Ateroskleroz aterotromboz: Prof. Dr. Rasim enar >İÜ. Ctf

ATEROSKLEROZ ATEROTROMBOZ:

• Prof. Dr. Rasim ENAR

• İÜ. CTF.

• Kardiyoloji ABD.

• ►Ateroma, Skleroz.

• ►Büyük ve orta-büyüklükteki arterlerin, ”İmmuno-inflamatuvar, fibroproliferatif” kronik bir hastalığıdır.

• ►Aterotromboz.

• ►Hassas (yüksek-riskli)- Plak/Hasta.

• ► Subklinik/asemptomatik Ateroskleroz.

ATEROGENEZ:

• ►1. Aterojenik Uyarı;

• HKL, DM, HTA, Sigara,Erkek cins.

• İnflamatuvar markerler(CRP,LDL).

• “şayet bütün erişkinlerin plazma kolesterol düzeyi <150 mg/dl olursa semptomatik hastalık seyrek olacaktır”.

• ►2. Koruyucu Faktörler;

• Egseriz,alkol(?).

• HDL, HDL/apo-I (“geriye-kolesterol transportu”).

• ► 3. Kişisel duyarlılık;

• Aşağıdaki gen kodlarının inaktivasyonu.

• MCP-1(monosit kemotaktik proteyin-1).

• MCR2 (Monosit/makrofak reseptörleri).

• Makrofaj koloni-stimüle eden faktör.

• İNFLAMASYON:

• 1- Plak rüptürü;

• İnt. Kollajen sentezi(↓), yıkını(↑).

• DKH apotozisi.

• 2- Endotel erozyonu;

• Endotel apoptozisi (↑),

• Kollajen yıkımı (↑).

• 3- Trombus birikimi;

• DF, Fibrinojen, PAİ1 ekspresyonu (↑).

• 4- Miyokard dokusu kaybı;

• ►Hücre ölümü : nekroz, otofajik, apoptozis.

• ►Matriks harabiyeti (++↑).

• ►Erken fazda: nekroz, reperfüzyon-hasarı.

• ►Geç fazda: apoptozis,otofajik , patolojik SV remodelingi.

Aterosklerotik Plağın Özellikleri: Komponentleri:

• ►Lipidten-zengin nüve.

• ►Hücre komponentleri; endotel,lokosit,DKH

• ►Hücre ölümü.

• ►Fokal kalsifikasyonlar.

• ►Neovaskülarizasyon,plak-içi hemoraji.

• ►Vasküler remodeling ve lumende darlık.

• ►Plak rüptürü

ATEROTROMBOZ

• “Ateroskleroz, tekbaşına nadiren öldürücüdür.

• Yırtılmış veya aşındırılmış plağın üzerine oturmuş trombus, AKS ve inme gibi hayatı tehdit eden klinik olayları presipite etmektedir”.

HASSAS HASTA (yüksek-riskli):

• 1- Hassas Plak.

• 2- Hassas Kan.

• 3- Hassas Miyokard.

Hassas- Plak; Tarifi:

• ►Lumende hafif veya anlamlı darlık (<%50) oluşturmakta.

• ►Lipidten-zengin nüve(Kolesterol-ester/-kristalleri oranı tüksek).

• ►İnce fibröz kapsül.

• ►İnflamatuvar reaksiyon bulguları (makrofaj, T-lenfosit).

Yırtılmış plak ile ilişkilendirilmiş özellikler:

• ►Lipidten-zengin büyük nüve.

• ►Kollajenden fakir ince fibröz kapsül.

• ►Yırtık bölgesinde; DKH’leri yok(azalmış),+

• Makrofajların toplanması.

• ►DKH ile ilgili matriks sentezinin bozulması.

• ►Artmış matriks yıkımı (MMP’ler).

• ►Pozitif(dışa-doğru) remodeling.

• ►Adventisyada; inflamasyon, neovaskülarizasyon.

• HASSAS PLAK

• (JACC2006;47:C7-12)

• PLAK EROZYONU + OKL-TROMBUS

Trombojenitenin”Virchow Triyadı”:

• 1- Damar duvarı yapıları;

• Ateroskleroz,Plak yırtığının derecesi,

• İnflamasyon,

• Plak komponentleri.

• 2- Reoloji;

• Sürtünme kuvveti(ciddi darlık).

• 3- Dolaşım kanındaki sistemik hemostatik faktörler;

• Liporoteyinler,

• Hemostaz fakt(DF,FVII, Fibrinojen,Trombin).

• RAS, katekolaminler

• ATEROTROMBOZ:

• Hassas Plağın rüptürü ve erozyonu AKS’lerin major sebebi olan koroner trombüs oluşumundan sorumludur.

• ►Tüm Kalp-krizlerinin; % 76’sından plak rüptürü, %24’den plak erozyuonu sorumludur.

• ►Plak rüptürü sonucunda ; Erk’lerde %80, Kdn’larda %60 sıkta trombus oluşmaktadır.

Hassasiyetin serolojik markerleri:

• ■ Lipoproteyin profili ( ↑LDL, ↓HDL, Lipoproteyin-a).

• ■ İnflamasyonun nonspesifik mark (hsCRP, CD40L, p-selektin, lokositoz, ICAM1,VCAM1).

• ■ Metabolik sendromun serum mark (DM, HTRGL).

• ■ İmmmun aktivasyonun spesifik mark (anti-LDL antikorları).

• ■ Lipid peroksidasyon mark (ox-LDL, ox-HDL).

• ■ Homosisteyin, PAPP-A.

Hassasiyetin kandaki Markerleri:

• ► Hiperkoagülabilite mark (Fibjen, D-dimer, FV).

• (↑) Trombosit akt ve aggr (GP-IIb/IIIa, Ia/IIa, Ib/IX Polimorf.

• (↑)Koagl Faktörleri (F-V,-VII,-VIII, vW, -XIII).

• (↓) Koag faktörleri (Proteyin-S ve C,Trombomodulin,antitrombin-III).

• ► (↓) Endojen fibrinolitik aktivite( ↓ tPA; ↑PAİ-1).

• ►Diğer Protrombo fakt (anti-KLp antikorlar, trombositoz, polisitemi, DM, hiperhomosisteyinemi,HKL).

• Hiperviskozite .

• ►Transiyent hiperkoagl (sigara, dehidratasyon, infeksiyon, adrenerjik durum, kokayin,östrojen, postpranidiyal durum).

Hassas Hastaya Yaklaşım: (>35 yaş)

• ►Hasta hikayesi (KAH-RF).

• ►Noninvaziv biyokimya (AKŞ,LPD,CRP).

• ►Koroner-duvarda kalsiyum görüntüleme (EBT).

• ►Noninvaziv anjiyografi(MD-CT).

• ►İntrakoroner (IVUS, Anjiyoskopi, OCT,İK-termografi,

• NIR-spektroskopi.

• HassasPlak yırtılması/erozyonundan AKS’ye Sendromlar’a “Trombotik süreç”

TROMBOSİTLER İLE “KÜÇÜK BİR ÖYKÜ”.

• Dinlenimde- Trombosit; –normal,fizyoloji.

• Aktif- Trombosit;-normal,hiperaktif durumlarda.

• Aşık- Trombosit(“fall in love”); -subklinik aterosklerozda,trombosit-lokosit ilişkisi.

• Hiperaktif- Trombosit (“Sinirli-Trombosit”); AKS, İyatrojenik(PKG, yetersiz,uygunsuz antitrombosit tedavi )

• Trombosit Reaktivasyonu; -kontrolsuz diyabet, postlitik.

• SON: Trombositlerin tam inhibisyonu pratikte mümkün değildir.

Trombositler; Periferik yaymada:

Trombosit histolojisi.

Trombositler; Histobiyoloji:

Trombosit; Multifaktöryel Aktivasyon:

Endotel erozyonu; Trombosit akt-Adezyonu:

Postlitik Trombositler. STEMİ’de İkinci perde: “Reinfarkt”.