Asimptomatik karotid arteriya stenozunun cərrahi və
endovaskulyar müalicəsi
Aparılan tədqiqatlarda asimptomatik karotid arteriya stenozunun
karotid endarterektomiya üsulu ilə cərrahi müalicəsinin faydasının
şübhəli olduğunu göstərən nəticələr əldə edildiyindən, bu metod rutin
olaraq məsləhət görülməməkdədir (C). 60-99% daxili yuxu arteriyası
stenozu olan asimptomatik xəstələrdə karotid arteriya cərrahiyyəsi
istifadə edilə bilər. Karotid endarterektomiyanın perioperativ insult və
ölüm riski <3% olan və minimum 5 il müddətində sağ qalması
gözlənilən (80 yaşınadək) xəstələrdə faydalı olduğu bildirilmişdir (C).
Karotid arteriya stenozuna görə stentli və ya stentsiz
angioplastikanın cərrahi əməliyyata nisbətən üstünlüyü sübut
olunmadığından rutin olaraq məsləhət görülməməkdədir (C).
İŞEMİK İNSULTUN DİAQNOSTİKASI
İnsultun diaqnostikası aşağıdakılara əsaslanır:
►
müvafiq klinik simptomların müəyyənləşdirilməsi;
►
anamnestik məlumatlar (kəskin başlanğıc, risk amillərinin
mövcudluğu) – cədvəl 1-ə bax;
►
neyrovizualizasiya müayinələrinin məlumatları
İnsultun tipinin (işemik və ya hemorragik) müəyyənləşdirilməsi
diaqnostik axtarışın sonuncu həlqəsi deyildir. İnsultun adekvat
müalicəsi və ikincili (sonrakı) profilaktikasının aparılması üçün onun
mümkün olan səbəbinin/səbəblərinin axtarılması zəruridir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Cədvəl 1. Anamnez toplayarkən diqqət edilən əsas cəhətlər
Yaxın zamanlarda baş vermiş
hallar
İnsult
Tranzitor işemik həmlə
Miokard infarktı
Travma
Cərrahi əməliyyat
Hamiləlik
Qanaxma
Yanaşı xəstəliklər Arterial
hipertenziya
Şəkərli diabet
Dərman vasitələrindən istifadə Antikoaqulyantlar
İnsulin
Antihipertenziv preparatlar
Peroral kontraseptivlər və ya
tərkibində estrogen olan digər
preparatlar
İşemik insultun əlamət və simptomları
Aşağıdakı simptomlara əsasən işemik insultun baş verməsindən
şübhələnmək lazımdır:
►
Bədənin hər hansı hissəsində, xüsusən də sifət, əl və ayaq daxil
olmaqla bədənin bir tərəfində əzələ zəifliyinin əmələ gəlməsi;
►
Bədənin hər hansı hissəsində, xüsusən də sifət, əl və ayaq daxil
olmaqla bədənin bir tərəfində hissiyyatın zəifləməsi;
►
Görmənin pozulması;
►
Şifahi nitqin və ya nitqin başa düşülməsinin pozulması;
►
Hərəkətlərin koordinasiyasının pozulması;
►
Baş gicəllənməsi;
►
Udma qabiliyyətinin pozulması;
►
Qəflətən başlayan, xüsusən də ürəkbulanma, qusma ilə müşayiət
olunan qeyri-adi dərəcədə kəskin baş ağrısı;
►
Qıcolma tutmaları;
►
Yaddaşın qəflətən pozulması;
►
Şüurun pozulması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
İNSULTLU PASİYENTİN MÜAYİNƏSİ İLƏ BAĞLI
TÖVSİYƏLƏR
1.
İnsult olması güman edilən pasiyentlərdə təxirəsalınmaz
müayinə aparılmalı və pasiyentin qəbul şöbəsinə daxil olduğu
vaxtdan sonrakı 1 saat ərzində müayinə bitirilməli və müalicə
üsulu seçilməlidir (B). Ehtimal edilən insultlu xəstələr nevroloji
müayinə də daxil olmaqla dəqiq klinik müayinədən
keçirilməlidirlər.
2.
Baş beynin qeyri-kontrast kompüter tomoqrafiyası əksər hallarda
insultun təxirəsalınmaz terapiyasının seçilməsi üçün zəruri olan
informasiyanı verən müayinədir (A).
3.
İşemik insultun istənilən spesifik müalicəsinin aparılması, ancaq
baş beynin müvafiq tomoqrafik müayinəsinin (vizualizasiyanın)
həyata keçirilməsindən sonra mümkündür (A).
4.
Neyrovizualizasiyanın perfuzion KT, KT-angioqrafiya, perfuzion
MRT, diffuzion MRT, MR-angioqrafiya kimi multimodal
metodları işemik insultun diaqnostikası zamanı əlavə məlumat
verə bilər (A).
5.
Lakin insultun təxirəsalınmaz terapiyası baş beynin əlavə
vizualizasiya metodlarının (perfuzion KT, PV-MRT, DV-MRT
və b.) həyata keçirilməsi üzündən gecikdirilməməlidir (A).
6.
Əgər xəstəliyin simptomlarının yaranmasından 3 saatdan az
keçibsə, angioqrafik müayinə işemik insultun təxirəsalınmaz
terapiyasını ləngitməməlidir (D).
7.
KT-nin bəzi məlumatları, o cümlədən də ”arteriyanın
hiperdensitivlik” simptomu insultun arzuolunmaz nəticələri ilə
korrelyasiya edir (A).
8.
Hal-hazırda kifayət qədər sübut yoxdur ki, intrakranial
hemorragiyadan başqa KT-nin hər hansı digər göstəricisi (o
cümlədən baş beyin yarımkürəsinin üçdə birindən çoxunun
işemik zədələnməsi də daxil olmaqla) insultun başlanmasından
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
sonrakı ilk 3 saat ərzində alteplaza
∗
ilə (plazminogenin toxuma
aktivatoru) müalicəyə zidd olsun (B).
9.
Serebral damarların vizualizasiyası intraarterial trombolizisin,
işemik insultun cərrahi və endovaskulyar müalicəsinin
keçirilməsi ərəfəsində ilkin müayinə kimi zəruridir (C).
10.
Neyrovizualizasiya tədqiqatları bu sahə üzrə ixtisaslaşmış
həkimlər tərəfindən interpretasiya olunmalıdır (D).
11.
Xəstədə mövcud olan nevroloji defisitin qiymətləndirilməsi və
xəstənin durumuna dinamik nəzarət üçün xüsusi insult
şkalalarından istifadə tövsiyə edilir (NİHSS şkalası daha
məqsədəuyğundur – cədvəl 2) (B).
12.
Pasiyentlərin ilkin təxirəsalınmaz müayinəsi üçün cədvəl 3-də
göstərilən müayinələrin aparılması tövsiyə olunur (B).
13.
İnsultlu pasiyentlərdə ürək xəstəliklərinin yüksək rastgəlmə
tezliyi mövcud olduğundan EKQ müayinəsi təxirəsalınmaz
qaydada aparılmalıdır (B).
14.
Kəskin ürək və ya ağciyər xəstəliklərinin klinik və ya başqa
əlamətləri olan pasiyentlərdə döş qəfəsi orqanlarının rentgen
müayinəsi təxirəsalınmaz şəkildə tələb oluna bilər (B).
15.
Lakin insultlu xəstələrin əksəriyyətinin təxirəsalınmaz müayinəsi
zamanı döş qəfəsinin rentgen müayinəsinə ehtiyac duyulmur (B).
16.
İnsultlu pasiyentlərin əksəriyyətinin likvorun müayinəsinə
ehtiyacı yoxdur (C). Likvorun müayinəsi o insultlu xəstələrə
lazımdır ki, onlarda subaraxnoidal qansızmanın əlamətləri var,
ancaq baş beyin KT-si hemorragiyanı aşkara çıxarmır. Likvorun
müayinəsi həm də neyroinfeksion xəstəliklər nəticəsində insult
keçirmiş pasiyentlər üçün göstəriş ola bilər.
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət
qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
Cədvəl 2. İnsultlu pasiyentin nevroloji müayinəsinin nəticələrini
qiymətləndirmək üçün şkala
(NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale).
Bu şkala insultun kəskin dövründə nevrolojı defisiti
qiymətləndirməyə, təkrar müayinələrdə isə pasientin vəziyyətinin
dinamikasını izləməyə imkan verir. Funksiyalar balla
qiymətləndirilir.
№ Müayinə Cavab
reaksiyası və xallar
1A
Şüur: oyanıqlığın
səviyyəsi
0 – aydın
1 – tutqun
2 – soporoz
3 – koma
1B
Şüur: oriyentasiya ilə bağlı
2 suala cavab verilməsi
- ilin hansı ayıdır?
- neçə yaşın var?
0 – hər iki cavab düzgündür
1 – bir cavab düzgündür
2 – düzgün cavab yoxdur
1C
Şüur: 2 tapşırığın yerinə
yetirilməsi
- gözlərini yum
- yumruq tut
(barmaqlarını sıx)
0 – hər iki tapşırıq düzgün yerinə
yetirilir
1 – bir tapşırıq düzgün yerinə yetirilir
2 – heç bir tapşırıq düzgün yerinə
yetirilmir
2
Göz almalarının
hərəkətləri
0 – normal
1 – baxışın parezi
2 – baxışın iflici (göz almalarının
fiksə olunmuş deviasiyası)
3 Görmə sahələri
0 – normal
1 – hissəvi hemianopsiya
2 – tam hemianopsiya
3 – ikitərəfli hemianopsiya
4
Üz (mimiki) əzələlərinin
hərəkətləri
0 – normal
1 – yüngül parez
2 – mötədil parez
3 – birtərəfli iflic
5
Yuxarı ətrafların hərəki
0 – pasient qolunu bu vəziyyətdə
ən azı 10 saniyə saxlamağa
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
funksiyası
(pasientin qolu tədqiqatçı
tərəfindən ovuclar aşağı
yönəlməklə oturmuş
vəziyyətdə 90º və ya
uzanılmış vəziyyətdə 45º
altında irəli uzadılmış
şəkildə müəyyənləşdirilir.
Pasientə qolunu bu
vəziyyətdə saxlamaq
tapşırılır)
a.
Sol yuxarı ətraf
b.
Sağ yuxarı ətraf
qadirdir
1 – pasient qolunu bu vəziyyətdə
saxlamağa qadirdir, lakin qol
10
saniyə ərzində aşağı düşür
2 – qol dərhal aşağı düşür, lakin
pasient
hər halda cazibə
qüvvəsinin əksinə olaraq
qolunu bir qədər saxlaya bilir
3 – cazibə qüvvəsinə qarşı
müqavimət qətiyyən yoxdur
4 – hərəkət yoxdur
6
Aşağı ətrafların hərəki
funksiyası
(kürəyi üstə uzanmış
pasientin ayağı tədqiqatçı
tərəfindən qaldırılaraq 30º
bucaq altında
müəyyənləşdirilir.
Pasientə ayağını bu
vəziyyətdə saxlamaq
tapşırılır)
a. Sol aşağı ətraf
b. Sağ aşağı ətraf
0 – pasient ayağını bu vəziyyətdə
ən azı 5 saniyə saxlamağa
qadirdir
1 – pasient ayağını bu vəziyyətdə
saxlamağa qadirdir, lakin ayaq
5
saniyə ərzində aşağı düşür
2 – ayaq dərhal aşağı düşür, lakin
pasient
hər halda cazibə
qüvvəsinin əksinə olaraq
ayağını bir qədər saxlaya bilir
3 – cazibə qüvvəsinə qarşı
müqavimət qətiyyən yoxdur
4 – hərəkət yoxdur
7
Ətraflarda ataksiya
(barmaq-burun və daban-
diz sınaqları aparılır.
Ataksiya ancaq parezin
dərəcəsinə mütənasib
olmadığı halda balla
qiymətləndirilir)
0 – ataksiya yoxdur
1 – ataksiya ya yuxarı, ya da aşağı
ətrafda qeydə alınır
2 – ataksiya həm yuxarı, həm də
aşağı ətrafda qeydə alınır
8
Hissiyyat
(sancaq vasitəsi ilə tədqiq
olunur. Ancaq hemitip
üzrə pozulmalar nəzərə
0 – hissiyyat azalması qeydə
alınmır
1 – hissiyyatın mülayim dərəcədə
azalması qeydə alınır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
alınır)
2 – hissiyyatın ağır dərəcədə
azalması ya da tam itməsi
qeydə alınır
9
Afaziya
(müayinə prosesində
pasientin şifahi
cavablarına əsasən
qiymətləndirilir)
0 – nitq pozulması qeydə alınmır
1 – mülayim dərəcədə afaziya
qeydə alınır
2 – ağır dərəcədə afaziya qeydə
alınır
3 – nitqin tamamilə olmaması
10 Artikulyasiya
0 – normal
1 – mülayim dərəcədə dizartriya
qeydə alınır
2 – ağır dərəcədə dizartriya ya
anartriya
qeydə alınır
11
«İnkaretmə » sindromu
(“neglect” syndrome)
0 – qeydə alınmır
1 – hissəvidir
2 – tamdır
Cədvəl 3. Kəskin işemik insulta şübhə olduğu zaman
təxirəsalınmaz diaqnostik müayinələr
Bütün pasiyentlərdə
Baş beynin qeyri-kontrast KT və ya MRT-si
Qanda qlükozanın miqdarı
Plazma elektrolitləri/ funksional böyrək
testləri
EKQ
Ürəyin işemiyasının markerləri
Qanın ümumi analizi, trombositlərin sayı
daxil olmaqla*
Protrombin zamanı/ beynəlxalq
normallaşdırılmış nisbət (INR)*
Tromboplastinin hissəvi aktivləşmə zamanı*
Oksigen saturasiyası səviyyəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
Göstəriş olan
pasiyentlərdə
Qara ciyərin funksional testləri
Qanda alkoqol səviyyəsi
Hamiləlik testi
Arterial qanın qaz tərkibi (hipoksiyaya
şübhə olduqda)
Döş qəfəsinin rentgen müayinəsi (ağ ciyər
xəstəliyinə şübhə olduqda)
Lumbal punksiya (subaraxnoidal
qansızmaya şübhə olduqda və KT nəticələri
qanaxma üçün mənfidirsə)
Elektroensefaloqrafiya (tutmalara şübhə
olduqda)
*Qeyd: rtPA təyin etməzdən əvvəl bu müayinələrin nəticələrini bilmək daha
yaxşıdır, lakin aşağıdakı hallar istisna olmaqla testlərin cavablarını
gözləmək üçün trombolitik müalicəni təxirə salmaq lazım deyil:
(1) qanaxmaya və ya trombositopeniyaya şübhə yaradan klinik əlamətlər
olduqda,
(2) pasiyent heparin və ya varfarin almış olduqda, yaxud
(3) antikoaqulyantlardan istifadə edilib-edilməməsi məlum olmadıqda.
DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA
İşemik insult aşağıdakı xəstəliklərdən diferensiasiya edilməlidir:
hemorragik insult;
kəskin hipertonik ensefalopatiya;
kəllə-beyin travması;
intrakranial həcmli xəstəliklər (abses, şiş, şişə qansızma və b.);
mərkəzi sinir sisteminin kəskin demiyelinizəedici xəstəlikləri;
posthipoksik ensefalopatiya;
metabolik pozulmalar (hipoqlikemik, hiperqlikemik, qara
ciyər və b. somatogen ensefalopatiyalar);
ekzogen intoksikasiyalar (dərman, narkotik maddələr);
meningit/ensefalit;
miqren;
epilepsiya;
bayılmalar;
kranial sinirlərin neyropatiyaları (Bell iflici, gözün hərəki
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
sinirlərinin neyropatiyaları, vestibulyar neyronit);
konversion pozulmalar (isteriya nevrozları)
İşemik insultun yuxarıda sadalanan hallarla etibarlı
diferensiasiyası üçün çox vaxt neyrovizualizasiya metodlarının
(başlıca olaraq KT, bəzi hallarda isə MRT) tətbiqi zəruridir.
İŞEMİK İNSULTUN MÜALİCƏSİ
*
A. İnsulta xəstəxanaya qədər olan yanaşma
►
İnsult olma şübhəsi meydana çıxdıqda ilkin diaqnozun qoyulması
və xəstənin müvafiq stasionara çatdırılması üçün xəstə və ya
onun ətrafında olan başqa insanlar tərəfindən təcili yardım
xidmətinə müraciət edilməsi təkidli şəkildə tövsiyə edilir (B).
►
Təcili tibbi yardım xidməti həkiminin vəzifələri:
tənəffüs yollarının keçiriciliyini, tənəffüsün və sistem
hemodinamikanın adekvatlığını qiymətləndirmək;
vital funksiyaların pozulması, qıcolma paroksizmi, psixomotor
oyanıqlıq zamanı insultun diaqnostikası ilə paralel olaraq
təxirəsalınmaz tibbi yardımı yerinə yetirmək;
anamnez toplamaq;
nevroloji defisitin olub-olmamasını təyin etmək (bax cədvəl 4)
BQDKP-yə şübhə olduqda vital funksiyaların stabilizasiya
olunmasından sonra xəstəni müvafiq stasionara nəql etmək.
►
İnsult həyat üçün təhlükə törədən təxirəsalınmaz vəziyyətdir.
Buna görə də BQDKP-yə şübhə olan xəstə, hətta cüzi nevroloji
defisit olduqda belə tam müayinə və hospitalizasiya məsələsini
müzakirə etmək üçün stasionara çatdırılmalıdır.
►
Stasionarın qəbul şöbəsinin lazımi resurslarını vaxtında səfərbər
etmək məqsədilə təcili yardım xidmətinin həkimi güman olunan
insultlu xəstənin çatdırılması haqqında əvvəlcədən xəbərdarlıq
etməlidir (B).
*
Mövcud protokolda işıqlandırılmış bütün preparatların tətbiqi üzrə tövsiyələr
Avropa Nevrolojı Cəmiyyətlərin Federasiyası (EFNS) və İnsultun öyrənilməsi üzrə
Amerika Assosiasiyasının (ASA) tövsiyələri əsasında verilmişdir. Bu protokolda
istifadəsi məsləhət görülən dərman vasitələrdən bəziləri onun tərtib edildiyi dövrdə
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından hələ keçməmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
►
İşemik insult zamanı trombolitik terapiyanın terapevtik
pəncərəsinin vaxt cəhətdən məhdud olmasını, həm də daha
gecikmiş hospitalizasiya zamanı insultun ağırlaşmalarının sayının
əhəmiyyətli dərəcədə artması və xəstəliyin proqnozunun
pisləşməsi faktını nəzərə alaraq, pasiyentin stasionara
çatdırılmasının optimal müddəti xəstəliyin baş verdiyi vaxtdan
sonrakı ilk 2 saatdır.
►
Güman edilən insultlu pasiyentin nəql edilməsi xəstənin ağırlıq
vəziyyətinin dərəcəsindən asılı olmayaraq, ancaq uzanıqlı
vəziyyətdə olmalıdır.
►
Pasiyentin çatdırıldığı stasionarın profili ehtimal edilən diaqnozla
müəyyən olunur:
İşemik insult – işemik insultlu pasiyentlərə yardım
göstərilməsi üçün ixtisaslaşmış nevroloji şöbəsi olan stasionar.
Hemorragik insult – neyrocərrahi şöbəsi olan stasionar.
►
Təcili tibbi yardım xidmətinin həkimi tərəfindən yerinə
yetirilməlidir:
Tənəffüs yollarının keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi və
ehtiyac olduqda onun bərpa olunması və ağciyərlərin adekvat
ventilyasiyasının təmin edilməsi (göstəriş olduqda traxeyanın
intubasiyası və xəstənin STA-ya qoşulmasına qədər)
Puls-oksimetriya aparılması və saturasiyanın səviyyəsinin <
92% olması zamanı endonazal kateterlərlə (nazal borular) 2-4
L/dəq sürətlə oksigen verməklə əlavə oksigenasiyanın
aparılması
EKQ və ürək funksiyalarının monitorinqi
Strip-testlə qlükozanın qanda miqdarının təyini
Venoz kateterin qoyulması
►
AT-nin həddən artıq endirilməsi məsləhət deyil. Güman edilən
BQDKP olan xəstələrdə AT-nin endirilməsi AT göstəricilərinin
180/105 mm c. süt.-dan yuxarı olduğu hallarda aparılır. İnsultun
ilk sutkalarında AT-nin başlanğıc göstəricilərdən 15%-dən çox
endirilməsi məsləhət görülmür (D).
►
Hipotonik məhlulların (NaCl 0,45%, qlükoza 5%) infuziyası əks-
göstərişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Cədvəl 4. İnsultun xəstəxanaya qədər qiymətləndirilməsi üçün
Sinsinatti insult şkalası
(hər üç əlamətin qeyri-normal olması insultun mövcudluğunu göstərir,
əlamətlərdən heç olmasa biri qeyri-normaldırsa, insulta şübhə yaranır və
pasiyent təcili şəkildə xəstəxanaya çatdırılmalıdır)
Üz əzələləri
Normal: Hər iki tərəfdə üz əzələləri eyni dərəcədə
hərəkət edir
Qeyri-normal: Üzün bir tərəfində əzələlər digər
tərəfdəki kimi hərəkət etmir
Qolların
hərəkəti
Normal: Hər iki qol eyni dərəcədə hərəkət edir və
ya tamamilə hərəkət etmir
Qeyri-normal: Bir qol tamam hərəkət etmir və ya
digərinə nisbətən tez aşağı düşür
Nitq
Normal: Sözləri düzgün deyir, anlaşılmaz nitq
yoxdur
Qeyri-normal: Anlaşılmaz sözlər, sözləri düzgün
demir və ya danışa bilmir
B. İnsulta xəstəxana daxilində ümumi yanaşma
“Ümumi müalicə” termini altında insultun nəticələrinə mənfi
təsir göstərə biləcək sistem problemlərinə nəzarət etmək üçün kritik
xəstələrin vəziyyətini sabitləşdirməyə və tətbiq oluna biləcək spesifik
müalicə üsulları üçün optimal fizioloji bazis təmin etməyə yönəlmiş
müalicə strategiyaları nəzərdə tutulur. İnsultlu xəstələrdə tətbiq
olunan ümumi tədbirlərə aşağıdakılar aiddir:
►
Tənəffüs sisteminə nəzarət
►
Ürək-damar sisteminə nəzarət
►
Maye və metabolik balansın qorunması
►
Arterial təzyiqin nəzarətdə saxlanması
Dostları ilə paylaş: |