Aysel altan
Yüklə 471,15 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Bromage Skalası Skor Açıklama
- BULGULAR Hastaların Demografik Özellikleri Grup I Grup II p
- Boy (cm)
- Şekil 12.
- Grup I Grup II p T0
- Şekil 13.
- Grup P Grup T p T0
- Grupların Kalp Tepe Atım Hızı (KAH) Açısından Karşılaştırılması
- TARTIŞMA
|
flakon, Astra Zeneca, Ġsveç) 7.5 mg bupivakain + 10 µg fentanil (Fentanyl ® citrate ampul, Abbott ) uygulanacak olan düĢük doz grubu (Grup I, n=30) ve 80 mg/dl glukozmonohidrat içeren bupivakainden 12.5 mg bupivakain uygulanacak olan yüksek doz grubu (Gr up II, n=30) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Operasyon odasında oturur pozisyona getirilen hastaya aseptik teknik kullanarak,25 G spinal iğneyle L 4-5
vertebralar arasından medyan (orta hattan) yaklaĢımla intratekal aralığa gir ilip , grup I‟e bupivakain ve fent anil aynı enjektöre çekilerek, grup II‟ye ise sadece bupivakain 30 saniye içerisinde enjekte edilerek 10 sn içerisinde hasta sırtüstü yatar pozisyona getirildi . Hastaların enjeksiyon öncesinde (bazal değer,T0) , enjeksiyon sonrasındaki 2.(T1), 10.(T2) ve 30.(T3) dakikalarda kalp atım hızları, sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçları ve ultrasonik yöntem kullanılarak (USCOM 1A-MPU50- 107) kardiyak outputları ölçülerek kaydedildi.
33
Duyusal blok seviyesi “pin - prick” testiyle, motor blok sevi yesi ise Bro
mage skalası (0=motor blok yok, 1=kalça, 2=k a lça+diz, 3=kalça+diz+ayak ekleminde motor blok) kullanılarak iĢlemi takip eden 20 dakika boyunca 5 dakikada bir olacak Ģekilde kaydedildi. Sistolik kan basıncının 100 mm/Hg‟nın altına düĢmesi veya baĢlangıç değerinin % 20‟si oranında azalması hipotansiyon, kalp atım hızının dakikada 55 atımın altında olması bradikardi olarak kabul edildi. Solunum sayısının dakikada 8‟in altına düĢmesi ve/veya SpO
2 ‟nin 95‟in altında olması solunum depresyonu olarak kabul edile rek maskeyle destek sağlandı. Olgulara hipotansiyon için 5 mg efedrin ve bradikardi için 0.5 mg atropin i.v.uygulandı. Tüm hastalar postoperatif derlenme odasında 30 dakika boyunca izlenerek yan etkiler kaydedildi.
ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirili rken, istatistiksel analiz için SPSS ( Statistic Package for Social Sciences) for Windows 15. 0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karĢılaĢtırmalarında T - test ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann - Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında ise Ki -Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95‟lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Skor Açıklama 0 Motor blok yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir. 1 Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldırama z.
2 Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir.
3
vardır.
Bromage Skalası
34
BULGULAR Hastaların Demografik Özellikleri Grup I Grup II p Cinsiyet (E/K) 16/14
17/13 0.912
Yaş (yıl) 54.4 ± 11.0
50.4 ± 15.7 0.873
Boy (cm) 168.4 ± 5.9
171.9 ± 6.9 0.775
Kilo (kg) 74.0 ± 6.3
73.3 ± 7.6 0.307
ASA (I/II) 17/13
14/16 0.984
Tablo 4. Demografik veriler Hastaların demografik verileri kıyaslandığında anlamlı farklılı k saptanmamıĢtır. Buna göre üç grup arasında yaĢ, cinsiyet, kilo ve ASA değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (Tablo 4).
Grupların Sistolik Arteryel Basınçlar (SAB) Açısından Karşılaştırılması Gruplar arası SAB verileri değerlendirildiği nde, istatistiksel yönden anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 5, ġekil 12).
140.6 ± 12.8
138.6.0±15.3 0.579
T1 135.7 ± 15.5
134.4 ± 19.5 0.772
T2 134.6 ± 16.2
133.3±17.9 0.763
T3 130.9 ± 12.5
128.7±16.7 0.609
Tablo 5. Sistolik ar teryel basınç ölçümleri
35
Şekil 12. Gruplara göre sistolik arteryel ölçümleri grafiği
Diyastolik Arteryel Basınçları (DAB) Açısından Karşılaştırılması Gruplar arası DAB verileri değerlendirildiğinde her iki grupta da ba Ģlangıç değerlerine göre düĢüĢ olmasına rağmen, yüksek doz grubunda 30. dakikada saptanan DAB değeri düĢük doz grubuna oranla istatiksel açıdan anlamlı oranda düĢük bulundu (Tablo 6, ġekil 13).
Grup II p T0 84.4±15.0
88.1 ±16.1 0.443
T1 80.9 ± 13 .7 82.1 ±9.8 0.716
T2 77.8 ± 1.8
78.6 ±12.1 0.780
T3 80.9 ± 13.8
75.4 ± 14.1 0.013*
Tablo 6. Diyastolik arteryel basınç ölçümleri
36
Şekil 13.
Gruplara göre diyastolik arteryel basınç ölçümleri grafiği Grupların Ortalama Arteryel Basınç (OAB) Açısından Karşılaştırılması Gruplar arası OAB verileri değerlendirildiğinde, istatistiksel yönden anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 7, ġekil 14).
Grup P Grup T p T0 98.6 ± 12.0
100 ± 8.6 0.723
T1 95.3 ± 15.4
95.4 ± 11.7 0.985
T2 88.6
± 11.0
84.4 ± 10.2 0.245
T3 87.3 ± 13.2
84.4 ± 10.6 0.360
Tablo 7. Ortalama arteryel basınç ölçümleri
37
Grupların Kalp Tepe Atım Hızı (KAH) Açısından Karşılaştırılması Gruplar arası KAH verileri değerlendirildiğinde yüksek doz grubunda 10. ve 30. dakikalarda saptanan KAH değerler düĢük doz grubuna oranla istatiksel açıdan düĢük bulundu (ġekil 15, Tablo 8).
Grup II p T0 84.2 ±16,0
84.4
± 14.4
0.963 T1 80.4
± 15.0
84.3 ± 17.7 0.398 T2 84.3
± 11.1
79.4 ± 14.5 0.014* T3 83.2
± 16.6
75.9 ± 16.1 0.007* Tablo 8. Kalp atım hızı ölçümleri
Grupların Kardiyak Output Açısından Karşılaştırılması Gruplar arası CO verileri değerlendirildiğinde, CO verileri tüm ölçüm zamanlarında düĢük doz grubunda daha yüksekti ancak sadece 2. dakikadaki(T1) yükseklik istatistiksel yönden anlamlıydı (p=0.001)(Tablo 9, ġekil 16).
Grup I Grup II p T0 3.5±0.2
3.3±0.1
0.288
T1 3.1±0.4
2.6±0.2
0.001*
T2 3.2±0.3
2.9±0.5
0.375
T3 2.9±0.1
2.8±0.3
0.246
Tablo 9. Kardiyak output ölçümleri
38
Şekil 16. Gruplara göre kardiyak output ölçümleri grafiği
39
TARTIŞMA Rejyonal anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezinin uygulama alanları giderek geniĢlemekte, günübirlik cerrahide bile kullanım alanı bulmaktadır. Spinal anestezi sırasında hastanın bilincinin açık olması ve spontan solunumunun devam etme si önemli avantajlarıdır.
Bupivakain, amid yapıda, uzun etkili bir lokal anestezik ajandır. Bupivakainin kardiyak sodyum kanallarından yavaĢ ayrılması kardiyak iletide gecikmeye ve ventrikül kontraktilitesinde azalmaya neden olur. Sonuçta depolarizasyon g ecikir, aberan ventrikül iletilerinin ve ektopik atımların oluĢumu kolaylaĢır. Ayrıca bupivakain , yüksek lipofilik özelliği ile myelinli motor liflere büyük oranda penetre olarak daha yoğun motor blok oluĢumuna neden olur(44,45). Spinal anestezinin oluĢturduğu sempatik bloğa bağlı kardiyovasküler etki sonucu istenmeyen hipotansiyonla karĢılaĢılmaktadır(63,64,65) ve bu oran bir çalıĢmada % 33 olarak verilmektedir(66). Bu durum özellikle yüksek koroner hastalık insidansına sahip ileri yaĢ grubunda sekonder is kemi riski yaratmaktadır(67). Bu nedenle hipotansiyondan korunmak için kullanılan LA dozu azaltılmıĢ, ancak bu kez de hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılamamıĢtır. Bu sorun nedeniyle LA ajana opioid eklenip sinerjistik analjezi sağlanarak minimal hemodinamik e tkilenme ile hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılmaya çalıĢılmaktadır(68,69).
YaĢam kalitesinin artıĢı ile birlikte yaĢlı ve kronik rahatsızlıklara sahip popülasyonun dünya nüfusununa oranı hızla artmaktadır. (70). YaĢlı ve kritik hastalarda spinal anestezi uyg ulamaları, operasyon sırasında ve sonrasında genel anesteziye göre kognitif fonksiyonların korunması, intraoperatif kanama miktarının azalması, postoperatif tromboemboli riskinin az görülmesi ve postoperatif etkin analjezinin sağlanması gibi bazı avantajlar sağlamasına rağmen hipotansiyon, bradikardi ve geç mobilizasyon gibi dezavantajları da beraberinde getirebilir (71,72,73,74). 40
Spinal anestezi sırasında, subaraknoid aralığa verilen lokal anesteziğin sefale doğru yayılması ile birlikte preganglionik sempa tik liflerde blokaj olması, kardiyovasküler yan etkilere yol açabilir(75,76,77).
Hipotansiyon, d amar düz kasını innerve eden sempatik liflerde blokaj sonucu arteriyel ve venöz dilatasyona bağlı kanın periferde göllenmesi ile oluĢur(72,78). Sempatik zincir , torasik ve lomber medulladan çıkar. Arter yel
ve venöz damar tonusunu sağlayan sinirler Th 5 ve L 1
segmentleri arasından gelir. Sempatik blokaj sırasında lokal mediyatörler nedeniyle arter tonusu kısmen korunur, fakat venöz tonus kaybolur. Kan venlerde biri kir, kalbe gelen kan azalır ve hipotansiyon gözlenir. Th 8
sem patektomide blok düzeyinin kran yalinden gelen sempatik lifler vazokonstrüksiyonu ve fizyolojik kompansasyonu sağlarlar(79,80). Blok seviyesi Th 14
seviyesine ulaĢtığında ise kardiyak akselaratör lifler etkilenerek kalp hızında azalma görülebilir(79). Bazı çalıĢmalarda yaĢ arttıkça spinal anestezi ile hipotansiyon geliĢme riskinin artabileceği bildirilse de(71,72,73) son yıllarda kardiyak rezervleri iyi olan ve yandaĢ hastalığı olmayan ileri yaĢ hastalarında spinal anestezinin rahatlıkla kullanılabileceği ve hipotansiyon geliĢiminin yaĢla direkt ilgili olmadığı gösterilmiĢtir(81,82). Ancak yaĢlılarda ve diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi kronik hastalıkları olanlarda spinal anestezi sırasında hipotansiyon geliĢme riski artabilir(83).
Spinal teknikler, etkilerinin hızlı baĢlaması sebebi ile analjezi kalitesini ve baĢarı
oranını artırmaktadır ;a ncak bu hızlı baĢlayan etkinin diğer rejyonal yöntemlere göre daha fazla yan etki oluĢturduğu da düĢünülmektedir. Bu noktada istenilen ideal Ģartları oluĢturacak ilaç kombinasyonlarının bulunması ihtiyacı doğmaktadır. Ġntratekal lokal anesteziklere opioid eklenmesi peroperatif analjezi kalitesini artırmak için son yıllarda kullanımı giderek artan bir yöntemdir. Opioidler özellikle sezaryen operasyonlarında anne ve
yenidoğana yönelik potansiyel yan etkiler sebebiyle optimal Ģekilde kullanılmalıdır. Ġntratekal fentanil 10 - 25 μg arasında dozlarda bupivakaine ek olarak birçok çalıĢmada kullanılmıĢtır(7,15,84,85).
Bilindiği gibi, fentanil kısa etkili lipofilik bir opioiddir ve 6.25 μg ve üzerindeki dozlarda eklendiğinde analjezik etkinliği artırmaktadır(85). Nitekim 41
Seewal ve arkadaĢları(84), 60 obstetrik dıĢı olguda yaptıkları araĢtırma sonucunda, % 0.5 bupivakaine eklenen 10 μg fentanilin analjezi süre ve kalitesini artırdığını, bu dozun üzerindeki fentanil dozlarının ise bir üstünlüğü olmadığını rapor etmiĢlerdir. Bununla birlikte Choi ve arkadaĢları(86), en uygun anestezi düzeyi sağlayan LA dozun un 12 mg hiperbarik bupivakain olduğunu belirtmiĢler, 10 μg fentanil eklenmesiyle bupivakain dozunun 8 mg'a düĢürülebileceği rapor etmiĢlerdir. Gürkan ve arkadaĢları(87) artroskopik giriĢimlerde 6 mg bupivakaine ekledikleri 50 μg morfin ve 25 μg fentanili karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında kontrol grubuna göre gerek morfin gerekse fentanilli gr uplarda idrar retansiyonu ve kaĢıntı gibi yan etkilerin daha fazla olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu nedenle bu çalıĢmada , fentanilin analjezik etki
nliği gösterilen 10 μg‟lık dozu seçilmiĢtir.
Sıddık - Sayyid ve arkadaĢları(88), hiperbarik bupivakaine ilave edilen 12.5 μg fentanil ile aynı doz fentanilin intravenöz uygulanmasını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada intratekal uygulanan grupta ek doz gereksinim i olmazken intravenöz grupta ek doza gereksinimi olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu bulgu da intratekal opioid uygulamanın intravenöz uygulamaya tercih edilmesini desteklemektedir. Martyr ve arkadaĢları(63), 22 G spinal iğneyle uyguladıkları 7.5 mg hiperbarik bu pivakaine eklenen 20 μg fentanil ve 12.5 mg hiperbarik bupivakain gruplarını karĢılaĢtırmıĢlar ve her iki grupta da hipotansiyon insidansını %59.5 olarak bildirmiĢlerdir. Kamenik ve arkadaĢları(9), SA planlanan her hastanın hipotansiyondan korunmak için bir kristaloid sıvı almasını gerekli görmekte, eğer buna rağmen hipotansiyon oluĢursa , en
muhtemel neden olarak sistemik vasküler rezistanstaki düĢme olduğundan bir vazopressör ajan önermektedirler. Bununla birlikte bilindiği gibi gerek sıvı tedavisinin gere kse vazopressör tedavinin potansiyel zararlı etkileri vardır. Örneğin hipotansiyonun efedrinle tedavisi kalp atım hızını artırır ve iskemik kalp hastalığı varlığında zararlı sonuçlara yol açabilir. ÇalıĢmamızda hiperbarik bupivakain grubunda tek bir olgu h ariç hipotansiyon kaydedi lmedi.
Bu olgu, önerildiği Ģekilde verilen kolloid ile kısa sürede normotansif hale gelmiĢtir.Bu nedenle vazopressör kullanılmamıĢtır (89,90). 42
Spinal anestezi uygulamalarında lokal anestezik ajanların düĢük dozlarda kullanılması kardiyak yan etkilerin önlenmesi açısından etkili bir yaklaĢımdır. Ancak spinal anestezide düĢük doz lokal anestezik kullanılması kardiyak yan etkileri önlerken yetersiz anestezi düzeyine neden olabilir. Bu yetersizlikten dolayı bazı araĢtırmacılar spinal anestezi uygulamalarında lokal anesteziklere lipofilik opioidlerin eklenmesini önermektedir(7,59).
DüĢük doz grubuyla karĢılaĢtırıldığında , yüksek do z grubunda, KAH ve DAB‟da istatistiksel
olarak daha düĢük değerler elde ettik ancak her iki grupta da sadece 2 hastada ciddi hipotansiyon geliĢti. Bulduğumuz bu sonuçlar daha önce bu konuda yapılmıĢ çalıĢmalarda elde edilen verilerle uyumluydu(60,63). Spinal anestezi öncesi kristal l oid sıvı uygulamasının hipotansiyonu önlemede etkili olduğu gösterilmiĢse de adrena rjik agonistlerin (efedrin gibi) sıvı uygulamaları ile birlikte daha faydalı olabileceği son yayınlarda bildirilmiĢtir(91,92). Sıvı uygulamaları santral venöz basınçta ve kardiyak indekste düzelme sağlarken bu düzelmeyi kan basıncındaki düĢüĢlerde o kadar
kolay sağlayamayabilir. Çünkü sistemik vasküler rezistanstaki düĢüĢ ler
sıvı verilmesine dirençlidir(91,92). Kliniğimizde standart olarak, ortalama arter basıncı, baĢlangıç değerinin %30‟undan fazla düĢtüğünde, hastalara öncelikle hızlı kristalloid infüzyon u (15-
20 ml/kg/saat) yapılmaktadır. Bizim uygulamalarımızda hipotansiyonu aĢırı görmememizin temelinde bu uygulamanın yattığını düĢünmekteyiz.
Adrenerjik agonistler, blok seviyesinin üzerinde vazokontriksör yanıtı arttırarak hipotansiyonu önley ebilir(92). Kristalloidlerle hipotansiyonun düzelmemesi durumunda ise 5 - 10 mg intravenöz efedrin veril ebilir. ÇalıĢmamızda seçilen olgularda spinal anestezi öncesi ve sonrasında uygulanan sıvı miktarı ile efedrin kullanımı arasında anlamlı farklılık yoktu.
ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz CO değerleri, düĢük doz grubuyla karĢılaĢtırıldığında yüksek doz grubunda özellikle 2. ve 10. d akikalarda anlamlı derecede düĢüktü (p=0.001). Spinal anestezi uygulanması sırasında 4 mg bupivakainle beraber 10 µg fentanil verilmesinin, sadece 10 mg bupivakain verilmesine nazaran çok 43
daha yüksek oranda hipotansiyona yol açtığı gösterilmiĢtir(65). Biz de çalıĢmamızda düĢük doz grubundaki hastalara ifade edilen çalıĢmadakinden daha yüksek dozda (7.5 mg) bupivakain vermemize rağmen daha az hipot
ansiyonla karĢılaĢtık. Ancak burada kritik olan nokta Ben -David ve arkadaĢlarının(65) yaptıkları bu çalıĢmada 4 mg bupivakain verilen grupta anestezik yeterliliğe ulaĢamamıĢ olmasıdır. Bu nedenle biz bupivakain dozunu ayarlarken bunu göz önüne aldık ve düĢük doz grubundaki hastalara 7.5 mg bupivakainle beraber fentanil uygulamayı uygun gördük.
Jaishri ve arkadaĢları(93), spinal anestezi sırasında 8 mg bupivakain ve 12.5 µg fentanil verdikleri hastaları, 12.5 mg bupivakain verilen hastalarla karĢılaĢtırmıĢlar ve sonuçta düĢük doz bupivakainle beraber fentanil verilmesinin yüksek doz bupivakain verilmesine oranla daha az hipotansiyon görülmesini baĢarıyla sağladığını göstermiĢlerdir.
Fernandez ve arkadaĢları(94), spinal anestezi ile kalça ve diz cerrahisi geçi ren 76-
83 yaĢları arasında 40 hasta üzerinde yaptıkları çalıĢmada bir gruba 12.5 mg bupivakain diğer bir gruba ise 12.5 mg bu pivakainle beraber 25 µg fentanil uygulamıĢlar ve sonuçta fentanil grubunda kaĢıntı ve oksijen desatürasyonu gibi yan etkilerin daha fazla görüldüğünü ancak hemodinamik değiĢiklikler ve postoperatif ağrının önlenmesi açısından bu grubun daha baĢarılı olduğunu bulmuĢlardır. Bizim çalıĢmamızda fentanil grubunda bu tür yan etkilere rastlamadık. Yan etkiler açısından çalıĢmalar arasındaki bu farklılığı bizim çalıĢmamızda daha düĢük doz lokal anestezik ve opioid kullanmamıza ve çalıĢma grubumuzun daha genç yaĢlara sahip hastalardan oluĢmasın a bağladık. Rawal ve arkadaĢları(95), yaptıkları çalıĢmada 25 µg‟dan daha düĢük dozlarda intratekal fentanil uygulamasının özellikle respiratuar depresyon ve kaĢıntı gibi komplikasyonlara neden olmayacağını belirtmiĢlerdir. Liu arkadaĢları(96) ise 20 µg‟dan daha düĢük dozlarda intratekal fentanil uygulanmasının postoperatif kaĢıntıyı önlemede baĢarılı ol duğunu bulmuĢlardı .
|