A
Aspirinə əks-göstəriş olan hallarda bütün xəstələrdə bu dərman
vasitəsi klopidoqrel ilə əvəz oluna bilər.
B
İnvaziv müdaxilə/PKM aparılan xəstələrdə seçim olarsa, klopidoqrel
600 mq yükləmə dozasında istifadə oluna bilər ki, trombositlərin
fəaliyyəti daha tez zəifləsin.
B
AKŞ-yə ehtiyacı olan və əvvəlcədən klopidoqrel ilə müalicə alan
xəstələrdə klinik vəziyyət imkan verirsə, cərrahi əməliyyat
klopidoqrel kəsildikdən sonra 5 gün təxirə salınmalıdır.
C
Anamnezində mədə-bağırsaq qanaxması və ya peptik xora olan
xəstələrə proton nasosu inhibitorlarının (omeprazoldan başqa) ikili
antitrombositar müalicə ilə kombinasiyası tövsiyə olunur, bu həm də
digər çoxsaylı risk amilləri (H. pylori infeksiyası, yaş ≥65,
antikoaqulyant və ya steroidlərin birlikdə istifadəsi) olan xəstələrə də
aid edilir.
A
Qeyd:
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş
antitrombositar vasitələr (QP IIb/IIIa RB) barədə məlumat
Yüksək riskə yaxın olan, xüsusilə, qan zərdabında troponinin səviyyəsi yüksək
olan ST-depressiyalı və ya şəkərli diabetli xəstələrdə, müalicədə daxilə qəbul
olunan antitrombotik dərmanlara eptifibatid
*
və ya tirofibanın
*
əlavə olunması
məsləhət görülür (A)
Antitrombotik dərmanların antikoaqulyantlarla kombinasiyası işemik hallar və
qanaxmaların riskini azaltmaq baxımından seçilməlidir (B)
Angioqrafiyadan əvvəl başlanğıc müalicədə eptifibatid
*
və ya tirofiban
*
qəbul
edən pasiyentlərdə PKM zamanı və ondan sonra həmin dərmanlar
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
saxlanmalıdır
Eptifibatid
*
180 mq/kq v/d şırnaqla (PKM üçün 10 dəqiqədən sonra ikinci
şırnaq), ardınca 72-96 saat müddətində 2,0 mq/kq/dəqiqə sürəti ilə
infuziya və ya
Tirofiban
*
30 dəqiqə ərzində 0,4 mq/kq/dəqiqə v/d infuziya, ardınca 48-96
saatlıq 0,10 mq/kq/dəqiqə sürəti ilə infuziyaya davam etməklə. Yüksək
dozalı rejim (18 saatlıq 25 mq/kq + 0,15 mq/kq/dəqiqədə infuziya) klinik
tədqiqatlarda yoxlanmışdır (B)
IIb/IIIa RB-ni əvvəlcədən almayan və PKM aparılan yüksək riskli xəstələrə
növbəti angioqrafiyanın ortasında absiksimab
*
məsləhət görülür
Absiksimab
*
0,25 mq/kq v/d, sonra 12-24 saat müddətində 0,125
mq/kq/dəqiqə (maksimum 10 mq/dəqiqədə) infuziya ilə davam etməklə
(A)
Eptifibatid
*
və tirofibanın
*
istifadəsi belə hallarda o qədər də məsləhət
deyildir (B)
QP IIb/IIIa RB antikoaqulyantlarla yanaşı istifadə edilə bilər (A).
Bivalirudin
*
QP IIb/IIIa RB + FOH / AMÇH kombinasiyasına alternativ kimi
istifadə edilə bilər (B)
Anatomik göstərişə görə PKM ilə birgə 24 saat ərzində QP IIb/IIIa RB ilə
müalicə aparılması planlaşdırıldıqda absiksimabın
daha təhlükəsiz olduğu
sübut olunmuşdur (B)
Cədvəl 5. Antitrombositar müalicəyə rezistentlik/dərmanların
qarşılıqlı təsirinə dair tövsiyələr
Aspirin və ya klopidoqrelin ayrı-ayrılıqda və yaxud bu dərmanların
hər ikisinin birlikdə təyin olunduğu xəstələrdə trombositar
aqreqasiyanın inhibisiyasının rutin qiymətləndirilməsi tövsiyə edilmir.
C
Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP) (selektiv SOG-2
inhibitorları və qeyri-selektiv QSİƏP) nə aspirin, nə də klopidoqrel ilə
birlikdə təyin edilməməlidir.
D
Klopidoqrel bütün statinlərlə birlikdə qəbul edilə bilər.
B
Aspirin, klopidoqrel və KVA preparatlarının birgə qəbulu yalnız
məcburi göstərişlər olduqda tövsiyə oluna bilər, bu zaman BNN-in
minimal effektiv səviyyəsi və üç dərmanın birgə qəbulunun mümkün
qədər az davam etdirilməsi hədəfə alınmalıdır.
C
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
22
Antitrombositar müalicənin kəsilməsi
İlk 12 ay müalicə ərzində əlavə təsirlərin ilkin əlamətləri
meydana çıxarsa, ikiqat antitrombositar terapiya (aspirin və
klopidoqrel) muvəqqəti dayandırılmalıdır.
Böyük qanaxmalar, yaxud həyat təhlükəsi daşıyan qanaxmaların,
o cümlədən, hətta kiçik qanaxmaların belə ciddi nəticələrə gətirib
çıxara biləcəyi cərrahi proseslərdə (beyin və ya onurğa əməliyyatı)
müalicənin müvəqqəti kəsilməsi vacibdir.
Aspirin, klopidoqrel və ya hər ikisinin klinik göstərişləri
olmadıqda uzunmüddətli və ya həmişəlik kəsilməsi tövsiyə olunmur.
Aparılan antitrombositar müalicənin kəsilməsi ilə təkrarlanan
işemiya və taxılmış stentin tutulma riski artır.
Antikoaqulyantlar
STQO KKS-də qanın laxtalanma zəncirinin müxtəlif
səviyyələrinə təsir edən bir sıra antikoaqulyantlar tətbiq edilir:
Fraksiya olunmamış heparin (FOH) – v/d infuziya
Aşağı molekulçəkili heparin (AMÇH) – d/a inyeksiya
Fondaparinuks (Xa-amilinin inhibitorları) – d/a inyeksiya
Trombinin birbaşa inhibitorları (TBİ) – v/d infuziya
K vitamininin antaqonistləri (KVA) – per os
Fraksiya olunmamış heparin
FOH d/a istifadə edildikdə pis sorulur, buna görə də onun v/d
infuziyasına üstünlük verilməlidir. FOH-nin terapevtik diapazonu
dardır, optimal səviyyəsi 50-75 saniyə, yəni normanın yuxarı
hüdudundan 1,5-2 dəfə çox olan aktivləşmiş hissəvi tromboplastin
vaxtının (AHTV) tez-tez monitorlanmasını tələb edir. AHTV-nin
nisbətən yuxarı səviyyələrində əlavə antitrombotik faydası olmasa da
qanaxma riskini artırır. AHTV göstəricisinin 50 saniyədən aşağı
səviyyələrində antitrombotik effekt alınmır və işemik hadisələrin sayı
azalmır.
Aşağı molekulçəkili heparinlər
AMÇH-lər d/a istifadədə, demək olar ki, tam sorulma, zülallarla
daha az bağlanma, trombositlərin daha az fəallaşması və buna görə
də, doza-təsir əlaqəsinin əvvəlcədən xəbər verilməsinin daha çox
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
23
mümkünlüyü kimi üstünlüyə malikdir. Bundan əlavə heparinlə
induksiya olunmuş trombositopeniyanın (HİT) riski daha azdır.
AMÇH-lər qismən böyrəklərlə xaric olunur. KrKl ≤30 ml/dəq olan
böyrək çatışmazlığı halları (hemodializdə olmayan) onların
istifadəsinə əks-göstərişdir.
Xa-amilinin inhibitorları
Xa-amilinin selektiv inhibitorlarından klinik istifadəyə daha
əlverişli olanı fondaparinuksdur. Fondaparinuks d/a inyeksiyadan
sonra 100% biofaydalılıq və 17 saatlıq yarım parçalanma dövrünə
malikdir və buna görə də gündə bir dəfə yeridilir. Fondaparinuks
əsasən böyrəklərlə xaric edilir. KrKl-in 30 ml/dəqiqədən aşağı olması
onun istifadəsinə əks-göstərişdir. Fondaparinuks, trombositlərin azad
etdiyi heparini neytrallaşdıran zülallarla inaktivasiya törətmir və HIT
əmələ gətirmir. Buna görə trombositlərin sayılmasına ehtiyac yoxdur.
KKS-də fiksə olunmuş 2,5 mq doza tövsiyə olunur. Dozanın
tənzimlənməsi və anti-Xa fəallığının monitorlanması tələb olunmur.
KKS-li xəstələr maksimum 8 gün müddətində 2,5 mq dozada
gündə 1 dəfə d/a fondaparinuks, yaxud 1 mq/kq dozada gündə 2
dəfə d/a enoksaparin qəbuluna randomizə olunmuşlar. 6 ayadək
fondaparinuksla müalicə alanlarda Mİ, yaxud insult göstəricilərindən
ibarət birləşdirilmiş “son nöqtələr” göstəricisi əhəmiyyətli dərəcədə
daha kiçik kəmiyyətə malik olmuşdur. PKM aparılan populyasiyada
9-cu günədək böyük qanaxmaların tezliyi fondaparinuks qrupunda
enoksaparinlə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha az müşahidə
edilmişdir.
K vitamininin antaqonistləri
KVA öz antikoaqulyant təsirlərini qaraciyərdə K vitamininin
metabolizminə qoşularaq koaqulyantın fəallığını azaltmaqla göstərir.
Onlar öz müalicəvi təsirini müalicədən yalnız 3-5 gün sonra göstərir.
Ona görə də, bu müalicə STQO KKS-nin kəskin fazasında faydalı
ola bilməz. Müasir dövrdə STQO KKS-də aspirinlə klopidoqrelin
yanaşı istifadəsinə əlavə olaraq KVA, daha çox antikoaqulyantların
təyini üçün başqa göstərişlər olanda, məsələn, qulaqcıqların
səyriməsində və ya mexaniki ürək qapaqlarının implantasiyasından
sonra istifadə edilir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
24
KVA ilə fəal müalicə alan KKS-li xəstələrdə antikoaqulyantların
başlanması kəskin fazada məsləhət görülür (FOH, AMÇH,
fondaparinuks və ya Bivalirudin
*
). Lakin BNN məlum olmayana
kimi və BNN
2,0 olanda bu müalicəni başlamaq olmaz.
STQO KKS-li xəstələrdə perkutan koronar müdaxilə
prosedurlarında antikoaqulyantların istifadəsi
PKM-in başlanğıcında standart müalicədə trombin inhibitorları -
asetilsalisil turşusu (aspirin) və FOH kimi antikoaqulyantlar istifadə
olunur. FOH v/d şırnaqla 100 BV/kq vurulur. FOH-nin effektliyinə
ALV-ni monitorlamaqla nəzarət edilir. Əgər qlikoprotein IIb/IIIa
reseptor blokatorları (QP IIb/IIIa RB)
*
verilibsə 50-60 BV/kq vurulur.
İlk seçim kimi FOH və ya Bivalirudin
*
(B) məsləhət görülə bilər.
Xəstələr onlarda həyati təhlükəli vəziyyət və ya refrakter işemiya
və/və ya stenokardiyanın olması ilə əlaqədar təcili surətdə
kateterləmə laboratoriyasına göndərilmilərsə, STQO KKS daxil
olmaqla, ilk seçim kimi FOH məsləhət görülə bilər.
AMÇH-lərdən PKM aparıldıqda istifadə olunur. PKM
enoksaparinin axırıncı d/a dozasından sonra 6-8 saat ərzində
aparılmışsa, FOH-nin əlavə olunmasına ehtiyac yoxdur. 6-8 saat
sonra 0,3 mq/kq enoksaparinin şırnaqla v/d yeridilməsi məsləhətdir.
Trombinin birbaşa inhibitorları
TBİ trombinlə (IIa-faktoru) birbaşa birləşir və beləliklə,
fibrinogenin trombinlə törədilən fibrinə çevrilməsini ləngidir. Hal-
hazırda bir neçə TBİ (Bivalirudin
*
) əldə edilmişdir. Bivalirudin
AHTV
və aktivləşmiş laxtalanma vaxtını (ALV) uzadır.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
25
Cədvəl 6. Antikoaqulyantlar
Fondaparinuks gündə bir dəfə 2,5 mq d/a
Enoksaparin hər 12 saatdan bir 1 mq/kq (0.6-1.0 BV) d/a və ya
Dalteparin hər 12 saatdan bir 120 BV /kq d/a
Nadroparin hər 12 saatdan bir 86 BV /kq d/a
FOH v/d 60-70 V/kq (maksimum 5000 BV) şırnaqla başlamaq, sonra AHTV-na
nəzarət etməklə onu AHTV-nin 1,5-2,5 dəfə artması şərti ilə 12-15 BV/kq
dozada (maksimum 1000 BV) davam etdirmək.
KVA Varfarinin tipik başlanğıc peroral dozası gündə 5 mq-dır. Çox yaşlı
fərdlərdə gündə 2,5 mq dozada istifadə edilməlidir.
Qeyd: Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş anti-
koaqulyant barədə məlumat:
Bivalirudin
v/d 0,1 mq/kq şırnaqla və 0,25 mq/kq/saat v/d infuziya. Əlavə olaraq
PKM-dən əvvəl v/d 0,5 mq/kq şırnaqla və infuziyanı 1,75 mq/kq/saatadək
artırmaq.
Cədvəl 7.
Antikoaqulyantların istifadəsinə dair tövsiyələr
Antitrombositar müalicə alan bütün xəstələrə antikoaqulasiya tövsiyə olunur
A
Antikoaqulyasiya növü seçilərkən işemik və qanaxma riskləri nəzərə
alınmalıdır, bununla yanaşı seçilən dərman vasitəsinin effektivlik-
təhlükəsizlik profili barəsində də düşünülməlidir.
C
Fondaparinuks (2,5 mq dərialtı gündə 1 dəfə) antikoaqulyasiya tələblərinə
cavab verən effektivlik-təhlükəsilik profili baxımından ən uyğun seçimdir.
A
Əgər birinci antikoaqulyant fondaparinuksdursa, PKM zamanı FOH-nin tək
şırnağı (ALV uyğunlaşdırmaqla 85 BV/kq, və ya 60 BV əgər yanaşı QP
IIb/IIIa RB
*
istifadə olunubsa) əlavə edilməlidir.
B
Fondaparinuks əldə oluna bilməyən hallarda Enoksaparin (gündə 2 dəfə
1 mq/kq) tövsiyə olunur.
B
Fondaparinuks və enoksaparin əldə oluna bilməyən hallarda, AHTV
göstəricisi 50-70 san. olmaqla FOH-dan və ya tövsiyə olunmuş spesifik
dozalarda başqa AMÇH-lərdən istifadə olunur.
C
Əgər müalicə tamamilə konservativ strategiyada aparılıbsa, antikoaqulyasiya
xəstəxanadan evə yazılana qədər saxlanmalıdır.
A
Antikoaqulyasiyanın dayandırılması barədə qərar əgər başqa müalicə üsulu
təyin olunmayıbsa, invaziv prosedurlardan sonra qəbul olunmalıdır.
C
Heparinlərin (FOH və AMÇH) çarpaz istifadəsi tövsiyə olunmur.
B
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
26
Qeyd: Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş anti-
koqulyantlar barədə məlumat:
Təxirəsalınmaz və erkən invaziv strategiya nəzərdə tutulduqda, xüsusi ilə yüksək
qanaxma riski olan pasiyentlərdə Bivalirudin
və müvəqqəti QP IIb/IIIa RB FOH
*
və QP IIb/IIIa RB
*
kombinasiyasına alternativ olaraq tövsiyə olunur (B).
Koronar revaskulyarizasiya
Miokardın revaskulyarizasiyasına göstəriş və onun növünün
(PKM ya AKŞ) seçilməsi koronar angioqrafiyada müəyyən olunan
zədələnmənin dərəcəsindən və onun yayılmasından, xəstənin
vəziyyətindən və yanaşı xəstəliklərin olmasından asılıdır.
Koronar angioqrafiya. İnvaziv koronar angioqrafiya, tac
damarların PKM və ya cərrahi yolla revaskularizasiya edilməsini
seçməkdə həlledici rolunu saxlayır.
Qeyri-sabit koronar sindromlu xəstələrin 30-38%-də bir damar və
44-59%-də isə çox damar daralmasına (koronar damarın 50%-dən
çoxunun daralması) rast gəlinir. Sol əsas şaxənin daralmasının tezliyi
4-8%-dir. Halların 14-19%-də əhəmiyyətli daralmaya səbəb olmayan
diffuz aterosklerotik infiltrasiyaya rast gəlinir.
İnvaziv və konservativ strategiyaların müqayisəsi.
Strategiyanın seçimi. Davam edən ağır stenokardiyası, dərin və
ya dinamik EKQ dəyişiklikləri, həyat təhlükəsi daşıyan aritmiyaları
və xəstəxanaya qəbulda və yaxud ondan sonrakı dövrdə
hemodinamikası qeyri-sabit olan xəstələrdə koronar angioqrafiya
(zəruri invaziv strategiya) mümkün qədər tez planlaşdırılmalıdır.
Aşağı risk qrupuna daxil olan xəstələrdə işemiyanın olması evə
yazılmadan əvvəl qeyri-invaziv sınaqlarla yoxlanılmalıdır. Sınaq
müsbət olduqda koronar angioqrafiya müayinəsi aparılmalıdır.
Perkutan koronar müdaxilə. STQO KKS-də PKM-dən sonrakı
son nəticə intrakoronar stentləmə və müasir antitrombotik və
antitrombositar müalicənin istifadəsindən sonra nəzərə çarpan
dərəcədə yaxşılaşmışdır. Qanaxma ağırlaşmalarının riski işemiyanın
ağırlıq dərəcəsi və xəstənin risk profilinə uyğunlaşdırılmalıdır.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
27
Koronar arteriyaların şuntlanması. STQO KKS-li xəstələrin
xəstəxanaya ilkin qəbulunda AKŞ əməliyyatına göndəriş 10% təşkil
edir. AKŞ olunan xəstələr başlanğıc müalicədə aqressiv
antitrombotik müalicə almışlarsa, onlarda qanaxma ağırlaşmalarının
riski nəzərdən keçirilməlidir.
İnvaziv qiymətləndirmə və revaskulyarizasiya.
ST-seqmentinin dinamik dəyişiklikləri olan refrakter və ya
qayıdan stenokardiyalı pasiyentlərdə ürək çatışmazlığı, həyat
təhlükəsi daşıyan aritmiya və hemodinamikanın qeyri-sabitliyi
hallarında təcili koronoqrafiya aparılmalıdır.
Risk dərəcəsi orta və ya yüksək olan xəstələrə erkən (72 saatdan
az) angioqrafiyadan sonra revaskulyarizasiya (PKM, yaxud AKŞ)
tövsiyə edilir.
Risk dərəcəsi orta və ya yüksək olmayan xəstələrə invaziv
qiymətləndirmə tövsiyə edilmir, əgər işemiyanı törətmək
mümkündürsə, belə xəstələrə qeyri-invaziv qiymətləndirmə
məsləhət görülür.
Əhəmiyyətsiz zədələnmələrdə PKM tövsiyə edilmir.
Yanaşı xəstəliklər və qısa/orta müddətdə ürəkdən kənar cərrahi
əməliyyata tələbat (məsələn, planlanan müdaxilə, yaxud digər
vəziyyətlər) ikiqat antitrombositar müalicənin müvəqqəti
kəsilməsini tələb edir. Bu halda tövsiyələr risk/fayda nisbətini
ətraflı qiymətləndirməklə taxılan stentin növündən (ÇMS və ya
DÖS) asılı olaraq verilməlidir.
Uzun müddətli mualicə
STQO KKS-li xəstələrdə ilkin mərhələdən sonra işemik
hadisələrin qayıtma riski yüksəkdir. Məhz buna görə fəal ikincili
profilaktika uzun müddətli müalicənin mühüm tərkib hissəsi hesab
edilir.
Həyat tərzinə nəzarət. ÜİX, o cümlədən STQO KKS olan
xəstələrdə həyat tərzinin dəyişdirilməsinin xəstəliyin uzaq dövründə
qayıdan arzuolunmaz halların klinik riskinə azaldıcı təsiri sübut
olunmuş və müxtəlif məlumatlarda göstərilmişdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
28
Tütünçəkmənin uzunmüddətli kəsilməsinə nail olmaq
mühümdür. Müntəzəm fiziki fəaliyyətin müsbət rolu təbliğ
edilməlidir. 30-60 dəqiqəlik mülayim intensivlikli aerob fəaliyyət
mümkündürsə, hər gün, yaxud ən azı həftədə beş dəfə tövsiyə olunur.
Doymuş yağlar və duzun birgə istifadəsinin azaldılmasına əsaslanan
sağlam pəhriz vacibdir. Meyvə və tərəvəzlərin müntəzəm istifadəsi
orqanizm üçün xeyirlidir. Az miqdarda spirtli içki qəbulu faydalı ola
bilər.
Çəkinin azaldılması. Nəzəri məqsəd bədən kütləsi indeksinin
(BKİ) <25 (18,5 – 24,9) kq/m
2
və ya bel çevrəsinin kişilərdə <102
sm və qadınlarda <89 sm nail olmaqdan ibarətdir.
Qan təzyiqinə nəzarət. Məqsəd qan təzyiqinin diabeti olmayan
xəstələrdə 140/90 mm.c.s.-dan aşağı və diabetli xəstələrdə 130/80
mm.c.s.-dan aşağı səviyyəsinə nail olmaqdan ibarətdir.
Diabetin müalicəsi. Diabet təsdiq edilmiş xəstələrdə məqsəd
qlikoliz olunmuş hemoqlobinin (HbA1c) səviyyəsinin ≤7,0%
olmasına nail olmaqdan ibarətdir. Endokrinoloqla məsləhətləşmə
məqsədəuyğundur.
Lipid profilinə müdaxilə. Aşağı sıxlıqlı lipoproteinli (ASLx) və
yüksək sıxlıqlı lipoproteinli (YSLx) xolesterinə, eləcə də
triqliseridlərə müdaxilə STQO KKS-nin uzun müddətli müalicəsinin
vacib tərkib hissəsidir.
Statinlər. Kişilər və qadınlar, yaşlılar, tütünçəkənlər, ŞD, AH və
ya xronik böyrək xəstəliyi (XBX) olan bütün xəstə yarımqruplarında
statinlərin faydalı təsiri özünü göstərmişdir. Statinlərin vasitəsilə
ASLx-nin qanda səviyyəsi 100 mq/dl (2,6 mmol/l) və daha çox
miqdarda azaldılmalı və yanaşı olaraq pəhrizdən və ya digər
lipidazaldıcı vasitələrin kombinasiyasından istifadə edilməlidir.
Digər lipid azaldıcı vasitələr. STQO-KKS çərçivəsində fibratlar
və nikotin turşusunun faydası haqqında məhdud məlumatlar
mövcuddur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
29
Cədvəl 8. Lipidazaldıcı müalicə, angiotenzinçevirici fermentin
inhibitorları (AÇFİ), angiotenzin-2 reseptor blokatorları ( ARB)
və aldosteron reseptoru antaqonistlərinin istifadəsinə dair
tövsiyələr
Lipidazaldıcı müalicəyə dair tövsiyələr
Statinlər, xolesterinin səviyyəsindən asılı olmayaraq xəstəxanaya
qəbuldan sonra erkən tətbiq edilməklə (1-4 gün müddətində), ASLx-nin
səviyyəsinin 100 mq/dl-dən aşağı (2,6 mmol/l) olmasına nail olmaq
məqsədilə (əks-göstərişlər olmadıqda) bütün STQO KKS-li xəstələrə
tövsiyə edilir
B
Xəstəxanaya qəbuldan sonrakı 10 gün müddətində ASLx-nin
səviyyəsini 70 mq/dl-dən aşağı (1,81 mmol/l) salmaq məqsədilə
intensiv lipid azaldıcı müalicənin aparılması tövsiyə edilir.
B
β-blokatorlara dair tövsiyələr
Sol mədəciyin sistolik funksiyası aşağı olan bütün xəstələrdə β-
blokatorlar təyin olunmalıdır.
A
Angiotenzinçevirici fermentin inhibitorlarının istifadəsinə dair
tövsiyələr
AÇFİ, əks-göstəriş yoxdursa, SM atım fraksiyası (AF)
40% olan və
diabet, hipertenziya və ya xronik böyrək xəstəliyi olan bütün xəstələrə
üzun müddət ərzində göstərişdir
AÇFİ bütün digər xəstələrə işemik hadisələrin təkrarlanmasından
qorunmaq üçün nəzərdə tutulmalıdır
A
B
Angiotenzin reseptorlarının blokatorlarının istifadəsinə dair
tövsiyələr
ARB AÇFİ-yə dözümsüz və/və ya ÜÇ və ya Mİ ilə SM AF 40%-dən
aşağı olan xəstələrə nəzərdə tutulmalıdır.
B
Aldosteron reseptoru antaqonistlərinin istifadəsinə dair tövsiyələr
Aldosteronun blokadası AÇFİ və beta-blokatorlarla artıq müalicə
olunan və SM AF 40%-dən aşağı və həmçinin diabeti və ya ÜÇ olan,
əhəmiyyətli böyrək disfunksiyası və ya hiperkaliemiyası olmayan Mİ
keçirmiş xəstələrdə nəzərdə tutulmalıdır
B
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
30
Reabilitasiya və fiziki fəallığa qayıtma
Cədvəl 9. Reabilitasiya və fiziki fəallığa qayıtmağa dair tövsiyələr
STQO KKS-dən sonra funksional qabiliyyətin qiymətləndirilməsi
tövsiyə olunur
C
STQO KKS keçirmiş hər bir xəstəyə evəyazılmadan sonrakı 4-7 həftə
ərzində EKQ ilə aparılan fiziki yük sınağı (texniki cəhətdən
mümkündürsə) və ya işemiya üçün ekvivalent qeyri-invaziv sınaq icra
olunmalıdır
C
Xəstələr iş və cinsi fəaliyyətlər daxil olmaqla, tövsiyə olunan fiziki
fəallıq barədə məlumatlandırılmalıdırlar
C
Ağırlaşmalar və onların müalicəsi
Cədvəl 10. STQ Mİ olan xəstələrdə böyük qanaxmaların riski
1
Göstəricilər
Şanslar
nisbəti
Yaş (hər 10 ildəki artımla)
1,22
Qadın cinsi
1,36
Anamnezdə böyrək catışmazlığı
1,53
Anamnezdə qanaxma
2,18
Arterial təzyiqin orta göstəricisi (hər 20 mm c.s. azalma ilə)
1,14
Sidikqovucular
1,91
Yalnız AMÇH-lər
0,68
Yalnız QP IIb/IIIa RB
1,86
V/d inotrop vasitələr
1,88
Ürəyin sağ kameralarının kateterlənməsi
2,01
1
Mənbə: ESC Guidelines Desk Reference. ESC Committee for Practice Guidelines To
improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Compendium of
Abridged ESC Guidelines 1st Edition., XIV, 392 p. 2010. Section IV: Coronary Heart
Disease. Chapter 1:Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (ACS), 63 p.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
31
Qanaxmalar
Qanaxmanın riskinin qiymətləndirilməsi qərar qəbulu prosesinin
mühüm tərkib hissəsidir. Qanaxmanın riskini anitrombositar
vasitələrin çox yüksək dozada təyini və ya dozanın ifrat artırılması,
antitrombotik müalicənin uzun müddət ərzində aparılması, bir neçə
antitrombotik dərmanın kombinasiyası, bir antikoaqulyantdan o
birinə keçid, həmçinin xəstənin yaşının çox olması, böyrək
funksiyasının azalması, bədən çəkisinin aşağı olması, xəstənin qadın
cinsinə mənsubluğu, başlanğıc hemoqlobin səviyyəsinin aşağılığı və
invaziv prosedurlar artırır.
Müalicə strategiyası qərara alınarkən qanaxma riskinin nəzərə
alınması məsləhət görülür. Qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə
qanaxma törətmək riski aşağı olan dərmanlara, müxtəlif dərman
kombinasiyalarına, qeyri-farmakoloji prosedurlara (damar yolunun
açılması) üstünlük verilməlidir.
Kiçik qanaxmalara qarşı tədbirlər fəal müalicəni kəsmədən
aparılmalıdır.
Böyük qanaxmalar baş verdikdə həm antikoaqulyant və həm də
antitrombositar müalicənin kəsilməsi və/və ya neytrallaşdırılması
tələb olunur və onlara qarşı spesifik hemostatik müdaxilə aparılmalıdır.
Qanköçürmə son nəticəyə zərərli təsir göstərə bilər və fərdi
qaydada nəzərdən keçirilməlidir, hematokrit >25% və/və ya
hemoqlobinin səviyyəsi >8 q/dl olan hemodinamik sabit xəstələrdə
qanköçürmədən çəkinmək lazımdır.
Qeyd:
Trombositopeniyaya qarşı Azərbaycan Respublikasında dövlət
qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri barədə məlumat:
QP IIb/IIIa RB
ilə və/və ya heparinlə (AMÇH və ya FOH) müalicə dövründə törənən
ağır trombositopeniya hallarında (trombositlərin sayı 100000
L
-1
–dən aşağı düşəndə
və ya 50%-dən çox azaldıqda) bu dərmanların təcili kəsilməsi tələb olunur (C).
Qanaxmaya səbəb olan QP IIb/IIIa RB
*
ilə törənən ağır trombositopeniya
(trombositlərin sayı 10000
L
-1
–dən aşağı düşəndə) təzə dondurulmuş plazma və
ya kriopresipitatla birgə fibrinogen əlavə olunmaqla, yaxud olunmamaqla
trombosit infuziyasının köçürülməsini tələb edir.
Trombotik ağırlaşma hallarında antikoaqulyasiyaya Bivalirudin vasitəsilə nail
oluna bilər (C). HİT-dən qorunma HİT riski olmayan fondaparinuks ya
Bivalirudin
*
kimi antikoaqulyantların istifadəsi və ya heparinin (FOH və ya
AMÇH) qısa müddətli təyinatı ilə əldə oluna bilər (B).
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
32
Cədvəl 11. Xüsusi populyasiyalar və şəraitlər üzrə tövsiyələr
Yaşlılara dair tövsiyələr
Yaşlı xəstələrdə (yaş 75-dən yuxarı) tez-tez atipik simptomlar olur.
Belə xəstələrdə STQO KKS üçün fəal skrininq, yaşı az olan (yaş 75-
dən aşağı) xəstələrə nisbətən daha az şübhəli hallarda belə
başlanmalıdır.
Yaşlı xəstələrdə prosedur ilə bağlı ağırlaşmaların (AKŞ) riski
qiymətləndirildikdən sonra rutin erkən invaziv strategiya nəzərdə
tutulmalıdır.
C
Qadınlara dair tövsiyələr
Qadınlar, yanaşı xəstəliklərə xüsusi diqqət verməklə, kişilərlə eyni
qaydada qiymətləndirilməli və müalicə edilməlidirlər.
B
Şəkərli diabetli xəstələrə dair tövsiyələr
STQO KKS ilə olan şəkərli diabetli xəstələrə erkən invaziv strategiya
tövsiyə edilir.
A
Kəskin dövrdə STQO KKS ilə olan bütün şəkərli diabetli xəstələrdə
normoqlikemiyanın mümkün qədər tez əldə olunması üçün ciddi
qlikemik nəzarət tövsiyə olunur.
C
Xəstəxanaya qəbulda qlükozanın qanda səviyyəsi yüksək olan seçilmiş
STQO KKS-li xəstələrdə normoqlikemiya əldə etmək üçün insulin
infuziyasına ehtiyac ola bilər.
C
Qeyd: STQO KKS ilə olan şəkərli diabetli xəstələrdə başlanğıc tibbi müalicənin bir
hissəsi kimi QP IIb/IIIa RB
-nin v/d yeridilməsi PKM-i başa çatdırmaq üçün
davam etdirilməlidir (B).
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
33
Cədvəl 12. Xronik böyrək xəstəliyi olan xəstələrə dair tövsiyələr
STQO KKS ilə xəstəxanaya qəbul olunmuş hər bir xəstə üçün
kreatinin klirensi və qlomerulyar filtrasiya sürəti hesablanmalıdır.
Yaşlı adamlara, qadınlara, bədən çəkisi aşagı olan xəstələrə
həqiqətən xüsusi diqqət verilməlidir, belə ki, onlarda normaya yaxın
kreatinin səviyyəsi, gözlənilən kreatinin klirensi və yumaqcıq
filtrasiyası səviyyəsinə nisbətən aşağı ola bilər.
B
Xronik böyrək xəstəliyi olan xəstələr də digər xəstələr kimi əks-
göstəriş olmadıqda eyni əsas müalicəni qəbul etməlidirlər.
B
Qlomerulyar filtrasiya sürəti 60 ml/dəq-dən az XBX olan xəstələrdə
işemik halların başvermə və təkrarlanma riski yüksəkdir. Belə
xəstələrdə invaziv müayinə aparılmasına və mümkünsə hər bir halda
onların revaskulyarizasiya olunmalarına çalışılmalıdır.
B
Kreatinin klirensi 30 ml/dəqiqədən az, yaxud qlomerulyar filtrasiya
sürəti 30 ml/dəq/1,73 m
2
az olan xəstələrdə antikoaqulyantlardan
istifadə edilməsinə ehtiyatlı yanaşmaq məsləhət olunur. Bəzi
xəstələrdə dozanın nizamlanması zəruri olan müddətdə digərlərinin
istifadəsi əks-göstərişdir. FOH-in infuziyasının AHTV-yə uyğun
nizamlanması tövsiyə olunur.
C
Kontrast maddə nəticəsində nefropatiya əmələ gəlməsi riskini
azaltmaq üçün müvafiq yoxlamalar məsləhət görülür.
B
Qeyd: QPIIb/IIIa RB
*
böyrək çatışmazlığı hallarında istifadə oluna bilər.
Eptifibatid
*
və tirofiban
*
ilə dozanın uygunlaşdırılmasına ehtiyac var. Absiksimab
üçün qanaxma riskinin diqqətli qiymətləndirilməsi tövsiyə olunur (B).
Cədvəl 13. Anemiyaya dair tövsiyələr
Qan zərdabında HB-nin səviyyəsinin aşağı olması 30 günlük işemik
risk və qanaxma hadisələrinin sərbəst markeri hesab edilir.
B
Başlanğıc müalicə kursu ərzində baş verə biləcək qanaxmanın
törədəcəyi anemiyadan qorunmaq üçün bütün vacib müayinələr
aparılmalıdır.
B
Başlanğıcda olan və yaxşı keçirilən anemiyaya görə STQO KKS-li
xəstələrə, yalnız təhlükəli hemodinamik status istisna olunmaqla,
sistematik qan transfuziyası aparılmamalıdır
C
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
34
Normal koronar arteriyalar. STQO KKS-li xəstələrin müəyyən
hissəsində normal koronar arteriyalar, yaxud kiçik anormallıqlar olur.
STQO KKS-nin patofiziologiyası homogen deyildir və mümkün
mexanizmlərə aşağıdakılar daxildir: I. Koronar arteriyanın spazmı
(Prinsmetal stenokardiyası); II. İntramural düyün – o, kəskin
trombozla ağırlaşır ki, bu da sonradan rekanalizasiya ilə nəticələnir.
III. Koronar emboliya; IV. X-sindrom.
STQO KKS-yə şübhəsi olan xəstələrdə angioqrafiyada normal,
yaxud normaya yaxın koronar arteriyaların aşkar edilməsi diaqnozda
qeyri-müəyyənlik yaradır. Lakin tipik sinə ağrısı olan xəstələrdə ST-
seqmentinin dəyişikliyi, biokimyəvi markerlərin yüksəlməsi və
əhəmiyyətli stenotik zədələnməsi olmayan aydın koronar arteriyalar
yalan-müsbət nəticədən daha çox həqiqi nekroza səbəb olurlar.
STQO KKS olan xəstələrin 15%-də, həqiqətən, normal, yaxud
normaya yaxın koronar arteriyalar olur.
Bu meyillilik ən çox qadınlardadır. Buna görə də qadınlarda
müvafiq optimal antitrombotik terapiya hər bir konkret situasiyanı
nəzərə almaqla təyin edilməlidir. Birincili profilaktika isə
antiaqreqantlar və statinlərlə aparılmalıdır.
Müalicə strategiyası
I mərhələ: ilkin qiymətləndirmə
Sinədə ağrı, yaxud diskomfort hissi, pasiyentləri tibbi xidmətə
müraciətə, yaxud xəstəxanaya qəbula yönəldən simptomlar ola bilər.
STQO KKS-yə şübhəsi olan pasiyentlər xəstəxanada və ixtisaslı
həkim tərəfindən təcili müayinə olunmalıdırlar. Başlanğıc mərhələdə
sonrakı müalicə strategiyasını müəyyən etmək üçün KKS şübhəsi
olan xəstələrin işçi diaqnozu ləngimədən qoyulmalıdır. Meyarlar
aşağıdakı kimidir:
Sinə ağrısının xüsusiyyətinə və simptomlara əsaslanan obyektiv
müayinə
Koronar arteriya xəstəlikləri ehtimalının qiymətləndirilməsi (yaş,
risk amilləri, keçirilmiş Mİ, AKŞ, angioplastika)
EKQ (ST-seqmentinin dəyişiklikləri, yaxud EKQ anormallıqları).
İlkin tibbi təmasdan sonrakı 10 dəq. ərzində əldə edilən bu
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
35
tapıntılar əsasında pasiyentə 3 böyük işçi diaqnozdan biri qoyula
bilər
STQ Mİ (təcili reperfuziya tələb edir)
STQO KKS
Az ehtimal olunan KKS (olduqca yüksək)
STQ Mİ xəstələrin müalicəsi müvafiq tövsiyələrdə göstərilmişdir.
“Az ehtimal edilən” kateqoriyaya aid olan xəstələrin müəyyən
edilməsi ehtiyatla aparılmalıdır. Təkrarlanan sinə ağrısı olan
pasiyentlərə əlavə EKQ aparmaları (V
3R
-V
4R
; V
7
-V
9
) çəkilməlidir.
Qalan pasiyentlər xəstəxanaya göndərilməli, 60 dəqiqə ərzində əldə
olunan nəticələrdən II mərhələ strategiyasında istifadə olunmalıdır.
İlkin qan təhlillərinə heç olmazsa troponin-T, troponin-İ; KFK
MB, kreatinin, Hb, leykositlərin sayılması daxil edilməlidir.
Cədvəl 14. İlkin terapevtik müdaxilə
Oksigen
1
Əgər oksigen saturasiyası <90%-dirsə inhalyasiya (4-
8 l/dəq) aparılır
Nitratlar
Sublinqval, yaxud v/d (sistolik qan təzyiqi <90
mm.c.s olduqda ehtiyatlı olmalı)
Morfin
Əgər ağrının şiddəti çoxdursa 3-5 mq v/d, yaxud d/a
STQO KKS-də kateqoriyanın təyin edilməsi strategiyanın II
mərhələsinin nəticəsi ola bilər.
II mərhələ: diaqnozun təsdiq edilməsi və klinik riskin
qiymətləndirilməsi
Diaqnozun təsdiq edilməsi
Pasiyent STQO KKS qrupuna aid edildikdən sonra v/d və oral
antitrombotik müalicə başlanmalıdır. Xəstənin sonrakı müalicəsi
əlavə informasiyaya /göstəricilərə əsaslanmalıdır:
Rutin klinik biokimyəvi təhlillər, xüsusən, troponin (müayinə
vaxtı və 6-9 saat sonra) və işçi diaqnoza uyğun digər markerlər
(D-dimer; BNP; NT- proBNP)
1
Ağırlaşma olmayan Mİ-da O
2
ilə inhalyasiyanın standart müalicə şəklində apaılrmasına dair
kifayət qədər sübutlar yoxdur. Aparılan O
2
terapiya, Mİ ölçüsünün genişlənməsi və koronar
qan təchizatının azalması da daxil olmaqla, hemodinamik təsirlər hesabına ölüm
göstəricisinin artımına səbəb ola bilər. Saturasiyanı
96% səviyyəsində saxlamaq üçün O
2
terapiya aparıla bilər.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
36
ST-seqmentinin monitorlamasını təkrar etmək, ən yaxşısı, davam
etdirmək (mümkündürsə)
Diaqnozu diferensiasiya etmək üçün ExoKQ, MRT, KT (aortanın
laylanması, ağciyər emboliyası istisna olunmalıdır)
Antianginal terapiyaya cavab
Klinik riskin qiymətləndirilməsi
Qan itirmə riskinin qiymətləndirilməsi
Cədvəl 15. KKS diaqnozu ehtimal edildikdə müalicəyə daxil olan
dərman vasitələrinin siyahısı
Aspirin
Bağırsaqda həll olan formasının başlanğıc dozası
150-300 mq, saxlayıcı dozası 75-100 mq (v/d qəbulu
məqbuldur).
Klopidoqrel
Yükləmə dozası 300 mq (yaxud 600 mq, təcili
başlanğıc vəziyyətdə).
Antikoaqulyant Qərar 2 müxtəlif seçim arasındakı strategiyadan asılıdır:
Fondaparinuks 2,5 mq/gün d/a
Enoksaparin 1mq/kq gündə 2 dəfə
FOH v/d şırnaqla 60-70 TV/kq (maksimum
5000 TV/kq) sonra 12-15 TV/kq/saat (maksimum
1000 TV/saat) sürətlə davam etdiriliməli, AHTV-yə
nəzarətlə (>1,5-2,5) titrlənməlidir
Oral beta-
blokatorlar
Əgər ürək çatışmazlığı əlamətləri olmadan taxikardiya
və hipertenziya varsa.
Qeyd. Bivalirudin
0,1 mq/kq v/d şırnaq, sonra v/d 0,25 mq/kq/saat. Bivalirudin
yalnız invaziv strategiya planlanan xəstələrə göstərişdir.
Bu mərhələ əsnasında diqər diaqnozlar təsdiq, yaxud inkar oluna
bilər (kəskin anemiya, ağciyər emboliyası, aortanın anevrizması kimi).
Klinik riskin qiymətləndirilməsi
Pasiyentlərin fərdi müalicəsi hadisələrin sonrakı riskinə uyğun
olaraq seçilir. Klinik riskin qiymətləndirilməsi qərar prosesində əsas
komponentdir, bu, həm işemik və həm də qanaxma riskinin
qiymətləndirilməsini əhatə edir. Yaşlı və şəkərli diabetli, xüsusən,
çox rast gəlinən renal disfunksiyası olan pasiyentlərə xüsusi diqqət
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
verilməlidir. Bu mərhələdə pasiyentlərə ürəyin kateterlənməsinin
olunub-olunmayacağına da qərar verilməlidir.
III mərhələ: invaziv strategiya
Ürəyin kateterlənməsi erkən ağırlaşmaların qarşısını almaq və
yaxud uzun müddətli nəticəni yaxşılaşdırmaq üçün məsləhət görülür.
İnvaziv strategiya riskin kəskinlik dərəcələrinə uyğun olaraq 4
kateqoriyada: təcili invaziv (
120 dəq), erkən invaziv (
<24 saat),
invaziv (<72 saat), konservativ olaraq seçilir.
Şəkil 2.
KKS-də qərarın qəbul ediməsi üçün alqoritm
1
37
1. Klinik qiymətləndirmə 2. Diaqnoz/Riskin qiymətləndirilməsi
3. Koronar angioqrafiya
1
Mənbə: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,
2999–3054
STQMİ
Qiymətləndirmə
Döş qəfəsi
ağrılarının
xüsusiyyətləri
Simptoma
yönəlmiş fiziki
müayinə
ÜİX ehtimalı
doğuran qısa
anamnez
EKQ
(ST-
seqmentinin
qalxması)
Reperfuziya
Təcili
ÜİX yoxdur
Mümkün
KKS
Təsdiq
Antianginal
müalicəyə cavab
Biokimya/
troponin
EKQ
ExoKQ
Hesablanmış risk
balları (GRACE)
Risk meyarları
Əlavə olaraq:
KT, MRT,
ssintiqrafiya
<120
<72 saat
Yox /
Selektiv
Erkən
<24 saat
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
38
Təcili invaziv strategiya (ilk tibbi təmasdan sonra
120 dəq)
Təcili invaziv strategiya prosesi yeni olduqda EKQ müayinədə
böyük miokardial nekroz olmayan pasiyentlərə, yaxud damar
oklüziyasının tez proqressivləşməsinin riskini qiymətləndirmək üçün
tətbiq edilməlidir. Bu pasiyentlər aşağıdakılarla xarakterizə olunur:
Refrakter stenokardiya (ST anormallığı olmadan miokard
infarktının inkişafını göstərir)
İntensiv antianginal terapiyaya baxmayaraq ST-seqmentinin
depressiyası (2 mm) və dərin mənfi T dişi ilə əlaqəli təkrarlanan
stenokardiya
Ürək çatışmazlığının klinik simptomları, yaxud hemodinamik
qeyri-sabitlik (şok)
Həyat üçun təhlükəli aritmiyalar (mədəcik fibrillyasiyası, yaxud
mədəcik taxikardiyası)
Kateterləmə aparılarkən simptomatik xəstələrə yanaşı olaraq QP
IIb/Шa RB (tirofiban
, eptifibatid
*
) təyin edilir.
Erkən invaziv strategiya (ilk tibbi təmasdan sonra <24 saat)
STQO KKS-nin başlanğıcında aparılan antianginal müalicə əksər
pasiyentlərdə effekt verir, lakin Mİ-nin baş verməsi, təkrarlanması və
ölüm riski yüksək olan hallarda erkən angioqrafiyanın aparılması
vacibdir.
GRACE risk balı >140 və/və ya ən azı birincili yüksək risk
meyarı olan yüksək riskli xəstələrə 24 saat ərzində invaziv
qiymətləndirmə aparılmalıdır.
Cədvəl 16. İnvaziv müalicə üçün göstərişdə yüksək risk meyarları
Birincili
Troponin səviyyəsinin qalxması və düşməsi
Dinamik ST- və ya T dişciyi dəyişiklikləri (simptomatik və ya gizli)
İkincili
Şəkərli diabet
Böyrək çatışmazlığı (YFS <60 mL/dəq/1,73 m²)
SM funksiyasının azalması (atım fraksiyası <40%)
Erkən infarktdan sonrakı stenokardiya
Əvvəlki PKM
Əvvəlki AKŞ
Risk ballarına əsasən orta və yüksək riskli pasiyentlər (Cədvəl 1)
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
39
nmalıdır.
Kateterləmənin aparılma vaxtı barədə qəbul olunmuş qərar
müntəzəm surətdə yenidən qiymətləndirilməli və klinik əlamətlərin
yeni təzahürlərinə uyğun olaraq dəyişdirilməlidir.
QP IIb/IIIa RB (tirofiban
, eptifibatid
*
) troponin səviyyəsi
yüksək olduqda, dinamik ST-T dəyişikliyi, şəkərli diabet, aşkar
qanaxma riski olmadığı hallarda kateterləmədən əvvəl standart
terapiyaya əlavə olu
İnvaziv strategiya (ilk tibbi təmasdan sonra <72 saat)
Nisbətən
az riski olan və qayıdan simptomları olmayan xəstələrə
angioqrafiya 72 saat vaxt pəncərəsində yerinə yetirilə bilər. Məhz
buna görə belə xəstələrdə yerli şəraitdən asılı olaraq ilkin imkana
uyğun seçici invaziv qiymətləndirmə aparılmalıdır.
Konservativ strategiya
(angioqrafiyanın aparılmaması və ya seçici aparılması)
Aşağıdakı bütün meyarları ifadə edən pasiyentlər aşağı riskli
pasiyentlərə aid edilir və onlarda erkən invaziv qiymətləndirmə irəli
sürülməməlidir:
Döş qəfəsində ağrı təkrarlanmır
Heç bir ÜÇ əlaməti yoxdur
İlkin, yaxud təkrar çəkilmiş EKQ-də (6-9 saat) heç bir anormallıq
qeyd edilmir
Troponin səviyyəsi yüksəlməyib (xəstəxanaya qəbulda və 6-9
saat ərzində)
İnduksiya edilə (törədilə) bilən işemiya yoxdur
Risk ballarına əsasən aşağı risk kimi qiymətləndirmə konservativ
terapiyaya dair qərarı dəstəkləyir. Belə pasiyentlərdə növbəti müalicə
sabit koronar arteriya xəstəliklərinin müalicəsinə uyğundur. Evə-
yazılmadan əvvəlki işemiyada stress test növbəti qərar vermək üçün
faydalıdır. Yuxarıda qeyd olunan meyarlar istisna edilə bilməyən
pasiyentlərdə ürəyin kateterlənməsi aparılmalıdır.
IV mərhələ: revaskulyarizasiya
Əgər angioqram kritik koronar zədələnmə olduğunu göstərmirsə
pasiyentlər medikamentoz müalicəyə göndərilməlidirlər. STQO KKS
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
40
diaqnozu yenidən nəzərdən keçirilməli və evəyazılmadan əvvəl
müayinə zamanı simptomların digər mümkün səbəblərinə xüsusi
diqqət verilməlidir. Bununla belə, kritik koronar zədələnmənin
olmaması, əgər klinik müayinə işemik sinə ağrısından xəbər verirsə,
biokimyəvi markerlər (+) olduqda diaqnozu inkar etmir.
Belə vəziyyətlərdə xəstələr STQO KKS-nin tövsiyələrinə uyğun
müalicə almalıdırlar.
Təkdamarlı zədələnmə olan xəstələrdə angioplastika stent
vasitəsilə zədələnmənin səbəbini aradan götürən I seçimdir. Çox
damarlı zədələnmə olan xəstələrdə angioplastika yaxud AKŞ qərarı
fərdi olmalıdır. Zədələnmənin angioplastika, və yaxud AKŞ ilə
müalicəsi bir çox xəstələrdə faydalı ola bilər.
Angioplastika aparılan xəstələrdə antikoaqulyantlar
dəyişdirilməməlidir. Angioplastikadan əvvəl fondaparinuks alan
xəstələrin təyinatına FOH əlavə edilməlidir. Tirofiban
, yaxud
eptifibatid
*
ilə əvvəl müalicə alan xəstələrdə həmin dərman
vasitələrinin infuziyası angioplastika zamanı da əvvəldən axıra
davam etdirilməlidir. QP IIb/IIIA RB
*
ilə müalicə almayan
xəstələrdə absiksimaba
*
üstünlük verməli və o, angioplastikadan
əvvəl qəbul edilməlidir.
Əgər AKŞ planlanırsa, klopidoqrelin verilməsi kəsilməli və
əgər klinik vəziyyət və angioqrafik nəticələr buna imkan verirsə,
cərrahi əməliyyat 5 gün ərzində təxirə salınmalıdır.
Əgər angioqrafiyadan sonra revaskulyarizasiyaya göstəriş
yoxdursa, zədələnmənin genişlənməsi və yaxud zəif distal axın
səbəbindən stenokardiyadan azad olmağa intensiv medikamentoz
terapiya ilə nail oluna bilər. Bundan sonra ikincili profilaktikaya
başlanılmalıdır.
V mərhələ: xəstəxanadan evə yazılma yaxud evə yazılmadan
sonrakı müalicə
Hər halda STQO KKS-nin erkən mərhələsində xeyli arzu
olunmaz hallar baş verə bilər, bir neçə ay ərzində Mİ və ölüm riski
yüksək qala bilər. Erkən revaskulirizasiyaya məruz qalan xəstələrdə
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
41
həyat təhlükəsi daşıyan aritmiyaların əmələ gəlməsi aşağı riskə
malikdir (25%). 80%-də simptomlar qeyd olunandan ilk 12 saat
ərzində baş verə bilər. Xəstələrin əlavə 24-48 saat ərzində müvafiq
monitorlanması təminatlı deyildir. Xəstəxanadan evəyazılma klinik
və angioqrafik müayinələrin nəticələrindən asılıdır STQO KKS-li
xəstələr zədələnmənin uğurlu stentlənməsindən sonrakı 24 saat
ərzində xəstəxanada qalmalıdırlar.
Digər tərəfdən, yadda saxlamaq vacibdir ki, risk amillərinin
intensiv surətdə dəyişdirilməsi STQO KKS diaqnozlu bütün
xəstələrdə özünü doğruldur.
Cədvəl 17. Evə yazılarkən nəzarət tədbirləri
Aspirin
Ömür boyu davam etdirilməli.
Klopidoqrel
12 ay davam etdirilməli (əgər yüksək qanaxma
riski yoxdursa).
β-blokator
Əgər SM funksiyası azalmışdırsa.
AÇFi/ARB
Əgər SM funksiyası azalmışdırsa.
SM funksiyası çox azalmış və azalmış xəstələr
üçün nəzərdə tutulur.
Aldosteronun
antaqonisti
Əgər SM funksiyası azalmışdırsa (SMAF
≤35%) və ağır böyrək çatışmazlığı olmadan
həm ŞD və həm də ÜÇ vardırsa .
Statin
ASLx-nin hədəf səviyyəsini (<1,8 mmol/L və
ya <70 mg/dL) əldə edənədək titrləmək.
Həyat tərzi
Risk amilləri barədə məsləhətlər, ürək
reabilitasiyası/ikincili profilaktika proqramı
barəsində tövsiyələr.
ST-SEQMENTİNİN QALXMASI İLƏ GEDƏN
MİOKARD İNFARKTI
ÜMUMI MÜDDƏALAR
Kəskin miokard infarktı diaqnozu müxtəlif klinik, EKQ,
biokimyəvi və patolojı göstəricilərin əsasında qoyulur.
Bu klinik protokol proqressivləşən kəskin işemik simptomları,
EKQ-də ST-seqmentinin davamlı qalxması, Q dişli Mİ,
əksəriyyətində miokardial nekroz markerlərinin artması olan
pasiyentlərə aiddir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
STQ Mİ-in MÜALICƏSİ
Birincili tibbi müraciət və yardım
Xəstəxanaya qədər və ya xəstəxanada erkən dövrdə yardım
(tez bir zamanda reperfuzia müalicəsinin təyini)
Sonrakı xəstəxanadaxili yardım, baş verən ağırlaşmalara
yönəlmiş tədbirlər
Ürəyin işemik xəstəliyinin inkişafının qarşısını almaq üçün
əlavə tədbirlər
TƏCİLİ YARDIM
İlkin diaqnoz və erkən dövrdə klinik
riskin qiymətləndirilməsi
STQ Mİ-nin optimal müalicəsi müxtəlif maddi-texniki bazaya
malik mərkəzləşdirilmiş ixtisaslı xəstəxanaların göstərdikləri təcili
tibbi yardım xidmətindən asılıdır.
Şəkil 3. Xəstəxanaya qədərki yardım
1
STQMİ-yə məxsus simptomlar
Təcili tibbi
yardım sistemi
Ümumi həkim-
kardioloq
42
1
Mənbə: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.
Şəxsi qərar
İlkin
diaqnoz,
riskin erkən
qiymətlən-
dirilməsi və
yardım
Təcili yardımla
Şəxsi nəqliyyat
Şəxsi müraciət
PKM imkanı olan
xəstəxana
PKM imkanı
olmayan xəstəxana
Transfer
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
43
Cədvəl 18. İlkin diaqnozlar və erkən dövrdə klinik
riskin
qiymətləndirilməsi
Anamnezdə döş qəfəsində ağrı və diskomfortun olması.
ST-seqmentinin davamlı qalxması və ya Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının
yeni əmələ gəlmiş blokadası. Təkrar EKQ çəkilməsi vacibdir.
Miokardial nekroz markerlərinin yuksəlməsi (KFK-MB, troponinlər).
Onlardan birinin yüksəlməsi reperfuziya müalicəsinin başlanmasına
göstərişdir.
İki ölçülü (2D) exokardioqrafiya kəskin miokard infarktı diaqnozunu təsdiq
etmək üçün köməkçi ola bilər.
Cədvəl 19. Ağrı, təngnəfəslik və həyəcanın aradan qaldırılmasına
dair tövsiyələr
V/d opioidlər (4-8 mq morfin), 5-15 dəqiqə intervalla 2 mq-lıq əlavə
dozalar
C
Əgər təngnəfəslik və ya ürək çatışmazlığı olarsa O
2
(2-4 l/ dəq)
C
Həyəcanlı depressiya tutmaları olan xəstələr üçün trankvilizatorlar
C
XƏSTƏXANAYA QƏDƏR VƏ YA XƏSTƏXANADA ERKƏN
DÖVRDƏ YARDIM
Koronar qan axınının bərpası və miokard toxumasının
reperfuziyası
Mİ-nin klinik əlamətlərinə daxil olan və 12 saat ərzində ST-
seqmentinin davamlı qalxması və Hiss dəstəsinin sol ayaqcıqının
yeni əmələ gəlmiş tam blokadası olan xəstələrdə əks-göstəriş
yoxdursa, tezliklə, erkən dövrdə mexaniki və ya medikamentoz
reperfuziya başlanmalıdır.
Birincili PKM ilk tibbi təmasdan sonra 2 saat ərzində
aparılmalıdır. Ləngimə 90 dəqiqədən az olmalıdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Şəkil 4. Reperfuziya strategiyası
1
1
Mənbə: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29,
2909–2945.
Təcili
yardım
PKM imkanı
olmayan xəstəxana
Vaxt
limitləri
PKM imkanı
olan xəstəxana
PKM 2 saat ərzində
edilə bilər (A)
2 saat
12 saat
Birincili PKM
PKM 2 saat ərzində
edilə bilməz (B)
Xəstəxanadan əvvəlki
və xəstəxanadaxili
fibrinolizis
24 saat
Angioqrafiya (C)
70>72>60>24>24>72>72>24>90>89>102>25> Dostları ilə paylaş: |