Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli
Vərəm infeksiyasının inkişaf mərhələləri
Yüklə 2,92 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Sxem: Uşaqlarda vərəm infeksiyasının inkişaf mərhələləri (Marais Bjetal-dan uyğunlaşdırılıb) Qeyd.
- Anamnez və xəstəliyin simptomları
- Cədvəl 1 . Uşaqlarda simptomlara əsaslanan ağciyər vərəminin diaqnostikası
- Vərəmlə diferensiasiya olunmağa ehtiyacı olan xəstəliklər və hallar
- İmmunoloji müayinələr Mantu sınağı .
- Qamma-interferon əsasında aparılan testlər (İGRA).
- Rentgenoloji müayinələr
- Bakterioloji müayinələr
|
Vərəm infeksiyasının inkişaf mərhələləri Hər mərhələnin özünəməxsus zaman dövrü və yoluxma vaxtından, uşağın yaşından asılı olaraq xarakterik klinik, rentgenoloji, laborator əlamətləri mövcuddur. Aşağıda göstərilən vərəm prosesinin mərhələləri vərəmin bu və ya digər əlamətlərinin peyda olmasının mütləq olmasını yox, sadəcə onların mümkünlüyünü göstərir (Sxem).
VMB-yə qarşı reaksiyaların əmələ gəlməsinə qədər keçən dövrdür. Bu dövr orta hesabla 3-8 həftə çəkir 28 . I mərhələdə ağciyər toxumasında regionar limfa düyünlərinin cəlb olunması ilə ilkin vərəm ocağı formalaşır. Bu mərhələ klinik olaraq hiperhəssaslıq reaksiyaları: hərarətin qalxması, dəridə düyünlü eritema tipli səpkilərin əmələ gəlməsi ilə müşayiət olunur, eləcə də Mantu sınağı müsbət olur və bəzi hallarda ilkin vərəm kompleksinin rentgenoloji əlamətləri formalaşır. Uşaqların 50-60%-də rentgenoloji müayinə zamanı döş qəfəsidaxili limfa düyünlərinin heç bir klinik simptomatika ilə müşayiət olunmayan böyüməsi müşahidə olunur, bu da yalnız vərəm infeksiyası ilə yoluxma markeri olub, xəstəliyin fəal formasına dəlalət etməyə də bilər 24 . Eyni zamanda bu dövrdə VMB-nin bütün orqanizmdə hematogen disseminasiyası müşahidə edilə bilər. II mərhələ ilkin yoluxmadan 1-3 ay sonra inkişaf edə bilər və uşaqlarda hematogen disseminasiya nəticəsində meningit və miliar vərəmin inkişaf riski ilə xarakterizə olunur. Lakin bu fəsadlar
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13 vərəmin sonrakı dövrlərində də xəstəliyin proqressivləşməsi zamanı müşahidə oluna bilər. III mərhələ ilkin yoluxmadan 3-7 ay sonra başlaya bilər. Əksər hallarda bu mərhələdə hüceyrə tipli immun reaksiya vərəm prosesini dayandırır. Lakin bəzi uşaqlarda bu baş vermir və vərəm prosesinin inkişafı davam edir. Uşaqlar üçün vərəmin qısa zaman ərzində fəal formaya keçməsi xarakterikdir. İlkin zədələnmənin proqressivləşməsi aşağıdakı yollarla baş verir: 1) ilkin zədələnmə ocağının genişlənmə- si (kaverna ilə və ya kavernasız); 2) atelektaz ilə nəticələnə bilən obstruktiv dəyişikliklər ilə müşayiət olunan döş qəfəsidaxili limfa düyünlərinin böyüməsi və 3) vərəmin limfogen və ya hematogen yolla yayılması. 5 yaşdan yuxarı uşaqlarda bu dəyişikliklər, adətən, plevranın iltihabi prosesə qoşulması ilə müşayiət olunur.
ilkin vərəm kompleksi elementlərinin kalsinatlaşması ilə nəticələnir. İnfeksiyanın proqressivləşməsi nəticəsində isə 5 yaşa qədər uşaqlarda sümük-oynaq sisteminin vərəmi, yuxarı yaş qruplarında isə yaşlı xəs- tələrdə inkişaf edən ikincili vərəmə bənzər forma müşahidə olunur.
reaktivasiyası və ya reinfeksiya nəticəsində vərəmin gecikmiş əlamətləri ilə müşahidə olunur. Klinik olaraq bu özünü ağciyərin ikincili və ağciyərdənkənar orqanların vərəmi şəklində büruzə verir. Sxem: Uşaqlarda vərəm infeksiyasının inkişaf mərhələləri (Marais Bjetal-dan uyğunlaşdırılıb)
xəstələnmə tezliyinin tədricən azalmasını göstərir. Erkən yaşlı uşaqlarda xəstəlik tez inkişaf edir və kəskin pnevmoniyanın gedişatını xatırladır, lakin bu zaman geniş spektrli 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 2 3 4 yoluxma
0 I
II
III IV V aylar
illər
Z a m a n
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14 antibiotiklərlə müalicə effektsiz olur. Çox vaxt vərəmli xəstə ilə, xüsusilə, xəstə ana ilə kontakt faktı aşkar olunur. Vərəmin diaqnostikası Vərəmə görə uşaqların standart müayinəsi aşağıdakılardan ibarətdir: anamnez və onun simptomları, klinik, rentgenoloji, bakterioloji, immunoloji diaqnostika və instrumental müayinələr. Anamnez və xəstəliyin simptomları Anamnestik məlumatlar toplanarkən uşağın yaşadığı ərazidə vərəmə görə epidemioloji vəziyyət nəzərə alınmalıdır. Bu, ailədənkənar təmas faktorlarının riskini qiymətləndirməyə imkan verir. Uşaq və valideyndən vərəmlə xəstə ailə üzvləri, yaxın qohumlar, qonşular və uşağın getdiyi kollektivdə vərəmli xəstə ilə mümkün təmas haqqında məlumatın alınması vacibdir. Uşağın ictimai nəqliyyatdan istifadə etməsi və ictimai yerlərdə olub-olmaması haqqında əldə edilən məlumat da xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Uşaqlarda 2 həftədən çox davam edən öskürək, fiziki inkişafdan geri qalma, zəiflik və tez yorulma simptomları vərəm üçün ən səciyyəvi simptomlardır (Cədvəl 1). Vərəm zamanı müşahidə edilən simptomlardan ən xarakterik olanı daimi, uzun sürən, quru, iltihab əleyhinə aparılan müalicə metodlarına (inhalyasiya, öskürək əleyhinə dərman vasitələrinin təyini və s.) tabe olmayan öskürəyin olmasıdır. Valideynlərdən uşaqda bu xarakterik öskürəyin olması haqda informasiya toplanılması vacibdir. Eyni zamanda son dövrlərdə uşağın davranışında dəyişikliklərin olub-olmaması (tez qıcıqlanma, diqqətin azalması, tez yorulma) da nəzərə alınmalıdır. Üç yaşından böyük uşaqlarda 3 simptomdan ibarət kombinasiya diaqnostik əhəmiyyətə malikdir:
2 həftədən artıq sürən daimi öskürək `
son 3 ay ərzində uşağın bədən çəkisinin azalması
ümumi zəiflik 3 yaşdan kiçik uşaqlarda isə “zəiflik” simptomunun “müsbət tuberkulin sınağı” ilə əvəz edilməsi diaqnozun dəqiqləşdirilməsi ehtimalını artırır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15
diaqnostikası (Marais BJetal. A refined symptom-based approach to diagnose pulmonary tuberculosis in children. Pediatrics. Nov, 2006; 18(5):e1350-9.2006) Simptomların kombinasiyası Risk qrupları (yaş, İİV- status ) Həssaslıq *** Spesifiklik **** Müsbət proqnostik əhəmiyyət
Öskürək
Çəkinin azalması
Zəiflik
3 yaşdan < 51,8%
92,5% 90,1%
3 yaşdan ≥ 82,3% 90,2% 82.3%
*
Çəkinin azalması **
Müsbət tuberkulin sınağı 3 yaşdan < 67,3%
93,8% 93,2%
Öskürək *
Çəkinin azalması müşahidə edilmir **
Zəiflik kəskin ifadə olunmayıb
Dinamik müşahidə: öskürək 2 həftədən çox davam edir 3 yaşdan <
82,6%
88,6%
Öskürək *
Çəkinin azalması müşahidə edilmir **
Zəiflik ifadə edilmiş deyil
Dinamik müşahidə: öskürək 4 həftədən çox davam edir 3 yaşdan <
98,6%
88,6%
Öskürək *
Çəkinin azalması müşahidə edilmir **
Zəiflik ifadə edilmiş deyil
Dinamik müşahidə: öskürək 2 həftədən çox davam edir 3 yaşdan ≥ 98,9% 85,1%
Öskürək *
Çəkinin azalması **
Zəiflik
Dinamik müşahidə: öskürək 2 həftədən çox davam edir İİV-ə
yoluxmuşlar 56,2% 75,0% 77,2%
2 həftədən uzun sürən daimi öskürək
uşağın bədən çəkisinin son 3 ay müddətində azalması ***
əlamətin (əlamətlərin kombinasiyasının) həssaslığı - həmin əlaməti (əlamətlərin kombinasiyası) olan
xəstələrin neçə % -də adı çəkilən xəstəliyin mövcud olmasını göstərir ****
əlamətin (əlamətlərin kombinasiyasının) spesifikliyi - həmin əlamətin (əlamətlərin kombinasiyası) olmaması müayinə olunanların neçə %-də adı çəkilən xəstəliyin olmamasını göstərir
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 Vərəmin diaqnostikasının dəqiqliyi dinamik müşahidə aparılanda artır: 2 həftə və daha uzun müddət sürən öskürək simptomatik yanaşmanın spesifikliyini və proqnostik əhəmiyyətini yüksəldir. Bu müşahidə, xüsusilə, “çəkinin azalması” və “zəiflik” simptomları kəskin ifadə olunmadıqda aparılır. Müşahidə ya müalicəsiz, ya da qeyri-spesifik müalicə (ftorxinolonlar və aminoqlikozidlər istisna olmaqla geniş spektrli antibiotiklərlə qurd invaziyasına, anemiyalara və digər xəstəliklərə qarşı) fonunda aparıla bilər. Əgər bu zaman öskürək keçmirsə və ya onun kəskin şəkildə azalması müşahidə edilmirsə, diaqnozun “vərəm” olması ehtimal edilir. İİV-ə yoluxmuş uşaqlarda simptomlara əsaslanan diaqnostika effektsizdir 23 .
Uşaqlarda səciyyəvi klinik simptomlara əsaslanan yanaşma ön plana çıxır. Klinik, rentgenoloji və laborator müayinələrin nəticələri vərəm diaqnozunu əsaslandırmağa imkan vermədiyi hallarda vərəm xəstəliyinə şübhəli uşaqlara geniş spektrli antibiotiklərlə müalicə (ftorxinolonlar və aminoqlikozidlər istisna olmaqla) kursu təyin edilir. Bəzi hallarda uşağın fiziki inkişafdan geri qalmasına səbəb ola biləcək digər xəstəliklərin (qurd invaziyası, anemiyaların və digər xəstəliklərin) müalicəsi zəruri olur. Əgər bu müalicədən sonra müsbət klinik və rentgenoloji dinamika olmursa “vərəm” diaqnozu təsdiq edilir 46 .
Yuxarıda göstərilənlərdən əlavə uşaqlarda digər simptomlar da müşahidə edilə bilər: hərarətin qalxması, gecə tərləmələri, iştahasızlıq, dəri örtüyünün avazıması, müxtəlif lokalizasiyalı ağrılar, periferik adenopatiya, oynaqlarda şişkinlik və hiperemiya. Gecikmiş hallarda qanhayxırma, periferik limfa düyünlərində fistulalar, kifoz və sümüklərdə digər deformasiyalar müşahidə edilə bilər. Klinik müayinələr Uşağın fiziki inkişafının daimi monitorinqi vacib məqamlardandır. Xarici müayinələr zamanı uşağın fiziki inkişaf dərəcəsi, onun yaş normativlərinə müvafiq olub-olmaması, dəri örtüyünün solğunluğuna, nəmliyinə və bədən hərarətinə diqqət yetirmək lazımdır. Boyun, qoltuqaltı, qasıq limfa düyünlərinin palpasiyası vacibdir. Ağciyərlərin auskultasiyası zamanı atelektazın və ya plevritin olmasına dəlalət edən tənəffüs zəifləməsinin, ağciyər
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17 parenximasının və bronxların zədələnmə əlaməti olan xırıltıların olub-olmaması nəzərə alınmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, birincili vərəm zamanı, adətən, ağciyərlərin aşağı payları, ikincili vərəm zamanı isə ağciyərlərin yuxarı paylarının yuxarı-arxa şöbələri zədələnməyə məruz qalır. Uşaqlarda ağciyər vərəmi ağciyərdənkənar zədələnmələrlə müşayiət oluna bilər. Buna görə də müayinə zamanı mütləq olaraq qarının, kürəyin, iri sümüklərin, digər orqan və sistemlərin vizual, palpator, perkutor və auskultasiya müayinəsini aparmaq lazımdır. Mərkəzi və periferik sinir sisteminin zədələnməsini inkar etmək üçün nevroloji simptomatikanın: bəbəklərin ölçüsü və simmetrikliyi, çəpgözlük, ənsə əzələlərinin gərginliyi, burun-dodaq büküşünün assimmetrikliyi, kiçik çanaq orqanlarında funksional pozuntular, ətraflarda hərəki funksiyaların və hissi pozuntuların olub-olmaması nəzərə alınmalıdır. Fistula ilə ağırlaşmalar zamanı onları (fistulaları) zədələnmiş orqanlarda: periferik limfa düyünləri, onurğa, iri oynaqlar nahiyəsində görmək mümkündür.
ləng inkişaf edən, kəllədaxili təzyiqin artması ilə müşayiət olunan və geniş spektrli antibiotiklərlə müalicəyə tabe olmayan meningitlər
plevral boşluğa mayenin yığılması
perikard boşluğuna mayenin yığılması
assit ilə müşayiət olan qarının böyüməsi
periferik limfa düyünlərinin fistulasız böyüməsi
oynaqların ölçüsünün ağrısız böyüməsi İmmunoloji müayinələr Mantu sınağı. Vərəmin diaqnostikası məqsədi ilə aparılan immunoloji müayinələrin proqresinə baxmayaraq, tuberkulin diaqnostikası ən çox tətbiq edilən dəriiçi Mantu sınağı modifikasiyasında yeganə əlverişli metod kimi istifadə olunur. Müsbət tuberkulin sınaqları VMB ilə yoluxmaya və ya postvaksinal allergiyanın olmasına dəlalət edə bilər. Lakin 5 yaşa çatmış KJB
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18 almış uşaqlarda tuberkulin sınaqları mənfi olur. Hiperergik tuberkulin sınaqları KJB vaksinasiyasından sonrakı postvaksinal immunitetlə deyil, fəal vərəmlə əlaqədar olur 51 . Tuberkulinə qarşı hiperhəssaslıq reaksiyalarına, eləcə də fliktenulyoz keratokonyunktivit və dərinin düyünlü eriteması da aiddir. Yenilikcə aşkar olunmuş tuberkulin sınaqlarının konversiyası (viraj) və ya əvvəlki nəticələrinin güclənməsinin (artan reaksiya) müşahidə edilməsi haqqında məlumat xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Yoluxmanın bu dövründə fəal vərəmlə xəstələnmə halları daha tez-tez müşahidə edilir. Mantu sınağı digər diaqnostik metodlara köməkçi metod kimi istifadə olunur və ayrılıqda onun nəticəsi fəal vərəmi təsdiq və ya inkar etmir. Fəal vərəmlə xəstə uşaqların 10%-də tuberkulin sınaqları mənfi ola bilir. İmmunodefisit hallarında tuberkulin sınaqlarının mənfi nəticələrinin səviyyəsi yüksəlir 41 .
Qamma-interferon əsasında aparılan testlər (İGRA). Yoluxmanın (gizli vərəmin) nisbətən yeni diaqnostika üsullarından olan İGRA testləri tuberkulin testləri ilə müqayisədə daha yüksək spesifikliyə malikdir (B) 48 . Bu orqanizmdə KJB ştammı və ya qeyri- vərəm mikobakteriyaları olduğu zamanı tuberkulinə qarşı çarpaz reaksiyaların inkişafı ilə əlaqədardır. İGRA testlərində isə VMB-yə və çox az saylı qeyri-vərəm mikobakteriyalarına xarakterik olan iki süni şəkildə ayrılmış antigen istifadə olunur (ESAT-6, CFP-10). Buna görə də İGRA testlərinin istifadəsi postvaksinal immunitet və ya qeyri-vərəm mikobakteriyalarının infeksiyası ilə izah edilən müsbət Mantu reaksiyası olan şəxslərdə yanlış olaraq kimyəvi profilaktikanın aparılmasının qarşısını alır. Hal-hazırda İGRA testlərinin istifadəsi onun bahalı olması səbəbindən məhduddur. İmmun cavab yoluxmadan 2 ay sonra tam formalaşır ki, bundan sonra yuxarıda göstərilən sınaqlar müsbət olur.
Döş qəfəsinin müayinəsi zamanı fəal vərəm üçün xarakterik rentgenoloji əlamətlər: döş qəfəsidaxili limfa vəzlərinin böyüməsi, ağciyərdə toxumasının bərkişməsi (infiltratlar, ocaqlar), miliar disseminasiya və ikincili vərəm üçün xarakterik əlamətlər (“yaşlı xəstələr” tipi) 23 .
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19 Vərəm xəstəliyinə şübhəli uşaqların rentgenoloji müayinəsi, adətən, döş qəfəsinin ön proyeksiyada çəkilmiş standart rentgenoqramı ilə başlanır. Döş qəfəsidaxili limfa düyünlərinin böyüməsinə şübhə olduqda əlavə olaraq döş qəfəsinin KT müayinəsi (ağciyər və mediastinal rejimdə) aparılmalıdır. Rentgenoqramların qiymətləndirilməsi zamanı xüsusi diqqət yetirilməli zonalar:
bronxlar, plevral boşluqlar
ağciyər kökləri: baş və pay bronxları, limfa düyünləri
divararalığı: paratraxeal və bifurkasion zonalardakı, ön və arxa divararalığındakı limfa düyünləri Rengenoqramlardakı vərəmə xas tipik dəyişikliklər müvafiq vəsaitlərdə verilmişdir. Bakterioloji müayinələr Vərəmin diaqnostikasında əsas müayinə metodu bakterioloji müayinədir. Lakin uşaqlarda ifraz edilən bəlğəmin miqdarının az olması, (uşaqlar, adətən, bəlğəmi udurlar) yığılmasındakı problemlər müayinə edilən materialda VMB-nin azlığı kimi səbəblərdən bu müayinənin aparılmasında çətinlik törədir 11 . Uşaqlarda patoloji materialın yığılmasını təkmilləşdirmək üçün bir sıra metodlar təklif edilmişdir 21,24 : mədədən aspirasiya 3,42 , qıcıqlandırıcı inhalyasiya 56 ,
testlər 11,49
.
Ağciyər vərəmi zamanı bakterioloji müayinənin aparılması üçün əsas material bəlğəmdir. Burundan, udlaqdan, mədədən, periferik limfa düyünlərindən, bronxlardan, plevral boşluqdan və ağciyər parenximasından alınmış materialın müayinəsi köməkçi xarakter daşıyır. Uşaqlardan təbii öskürək yolu ilə bəlğəm yığmaq mümkün olmadıqda nebulayzerin köməyi ilə xörək duzunun 3%-li məhlulu ilə qıcıqlandırıcı inhalyasiyalar göstərişdir. Bu mümkün olmadıqda nazofaringeal aspirasiya və strinq-testin aparılması (Əlavə 1) göstərişdir. Bronxoalveolyar lavajın alınması məqsədi ilə aparılan bronxoskopiya prioritet müayinə metodu olmayıb, yalnız mütləq
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20 bakteriya ifrazının gözlənildiyi və hər hansı bir səbəbdən bəlğəmi yuxarıda göstərilən metodlarla yığmaq mümkün olmadıqda istifadə edilə bilər. Çox nadir hallarda diferensial diaqnostika məqsədi ilə bronxların və plevranın biopsiyası, ağciyərin transbronxial biopsiyası zərurəti yarana bilər. Böyümüş periferik limfa düyünləri müşahidə edildikdə, bəlğəmin müayinəsi ilə yanaşı xüsusi təlim keçmiş cərrahlar tərəfindən nazik iynəli aspirasiya biopsiyası da aparılmalıdır. Bütün yığılmış materiallar qəbul edilmiş alqoritmə əsasən mikroskopiya, duru qidalı mühitlərdə (MGİT, Bactec) əkilmə və spesifik dərmanlara həssaslığı təyin etmək üçün regional bakterioloji laboratoriyalara göndərilməlidir.
Yüklə 2,92 Mb. Dostları ilə paylaş:
|