hali, konsantre olamama

• Hipotansiyon, bradikardi

• Hipotermi, soğuğa intolerans

• Cilt kuru, ince-yumuşak saçlar

• Hiperkarotenemi

• Akrosiyanoz

• Meme atrofisi

• J Psychosom Res 2004; 56:145–8

• Anesthesia 2003; 58:437-43

• Paediatrics 1988; 81:615-23

Laboratuvar Bulguları

• Hipokalemi, hiponatremi, hipomagnezemi

• Hipoglisemi

• Anemi

• Lökopeni, nötropeni ve trombositopeni

• Tiroid hormonları düzeyleri , kortizol 

• EKG  QT’de uzama, aritmiler

• Sol ventrikül kitlesinde azalma ve mitral valv prolapsusu

• Paediatrics 1988; 81:615-23

• Postgrad Med j 1991; 67:460-1

• Curr Opin Psychiatry 2006; 19:438–443

PEM Komplikasyonlar-1

• Kardiyovasküler Sistem;

• Kalp kası kaybı  AKB, KAH, SV ve CO 

• İntravasküler volümde küçük   venöz P   akut KY

• İntravasküler volümde küçük   doku perfüzyonunda 

• EKG  Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar)

• Elektrolit Dğş.  AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu  Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

• İpeka  kardiyomiyopati

• JPEN 1980; 4:374-6.

• Br Heart J 1994;71:287-92

• Cardiology in Review 2006;14: 227–31

• Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-1

• Kardiyovasküler Sistem;

• Kalp kası kaybı  AKB, KAH, SV ve CO 

• İntravasküler volümde küçük   venöz P   akut KY

• İntravasküler volümde küçük   doku perfüzyonunda 

• EKG  Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar)

• Elektrolit Dğş.  AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu  Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

• İpeka  kardiyomiyopati

• JPEN 1980; 4:374-6.

• Br Heart J 1994;71:287-92

• Cardiology in Review 2006;14: 227–31

• Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-1

• Kardiyovasküler Sistem;

• Kalp kası kaybı  AKB, KAH, SV ve CO 

• İntravasküler volümde küçük   venöz P   akut KY

• İntravasküler volümde küçük   doku perfüzyonunda 

• EKG  Sinüzal bradikardi ( vagal akt.,  T3, elektrolit kayıpları, ilaçlar)

• Elektrolit Dğş.  AV Blok, QT uzaması (hipopotasemi ve antipsikotiklerle artar), ST segment depresyonu ve inversiyonu  Sinüs arresti, supraventriküler ve ventriküler taşikardi

• İpeka  kardiyomiyopati

• JPEN 1980; 4:374-6.

• Br Heart J 1994;71:287-92

• Cardiology in Review 2006;14: 227–31

• Eur J Clin Nutr 2006; 60:502-10

PEM Komplikasyonlar-2

• Solunum Sistemi;

• Solunum kaslarında kayıp  maksimal istemli ventilasyon ve solunum kas gücünde 

• Solunum sayısı, vital kapasite ve FRC’de 

• Hipoksi ve hiperkapniye yanıtta bozulma

• Solunum patterninde değişiklik

• Pulmoner parankiminde morfolojik değişiklikler, atelektaziler

• Bronkopnömoni riski 

• J Appl Physiol 1990; 68:1938-44.

• Ann Surg 1988; 208: 209-14

• Am Rev Respir Dis 1982;126:5-8

• J Appl Physiol 1982;52:64-70

PEM Komplikasyonlar-3

• Gastrointestinal Sistem;

• Gastrik boşalım gecikir

• İB mukozası atrofik, villus boyutları, kript sayısı ve ebadında , total barsak kitlesinde 

• İntestinal motilite 

• Pankreas atrofik

• Gastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlar 

• Sonuçta malabsorbsiyon ve diyare

• J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:191-6

• Nutr Clin Pract 2004; 19:409–12

• Eur J Clin Nutr 2005;59:467-73

• Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 346-8

PEM Komplikasyonlar-4

• Karaciğer;

• Tüm protein sentezinde 

• Metabolizasyon ve toksinlerin atılması 

• Glukoneogenezis 

• Safra üretimi 

• Hepatomegali

• Nutrition 2006;22:572-5

• Am J Clin Nutr 1993;57:695-6

PEM Komplikasyonlar-5

• Genitoüriner Sistem;

• Renal plazma akımı ve GFR 

• Böbreğin aşırı asit ve su yükünü eksrete etme özelliği 

• Üriner fosfat outputu 

• Renal sodyum ekskresyonu 

• Üriner infeksiyon riski 

• AN’da, renal taşlar

• Pediatr Res 1980;14:1260-2

• Indian J Pediatr 1990;57:405-9

• Miner Electrolyte Metab 1998;24:20-6

PEM Komplikasyonlar-6

• Endokrin Sistem;

• Ön hipofiz bezinin hipotalamik kontrolü bozulur

• GH , kortizol , glukagon , somatomedin C 

• Kortizolün diürinal ritmi bozulur

• İnsülin ve glukoz seviyesi , glukoz intoleransı

• TRH normal, T4’den T3 oluşumu   metabol. 

• Estrojen ve testesteron   amenore ve impotans

• Kemik dansitesinde  ve semptomatik fraktürler

• N Eng J Med 1997; 336:1802-11

• Postgrad Med J 1991; 67: 460–1

• Am J Clin Nutr 1990; 52: 438–41

PEM Komplikasyonlar-7

• Sinir Sistemi;

• Ciddi olgularda reversibl kortikal atrofi

• Depresyon, irritabilite, anksiyete, konsantrasyon yeteneğinde azalma

• Vitamin eksiklikleri (Tiamin ve B12 gibi) ve elektrolit değişiklikleri (Ca, Mg ve P gibi)  beyin fonksiyonlarında bozukluk

• Nutrition 1990; 6:389-95

• Indian J Pediatr 1992; 59:165-86

• Eur J Neurol 2006; 13:1089-97

PEM Komplikasyonlar-8

• Hemapoetik Sistem;

• Kemik iliğinde hipoplazi

• Hipokrom/normokrom anemi

• Lökopeni, trombositopeni

• Koagülopati (Ciddi K vit. Eksikliğinde)

• Paediatrics 1988; 81: 615–23

• J Nutr 2007;97:307-14

PEM Komplikasyonlar-9

• İmmün Sistem;

• Hücresel ve hümoral immünitede depresyon

• Lenf bezleri, tonsiller ve timus atrofik

• Sekresyonlardaki IgA seviyeleri 

• Komplemen aktivitesi 

• Kemotaksik ve fagositik aktivite 

• İnfeksiyona artmış lökosit sayısı ve ateş yanıtı depresse olur

• İnfeksiyonlara eğilim 

• Ciddi infeksiyon  hipoglisemi ve hipotermi

• Nutr Rev 1981; 39:225-31

• Clin Exp Immunol 1983; 5:126-32

• Arch Surg 1991; 126:192-6

PEM Komplikasyonlar-10

• Metabolik Sistem;

• Bazal metabolik hızda 

• Termoregülasyon bozulur

• Soğuk ortamda hipotermi, sıcak ortamda hipertermi oluşur

• Vücut ısısı genellikle 36.5 oC’ın altında

• Q J Med 1990; 280:817-29

• Med Clin North Am 1990; 74: 1293–310

Mikronütrient Malnütrisyonu-1

• A Vitamini Eksikliği  Gece körlüğü, korneal ülserasyon ve keratomalazi, infeksiyonlara karşı direnç azalması

• D Vitamini eksikliği  Hipokalsemi, hipofosfatemi, osteomalazi, lordoz, immünitede 

• C vitamini eksikliği  Scorbit, yara iyileşmesinin bozulması, infeksiyonlara direncin azalması, ciddi eks.de; kardiyak hipertrofi, k.i. depresyonu, adrenal atrofi, peteşiler, subperiostal hemoraji

• K vitamini eksikliği  kanamaya meyil artışı

• Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004

• Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Malnütrisyonu-2

• B1 Vitamini (Tiamin) Eksikliği  iştah azalması, kardiyomiyopati, nörolojik semptomlar

• B2 Vitamini (Riboflavin) Eksikliği  cilt ve dilde lezyonlar, immünitede 

• B6 Vitamini (Pridoksin) Eksikliği  hipokrom anemi, konvülsyon, irritabilite

• B12 Vitamini Eksikliği  Megaloblastik anemi, nöronlarda demyelinasyon

• Folat eksikliği  Gebelerde düşükler, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı doğumlar, megaloblastik anemi

• Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004

• Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Malnütrisyonu-3

• Çinko eksikliği  Gelişme geriliği, yara iyileşmesinin gecikmesi, infeksiyonlara meyil artışı, diyare, deri ve göz lezyonları, davranış değişiklikleri

• Selenyum eksikliği  İskelet kasında miyopati, dilate kardiyomyopati, osteoartropati, nöropati, makrositoz

• Demir Eksikliği  Mikrositer anemi, ciddi olgularda; solgunluk, letarji, irritabilite, kardiyomegali, ateş

• Bakır eksikliği  Subperiostal kanamalar, aritmi, sideroblastik anemi, nötropeni, kemik deminerilizasyonu, immün fonksiyonda azalma

• Krom eksikliği  Glukoz intoleransı, periferik nöropati

• İyot eksikliği  Hipotoni, makroglossi, kabızlık

• Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed,2004

• Harrison’s Principles of İnternal Medicine, 16th ed,2005

Mikronütrient Malnütrisyonu-4

• Magnezyum eksikliği  kalbin katekolaminlere duyarlılığı artar, fasikülasyon, tremor/spazm, kişilik değişiklikleri

• Kalsiyum eksikliği  Osteoporozis

• Fosfor eksikliği  solunum yetmezliği ile birlikte akut arefleksik paralizi, myopati, rabdomiyoliz, kemik ağrısı, osteopeni

• Can J Anaesth 1988; 35:644-54

• J Pediatr 1998;133:789-91

• Nutrition 2001;17:370-2

• Postgrad Med J 2001;77:305-11

Anoreksiya Nervoza ve Protein-Enerji Malnütrisyonunda Anestezi

Preoperatif Değerlendirme

• Anemnez ve fizik muayene;

• Malnütrisyona yol açan faktörler
• Kilo kaybı, iştah, GİS semptomları,
• Alkol ve ilaç bağımlılığı
• Laksatif, diüretik, amfetamin kullanımı
• Hastane kayıtları, daha önceki anestezi deneyimleri
• Makro ve mikrobesinlere ait bulgular

• Laboratuvar İncelemeleri;

• Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri

• Akciğer ve batın grafisi

• Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg,

• Fe, Zn, Cu, vitaminler

• Malabsorbsiyonda  yağda eriyen vitaminler
• Kronik alkoliklerde  tiamin, folat, vitamin A ve Zn

• EKG, Ekokardiyografi

• Solunum fonksiyon testleri

• Malnütrisyon derecesinin saptanması

• Laboratuvar İncelemeleri;

• Tam kan sayımı, AKŞ, üre, kreatinin, elektrolitler, Karaciğer fonksiyon testleri

• Akciğer ve batın grafisi

• Serum proteinleri, koagülasyon profili, Ca, P, Mg,

• Fe, Zn, Cu, vitaminler

• Malabsorbsiyonda  yağda eriyen vitaminler
• Kronik alkoliklerde  tiamin, folat, vitamin A ve Zn

• EKG, Ekokardiyografi

• Solunum fonksiyon testleri

• Malnütrisyon derecesinin saptanması

Perioperatif Yönetim

• Preoperatif nütrisyon

• Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans
• Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir
• Refeeding sendromundan kaçının!..

• Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının

• düzeltilmesi

• Hipoglisemi !..

• Hipotermiden kaçının!..

• Rejyonel/genel anestezi

• İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid

• Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73

• Nutr Rev 2000;58:282-9

• Chest 1999;115:64S-70S

Perioperatif Yönetim

• Preoperatif nütrisyon

• Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans
• Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir
• Refeeding sendromundan kaçının!..

• Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının

• düzeltilmesi

• Hipoglisemi !..

• Hipotermiden kaçının!..

• Rejyonel/genel anestezi

• İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid

• Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73

• Nutr Rev 2000;58:282-9

• Chest 1999;115:64S-70S

Perioperatif Yönetim

• Preoperatif nütrisyon

• Kullanılan ajanlara daha iyi tolerans
• Tam olarak ortaya konamayan subklinik metabolik ve nütrient eksiklikleri giderilir
• Refeeding sendromundan kaçının!..

• Rehidratasyon ve elektrolit imbalansının

• düzeltilmesi

• Hipoglisemi !..

• Hipotermiden kaçının!..

• Rejyonel/genel anestezi

• İndüksiyon öncesi NGS, sodyum sitrat, H2 reseptör antagonisti, metoklopramid

• Nutr Clin Pract 2001; 16:69–73

• Nutr Rev 2000;58:282-9

• Chest 1999;115:64S-70S

İntraoperatif Yönetim

• Monitorizasyon:

• Standart monitorizasyona ilaveten; ısı takibi, invazif AKB takibi, CVP takibi, idrar çıkışı takibi, NMB ileti takibi

• İndüksiyon:

• Regürjitasyon ve aspirasyonu önlemek için, krikoid bası uygulaması (Sellick manevrası) ve hızlı indüksiyon

• Hipoalbüminemi, düşük metabolik hız  Anestezide kullanılan ajanların dozu azaltılmalı

• Pozisyon verilmesi  Sinir paralizileri gelişebilir!..

• Anaesthesia 2003; 58:437–43

• Anaesth Intensive Care 1998; 26:392-5

• World Rev Nutr Diet 1984; 43:129-39

• Anestezi İdamesi:

• Halotandan kaçının

• Nitröz oksit; B12 eksikliğinde  myelonöropati

• Kardiyovasküler sistem değişiklikleri, aritmi insidensi yüksektir. Hipokalemi insidensi arttırır. (Hiperventilasyon, katekolamin artışı  Hipokalemi )  EKG’de T dalga değişikliklerini izle

• BMJ 2004;328:1364–5

• BJA 1991; 67:194-200

• Anesthesiology 1987; 67: 1003–5

• İntraoperatif Sıvı Tedavisi; İntraoperatif hipovolemi ve aşırı kristaloid infüzyonundan kaçınmak için kristaloid + kolloid kombinasyonu kullanılmalıdır

• Pulmoner kompliyans düşük olduğundan yüksek hava yolu basınçlı ventilasyondan kaçınılmalıdır

• Anaesthesia 2003; 58:437–43

• Anesteziden çıkış;

• Revers sırasında aritmi gelişebilir

• Nöromusküler blok tamamen ortadan kalkmadan ekstübasyon yapılmamalı

• Ekstübasyon, hasta tam uyanık ve koruyucu laryngeal refleksleri yeterli hale geldikten sonra yapılmalı

• Anesthesiology 1987; 67:1003-5

• AANAJ 1993 Apr;61:165-9

• Anesthetists 1993; 61: 165–9

Postoperatif Yönetim

• Postoperatif analjezi;

• Dengeli ya da multi-modal analjezi kullanılabilir

•  Opioid+NSAID, epidural analjezi (LA ile)

• Hipoksi, hipotermi ve hipoglisemiye dikkat!...

• Can J Anaesth. 2001;48:881-3

• Reg Anesth Pain Med 2002;27:15-22