VENALARIN XRONİK XƏSTƏLİKLƏRİNİN (VXX)
DİAQNOSTİKASI
VXX olması güman edilən pasiyentin müayinəsi zamanı
diaqnostik müayinələrin növləri:
1.
VXX olması faktının təyin edilməsi
2.
VXX-nin nozoloji variantının təyin edilməsi
3.
Müalicə strategiyasının müəyyən edilməsi: xəstəliyin
korreksiyasında cərrahi üsulların istifadə olunması zəruriliyi və ya
konservativ üsullarla məhdudlaşma
4.
Müalicə taktikasının müəyyən olunması: hansı müalicə
metodikasının (və ya onların kombinasiyasının) tətbiqi
5.
Müalicə işinin effektivliyinin obyektiv qiymətləndirilməsi.
Venaların xronik xəstəliklərinin yuxarıda qoyulmuş məsələlərinin
həlli üçün aşağıdakı diaqnostika üsullardan istifadə edilir:
Klinik müayinə (baxış, palpasiya, şikayətlərin, anamnezin
toplanması)
Ultrasəs doppleroqrafiya
Ultrasəs angioskanerləmə.
KLİNİK MÜAYİNƏLƏR
Klinik müayinələr xəstənin şikayətlərinin və anamnestik
məlumatlarının məqsədyönlü toplanmasını, xəstəliyin təzahürlərinin
vizual qiymətləndirilməsini nəzərdə tutur.
Xronik venoz çatışmazlıq üçün nisbi spesifik olan şikayətlərə
aşağıdakılar aiddir:
Baldır əzələlərində ağrı (küt, sızıldayan)
Baldır əzələlərində ağırlıq
Ayaqlarda yorğunluq (statik yüklənməyə tolerantlığın azalması)
Göynəmə, yanğı
Bu şikayətlər olduqca variabel ola bilir, adətən aşağıdakı
qanunauyğunluq müşahidə olunur:
şikayətlər baldır əzələ pompasının qeyri-kafi aktivliyi zamanı
(uzunmüddətli “oturaq” və ya “ayaqüstü” vəziyyət) və ya günün
sonuna doğru güclənir;
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
14
baldırların əzələ aktivliyi zamanı, horizontal vəziyyətdə
istirahətdən sonra və ya tibbi kompressiya məhsullarının
istifadəsi zamanı reqressiya edir.
venoz çatışmazlığın təzahür intensivliyində ay və fəsil
dəyişiklikləri ola bilər;
gənc və orta yaşlı qadınlarda şikayətlər menstruasiyadan əvvəl
güclənə bilər.
Təsvir olunmuş şikayətlər populyasiyada geniş yayılmışdır və
qadınlarda əsasən periferik venaların patologiyasının olub –
olmamağından asılı deyil. Simptomların yayılma dərəcəsi belə bir
tendensiyaya malikdir – cinsdən asılı olmayaraq, yaşla artır.
Göstərilən simptomların ifadəliliyi ilə xəstəliyin klinik təzahürləri
arasında korrelyasiya səviyyəsi aşağıdır və bilavasitə diaqnostik
əhəmiyyətə malik deyil. Qeyd etmək lazımdır ki, baldır əzələlərində
qıcolmalar venoz çatışmazlığın spesifik simptomu hesab olunmur.
Venaların xronik xəstəliyinin obyektiv əlamətləri:
teleangiektaziyalar
venaların varikoz genişlənmələri
ödem
trofik pozğunluqlar
Göstərilən simptomlar ən müxtəlif kombinasiyalarda rast gəlinə
bilər. Teleangiektaziyaların meydana çıxmasının, dəriçi venulaların
genişlənməsi və dərialtı venaların düyünlü transformasiyasınin klinik
olaraq aşkar edilməsi çətinlik törətmir. Aşağı ətrafların ödemi və
səthi toxumalarda trofik dəyişikliklər venaların xronik xəstəliyinin
spesifik simptomları hesab olunmurlar, buna görə də onların
aşkarlanması əsaslı differensial diaqnostikanın aparılmasını tələb
edir.
Klinik müayinələrin imkanları
Xəstələrin əksəriyyətində baxış, şikayətlərin və anamnez
məlumatlarının qiymətləndirilməsi nəticəsində VXX-nin nozoloji
variantını və müalicə strategiyasını müəyyənləşdirmək mümkündür,
yəni pasiyenti əməliyyat etmək lazımdırmı və ya yalnız müalicənin
konservativ üsullarının istifadəsi gərəklidir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
15
VXX olan istənilən pasiyentdə cərrahi müalicə tətbiq olunmadığı
təqdirdə şübhəsiz ki, diaqnoz tam aydın olduqda yalnız klinik
müayinələrlə kifayətlənmək olar. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi,
müalicə taktikası və strategiyasının müəyyənləşdirilməsi lazım
gəldikdə instrumental müayinələrin aparılmasını labüd edir.
İNSTRUMENTAL DİAQNOSTİKA
Ultrasəs doppleroqrafiya
Doppleroqrafiya ilə magistral venalarda qan cərəyanının olub –
olmaması haqda informasiya alınır. Funksional testlərin aparılması
ilə səs siqnallarının dəyişilməsinə görə qan cərəyanının istiqaməti
haqda fikir bilmək, bununla da reflüksu aşkarlamaq olur.
Dərin venoz dövranın posttrombotik zədələnməsinə şübhə
olduqda və flebodisplaziyalı xəstələrdə doppleroqrafiya məlumatları
kafi olmaya bilər, bununla əlaqədar olaraq, digər diaqnostik üsulların
tətbiqi vacibdir.
Ultrasəs angioskanerləmə
Üsul VXX olan xəstələrin əksəriyyətində dəqiq diaqnoz
qoymağa, müalicə taktikası və strategiyasını müəyyənləşdirməyə
imkan verir. Daha mürəkkəb diaqnostik üsulların tətbiq olunması
ehtiyacı posttrombotik sindrom və flebodisplaziya olan pasiyentlərdə
rekonstruktiv müdaxilələrin planlaşdırılması ilə əlaqədardır. Ultrasəs
angioskanerləmə mütləq qaydada hər iki aşağı ətrafların səthi və
dərin venalarının müayinələrini əhatə etməlidir.
Rentgenkontrast fleboqrafiya
Üsul səthi və dərin venaları vizualizasiya etmək və venoz
sistemin morfoloji dəyişiklikləri haqda mükəmməl informasiya
almaq imkanı verir. Bu gün fleboqrafiyanın tətbiqinə göstəriş yalnız
dərin venaların okklyuziyası (və ya aplaziyası) olan xəstələrdə
əməliyyat planlaşdırılması hesab olunur. Venoz dövranın
kontrastlaşdırılması ilə alınan informasiya rekonstruksiya
planlaşdırılan zonada anatomo-topoqrafik qarşılıqlı əlaqəni
göstərmək, anastomoz yerləşən yeri seçmək imkanı verir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
16
Əlavə müayinə üsulları
Kompüter (spiral KT) və maqnit-rezonans tomoqrafiya az
invazivliyə malik olub, VXX-nin diaqnostikasında perspektivli
üsullardan hesab olunur.
İntravaskulyar ultrasonoqrafiya aktiv inkişaf edən metodika olub,
endovaskulyar müdaxilələr və diaqnostikanın aparılmasına şərait
yaradır.
Anadangəlmə trombofiliyanın müayinəsi
Trombofiliyanın axtarılması dərin venaların posttrombotik
zədələnməsi olan gənc yaşlı pasiyentlərdə labüddür. Trombofiliyanın
olması haqda informasiya antikoaqulyant terapiyanın müddətini
müəyyənləşdirməyə, həyat tərzində bəzi məhdudiyyətlər qoymağa,
tromb təhlükəsi olan vəziyyətlərdə (planlı cərrahi əməliyyatlarda və
ya immobilizasiyalarda) profilaktika tədbirlərinin işlənib hazırlan-
masına kömək edir.
MÜALİCƏ
Kompression terapiya
Kompression terapiya xronik venoz xəstəliklərin müalicəsində
mühüm rol oynayır və makro- və mikrosirkulyator səviyyədə əsas
effektləri təmin etməklə, ayrıca və ya cərrahi müdaxiləyə,
skleroterapiyaya əlavə kimi istifadə oluna bilər.
Kompression terapiya elastik və qeyri-elastik vasitələrlə yerinə
yetirilir.
Elastik bintləmə
Qarşıya qoyulmuş məqsədlərdən asılı olaraq kompression
müalicə üçün qısa (dartılma zamanı başlanğıc uzunluqdan 70%-dək
artır), orta (70-140%) və uzun (140%-dən çox) bintlər istifadə oluna
bilər.
Düzgün sarınmış kompression bandajın əsas xüsusiyyəti odur ki,
hərəkət zamanı kifayət qədər yüksək təzyiq yaradır, hərəkət
etmədikdə rahat sükunət təzyiqi ilə venaların fasiləli kompressiyasını
təmin edir. Kompression bintlər gecə və gündüz venalarda nominal
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
17
təzyiqi saxlamalıdırlar. Onlar asan yuyulmalı və təkrar istifadə oluna
bilər.
Ətrafın bəzi seqmentlərinə lokal təzyiqi artırmaq üçün (iç topuq
nahiyəsində, trofik venoz xora, sklerozlaşmış venalar olduqda)
müxtəlif materiallardan hazırlanmış əlavə yastıqlardan istifadə etmək
olar.
KOMPRESSİON TRİKOTAJ
Kompression vasitələrin sinifləri
Tibbi elastik kompression vasitələri (TEKV) pasiyentlər daimi
geyə biləcəyi hallarda təyin etmək lazımdır. Onları səhərlər geymək
daha məqsədəuyğundur. TEKV-ləri 4-6 ay gündəlik istifadə etdikdən
sonra yenisi ilə əvəz etmək məsləhətdir.
Avropa fleboloji mərkəzləri çoxsaylı müzakirələrdən sonra beş
əsas kompressiya sinfindən istifadə olunmasını tövsiyə edir.
Onlardan biri A sinfi
4, 5
profilaktik hesab olunur (Cədvəl 1).
Cədvəl 1. Kompression vasitələrin sinifləri
3,4,10
Kompressiya
vasitələrinin sinifləri
Təzyiq mm. c. s.
Kompressiyanın
səviyyəsi
A
10 - 14
zəif
I
15 - 21
yüngül
II
23 - 32
mülayim
III
34 - 46
güclü
IV >49
çox
güclü
TEKV-ın əmələ gətirdiyi təzyiq ətrafın distal şöbələrindən
proksimala doğru azalmalıdır (bölgülü və ya dərəcəli kompressiya).
Elastik kompressiyanın klinik tətbiqi
Hal-hazırda kompression terapiya praktik olaraq VXX-nın bütün
klinik formalarında tətbiq olunmaqdadır.
Dəlillərə əsaslanmış kompression terapiyanın aparılmasına
göstərişlər Cədvəl 2-də öz əksini tapmışdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
18
Cədvəl 2. Kompression terapiyaya göstərişlər və tövsiyələrin
səviyyələri
1,3,4,8,10
Göstəriş
və sinif C
Bintləmə
Kompression məhsullar
(təzyiq mm.c. süt. ilə)
A
(10-14)
I
(15-21)
II
(23-32)
III
(34-46)
COS, C1 S
B
B
C1 skleroterapiya
B
B
C2
B
B
C2 cərrahiyyə
C
C
C
C
C2 skleroterapiya
C
C
C
C3
B
C4b
B
C5
B
B
B
C6
A
A - B
B
DVT terapiyası
B
B
PTS profilaktikası B B A A
Limfedema
B - C
C
C
Əks göstərişlər
Daimi kompressiyaya əks göstərişlərə periferik arteriyaların
xəstəlikləri, ağır nevroloji pozğunluqlar, limfangit, kompression
vasitələrin komponentlərinə allergiya aiddir. Kompressiya təyin
olunmasına nisbi əks göstərişlər: kəskin ürək çatışmazlığının inkişaf
təhlükəsinə görə qan dövranının sub və dekompensasiyası, kəskin
eksudativ dermatit.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
Fasiləli pnevmatik kompressiya (FPK)
FPK sistemləri fasiləli və/və ya müntəzəm rejimdə doldurula
bilən bir və ya daha yaxşı halda bir neçə qeyri-elastik manjetdən
təşkil olunmuşdur.
Kompressiya və həyat fəaliyyəti
DVT-dan sonra heç olmasa iki il müddətində kompression
corabların müntəzəm surətdə gündəlik istifadəsi PTS- in yaranma
tezliyini və ağırlığını azalda bilər. Elastik kompressiya VXX olan
pasiyentlərin konservativ müalicəsinin təməl daşıdır.
Hər bir konkret halda kompression müalicə üsulunun (aşağı və ya
yüksək elastiklik dərəcəsinə malik elastik bandaj, adheziv və ya
antitrombotik bandaj, trofik xoralar üçün xüsusi məhsullar) seçilməsi
mövcud patologiyadan, həkimin təcrübəsindən və pasiyentin
tövsiyələrin yerinə yetirmə hazırlığının səviyyəsindən asılıdır (A)
5
.
FLEBOSKLEROZLAŞDIRICI MÜALİCƏ
Kimyəvi maddələrin köməyi ilə (skleroterapiya, sklerozlaşdırma,
skleroobliterasiya) aşağı ətraf venalarının obliterasiyası VXX-nin
müalicəsində effektiv üsullardan biridir.
İndiki zamanda sklerozlaşdırmanı maye qarışıqlarla, eləcə də
onların köpüklü formaları ilə aparırlar. Mikroköpük vəziyyətinə
gətirilmiş detergent sklerozant daha aktivdir, belə ki, o, venaların
endoteli ilə sıx kontaktı təmin edərək, qanı sıxışdırb çıxarır,
durulaşmır və damarlarda qalır.
Müalicəyə göstərişi klinik mənzərəyə, həyat və xəstəlik
anamnezinə, instrumental müayinələrin nəticələrinə əsasən xəstəni
müayinə edən mütəxəssis müəyyən edir. Üsulun uğurlu tətbiqi üçün
əsas şərtlər nəzəri əsaslara və eləcə də texniki proseduraların icrasına
yaxşı yiyələnməkdir.
Skleroterapiyaya mütləq əks göstərişlər: skleropreparata
allergiyanın məlum olması, yanaşı ağır xəstəliklər, dərin venaların
kəskin trombozu və ya kəskin səthi tromboflebit, ümumi ağır
infeksiya, pasiyentin az hərəkətliliyi, aşağı ətraf arteriyalarının
obliterasiyaedici xəstəlikləri, hamiləlik, südvermə.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
20
Nisbi əks göstərişlərə anamnezdə aşağı ətrafların ödemi,
skleroterapiya nəzərdə tutulan nahiyədə yerli infeksiya, şəkərli
diabetin ağırlaşması (polineyropatiya), bronxial astma, allergik
diatez, dərin venaların trombozu ilə trombofiliyası aid ola bilər.
Şərhlər. Göstərişlərin müəyyən olunmasının subyektivliyini,
prosedurun texniki çətinliyini, ultrasəs müayinənin vacibliyini nəzərə
alaraq, BDV kötüklərinin sklerozlaşdırılmasını yalnız təcrübəli,
müntəzəm məşğul olan, angiocərrahi və ya cərrahi hazırlığa malik
olan, vena sonoqrafiya metodikasına, skleroterapiyanın bütün
variantlarının, flebektomiyanın əsas mərhələlərinin yerinə yetirilməsi
təcrübəsinə yiyələnmiş mütəxəssis apara bilər.
VXX-nin CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ
Varikoz xəstəliyinin cərrahi müalicəsi
Varikoz xəstəliyinin müalicəsinin əsas üsulu cərrahi müdaxilə
olaraq qalır. Əməliyyatın məqsədi dərialtı venaların varikoz
transformasiyasının artmasının qarşısını almaq, xəstəliyin
simptomlarının (o cümlədən, kosmetik defektin) aradan
qaldırılmasıdır. Mövcud cərrahi üsullardan heç biri öz-özlüyündə
müalicənin bütün patogenetik prinsiplərinə cavab vermir, nəticədə
onların kombinasiyasının vacibliyi aydın olur. Bu və ya digər
əməliyyatların müxtəlif kombinasiyaları ilk növbədə aşağı ətrafların
venoz sistemində patoloji dəyişikliklərin təzahüründən asılıdır.
Əməliyyata göstəriş C2-C6 siniflərindən olan xəstələrdə dərin
venalardan səthi venalara qanın reflüksunun olmasıdır.
Kombinasiya olunmuş əməliyyatlar aşağıdakı mərhələlərdən təşkil
olunmuşdur:
BDV və/və ya KDV-nin bütün şaxələri ilə birlikdə bağlanması və
kəsilməsi (krossektomiya)
BDV və/və ya KDV-nin varikoz dəyişilmiş gövdələrinin
çıxarılması
BDV və/və ya KDV-nin varikoz dəyişilmiş şaxələrinin
çıxarılması
Yararsız perforant venaların bağlanması.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
Böyük dərialtı venanın krossektomiyası
BDV-nin bağlanması üçün qasıq büküşündən yol optimal sayılır.
Qasıqüstü kəsik yalnız BDV-nin patoloji güdülünə görə xəstəlik
residivləri və əməliyyat sonrası böyük çapığı olan pasiyentlərdə bəzi
üstünlüklərə malikdir. BDV-nin çıxarılması (strippinq) zamanı bütün
şaxələr (səthi qarınüstü vena daxil olmaqla) mütləq bağlanmalıdır.
BDV-nın krossektomiyasından sonra oval pəncərənin tikilməsinə
lüzum yoxdur.
Böyük dərialtı vena gövdəsinin çıxarılması
BDV-nin strippinq sahəsini bilərək, nəzərə almaq lazımdır ki,
müşahidələrin böyuk bir qismində BDV-də reflüks yalnız safeno-
femoral qovşaqdan baldırın yuxarı üçdə birinə qədər qeyd olunur.
BDV-nın bütünlüklə çıxarılması (total strippinq) zamanı BDV-nin
qovşaqdan baldırın yuxarı üçdə birinədək çıxarılması (qısa strippinq)
ilə müqayisədə dərialtı sinirlərin zədələnməsinə daha çox rast gəlinir:
müvafiq olaraq, 39% və 6,5%. Bu zaman varikoz xəstəliyin
residivlərinin tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir. Venanın qalan
seqmentini gələcəkdə rekonstruktiv damar əməliyyatları üçün
istifadə etmək olar.
Bununla əlaqədar olaraq, BDV-yə müdaxilələrin əsas hissəsi qısa
strippinqdən ibarət olmalıdır. Bütünlüklə kötüyün çıxarılması yalnız
onun yararsızlığı və əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsi (horizontal
vəziyyətdə 6 mm-dən çox) təsdiqləndikdə yolveriləndir.
Safenektomiyanın müasir üsullarına invaginasion metodika (PİN
strippinq) və krioflebektomiya aiddir. Klassik Bebkokk metodikası
ilə müqayisədə üstünlükləri (az travmatiklik) şübhəsizdir. Bununla
belə, Bebkokk üsulu effektivdir və klinik praktikada istifadə oluna
bilər.
Kiçik dərialtı venanın krossektomiyası
Kiçik dərialtı venanın terminal şöbəsinin quruluşu çox
müxtəlifdir. KDV bir qayda olaraq, diz büküşü xəttindən bir neçə
santimetr yuxarıda dizaltı venaya tökülür. Bununla əlaqədar, KDV-
nin krossektomiyası üçün safeno-popliteal qovşağın lokalizasiyasını
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
22
nəzərə almaqla (əməliyyatdan əvvəl ultrasəs skanerləmə ilə
dəqiqləşdirilir) kəsik bir qədər proksimal aparıla bilər.
Kiçik dərialtı venanın çıxarılması
BDV-də olduğu kimi, venanı reflüks müəyyənləşdirən sərhəddə
çıxarmaq lazımdır. Baldırın aşağı üçdə birində KDV-də reflüks çox
nadir hallarda rast gəlinir. Həmçinin, invaginasion üsullardan da
istifadə etmək lazımdır. KDV krioflebektomiyası bu metodikalara
qarşı üstünlüyə malik deyil.
Magistral (əsas) dərialtı venaların termoobliterasiyası
Müasir lazer və radiotezlikli endovazal üsullar gövdə reflüksunu
aradan qaldırmaq imkanı verir və buna görə də öz funksional
effektinə görə krossektomiya və strippinqə alternativ adlandırıla
bilər. Termoobliterasiyanın travmatikliyi gövdə flebektomiyasından
xeyli azdır, kosmetik nəticə isə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşıdır. Lazer
və radiotezlikli obliterasiyanı safeno-femoral birləşməni (qovşağını)
bağlamadan aparırlar. Krossektomiyanın eyni zamanda aparılması
termoobliterasiyanın üstünlüklərini aradan qaldırır, müalicə
xərclərinin dəyəri isə bu zaman artır.
Endovazal lazer və radiotezlikli obliterasiya tətbiqinə görə
məhduddur, spesifik ağırlaşmalarla müşayiət olunur, mütləq
intraoperasion ultrasəs müayinəsi tələb edir. Tətbiqinin uzaq
nəticələri hələlik tam öyrənilməmişdir. Bununla əlaqədar olaraq,
termoobliterasiya üsulları gələcək tədqiqatlar tələb edir və hələlik
varikoz xəstəliklər zamanı ənənəvi cərrahi müdaxilələri tam əvəz edə
bilmir.
Dostları ilə paylaş: |