Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 10 may 2011-ci il tarixli
B. VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığın ənənəvi, fenotipik
Yüklə 3,26 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
B. VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığın ənənəvi, fenotipik üsullarla müəyyən olunmasının mümkün olduğu halda: sərt (Livenşteyn-Yensen) və maye (Bactec 460, Bactec MGIT 960 və s.) qida mühitlərin istifadəsi vasitəsi ilə Bu halda müalicəni əvvəlcə ÜST-ün standart rejimləri əsasında (I və II rejimləri) təyin etmək məcburiyyəti yaranır, yaxud da müalicə kimyəvi terapiya sxeminə 2-ci sıra dərman vasitələrinin daxil edilməsi ilə empirik olaraq aparılır. VM-nin dərmanlara qarşı həssaslığının nəticələri əldə edildikdən sonra (sərt mühitlər üçün - 1,5 aydan artıq, maye mühitlər üçün isə 2-4 həftə ərzində olan müddətdə) müalicə rejimində düzəliş aparılır. Belə halda müalicənin başlanğıc etapında dərmanlara qarşı əlavə davamlılıq formalaşır və sonradan, 2-ci sıra dərman vasitələrinin təyinatı nəticəsində davamlılığın növbəti amplifikasiyası baş verir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 12
vərəmin kimyəvi terapiyası VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığının sürətlə müəyyən olunma dəstlərinə aşağıda göstərilən beynəlxalq sertifikat almış dəstlər aiddir: The GenoType® MTBDRplus kit (Hain Lifescience, Nehren, Germany), INNO-LiPA Rif.TB® (Innogenetics, Ghent, Belgium), DNA Biochips (Russian Federation), GeneXpert MBT (Cepheid). Bütün bu testlərdə VM-nın qenomunda dərmanlara qarşı davamlılığın inkişafına gətirən mutasiyalar müəyyən edən molekulyar üsullardan istifadə edilir. Dərmanlara qarşı davamlılığın müəyyən olunması üçün molekulyar üsulların əlçatanlığı, vərəmin aşkar olunmasından sonra onun dərhal müvafiq kimyəvi terapiya rejimləri ilə müalicəsinin başlanmasına imkan yaradır. Bununla əlaqədar olaraq altı dərman vasitələrinə (S, H, R, E, Km, Ofx) qarşı DHT nəticələrini əldə etmək kifayətdir.
xəstənin növü
dərmanlara qarşı davamlılıq növü
prosesin yayılması dərəcəsindən asılı olaraq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13
Xəstənin növü VM-nın 2-ci sıra dərmanlara qarşı davamlılıq növü
Prosesin yayılması və müalicənin müddəti Kimyəvi terapiyanın rejimi Müali- cənin kateqo- riyası Həssaslıq qorunmuşdur Bir pay
hüdudunda (6 ay)
2HRZE/4HRE (A) 1,2 I İlk dəfə aşkar olunmuş Bir paydan artıq
(8 ay) 2SHRZE/1HRZE/5HRE (A) 3,4,5,6,7 II
Əvvəllər müalicə olunmuş Hər hansı biri (8 ay) 2SHRZE/1HRZE/5HRE (D) II
Bir pay
hüdudunda (6 ay)
2HRZE/4HRE (D) I İlk dəfə aşkar olunmuş Bir paydan artıq (8 ay) 2Km #
(D) IIS
Əvvəllər müalicə olunmuş Hər hansı biri (8 ay) 2KmHRZE/1HRZE/5HRE (D) IIS
Mono-, Poli-davamlılıq (H): H, HS, HE, HSE Bütün tiplər
Km(s), Ofl(s) Km(s), Ofl(r) Km(r), Ofl(s) Km(r), Ofl(r) Hər hansı biri (12 ay)** KmLfxEthREZ/LfxEthREZ KmMfxEthREZ/MfxEthREZ CmLfxEthREZ/LfxEthREZ CmMfxEthREZ/MfxEthREZ (A) 8
IH yaxud
IIH Mono-, Poli-davamlılıq (R): R, RS, RE, RSE Bütün tiplər Km(s), Ofl(s) Km(s), Ofl(r) Km(r), Ofl(s) Km(r), Ofl(r) Hər hansı biri
(12 ay)** KmLfxEthHEZ/LfxEthHEZ KmMfxEthHEZ/MfxEthHEZ CmLfxEthHEZ/LfxEthHEZ CmMfxEthHEZ/MfxEthHEZ
IR
yaxud IIR
s – həssaslıq qorunmuşdur; r – dərman vasitələrinə davamlılıq # bütün tövsiyə edilən rejimlərdə kanamisin amikasin ilə əvəz edilə bilər
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14
Bütün tiplər Km(s),Ofl(s) Km(s),Ofl(r) Km(r),Ofl(s) Bir pay hüdudunda (18 ay)*** KmLfxEtoCsPasZ/LfxEtoCs PasZ KmMfxEtoCsPasZ/MfxEtoC sPasZ CmLfxEtoCsPasZ/LfxEtoCs PasZ (D) IV
Bütün tiplər Km(s),Ofl(s) Km(s),Ofl(r) Km(r),Ofl(s) Bir paydan artıq
(24 ay)*** KmLfxEtoCsPasZ/LfxEtoCs PasZ KmMfxEtoCsPasZ/MfxEtoC sPasZ CmLfxEtoCsPasZ/LfxEtoCs PasZ (D) IVa
GDD VM: ÇDD VM + Km və/yaxud Am və/yaxud Cm və Ofx Bir pay
hüdudunda (18 ay)
***
CmMfxEtoCsPasZ/MfxEtoC sPasZ (D) IV_G
Bütün tiplər Bir paydan artıq (24 ay)*** CmMfxEtoCsPasZ/MfxEtoC sPasZ (D) IV_Ga
** Dərmanlara qarşı davamlılığın Poli və Mono-tiplərin (H, S, E, R, HS, HE, HSE, RS, RE, RSE) müalicəsi zamanı intensiv fazanın müddəti 3 aydan az olmamaqla davam edir və bu, bəlğəm konversiyasının olmaması, ləngidilmiş kliniki və rentgenoloji dinamikanın olması şərtləri ilə 6 aya qədər uzadıla bilər. Kimyəvi terapiya kursunun ümumi müddəti 12 aydır. *** ÇDD VM/GDD VM vərəmin müalicəsi zamanı müalicənin intensiv fazasının müddəti minimum 6 ay davam edir və bəlğəmin konversiyasından və vərəm prosesinin müsbət rentgenoloji dinamikasının əldə olunmasından sonra daha 4 ay davam edilir. ÇDD VM/GDD VM vərəmin məhdudlaşmış prosesi zamanı kimyəvi terapiya kursunun ümumi müddəti 18 ay çəkir, yayılmış proses zamanı isə 24 aya qədər davam etdirilir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15
Rejimlərin kodlaşdırılması ÜST-nın tərəfindən tövsiyə olunmuş müalicə kateqoriyaları ilə uyğunlaşdırılıb:
əvvəllər müalicə olunmuş, IV – ÇDD və GDD VM xəstələr üçün
“A” hərfi ağ ciyərlərdə prosesin bir pay hüdudunda yayılmasını göstərir
xəstələrin müalicə rejimlərini göstərir
“H” hərfi – izoniazidə qarşı mono-davamlı və poli-davamlı vərəmi olan xəstələrin müalicə rejimlərini göstərir
vərəmi olan xəstələrin müalicə rejimlərini göstərir
“G” hərfi GDD VM xəstələrinin müalicə rejimlərini göstərir. Cədvəl 2. Bədən çəkisindən asılı olaraq vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin standart dozaları (böyüklər üçün) Dərman vasitələri < 33 kq 33 – 50 kq 51 – 60 kq > 60 kq İzoniazid (100, 300 mq) 4-6 mq gündəlik; həftədə 2 dəfə qəbul etdikdə, doza
artırılmalıdır – 15 mq/kq 200-300 mq gündəlik; həftədə 2 dəfə qəbul etdikdə, doza artırılmalıdır – 600-900 mq 300 mq
gündəlik; həftədə 2 dəfə qəbul etdikdə, doza artırılmalıdır – 900 mq 300 mq gündəlik; həftədə 2 dəfə qəbul etdikdə, doza artırılmalıdır – 900 mq Rifampisin (150, 300 kq) 10-20 mq/kq 450-600 mq 600 mq 600 mq Etambutol (100, 400 mq) 25 mq/kq 800-1200 mq 1200-1600 mq 1600-2000 mq Pirazinamid (500 mq) 30-40 mq/kq 1000-1750 mq 1750-2000 mq 2000-2500 mq Streptomisin (1 q ampul) 15-20 mq/kq 500-750 mq 1000 mq 1000 mq Kanamisin (1 q ampul) 15-20 mq/kq 500-700 mq 1000 mq 1000 mq Amikasin (1 q ampul) 15-20 mq/kq 500-700 mq 1000 mq 1000 mq
Kapreomisin (1 q ampul) 15-20 mq/kq 500-700 mq 1000 mq 1000 mq
Siprofloksasin (250, 500,750 mq) 20-30 mq/kq 1500 mq 1500 mq
1500 mq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 Ofloksasin (200, 300, 400 mq) ÇDD vərəmi olan böyüklərdə adətən 800 mq təyin olunur 800 mq 800 mq
800 mq Levofloksasin (250, 500 mq) ÇDD vərəmi olan böyüklərdə adətən 750 mq təyin olunur 750 mq 750 mq
750 mq Moksifloksasin (400 mq) ÇDD vərəmi olan böyüklərdə adətən 400 mq təyin olunur 400 mq 400 mq
400 mq Gatifloksasin (400 mq) ÇDD vərəmi olan böyüklərdə adətən 400 mq təyin olunur 400 mq 400 mq
400 mq Etionamid (250 mq) 15-20 mq/kq 500 mq 750 mq
1000 mq Protionamid (250 mq) 15-20 mq/kq 500 mq 750 mq
1000 mq Sikloserin (250 mq) 15 mq/kq 500 mq
750 mq 1000 mq
PAST (4 q paketlər Jacobus PASER®) 150 mq/kq 8 q
8 q 8 q
Klofazimin (50, 100 mq) 3-5 mq/kq 200-300 mq 200-300 mq 200-300 mq Amoksisillin/klavulan turşusu (500/125 mq ya da 875/125 mq) 45 mq/kq (amoksisillinə təmiz)
2 q ya da 1,65 q
2 q ya da 1,65 q
2 q ya da 1,65 q
Klaritromisin (500 mq) 15 mq/kq 1000 mq
1000 mq 1000 mq
Rifabutin (150 mq) 5 mq/kq
200-300 mq 300 mq 300 mq
Piridoksin (vitamin B6) (25, 50, 100, 300 mq) Hər 250 mq CS 50 mq-dan az olmayaraq 100-150 mq 150 mq 200 mq
gündə 2 dəfə qəbul edilir: siprofloksasin, ofloksasin, etionamid,
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17 protionamid, sikloserin, PAST, amoksisillin/klavulan turşusu və klaritromisin. Məsələn, etionamidin gündəlik dozasını (750 mq) adətən iki dəfəyə qəbul edirlər – 500 mq səhər və 250 mq axşam Kimyəvi terapiya rejimlərinin seçilməsi məqsədilə VM-nın dərmanlara qarşı həssaslığının təyin olunması Kimyəvi terapiya rejimlərini təyin etmək üçün VM-nın bütün 11 dərman vasitələrinə qarşı həssaslığın müəyyən olunması əvəzinə onun izoniazidə, rifampisinə, etambutola, kanamisinə və ofloksasinə qarşı həssaslığını müəyyən etmək kifayətdir. Bu vaxt və əmək baxımından qənaət olunur və mikrobioloji laboratoriyaların əlavə personalının işə cəlb olunmasının qarşısını alır. Təsadüfi deyil ki, müasir molekulyar üsullar məhz bu 5 dərman vasitəsinə qarşı həssaslığın müəyyən olunması məqsədilə yaradılıb. Yuxarıda göstərilən siyahıya streptomisin əlavə olunmalıdır, ona görə ki, bu tipli mono-davamlılıq Azərbaycanda geniş yayılıb.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18
rejimlərinin seçilməsi üçün yardım məqsədi ilə) nəticələri əsasında dərmanlara qarşı davamlılığın əsas növləri HAIN testləri üzrə DHT- nin nəticələri İnterpretasiya (dərmanlara qarşı davamlılığın növü) H(s
), R(s), E(s) Qorunmuş həssaslığı olan vərəm H(r
), R(s), E(s) Mono-davamlılıq (H) və mümkündür Poli- davamlılıq (HS) H(s), R(r), E(s) Mono- davamlılıq (R) və mümkündür Poli- davamlılıq (RS) H(s), R(s), E(r) Mono- davamlılıq (E) və mümkündür Poli- davamlılıq (SE) H(r), R(s), E(r) Poli- davamlılıq (HE və mümkündür HSE) H(s), R(r), E(r) Poli-davamlılıq (RE və mümkündür RSE) H(r), R(r), Km (s), Ofx (s) ÇDD VM H(r), R(r), Km (r), Ofx (s) ÇDD VM (Km qarşı davamlılıq) H(r), R(r), Km (s), Ofx (r) ÇDD VM (Ofx qarşı davamlılıq) H(r), R(r), Km (r), Ofx (r) GDD VM VM-nın vərəm əleyhinə dərman vasitələrinə qarşı həssaslığının müəyyən olunması molekulyar metodların məhdudlaşmış şəraitdə vərəmin kimyəvi terapiyası Növbəti fəaliyyət alqoritmi tövsiyə olunur: 1-ci mərhələ: müalicənin başlanğıcı Aşağıdakı amillərə əsaslanan standart rejimi (I və ya II, Cədvəl 1)
Vərəm prosesinin yayılması 2-ci mərhələ: DHT-nin nəticələrindən sonra
Maye qida mühitlərində DHT üsullarının əlçatanlığı şərti ilə müalicə rejimi dərmanlara həssaslığının növünü nəzərə alaraq, 2-4 həftədən sonra dəyişdirilir (cədvəl 1).
Sərt qida mühitlərində DHT üsullarının əlçatanlığı şərti ilə müalicə rejimi dərmanlara həssaslığının növünü nəzərə alaraq, 3-4 aydan sonra dəyişdirilir (cədvəl 1).
s – həssaslıq qorunmuşdur r – dərman vasitələrinə davamlılıq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19
dəyişdirilməsi:
VM-nın həssaslığının qorunması halında müalicə I və yaxud II rejimləri ilə davam edilir
S və ya II S müalicə rejimləri təyin edilir
VM-nın mono- poli-davamlı növlərinin (H və ya R) aşkarlanması zamanı: 1.
2.
Bəlğəmin mikroskopiyasının nəticəsi mənfi olduğu halda I H və ya I R, II H və ya II R müalicə rejimi təyin edilir (cədvəl 1) 3.
Bəlğəmin mikroskopiyasının nəticəsi müsbət olduğu halda təkrar ekspress üsulları ilə DHT təyin olunur 4.
halda I S və ya II S, I H və ya I R, II H və ya II R müalicə rejimləri təyin edilir (cədvəl 1) 5.
ya IV_Ga müalicə rejimləri təyin edilir (cədvəl 1) Standart müalicə müddətlərinin və müalicə nəticələrinin müəyyən olunması Vərəm xəstələrin müalicəsinin standart müddətləri və müalicə nəticələri aşağıdakı sənədlər əsasında və həkim – məsləhət komissiyası qərarı əsasında təyin olunur: ÜST-ün Milli proqramlar üçün nəzərdə tutulmuş Vərəm müalicəsi üzrə Rəhbərlik (ÜST, 2003 və 2009), ÜST-ün işçi qrupunun ÇDD VM üzrə Tövsiyələri (Tallin, 2002), Dərmanlara qarşı davamlı vərəm üzrə Rəhbərlik (ABŞ, 2004), Vərəmin müalicəsi (ABŞ, 2003), Vərəm: kliniki diaqnoz və gedişatı, qarşısının alınması addımları və nəzarət (İngiltərə, 2006), Dərmanlara qarşı davamlı vərəmin proqramlı aparılması üzrə Rəhbərlik (ÜST, 2008) və Dərmanlara qarşı bir çox davamlılığı olan vərəmin müalicəsi üzrə Rəhbərlik (Sağlamlıq naminə Partnyorlar, ABŞ, 2003) kimi materiallar təşkil edirlər. Milli VM Proqramı tərəfindən təyin olunmuş standart müalicə müddətləri müalicənin nəticələrinin qiymətləndirilməsi üçün ilkin addımdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20 Bəlğəmin konversiyası müalicənin əvvəlində müsbət mikroskopik müayinə və yaxud əkmə nəticələri olan xəstələrdə 2-dən çox ardıcıl mənfi bakterioloji müayinə nəticələri olduğu halda müəyyən olunur. Müalicənin intensiv fazası müddətində ardıcıl bəlğəm müayinələri 1 aydan az olmayan fasilə ilə təkrar olunur. Nəticəsi mənfi olan ilk bəlğəm müayinəsinin yığılma tarixi konversiya prosesinin əvvəli hesab oluna bilər.
Vərəmin məhdudlaşmış forması ilə VM-nın dərmanlara qarşı qorunmuş həssaslığı olan ilk dəfə aşkar olunmuş xəstələrin müalicə müddəti ÜST-ün I kateqoriya standart müalicə rejiminə uyğundur və 6 ay təşkil edir.
vərəmin yayılmış forması ilə ilk dəfə aşkar olunmuş
forması olan və VM-nın dərmanlara qarşı qorunmuş həssaslığı olan
streptomisinə qarşı mono-, poli-davamlı VM və vərəm prosesinin hər hansı yayılma forması olan xəstələrin müalicə müddəti ÜST-ün II kateqoriya standart müalicə rejiminə uyğundur və 8 ay təşkil edir.
Bütün növ xəstələrin (ilk dəfə aşkar olunmuş və ya əvvəllər müalicə almış) və ağ ciyərlərdə hər növ yayılma prosesi olan, VM-nın mono- və poli-davamlı (H və R) formaları olan xəstələrin müalicə müddəti 12 ay təşkil etməlidir.
prosesinin ağ ciyərlərdə yayılmasının məhdudlaşmış formalarında – 18 ay, yayılmış formalarında – 24 ay. Müalicə nəticələri Dərmanlara qarşı hər hansı davamlılıq növü olan vərəm xəstələrinin müalicə proqramının effektivliyini qiymətləndirmək məqsədilə ÜST və digər beynəlxalq təşkilatlar müalicə nəticələrinin standart təyini təqdim ediblər:
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 21 Sağalma
(Cure)
Müalicə başa çatdı
(Completed)
Müalicənin dayandırılması (Default)
Uğursuz müalicə (Failure)
(Death)
Köçürülüb
(Transferred out) Qorunmuş həssaslığı olan və streptomisinə qarşı (S) mono- davamlı VM xəstələrinin müalicə nəticələrinin təyini
Sağalma – əvvəlcədən bakterioloji müayinələrdə müsbət nəticələri olan xəstədə bakteriya ifrazı kəsilir və müalicənin son və ondan əvvəlki ayında mənfi bakterioloji nəticələr müəyyən olunur
lakin son və ondan əvvəlki ayında bəlğəmin müayinəsi bilinmir yaxud aparılmamışdır. 1
Müalicənin dayandırılması – xəstə müalicədə ardıcıl 2 aydan çox fasilə vermişdir və yaxud kimyəvi terapiyanın standart kursunun orta müddətinə qədər müalicəvi dərman vasitələrinin dozalarının 20%-dən çoxunu almamışdır.
əvvəlki ayında bakterioloji müayinələrin müsbət nəticələri müşahidə olunur və ya da vərəm prosesinin fəallığının rentgenoloji və kliniki əlamətləri qeyd olunur. Eyni zamanda müalicə müddətində xəstədə 1-ci sıra dərman vasitələrinə davamlılıq müşahidə olunduqda və 2-ci sıra dərman vasitələri ilə müalicə aldıqda onlar da uğursuz müalicə nəticəsinə aid edilirlər.
Vərəm xəstəliyi nəticəsində və yaxud digər səbəblərdən, məsələn məişət səbəblərindən və ya yanaşı gedən xəstəliklər üzündən baş vermiş ölüm hadisələrinin qeydiyyatı ayrı-ayrılıqda aparılır.
Köçürülüb – xəstə müalicəsi davam olunacaq başqa tibb müəssisəsinə keçirilir, lakin müalicənin nəticələri məlum deyil.
1 Müalicənin son aylarında vərəmin fəallığının kliniki əlamətləri olduğu halda bakterioloji yoxlamanın aparılması üçün materialın alınması məqsədilə xəstənin əlavə müayinəsi tövsiyə olunur. Qeyri-aydın hallarda kompüter tomoqrafiyası aparıla bilər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 22
RS, RE, RSE) formaları olan xəstələrin müalicə nəticələrinin müəyyən olunması
Sağalma – əvvəlcədən bakterioloji müayinələrdə müsbət nəticələri olan xəstədə bakteriya ifrazı kəsilir və müalicənin son 6 ayı ərzində mənfi nəticələr müəyyən olunur, bu müddət ərzində ən azı 3 dəfə bəlğəmin əkilməsi və ya mikroskopik müayinəsi aparılmalıdır.
Müalicə başa çatdı – xəstə tam müalicə kursunu başa çatdırmışdır, aktiv vərəm prosesinin kliniki əlamətləri müşahidə olunmur. 2 Lakin, bakterioloji müayinələr texniki problemlər üzündən və ya xəstədə bəlğəmin olmaması səbəbindən aparılmamışdır.
çox fasilə vermişdir və yaxud kimyəvi terapiyanın standart kursunun orta müddətinə qədər müalicəvi dərman vasitələrinin dozalarının 20%-dən çoxunu almamışdır
Uğursuz müalicə – xəstədə müalicənin son 6 ayı ərzində bakterioloji müayinələrin iki və daha çox olmaqla müsbət nəticələri müşahidə olunur, və ya xəstə ÇDD VM müalicə rejiminə köçürülür.
Vərəm xəstəliyi nəticəsində və yaxud digər səbəblərdən, məsələn məişət səbəblərindən və ya yanaşı gedən xəstəliklər üzündən baş vermiş ölüm hadisələrinin qeydiyyatı ayrı-ayrılıqda aparılır.
Köçürülüb – xəstə müalicəsi davam olunacaq başqa tibb müəssisəsinə keçirilir, lakin müalicənin nəticələri məlum deyil. ÇDD və GDD vərəmi olan xəstələrdə müalicə nəticələrinin müəyyən olunması
Sağalma – xəstə vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin qəbul müddəti və kombinasiyası ilə müalicə kursunu tamamlamışdır. Bununla yanaşı, bəlğəmin konversiyası müalicənin son 12
2 Vərəmin fəallığının kliniki əlamətləri olduğu halda bakterioloji yoxlamanın aparılması üçün materialın alınması məqsədilə xəstənin əlavə müayinəsi tövsiyə olunur. Qeyri-aydın hallarda kompüter tomoqrafiyası aparıla bilər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23 ayından əvvəl qeyd olunmalıdır. Müalicənin son 12 ayı ərzində bakterioloji müayinələrin (mikroskopik müayinə və ya bəlğəmin əkilməsi) ümumi sayı 5-dən az olmamalıdır. “Sağalma” nəticəsi hətta müalicənin son 12 ayında bir müsbət bakterioloji müayinənin olduğu halda təyin olunur, lakin bu şərtlə ki, bütün növbəti bakterioloji müayinələrin nəticələri (3-dən az olmamaqla) mənfi olsun. Əgər müalicənin sona çatmasına 3 ay qalmış bir müsbət bakterioloji nəticə alınırsa, müalicə 3 mənfi nəticə əldə olunana qədər uzadılır.
ifrazatının olmaması səbəbindən bəlğəmin konversiyasını qeyd etmək mümkün olmadığını istisna etməklə, “Sağalma” nəticəsi ilə analojidir. Bununla bərabər, müalicənin son 12 ay ərzində vərəmin fəallığının hər hansı bir kliniki və rentgenoloji əlaməti yoxdur.
Müalicənin dayandırılması – xəstə hər hansı bir səbəbdən müalicədə ardıcıl 2 aydan çox fasilə vermişdir və yaxud kimyəvi terapiyanın standart kursunun orta müddətinə qədər müalicəvi dərman vasitələrinin dozalarının 20%-dən çoxunu almamışdır.
bakterioloji müayinəsinin iki və daha çox müsbət nəticəsi müəyyən olunduğu halda təyin olunur. “Uğursuz müalicə” həmçinin nəzərə çarpan əlavə təsirlərə görə və ya aparılan terapiyaya cavab reaksiyasının olmaması səbəbindən konsilium nəticəsində müalicənin dayandırıldığı halda da təyin olunur.
Ölüm – aparılan müalicə fonunda xəstənin hər hansı səbəbdən vəfatı. Vərəm xəstəliyi nəticəsində və yaxud digər səbəblərdən, məsələn məişət səbəblərindən və ya yanaşı gedən xəstəliklər üzündən baş vermiş ölüm hadisələrinin qeydiyyatı ayrı-ayrılıqda aparılır.
Köçürülüb – xəstə müalicəsi davam olunacaq başqa tibb müəssisəsinə keçirilir, lakin müalicənin nəticələri məlum deyil.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24 Bütün pasiyent qrupları üçün (dərmanlara həssaslıq qorunduqda, mono-polidavamlılıq və ÇDD/GDD VM) aşağıdakı göstərici izlənilir: Dağılma boşluğunun bağlanması - dağılma boşluqlarının bağlanması ilə müşahidə olunan xəstələrin müalicədən əvvəl ağ ciyər toxumasının destruksiyası ilə müşahidə olunan ümumi xəstələrin sayına faiz nisbəti. Müalicə zamanı kliniki, rentgenoloji və laborator nəzarət Kimyaterapiya kursu zamanı müalicə rejimi dəyişilməz olduqda müayinə növlərinin müddətləri bütün xəstələr üçün aşağıda qeyd olunur:
Vərəm əleyhinə dərman vasitələrinə həssaslığı qorunmuş və streptomisinə qarşı mono-davamlı VM xəstələrin müayinəsi Pasiyentin növü Müalicə rejimi Mikros- kopiya və əkilmə DHT Ağ ciyərlərin rentgeno- qramı 2HRZE/4HRE (Iа) 2, 5 və 6-cı aylarında 2 və 6-cı aylarında 3 və 6-cı aylarında İlkin aşkar olunmuş xəstə
(I kateqoriya) 2SHRZE/1HRZE/5HRE (Ib) 2, 6 və 8-ci aylarında 4 və 8-ci aylarında 3 və 8-ci aylarında Əvvəllər müalicə olunmuş (II kateqoriya) 2SHRZE/1HRZE/5HRE (II) 2KmHRZE/1HRZE/5HRE (IS) 2KmHRZE/1HRZE/5HRE (IIS) 2, 6 və 8-ci aylarında 4 və 8-ci aylarında 3 və 8-ci aylarında
H, HS, HE, HSE R, RS, RE, RSE IH, IIH, IR, IIR, 3, 6, 9, 11 və 12-ci aylarında 3, 6, 9 və 12-ci aylarında 3, 6, 9 və 12-ci
aylarında
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25
Müayinə Tövsiyə olunan tezlik Həkim tərəfindən müayinə Müalicəni başlayarkən, konversiya baş verənə qədər hər ay, və sonra hər 2-3 aydan bir BMoT müəssisəsinin işçisi tərəfindən sorğu BMoT müəssisəsinə hər gəliş zamanı Bəlğəmin yaxmaları və əkilmələri Müalicənin intensiv fazası müddətində hər ay, sonralar isə 2 aydan bir. Müalicənin son 12 ayı ərzində əkmə müayinələrinin ümumi sayı 5-dən az olmamalıdır. Çəki Müalicənin əvvəlində, sonra isə hər ay Dərmanlara qarşı həssaslığın təyini (DHT)
Müalicənin əvvəlində, sonra isə müalicənin hər 3 ayında Döş qəfəsinin radioqrafiyası Müalicənin əvvəlində, sonra isə hər 6 aydan bir Kreatinin Müalicənin əvvəlində, inyeksion dərman vasitələri təyin olunduqdan sonra isə hər ay. İİV-müsbət, şəkərli diabet və böyrək çatışmazlığı riski yüksək olan xəstələrdə – hər 1-3 həftədən bir. Kalium İnyeksion dərman vasitələri təyin olunduqda – hər ay. İİV-müsbət, şəkərli diabet və böyrək çatışmazlıq riski yüksək olan xəstələrdə – hər 1- 3 həftədən bir. Tireotrop hormonu (ТТH)
Etionamid/protionamid/yaxud PAST qəbulu zamanı hər 6 aydan bir; əlavə olaraq hipotireodizmin simptomlarına aylıq nəzarət. Hipotireodizmi aşkar etmək üçün ТТH təyin olunması kifayətdir; digər tireod hormonların səviyyəsini müəyyən etməyə ehtiyac yoxdur. Qaraciyər fermentləri Uzun müddət pirazinamid qəbul edən və yaxud hepatit riski ya əlamətləri olan xəstələrdə müntəzəm nəzarət (hər 1-3 aydan bir). İİV- müsbət olan pasiyentlərdə aylıq nəzarət.
DHT – dərmanlara qarşı həssaslıq testi ТТH- tireotrop hormonu
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26 İİV (İİV/QİÇS) testi Müalicənin əvvəlində, və təkrarən kliniki göstəriş zamanı Hamiləlik testi Müalicənin əvvəlində fertil yaşda olan qadınlar üçün və təkrarən göstərişlər zamanı. Hemoqlobin və leykositlər
Linezolid qəbulu zamanı əvvəlcə hər həftə ərzində, sonra isə hər ay yaxud göstəriş zamanı; uzadılmış istifadə üzrə kliniki təcrübəsi azdır. İİV müsbət olan və retrovirus əleyhinə dərman vasitələri (o cümlədən, zidovudin) qəbul edən pasiyentlərə əvvəlcə aylıq, sonra isə göstərişlərə əsasən nəzarət olunur. Lipazalar ***
Linezolid və retrovirus əleyhinə dərman vasitələri (D4T, ddI, ddc.) qəbul edən xəstələrə pankreatitin yaranmasının qarşısını almaq məqsədilə abdominal ağrıların aradan qaldırılması üçün təyin olunur. Südlü asidoz ***
Südlü asidozun qarşısını almaq məqsədi ilə linezolid və retrovirus əleyhinə dərman vasitələri qəbul edən pasiyentlərə təyin olunur. Qlükoza ***
Qatifloksasin qəbulu zamanı həftəlik nəzarət. Pasiyentlərə hipo- və hiperqlikemiya əlamətlərini aşkar etmək bacarığını aşılamaq. Vərəm xəstələrinin müalicəsində cərrahiyyənin rolu Cərrahi müalicə yardımçı üsul kimi yalnız kimyəvi terapiya vasitəsi ilə sağalması mümkün olmayan xəstələr üçün nəzərdə tutulub. Cərrahi müalicə dəqiq göstərişlər əsasında, dəqiq göstərilən müddət ərzində və əks göstərişləri nəzərə almaq şərti ilə aparılır. Vərəm xəstələrində cərrahi müalicəyə göstərişlərin əsas istiqamətləri aşağıdakılardır:
Müalicə uğursuzluğunun qarşısının alınması
Vərəm residivinin qarşısının alınması
Vərəm nəticəsində ağırlaşmaların müalicəsi Planlı cərrahi müdaxilələr vərəm prosesinin fəallığının mümkün olan maksimal aşağı səviyyəsində olduğu vaxtda aparılmalıdır.
AZT,D4T, ddI, ddc) və yaxud qatifloksasinin daxil olması halda tövsiyə olunur
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27 Xəstələrin əksəriyyətində bu müalicənin 2-ci ayından 6-cı ayına qədər olan müddətidir. Cərrahi müalicəyə göstərişin müəyyən olması kimyəvi terapiyaya başlamazdan öncə proqnozlaşdırma yolu ilə aparılır: proqnoz mənfi olduğu halda cərrahi müalicə müalicədən öncə planlaşdırılır və vərəm fəallığının mümkün qədər maksimal aşağı səviyyəsində olduğu vaxtda aparılır. Cərrahi müalicəyə əks göstərişlər əsasən qan-damar sisteminin və ağ ciyərlərin ehtiyat funksiyasının vəziyyəti əsasında müəyyən olunur.
Müalicənin kifayət qədər keyfiyyətli olmasını təmin etmək üçün xəstələrin vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin qəbulu üzrə nəzarət sisteminin qurulması və möhkəmləndirilməsi vacibdir. Dərman vasitələrinin qəbulu üzrə gündəlik birbaşa nəzarət (BMoT – birbaşa müşahidə olunan terapiya) müalicə effektivliyinin artırılmasında əsas rol oynayır. Vərəm xəstələrinin müalicəsi üçün ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində hər ambulator müəssisəsində xidmət ərazisində yaşayan vərəm xəstələrinin birbaşa nəzarət altında (BMoT) müalicəsi üçün şərait yaradılmalıdır. Hospitalizasiya üçün tibbi göstərişlər aşağıdakılardır:
intensiv kimyəvi terapiyanın və müalicənin aparılmasını, ağır əlavə təsirlərin aradan qaldırılmasını, ağır qanaxmaların dayandırılmasını və s. tələb edən xəstənin ağır kliniki vəziyyəti
Kimyəvi terapiya rejimləri vərəmin müalicəsində həkimlərin konsiliumu tərəfindən təyin olunur.
həkimləri sistemində vərəm üzrə mütəxəssisin nəzarəti ilə aparılır.
vasitələrinin qəbuluna birbaşa nəzarət (BMoT) etməlidirlər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28
təşkili
İlkin səhiyyə müəssisələri əsasında BMoT məntəqələrinin təşkili
Səyyar BMoT məntəqələrinin təşkili
BMoT- müalicəsinin evlərdə təşkili
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29
1.
Disease Control and Prevention. Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. - 2003 Feb 15; 167(4): 603-62. 2.
Colebunders R, Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis// Int J Tuberc Lung Dis. - 2000 Feb; 4(2): 97-107. 3.
Espinal MA. Standard short-course chemotherapy for drug- resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries/ M.A. Espinal, S.J. Kim, P.G. Suarez, K.M. Kam, A.G.
Khomenko, G.B. Migliori, J. Baéz, A. Kochi, C. Dye, M.C. Raviglione // JAMA. - 2000 May 17; 283(19): 2537-45. 4.
Europe: a systematic review/ A. Faustini, A.J. Hall, C.A. Perucci // Thorax. - 2006 Feb; 61(2): 158-63. Epub 2005 Oct 27. 5.
the British Medical Research Council tuberculosis units, 1946- 1986, with relevant subsequent publications / W. Fox, G.A. Ellard, D.A. Mitchison // Int J Tuberc Lung Dis. - 1999 Oct;3(10 Suppl 2): S231-79. 6.
Department of Health Services, 2004: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians. 7.
// Int J Tuberc Lung Dis. - 2009 Apr; 13(4): 421-8. 8.
Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. - WHO report 2009. 9.
management of multidrug-resistant tuberculosis (mdr-tb). - WHO, 2000. 10.
tuberculosis. -WHO/HTM/TB/2008. - 402 11.
Gunnels JJ, Bates JH, Swindoll H. Infectivity of sputum-positive tuberculous patients on chemotherapy/ J.J. Gunnels, J.H. Bates, H. Swindoll// Am Rev Respir Dis. - 1974 Mar; 109(3): 323-30.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30 12. HAIN LIFESCIENCE. - Home page: http://www.hain- lifescience.de/en/ 13.
Hall RG. Treatment of active pulmonary tuberculosis in adults: current standards and recent advances. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists/ R.G. Hall, R.D. Leff, T. Gumbo // Pharmacotherapy. - 2009 Dec; 29(12): 1468-81. 14.
Iseman M. A Clinician’s Guide to Tuberculosis.- Lippincott Williams&Wilkins Publisher, 2000. - P.271 15.
Laserson KF. Speaking the same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis / K.F. Laserson, L.E. Thorpe, V. Leimane, K. Weyer, C.D. Mitnick, V. Riekstina, E. Zarovska, M.L. Rich, H.S. Fraser, E. Alarcón, J.P. Cegielski, M. Grzemska, R. Gupta, M. Espinal // Int J Tuberc Lung Dis. - 2005; 9: 640-5. 16.
Migliori GB. Frequency of recurrence among MDR-TB cases 'successfully' treated with standardised short-course chemotherapy/ G.B. Migliori, M. Espinal, I.D. Danilova, V.V. Punga, M. Grzemska, M.C. Raviglione // Int J Tuberc Lung Dis. - 2002 Oct; 6(10): 858-64. 17.
the past 100 Years // Am J Respir Crit Care Med.- 2005; 171: 699-706. 18.
systematic review of qualitative research / S.A. Munro, S.A. Lewin, H.J. Smith, M.E. Engel, A. Fretheim, J. Volmink // PLoS Med. - 2007 Jul 24; 4(7): e238. 19.
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis andmanagement of tuberculosis, and measures for its prevention and control. - London: Royal College of Physicians, 2006. 20.
Obermeyer Z., Murray CJL (2008). Has the DOTS Strategy Improved Case Finding or Treatment Success? An Empirical Assessment / Z. Obermeyer, J. Abbott-Klafter, CJL Murray. - PLoS ONE. - 2008 3(3): e1721. doi: 10.1371 / journal. pone. 0001721
21.
Palomino JC. New anti-tuberculosis drugs: strategies, sources
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 31 and new molecules/ J.C. Palomino, D.F. Ramos, P.A. Silva // Curr Med Chem. - 2009; 16(15): 1898-904. 22.
Rastogi N. In vitro activities of fourteen antimicrobial agents against drug susceptible and resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis and comparative intracellular activities against the virulent H37Rv strain in human macrophages / N. Rastogi, V. Labrousse, K.S. Goh // Curr Microbiol. - 1996 Sep; 33(3): 167-75. 23.
Stop TB Partnership. Working Group for New TB Drugs. Pipeline. - Access mode: http://www.newtbdrugs.org/pipeline.php 24.
Treatment of tuberculosis: guidelines. - 4th edition. - WHO/HTM/TB/2009. - 426. 25.
Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes.- Third edition. - WHO/CDS/TB/2003. - 313. 26.
Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью// Партнеры во имя здоровья, 2003.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 32
Haşiyələr 1 Fox W. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British Medical Research Council tuberculosis units, 1946-1986, with relevant subsequent publications / W. Fox, G.A. Ellard, D.A. Mitchison // Int J Tuberc Lung Dis. - 1999 Oct;3(10 Suppl 2):S231- 79.
2 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis andmanagement of tuberculosis, and measures for its prevention and control.- London.: Royal College of Physicians, 2006 3 Menzies D. Effect of duration and intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review and meta- analysis / D. Menzies, A. Benedetti, A. Paydar, I. Martin, S.
Royce, M. Pai, A. Vernon, C. Lienhardt, W. Burman // PLoS Med.- 2009 Sep; 6(9): e1000146. Epub 2009 Sep 15. 4 Blumberg HM et al. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med.- 2003 Feb 15; 167(4): 603-62. 5 Frieden TR. Lessons from tuberculosis control for public health // Int J Tuberc Lung Dis. - 2009 Apr; 13(4): 421-8. 6 Panjabi R. Recurrent tuberculosis and its risk factors: adequately treated patients are still at high risk / R. Panjabi, G.W. Comstock, J. E. Golub // Int J Tuberc Lung Dis.- 2007 Aug; 11(8): 828-37. 7 Cox H.S. Long term efficacy of DOTS regimens for tuberculosis: systematic review / H.S. Cox, M. Morrow, P.W. Deutschmann // BMJ. - 2008 Mar 1; 336(7642): 484-7. 8 Menzies D. Standardized treatment of active tuberculosis in patients with previous treatment and/or with mono-resistance to isoniazid: a systematic review and meta-analysis / D. Menzies, A. Benedetti, A. Paydar, S. Royce, P. Madhukar, W. Burman, A. Vernon, C. Lienhardt // PLoS Med. - 2009 Sep; 6(9): e1000150.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı
Document Outline
Yüklə 3,26 Mb. Dostları ilə paylaş:
|