§
Uğursuz
Uğurlu
§
F
ibrinolizisin
başlanğıcından 3
saatdan tez olmayaraq
(C)
Qanaxma riski az olanlarda
ilk tibbi təmasdan sonra 90
dəqiqə ərzində aparılması
arzu olunur (A)
Əgər ilk tibbi təmasdan 2
saat sonra PKM mümkün
deyilsə, tezliklə, fibrinolitik
müalicəni başlamalı (B)
Xilasedici PKM
24/7 saat
xidmət
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Cədvəl 20. Reperfuziya müalicəsinə dair tövsiyələr
Reperfuziya müalicəsinə dair tövsiyələr
12 saatdan erkən anginal ağrı və ya diskomfort ilə bərabər EKQ-də
ST-seqmentinin davamlı qalxması və Hiss dəstəsinin yeni əmələ
gəlmiş blokadası olan xəstələrə reperfuziya müalicəsi göstərişdir.
A
Əgər davamlı işemiya simptomlarının klinik və/və ya EKQ əlamətləri
mövcuddursa və bu simptomlar anamnestik məlumatlara əsasən hətta
12 saatdan çox davam edirsə, belə reperfuziya müalicəsi nəzərdə
tutulmalıdır.
C
PKM ilə reperfuziya müalicəsi simptomların başlanğıcından 12-24
saatdan çox vaxt keçən və sabit olan xəstələrdə belə nəzərdə
tutulmalıdır.
B
Birincili PKM
İlk tibbi təmasdan sonra invaziv kardioloqlarla bərabər təcrübəli və
yüksək ixtisaslı köməkçi briqada tərəfindən mümkün qədər tez icra
edilir.
İlk tibbi təmasdan balonla üfürməyə (inflyasiya) kimi olan müddət hər
bir halda <2 saat və aşağı riskli qanaxma və yayılmış infarktı olan
xəstələrdə isə <90 dəqiqə olmalıdır.
Şokda və ya fibrinolitik müalicəyə əks-göstəriş olanlarda göstərişdir.
A
B
B
Antitrombositar vasitələrlə müalicə
Aspirin
QSİƏP və siklooksigenaza 2-nin selektiv inhibitorları
Yükləmə dozasında klopidoqrel
B
B
C
Antikolaqulyant vasitələrlə müalicə
Heparin (FOH)
Fondaparinuks
C
B
Əlavə tədbirlər
Trombun aspirasiyası
B
«Xilasedici» PKM
Simptomların başlanğıcından 12 saat sonra yayılmış infarktlı
xəstələrdə trombolizis uğursuz olduqda hələ də tıxalı qalan cavabdeh
arteriyaya tətbiq edilir.
A
Fibrinolitik müalicəyə dair tövsiyələr
Əgər əks-göstərişlər yoxdursa və tövsiyə edilən müddət ərzində
birincili PKM mümkün deyildirsə
A
Fibrin spesifik vasitənin təyini
B
Fibrinolitik müalicənin xəstəxanadan əvvəl tətbiqi
A
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
46
Yanaşı antitrombositar müalicə
Əgər hal-hazıradək qəbul edilməyibsə oral (çeynənilən və ya suda
həll olan/ bağırsaq formalı olmayan) və ya v/d asetilsalisil turşusu
və
əlavə olaraq
Klopidoqrel yaş >75-dirsə saxlayıcı dozada
Klopidoqrel əgər yaş ≤75-dirsə yükləmə dozasında
B
B
B
Yanaşı antitrombin müalicə
Alteplaza ilə birgə
Fondaparinuks, v/d şırnaqla 24 saat sonra d/a dozada təyin edilir
və ya
Əgər enoksaparinin istifadəsi mümkün deyildirsə, çəkiyə görə
hesablanmış v/d FOH ilk 3 saatdan sonra AHTV nəzarəti ilə təyin
edilir
Streptokinaza ilə birgə
Enoksaparin, ilk v/d şırnaqla 15 dəqiqə sonra d/a, əgər yaş >75-
dirsə v/d şırnaq olunmadan azaldılmış ilkin dozada d/a vurulur.
Çəkiyə görə hesablanmış infuziyadan sonra çəkiyə görə
hesablanmış v/d FOH
B
A
B
C
Qeyd: Reperfuziya müalicəsi üçün Azərbaycan Respublikasında qeydiyyatdan
keçməmiş dərman vasitələri barədə məlumat:
Antitrombositar müalicə - QP IIb/IIIa RB
Absiksimab
*
(A)
Tirofiban
*
(B)
Antikolaqulyant müalicə - Bivalirudin
*
(B)
Cədvəl 21. Fibrinolitik vasitələrin dozaları
Vasitələr
Əvvəlki müalicə
Spesifik əks-
göstərişlər
Streptokinaza
100 ml 5%-li qlükoza və
ya 0,9%-li fizioloji
məhlulda v/d 1,5 milyon
BV 30-60 dəqiqədə
Əvvəlki
streptokinaza və ya
anistreplaza
istifadəsi
Alteplaza (t-pA)
15 mq v/d şırnaqla, v/d
0,75 mq/kq
30 dəqiqə və
v/d 0,5 mq/kq
60
dəqiqədə. Yekun miqdar
100 mq-dan çox
olmamalıdır
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
47
Cədvəl 22. Yanaşı təyin edilən antitrombositar vasitələrin
dozaları
Birincili PKM vaxtı
Aspirin
Klopidoqrel
150-300 mq per os, əgər per os qəbul mümkün
deyilsə, v/d 250-500 mq
Per os yükləmə dozası ən azı 300 mq olmalıdır,
lakin 600 mq üstünlük verilə bilən dozadır
Fibrinolitik müalicə ilə yanaşı
Aspirin
Klopidoqrel
150-300 mq per os, əgər per os qəbul mümkün
deyilsə, v/d 250-500 mq
Əgər yaş ≤75-dirsə 300 mq yükləmə dozasında,
yaş >75-dirsə 75 mq saxlayıcı dozada
Reperfuziya müalicəsi aparılmadıqda
Aspirin
Klopidoqrel
150-300 mq per os
75 mq per os
Qeyd: Birincili PKM vaxtı: QP IIb/IIIa RB Absiksimab
: v/d şırnaqla 0,25 mq/kq,
şırnaqdan sonra 0,125 mq/kq/dəqiqə sürətlə v/d infuziya (maksimum 10 mq/
dəqiqə 12 saat ərzində)
Cədvəl 23. Yanaşı antitrombin müalicəsinin dozaları
Birincili PKM ilə yanaşı
Heparin
V/d şırnaqla 100 BV/kq çəkiyə. Əgər prosedur
QLV-yə dair tövsiyələrə uyğun aparılırsa, heparinin
təyin edilən dozası QLV-ni 250-350 saniyədə
saxlaya bilməlidir.
Fibrinolitik terapiya ilə yanaşı
Enoksaparin
Heparin
Yaş ≤75 və kreatinin səviyyəsi ≤2,5 mq/ml, yaxud
221 mmol/l (kişilər) və ya ≤2 mq/ml, yaxud 177
mmol/l (qadınlar) olan xəstələrdə: 30 mq v/d
şırnaqdan 15 dəqiqə sonra hər 12 saatdan bir 1
mq/kq d/a dozada xəstə evə yazılana qədər
maksimum 8 gün. İlk 2 d/a doza 100 mq-ı
keçməməlidir.
Yaş >75 olan xəstələrdə: v/d şırnaq edilmir; ilk iki
d/a doza maksimum 75 mq olmaqla başlanğıc d/a
doza 0,75mq/kq ilə başlanır. Kreatinin klirensı <30
ml/dəq olan xəstələrdə d/a dozalar yaşdan asılı
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
48
Fondaparinuks
olmayaraq hər 24 saatda təkrar edilir.
24-48 saat ərzində v/d 60 BV /kq, maksimum 4000
BV şırnaqdan sonra 12 BV /kq, maksimum 1000
BV /saat v/d infuziya. AHTV-nin hədəf müddəti 3,
6, 12 və 24 saat monitorlama ərzində 50-70 san.
olmalıdır.
Əgər kreatininin səviyyəsi ≤3 mq/ml, yaxud 265
mmol/l-dirsə, 2,5 mq v/d şırnaqdan sonra gündə bir
dəfə 2,5 mq d/a dozada 8 gün və ya evə yazılana
qədər.
Reperfuziya müalicəsi aparılmadıqda
Fondaparinuks
Enoksaparin
Heparin
Fibrinolitiklə eyni doza
Fibrinolitiklə eyni doza
Fibrinolitiklə eyni doza
Qeyd: Birincili PKM ilə yanaşı: heparin V/d şırnaqla100 BV/kq çəkiyə (əgər QP
IIb/IIIa RB
istifadə edilərsə 60 BV/kq). Əgər prosedur QLV-yə dair tövsiyələrə
uyğun aparılırsa, heparinin təyin edilən dozası QLV-ni 250-350 saniyədə saxlaya
bilməlidir (əgər QP IIb/IIIa RB
istifadə edilərsə 200-250 san.).
Bivalirudin
0,75 mq/kq şırnaqla v/d sonra 1,75 mq/kq/saat dozada QLV-ni
titrləmədən infuziya edilir.
Cədvəl 24. Fibrinolitik terapiyaya əks-göstərişlər
Mütləq əks-göstərişlər
Müddətindən asılı olmayaraq hemorragik və ya naməlum mənşəli insult
Son 6 ayda keçirilən işemik insult
Mərkəzi sinir sisteminin zədələnmələri və ya şişləri
Son 3 həftə ərzində baş verən böyük travma, cərrahi əməliyyat və ya
beyin zədələnməsi
Son 1 ayda baş verən mədə-bagırsaq qanaxması
Məlum qanaxma pozulmaları
Aortanın laylanması
Kompressiya mümkün olmayan yerlərdən punksiya (məs., qaraciyərin
punksiyası, lumbar punksiya)
Nisbi əks-göstərişlər
Son 6 ayda baş verən tranzitor işemik tutma
Oral antikoaqulyantlarla müalicə
Hamiləlik və ya son bir həftə ərzində baş verən doğuş
Refrakter hipertenziya (sistolik qan təzyiqi >180 mm c.s., diastolik qan
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
49
təzyqi >110 mm c.s.)
Ağır qaraciyər xəstəliyi
İnfeksion endokardit
Kəskin mədə xorası
Uğursuz reanimasiya tədbirləri
Cədvəl 25. Reperfuziya müalicəsi aparılmadıqda antiaqreqant
müalicəyə dair tövsiyələr
Müştərək antiaqreqant müalicə
Aspirin per os, əgər per os qəbul mümkün deyilsə, v/d
Klopidoqrel per os
A
B
Müştərək antikoaqulyant müalicə
Fondaparinuks v/d şırnaqdan 24 saat sonra d/a dozada təyin edilir
Əgər fondaparinuksun istifadəsi mümkün deyilsə, enoksaparin, ilk
v/d şırnaqla 15 dəqiqə sonra d/a dozada, əgər yaş >75-dirsə,
v/dşırnaqolunmadan azaldılmış başlanğıc d/a dozada vurulur
Çəkiyə görə hesablanmış v/d FOH ilk 3 saatdan sonra AHTV
nəzarəti ilə təyin edilir
B
B
B
Reperfuziya müalicəsi almayan xəstələrdə və fibrinolitik
müalicədən sonra xəstəxana dövründə angioqrafiya
Uğursuz fibrinolizis və ya kafi (qənaətbəxş) nəticəsi olmayan
fibrinolizis: təcili
Qayıdan işemiya, başlanğıcda aparılan uğurlu fibrinolizisdən
sonrakı baş verən təkrar tutulma (reoklüziya): təcili
Uğurlu fibrinolizis: fibrinolitik terapiyanın başlanğıcından sonrakı
3-24 saat ərzində
Reperfuziya müalicəsi almayan qeyri-sabit xəstələr: təcili
Reperfuziya müalicəsi almayan sabit xəstələr: evəyazılmadan
əvvəl
XƏSTƏXANADAXİLİ GEC MƏRHƏLƏDƏ MÜALİCƏ
Aşağıdakı cədvəllərdə Mİ olan xəstələrdə baş verən
ağırlaşmaların (ritm və keçiricilik pozulmaları, ürəyin yığılma
qabiliyyətinin azalması) qarşısının alınması, rutin profilaktik
müalicə, nasos çatışmazlığı və kardiogen şoka görə tövsiyələr
verilmişdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
50
Cədvəl 26. Hemodinamik hallar
Normal:
Normal qan təzyiqi, nəbz və tənəffüsün sayı, kafi
periferik qan dövranı.
Hiperdinamik hal: Taxikardiya, ürək tonlarının güclənməsi, kafi
periferik qan dövranı. Beta-blokatorlarla müalicəyə
göstəriş var.
Bradikardiya-
hipotenziya:
“Mülayim” hipotenziya, bradikardiya,
venodilatasiya, normal vidaci vena təzyiqi, toxuma
perfuziyasının azalması. Adətən asağı infarktlarda
olur, amma narkotik ağrıkəsicilər tərəfindən də
törədilə bilər. Atropinə və ya müvəqqəti
stimulyasiyaya cavab verir.
Hipovolemiya:
Venaların daralması, vidaci vena təzyiqinin
azalması, toxuma perfuziyasının azalması. Maye
infuziyasına cavab verir.
Sağ mədəcik
infarktı:
Vidacı vena təzyiqinin artması, toxuma
perfuziyasinin azalması və ya şok, bradikardiya,
hipotenziya.
Nasos çatışmazlığı: Taxikardiya, taxipnoe, kiçik nəbz təzyiqi, toxuma
perfuziyasının azalması, hipoksemiya, ağciyər
ödemi.
Kardiogen şok:
Toxuma perfuziyasının çox azalması, oliquriya, ağır
hipotenziya, kiçik nəbz təzyiqi, taxikardiya, ağciyər
ödemi.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
51
Cədvəl 27. Nasos çatışmazlığı və kardiogen şokun müalicəsi
Tövsiyələr
Mülayim ürək çatışmazlığının müalicəsi (Killip, sinif II)
O
2
İlgək diuretikləri: v/d furosemid 20-40 mq, əgər ehtiyac varsa, 1-4 saat
intervalla təkrarlamaq
Nitratlar, əgər hipotenziya yoxdursa
AÇFİ, əgər hipotenziya, hipovolemiya və ya böyrək çatışmazlığı
yoxdursa
ARB (valsartan), əgər AÇFİ pis keçirilirsə
Ağır ürək çatışmazlığının müalicəsi (Killip, sinif III)
O
2
Qanda qazların parsial təzyiqinin təhlilinə əsasən tənəffüs dəstəyi
Furosemid: yuxarıya bax
Nitratlar, əgər hipotenziya yoxdursa
İnotrop vasitələr: dopamin və ya dobutamin
Üzən balon kateteri ilə hemodinamik vəziyyətin yaxşılaşdırılması
Erkən revaskulyarizasiya
Kardiogen şokun müalicəsi (Killip, sinif IV)
O
2
Qanda qazların parsial təzyiqinin təhlilinə əsasən mexaniki tənəffüs
dəstəyi
Üzən balon kateteri ilə hemodinamik vəziyyətin yaxşılaşdırılması
İnotrop vasitələr: dopamin və ya dobutamin
İntraaortal balon nasosu
Yardımçı cihazlar
Erkən revaskulyarizasiya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
52
ARİTMİYALAR VƏ KEÇİRİCİLİK POZULMALARI
Cədvəl 28. Kəskin mərhələdə aritmiyalar və keçiricilik
pozulmalarının müalicəsinə dair tövsiyələr
Hemodinamik qeyri-sabit mədəcik taxikardiyası və fibrilyasiyası
SC (Sabit cərəyan) kardioversiya
C
SC kardioversiyaya refrakter olan hemodinamik qeyri-sabit uzun
müddətli monomorf mədəcik taxikardiyası
V/d amiodaron
V/d lidokain, yaxud sotalol
B
C
Əgər bir neçə dəfə təkrar edilən kardioversiya və ya antiaritmik dərman
müalicəsinə baxmayaraq refrakterlik saxlanırsa, v/d kateterlə
stimulyasiya aparılmalıdır.
C
Qısa müddətli təkrarlanan simptomatik tutmalarla gedən
monomorf mədəcik taxikardiyası
V/d amiodaron, sotalol və ya digər
-blokatorlar
1
C
Polimorf mədəcik taxikardiyası
Əgər başlanğıc QT intervalı normaldırsa, v/d sotalol və ya digər
-
blokatorlar, amiodaron və ya lidokain
Əgər başlanğıc QT intervalı uzanıbsa: elektrolitlərin korreksiyası,
maqnezium, üstələyici stimulyasiya, izoproterenol və ya lidokain
C
C
Təcili angioqrafiya nəzərdə tutulmalıdır.
C
Səyrici aritmiyada ÜVS-yə nəzarət
Əgər ürək çatışmazlığının klinik əlamətləri, bronxospazm
(
-blokatorlar əks-göstərişdir) və yaxud AV blokada yoxdursa, v/d
-blokatorlar və ya qeyri-dihidropiridin kalsium kanalı blokatorları
(diltiazem, verapamil)
2
SM funksiyasını yaxşılaşdırmaq və sürətli mədəcik ritmini
azaltmaq üçün v/d amiodaron
Əgər ağır SM disfunksiyası və/və ya ürək çatışmazlığı
mövcuddursa, v/d digitalis vasitələri
C
C
C
Əgər ağır hemodinamik təhlükə və yaxud müalicəyə tabe olmayan
işemiya mövcuddursa və ya farmakoloji vasitələrin effekti
yoxdursa, elektrik kardioversiyası
C
Səyrici aritmiyanın antikoaqulyant müalicəsi
FOH yaxud AMÇH-lərin terapevtik dozalarının v/d təyini
C
1
Əgər AT aşağıdırsa v/d sotalol, amiodaron və ya digər
-blokatorlar vermək olmaz.
2
Kalsium kanalı blokatorları mənfi inotrop effektinə görə ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə
ehtiyatla istifadə edilir və ya istifadə edilmirlər.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
53
30>90>2> Dostları ilə paylaş: |