Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli
Yüklə 2,92 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli 05 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir UŞAQLARDA TƏNƏFFÜS ORQANLARI VƏRƏMİNİN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL Bakı - 2014
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 57.33 U 74
U 74 Uşaqlarda tənəffüs orqanları vərəminin diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol, 2014. – 36 səh. Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 3
C.Məmmədov Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d. Tərtibçilər: E.Məmmədbəyov Elmi-Tədqiqat Ağciyər Xəstəlikləri İnstitutunun direktoru, Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Ftiziatriya kafedrasının müdiri, Səhiyyə Nazirliyinin baş ftiziatrı, professor, t.e.d.
İ.Axundova Elmi-Tədqiqat Ağciyər Xəstəlikləri İnstitutunun elmi işlər üzrə direktor müavini, t.f.d. İ.Qasımov Elmi-Tədqiqat Ağciyər Xəstəlikləri İnstitutunun Ftiziatriya bölməsinin elm üzrə müdiri, t.f.d. Z.Qədimova Azərbaycan Tibb Universitetinin Ağciyər xəstəlikləri kafedrasının assistenti, t.f.d. S.Məmmədova Elmi-Tədqiqat Ağciyər Xəstəlikləri İnstitutunun Uşaq vərəm şöbəsinin həkimi M.Qurbanova 1 nömrəli Vərəm Əleyhinə Dispanserin Uşaq şöbəsinin müdiri X.Əliyeva 4 nömrəli Vərəm Əleyhinə Dispanserin Meningit şöbəsinin həkimi İ.Əlizadə Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti Rəyçilər: N.Abbasov Azərbaycan Tibb Universitetinin Ağciyər xəstəlikləri kafedrasının müdiri, professor, t.e.d.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi” Layihəsinin vərəm üzrə baş məsləhətçisi, t.f.d. A. Pasecnikovun ekspert qismində iştirakı ilə işlənib hazırlanmışdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyələrin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud Ekspertlərin rəyi. Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 6
AQSXX ağciyərlərin qeyri-spesifik xronik xəstəlikləri BAL bronxoalveolyar lavaj
müalicə rejimi ÇDD VMB çoxsaylı dərmanlara davamlı vərəm mikobakteriyaları
dərmanlara davamlılıq DHT dərmanlara qarşı Həssaslıq Testi GDD VEMR genişlənmiş dərmanlara davamlı vərəmin empirik müalicə rejimi GDD VMB genişlənmiş dərmanlara davamlı olan vərəm mikobakteriyaları
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış İİV insanın immunçatışmazlığı virusu İGRA Qamma-interferon əsasında aparılan test (Interferon Gamma Release Assays) KJB Kalmett-Jeren Basilləri KP kimyəvi profilaktika KT kompüter tomoqrafiyası Mono-(S) streptomisinə qarşı monodavamlılıq M-PD VMB mono- və poli- davamlı vərəm mikobakteriyaları ÜST Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı VMB vərəm mikobakteriyaları
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 7
üçün nəzərdə tutulmuşdur.
təbabətə əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır. Ümumi müddəalar Uşaq yaşının spesifikası (uşaqlarda az miqdarda bəlğəm ifrazı ilə müşayiət edilən birincili vərəmin üstünlük təşkil etməsi, ifraz olunan bəlğəmdə VMB-nin miqdarının az olması və xüsusilə kiçik yaşlı uşaqlarda bəlğəmin toplanmasında mövcud olan problemlər, məsələn, bəlğəmin udulması) 12 vərəm xəstəliyinin aşkarlanmasını, diaqnostikasını, müalicə və profilaktikasını çətinləşdirir. Təcrübə vərəmlə xəstə uşaqların əhəmiyyətli hissəsinin aşkarlanmamış qaldığını göstərir 35 . Uşaqlarda vərəmlə xəstələnmənin səviyyəsi böyüklər arasında vərəm əleyhinə aparılan tədbirlərin effektivlik göstəricisidir 25 .
dövrlərində infeksiyanın reaktivasiyası nəticəsində vərəmin inkişaf səbəbi olur. Buna görə də uşaqlarda latent və fəal vərəmin aşkarlanması, onun effektiv müalicəsi vərəm əleyhinə mövcud profilaktik tədbirlərin əsasını təşkil edir. Epidemiologiya Vərəmin geniş yayıldığı ölkələrdə uşaqlar arasında:
26,54
ağciyərdənkənar orqanların vərəminin klinik strukturunda periferik limfa düyünlərinin vərəmi (67%), mərkəzi sinir sisteminin vərəmi, o cümlədən vərəm meningiti (13%), vərəm plevriti (6%), miliar və ya səpələnmiş vərəm (5%), sümük sisteminin vərəmi (4%) müşahidə edilir 27
10 yaşdan etibarən uşaqlarda xəstələnmənin strukturunda, yaşlı xəstələrdəkini xatırladan, ikincili vərəm formaları üstünlük təşkil edir 14
Böyüklərdən fərqli olaraq kiçik yaşlı uşaqlarda 60-80% hallarda vərəmin birincili formaları (ağciyər parenximasının və döş qəfəsidaxili limfa düyünlərinin zədələnməsi) üstünlük təşkil edir 43 .
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 8 ÜST-nin illik məlumatlarına əsasən 14 yaşa qədər vərəmlə xəstə uşaqlarda mikroskopik müayinələrin nəticəsi yalnız 0,6-3,6% hallarda müsbət olur 46 . Hətta kultural metodlar daxil olmaqla diaqnozun bakterioloji təsdiqi yalnız 50% hallarda mümkündür 13,16,33
. XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT 2
A15.0 Ağciyər vərəmi, bakterioskopik təsdiq edilmiş, kultural üsulla birgə və ya üsulsuz Vərəm mənşəli:
ağciyər fibrozu bakterioskopik təsdiq edilmiş,
pnevmoniya kultural üsulla mühitdə artımla və ya artımsız
A15.1 Ağciyər vərəmi, yalnız kultural üsulla təsdiq edilmiş A15.0 rubrikasında göstərilən hallar, yalnız kultural mühitdə artımla təsdiq edilmiş
A15.0 rubrikasında göstərilən hallar, yalnız histoloji təsdiq edilmiş A15.3 Ağciyər vərəmi, dəqiqləşdirilməmiş üsulla təsdiq edilmiş A15.0 rubrikasında göstərilən təsdiq edilmiş hallar, lakin bakterioloji və ya histoloji müayinələr aparılmadan
Kökönü
Mediastinal
Traxeobronxial Çıxarılıb: əgər birincili vərəm kimi müəyyən edilibsə (A15.7) A15.5 Qırtlaq, traxeya və bronxların vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş bronxların səs tellərinin bakterioloji və histoloji qırtlağın təsdiq edilmiş vərəmi traxeyanın A15.6 Vərəm plevriti, bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş Plevranın vərəmi bakterioloji və histoloji Vərəm empieması təsdiq edilmiş
vərəm plevriti, bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş (A15.7) A15.7 Tənəffüs orqanlarının birincili vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş limfa düyünlərinin bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş vərəmi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 9
histoloji təsdiq edilmiş Mediastinal
və histoloji Burnun
təsdiq edilmiş vərəmi Əlavə ciblərin A15.9 Tənəffüs orqanlarının lokalizasiyası dəqiqləşdirilməmiş vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq edilmiş A16.0 Ağciyər vərəmi, bakterioloji və histoloji müayinələrin nəticələri mənfi olmaqla Vərəm mənşəli:
ağciyər fibrozu bakterioloji və histoloji müayinələrin
pnevmoniya nəticələri mənfi olmaqla
A16.1 Ağciyər vərəmi, bakterioloji və histoloji tədqiqatlar aparılmadan A16.0 rubrikasında göstərilən hallar, bakterioloji və histoloji müayinələr aparılmadan
Ağciyər vərəmi: Vərəm mənşəli
bronxoektaziya
ağciyər fibrozu bakterioloji və histoloji təsdiq olunması
göstərilmədən
pnevmotoraks A16.3 Döş qəfəsidaxili limfa düyünlərinin vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq olunması göstərilmədən Kökönü
Döşdaxili limfa
düyünlərinin bakterioloji və ya Mediastinal histoloji təsdiq olunması göstərilmədən vərəmi Traxeobronxial
müəyyən edilmiş (A16.7)
bronxların qırtlağın vərəmi (bakterioloji və histoloji səs tellərinin təsdiq olunması göstərilmədən) traxeyanın
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 10
göstərilmədən Plevranın vərəmi Vərəm mənşəli
empiema bakterioloji və histoloji təsdiq olunması
göstərilmədən A16.7 Tənəffüs orqanlarının birincili vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq olunması göstərilmədən Tənəffüs orqanlarının birincili dəqiqləşdirilməmiş vərəmi İlkin vərəm kompleksi
Mediastinal
və histoloji Burunun təsdiq olunması göstərilmədən Əlavə ciblərin A16.9 Tənəffüs orqanlarının lokalizasiyası dəqiqləşdirilməmiş vərəmi, bakterioloji və histoloji təsdiq olunması göstərilmədən Tənəffüs orqanlarının ƏGO vərəmi ƏGO vərəm
Uşaqların vərəmlə yoluxma mənbəyi yaşlı xəstələrdir. Bu özünü ailədaxili təmasların mövcud olduğu zaman daha kəskin büruzə verir
45 . Lakin yoluxmanın təxminən yarısı ailədən kənarda baş verir və infeksiya mənbəyini bəzi hallarda aşkarlamaq mümkün olmur 37,50
.
Xəstələnmə ehtimalı ən çox yoluxmadan sonrakı ilk 2 il ərzində, xəstələnmə hadisələrinin yarısı sonrakı 5 il ərzində, qalanı isə həyatın sonrakı illərində istənilən zaman çərçivəsində baş verir 9,47 .
Uşaqlarda vərəmlə xəstələnmə hallarına 4 yaşa qədər və 14 yaşdan sonra daha tez-tez təsadüf edilir ki, bu da uşaq və yeniyetmə orqanizminin böyümə və inkişafı dövründə immun sistemin formalaşması xüsusiyyətləri ilə əlaqədardır 7 . Buna görə də kiçik yaşlı və yeniyetmə uşaqlara tibb işçiləri tərəfindən xüsusi diqqət yetirilməlidir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 11
Vərəmlə xəstə uşaqların 15%-də vərəmin birincili formalarında rentgenoloji əlamətlər, hətta xəstəlik morfoloji olaraq təsdiqləndiyi zaman da aşkar olunmaya bilər 53 . Həmçinin uşaqların rentgenoqramında müşahidə edilən dəyişikliklər yalnız vərəm üçün xarakterik olmur, analoji dəyişikliklər (ağciyərdə yerləşən ocaqlar, böyümüş döş qəfəsidaxili limfa düyünləri və s.) pnevmoniyalar, limfomalar və digər xəstəliklər üçün də səciyyəvidir 19 .
Uşaqlarda vərəmə xas olan rentgenoloji dəyişikliklər ilkin vərəm kompleksi elementlərinin (ağciyər parenximasının zədələnməsi, böyümüş döş qəfəsidaxili limfa düyünləri və bunların arasındakı limfanqoit) ifadə olunma səviyyəsindən asılıdır. Ağciyər parenximasının zədələnməsinin ölçüləri gözlə görünə bilinməyən dərəcədə kiçik və əksinə kəskin böyümüş ola bilər. Birincili vərəmdə ağciyər kökündəki limfa düyünlərinin böyüməsi xəstələrin 96%-də müşahidə edilir 8 . Bu böyümə ağciyər seqmentinin, payının və ya bütün ağciyərin atelektazına səbəb ola bilər. Xəstələrin 2 / 3 hissəsində limfadenopatiya birtərəfli (adətən, sağ tərəfli) olur. Bir qayda olaraq ilkin zədələr ağciyərlərin orta və ya aşağı paylarında yerləşir. Xəstələrin 2 / 3 hissəsində vərəm dəyişiklikləri 2 il müddətində tamamilə sorulur. Xəstələrin digər qismində müxtəlif qalıq dəyişik- liklər formalaşır: çapıq toxuması, 15% hallarda ağciyər parenxima- sında və döş qəfəsidaxili limfa düyünlərində kalsinatlaşmış ocaqlar. Döş qəfəsidaxili limfa düyünlərində vərəm dəyişikliklərinin geriyə dönmə prosesi ağciyər parenximasına nisbətən daha ləng gedir 8 . Vərəmin ikincili formaları Uşaqlarda vərəmin ikincili formalarının rentgenoloji əlamətləri yaşlı xəstələrdə müşahidə olunan dəyişikliklərə uyğundur. İlkin mərhələdə bu dəyişikliklər eyni cinsli olmayan, səpələnmiş, aşağı intensivli ocaqlar şəklində, əsasən ağciyərin zirvə-arxa şöbələrində yerləşir. Əksər hallarda zədələnmə ikidən artıq seqmenti əhatə edir, xəstələrin yarısında ikitərəfli zədələnmə müşahidə olunur. Zədələnmiş nahiyələrdə dağılma boşluqlarının olması vərəmin xarakterik əlaməti sayılır və xəstələrin 50%-də təsadüf edilir. Bu boşluqların divarları, adətən, qalın və nahamar olur. Müvəffəqiyyətli
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 12 müalicə fonunda bunlar nazikləşir və hamarlaşaraq çapığa transformasiya edir. Kiçik bronxlar vərəm prosesinə cəlb olunduqda KT müayinəsi zamanı tumurcuqlu ağac budaqlarını xatırladan mənzərə müşahidə edilir ki, bu da fəal vərəm üçün xarakterik əlamətdir. Limfoadenopatiya və pnevmotoraksa vərəmin ikincili formalarında nadir hallarda (5%) təsadüf edilir. Xəstələrin 10-40%-də KT müayinəsi zamanı bronxların stenozu aşkar olunur. Vərəmin ikincili formaları müşahidə olunan xəstələrin 18%-də zədələnmiş ağciyər parenximası ilə bağlı hissələrdə plevral ekssudasiya müşahidə edilir 8 . Yüklə 2,92 Mb. Dostları ilə paylaş:
|