I. Hamiləliyin birinci trimestrində medikamentoz abort
Antiprogesteron və prostaqlandin kombinasiyasının tətbiqi ilə
aparılan medikamentoz abort hamiləliyin süni pozulmasının
təhlükəsiz üsullarından biridir.
Mifepriston və mizoprostolun tətbiqi ilə aparılan
medikamentoz abort hamiləliyin 9-cu həftəsinə qədər olan
dövrdə effektiv və təhlükəsiz abort metodudur (A). Müvafiq
məsləhətvermə və sonrakı müşahidə bu metodun etibarlılığını və
məqbulluğunu yüksəldir.
Metodun effektivliyi
medikamentoz abort aparıldıqda hamiləliyin
əlavə
cərrahi müdaxilə icra edilmədən pozulması ilə
müəyyənləşdirilir. Hamiləliyin birinci trimestrinin erkən dövründə
mifepriston-mizoprostol tətbiqinin effektivliyi çox yüksək olub,
95-98% təşkil edir (B).
Medikamentoz abortun klinik effektivliyi preparatın qəbulundan
10-14 gün sonra qiymətləndirilir
.
Hamiləliyin başa çatmasının daha
erkən dövrdə qiymətləndirmək cəhdi cərrahi müdaxilələrin tezliyinin
artmasına gətirir, belə ki, bəzi hallarda abort bir neçə həftə ərzində
başa çatır.
9-12 həftələr arasında medikamentoz abort daha effektiv olması
üçün prosedur stasionar şəraitində aparılır və qadın bir neçə doza
mizoprostol qəbul edir.
Metodun təhlükəsizliyi. Hamiləliyin erkən dövrlərində
mifepriston-mizoprostol tətbiqi ilə pozulması tamamilə təhlükəsizdir.
Preparatlardan heç birinin qadınların sağlamlığına və fertillik
funksiyasına zərərli təsiri yoxdur. Abort aparıldıqdan sonra artıq
növbəti menustrual sikldə hamiləlik baş verə bilər.
9-12 həftələr arasında aparılan medikamentoz abort zamanı erkən
dövrlərlərlə müqayisədə qanaxma riski daha yüksəkdir. Həmçinin
qadınlar daha çox ağrıkəsici dərmanlardan istifadə edirlər.
Bəzi hallarda mifepriston-mizoprostol qəbulundan sonra
hamiləlik inkişaf etməkdə davam edir. Mifepristonun inkişaf
qüsurlarına səbəb olmasını sübut edən faktlar yoxdur. Lakin
medikamentoz abortdan sonra hamiləlik inkişaf etdiyi halda cərrahi
abortun icra olunması məqsədəuyğundur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
14
Metoda əlçatanlıq. Medikamentoz abort qadınların təhlükəsiz
abort texnologiyalarından istifadə etmək imkanlarını genişləndirir və
vakuum-aspirasiya aparılmayan tibb müəssisələrində də istifadə
oluna bilər.
Medikamentoz aborta əks-göstərişlər
:
tətbiq olunan preparatların hər hansı birinə qarşı (mifepriston,
mizoprostol və ya digər prostaqlandin) allergiya
təsdiq olunmuş və ya ehtimal olunan uşaqlıqdankənar hamiləlik
laxtalanma sistemində pozuntu və ya antikoaqulyantın
uzunmüddətli qəbulu
porfiriyanın irsi forması
uşaqlıq boşluğunda UDV (medikamentoz abortdan əvvəl UDV
xaric edilməlidir)
steroidlərdən asılılıq
xronik böyrəküstü vəz çatışmazlığı
Ehtiyatlı davranış tələb edən vəziyyətlər
anemiyanın ağır forması: anemiya medikamentoz abortun
aparılması üçün əks-göstəriş deyil, lakin ağır formalı anemiyası
olan qadınlara diaqnoz təsdiqlənən vaxtdan anemiyanın müalicəsi
başlanmalıdır
döşlə əmizdirmə: medikamentoz abort məqsədilə istifadə olunan
mifepriston və ya prostaqlandinlərin körpəyə zərərli təsiri barədə
məlumat yoxdur. Bununla belə mizoprostol qəbulundan sonra
4-6 saat ərzində körpəni ana südü ilə qidalandırmamaq tövsiyə
olunur
təxirəsalınmaz yardımın mümkünlüyü: medikamentoz abort
zamanı ağır fəsadların çox nadir hallarda meydana çıxmasına
baxmayaraq, qadının təxirəsalınmaz yardım almaq imkanı
olmalıdır.
Xüsusi klinik vəziyyətlər
Mifepriston və mizoprostol tətbiqi ilə medikamentoz abort
aşağıdakı klinik vəziyyətlərdə istifadə oluna bilər:
bronxial astma
cinsi yolla yoluxan infeksiyalar (CYYİ)
insanın immunçatışmazlığı virusu (İİV) (+)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
15
piylənmə
çoxdöllü hamiləlik
Medikamentoz abortun aparılması üçün tibb müəssisəsinə gəlişlər
Birinci gəlişin məqsədi tibbi müayinə, məsləhətvermə xidməti və
mifepriston qəbuludur. Qadın tibb müəssisəsinə arzu olunmayan
hamiləliklə əlaqəli olaraq müraciət etdikdə, cərrahi və medikamentoz
abort metodları barədə məlumat alır. Effektiv məsləhətvermə xidməti
aldıqdan sonra qadın abort metodunu seçir. Tibb müəssisəsində anket
doldurulur. Əgər qadın medikamentoz abortu seçirsə mifepriston
daxilə qəbul edir (hestasiya yaşı 9-cu həftəsinədək hamiləliyi olan
qadınlara ilk gəlişdə qadına mifepriston və mizoprostol qəbulunu
evdə və ya tibb müəssisəsində qəbul edəcəyini seçmək təklif olunur).
İkinci gəliş təxminən iki həftədən sonra təyin olunur və bunun
məqsədi abortun baş verməsinə əmin olmaqdır. Abortun ilk
əlamətləri (ağrı və qanaxma) və yanaşı təsirlər gözlənilən olduqda
qadınlar tərəfindən asan keçirilir. Bu gəlişdə müayinə zamanı
hamiləliyin pozulması, lakin abortun tam baş vermədiyi müəyyən
olunarsa, ya mizoprostolun əlavə dozası təyin olunur, ya da gözləmə
taktikası seçilir. İstənilən halda qadına tibb müəssisəsinə təkrar gəliş
təyin olunur. Cərrahi müdaxilə qadının tələbi ilə tətbiq oluna bilər.
Əlavə gəlişlər təxirəsalınmaz vəziyyət yarandıqda və ya qadının
öz təşəbbüsü ilə edilə bilər.
Beləliklə, tibb müəssisəsinə gəlişlərin sayı konkret vəziyyətdən
asılı olaraq 2, 3 və daha artıq ola bilər.
Medikamentoz abort məqsədilə istifadə olunan dərman vasitələri
Mifepriston antiprogestin birləşməsidir
progesteron reseptorları
səviyyəsində
təsir göstərərək
progesteronun təsirini blokada edir
prostaqlandinlərin təsir effektini endogen gücləndirir
desidual qişanın deskvamasiyasına gətirir
uşaqlıq boynunun yumşalmasına və genişlənməsinə gətirir
uşaqlığın yığılma aktivliyini və
uşaqlıq
əzələsinin
prostaqlandinlərə (məsələn, mizoprostola) həssaslığını artırır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
16
Mizoprostol prostaqlandin E 1 analoqudur
uşaqlığın saya əzələlərinin yığılmalarına gətirir və uşaqlığı
boşaldır
uşaqlıq boynunu yumşaldaraq onun genişlənməsinə gətirir və
uşaqlıq boşluğundan mayalanma məhsullarının xaric olunmasını
asanlaşdırır
9-cu həftəsinə qədər olan müddətdə hamiləliyin medikamentoz
pozulması üçün tövsiyə olunan sxem:
birinci gün: mifepriston 200 mq per os
ikinci gün: mifepriston qəbulundan 24-48 saat sonra bukkal və ya
sublinqval mizoprostol 800 mkq. Qadın hər yanağının arxasına
2 həb (və ya dil altına 4 həb) mizoprostol qoyaraq 30 dəqiqə
ərzində sorulmasını gözləyir, 30 dəqiqədən sonra həblərin qalan
fraqmentlərini su ilə içərək udur (Cədvəl 3)
qadının seçiminə uyğun olaraq dərman vasitələri (mizoprostol və
mifepriston) evdə və ya tibb müəssisəsində qəbul olunur
Cədvəl 3. Medikamentoz abort sxemi
Amenoreya Mifepriston
Mizoprostol
Axırıncı aybaşının
birinci günü ≤63 gün
200 mq per os (C)
(24-48 saatdan sonra) 800 mkq
bukkal və ya sublinqval (C)
Mifepriston qəbulundan sonra qanlı ifrazatın olması
mizoprostolun qəbulundan imtina etmək üçün əsas deyil.
10-14 gün sonra USM aparılması məqsədilə abort aparılan tibb
müəssisəsinə təkrar gəliş tövsiyə olunur:
tam abort qeyd olunduğu halda qadının nəzarətdə saxlanmasına
ehtiyac yoxdur
natamam abort qeyd olunduğu halda qadına iki variant təklif olunur:
gözləmə taktikası: 1 həftədən sonra təkrar müraciət etmək
məsləhət görülür (400 mq mizoprostol təyini ilə və ya
mizoprostol təyin etmədən) (C)
təxirə salınmadan cərrahi müdaxilə
İnkişaf edən hamiləlik qeyd olunduğu halda təxirə salınmadan
cərrahi müdaxilə təklif olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
17
Əlavə təsirlərin aradan qaldırılması və ağırlaşmaların müalicəsi
Tipik “əlavə təsirlər” ağrı (uşaqlığın spastik yığılması ilə
əlaqədar) və vaginal qanaxmadır. Bunlar gözləniləndir, əslində
“əlavə təsir” deyil, hamiləliyin pozulması prosesi ilə əlaqədardır.
Qadın tibb müəssisəsini tərk etməzdən öncə ona ya ağrıkəsici dərman
vasitəsi, ya da bu preparatı almaq üçün resept təqdim olunur.
Qadına xəbərdarlıq vermək lazımdır ki o, güclü qanaxma və ya
davamlı yüksək hərarət olduğu halda tibbi yardım üçün müraciət
etməlidir (medikamentoz abortu aparan və ya təxirəsalınmaz tibbi
yardım göstərən digər tibb müəssisəsinə).
Ağrı
Ağrıdan şikayət, ağrının hiss edilməsi və ağrısızlaşdırmaya
ehtiyac qadının mədəni və fərdi xüsusiyyətlərindən asılıdır. Ağrı döl
hissələri uşaqlıqdan qovulduqdan sonra keçir, ancaq nadir hallarda
qalaraq, döl hissələrinin tam qovulmaması və cərrahi müdaxilənin
aparılmasına ehtiyac olduğunu göstərir. Qadını sakitləşdirmək və
ağrını aradan qaldırmaq üçün qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman
vasitələri (məsələn, ibuprofen) tövsiyə olunur (В).
Qanlı ifrazat
Uğurla nəticələnmiş medikamentoz abort zamanı vaginal
qanaxma qeyd olunur. Vaginal qanaxma adi aybaşı ilə müqayisədə
daha gur və uzunmüddətli ola bilər, lakin, adətən, hemoqlobinin
səviyyəsinə bir qayda olaraq təsir göstərmir. Ən güclü qanaxma
prostaqlandin qəbulundan 3-6 saat sonra qeyd olunur. Qanaxma,
adətən, 1 həftə davam edir, bəzi qadınlarda 3-4 həftəyədək davam
edə bilər. Gigiyenik bezləri saymaqla qanaxmanın həcmini daha
dəqiq qiymətləndirmək mümkündür.
Qadına, iki saat ərzində hər saatda ikidən artıq böyük
gigiyenik bez istifadə etdiyi halda, həkimə müraciət etmək
tövsiyə olunmalıdır!
Klinik əhəmiyyət kəsb edən anemiyaya gətirən güclü və ya
uzunmüddətli qanaxma çox nadir hallarda qeyd olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
18
Hemodinamik pozulmalara gətirən qanaxma qeyd olunduqda
venadaxili maye infuziyası tələb oluna bilər. Təxminən 1% halda
qanaxmanı dayandırmaq məqsədilə cərrahi müdaxilə tələb oluna
bilər. Qanköçürməyə ehtiyac daha az hallarda qeyd olunur
(0,1-0,2%) və o, dəqiq tibbi göstərişlərə əsasən aparılır.
Hipertermiya
Bəzi hallarda mizoprostol hərarətin yüksəlməsinə səbəb ola bilər.
Yüksək hərarət, adətən, 2 saatdan çox davam etmir. Tibbi abort
zamanı uşaqlığın/kiçik çanaq üzvlərinin iltihabı nadir hallarda qeyd
olunur. Hipertermiya bir neçə gün davam edərsə və ya prostaqlandin
qəbulundan bir neçə gün sonra meydana çıxarsa, bu infeksion
prosesin olmasına dəlalət edə bilər.
Hipertermiya zamanı addımlar:
hərarətsalıcı vasitə vermək və qadını sakitləşdirmək
yüksək hərarət 4 saatdan artıq davam edərsə və ya mizoprostolun
qəbulundan 1 gün keçdikdən sonra meydana çıxarsa, tibb
müəssisəsinə zəng etməyin və ya tibbi yardım üçün müraciət
etməyin (medikamentoz abort aparılmış tibb müəssisəsinə və ya
təxirəsalınmaz tibbi yardım göstərən digər tibb müəssisəsinə)
vacib olması barədə qadına məlumat vermək lazımdır
Mədə-bağırsaq traktı tərəfindən mümkün olan simptomatika
Medikamentoz abort zamanı təxminən 50% halda ürəkbulanma
və hər 3 qadından birində qusma müşahidə olunur. Bu simptomlar
həm hamiləliklə, həm də abort məqsədilə istifadə olunan
preparatların qəbulu ilə əlaqədar ola bilər. Ürəkbulanma və qusma
mifepriston qəbulundan sonra meydana çıxa və ya daha nəzərə
çarpan ola bilər və bir qayda olaraq mizoprostol qəbulundan bir neçə
saat sonra keçir.
Qısamüddətli diareya mifepriston qəbulundan sonra hər
4 qadından birində qeyd olunur. Diareya əlamətləri tez keçdiyindən
müalicə az hallarda tələb olunur. Mizoprostol qəbulundan sonra da
bəzi hallarda diareya qeyd olunur (təxminən hər 4 qadından birində).
Diareya, adətən, özbaşına keçir. Müdaxilə tələb olunarsa,
simptomatik müalicənin təyin olunması məqsədəuyğundur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
Yoluxucu ağırlaşmalar
Medikamentoz abortdan sonra ciddi yoluxucu ağırlaşmalar
(venadaxili antibiotik təyini və hospitalizasiya tələb edən) nadir
hallarda qeyd olunur. Əksər hallarda medikamentoz abortdan sonra
meydana çıxan infeksion ağırlaşmalar ciddi olmur və ambulator
şəraitdə peroral antibiotik qəbulundan sonra aradan qalxır.
Medikamentoz abort zamanı antibiotiklərin rutin təyini tövsiyə
olunmur (C).
II. Hamiləliyin birinci trimestrində cərrahi abort
(vakuum-aspirasiya)
Cərrahi abort – manual və elektrik vakuum-aspirasiya metodları
ilə aparılan təhlükəsiz və effektiv prosedurdur (A). Vakuum-
aspirasiya axırıncı aybaşının birinci günündən hesablanmaqla
hamiləliyin 12-ci həftəsinə qədər tətbiq oluna bilər (ambulator
şəraitdə hamiləliyin 9-cu həftəsinə qədər). Vakuum-aspirasiyanın
effektivliyi 99,5%-dən yüksəkdir.
Manual vakuum-aspirasiya
Manual vakuum-aspirasiyanın icrası üçün bir və ya iki qapaqlı
60 ml-lik şpris istifadə olunur. Qapaqların köməyi ilə vakuum
yaradılır (minimum 55 mm c.s.). Şprisə uşaqlığın ölçülərindən asılı
olaraq 5-12 mm diametrli elastik plastik kanyula birləşdirilir
(Cədvəl 4). Şprisin işlənməsi qaydası Əlavə 4-də verilib.
Cədvəl 4. Vakuum-aspirasiya üçün istifadə edilən kanyulaların
ölçülərinin uşaqlığın ölçülərinə uyğunluğu
Uşaqlığın təxmini ölçüləri
(hamiləliyin müddətinə uyğun -
axırıncı aybaşının birinci günündən
hesablanmaqla)
Kanyulaların ölçüləri
5-6 həftə 5-6
mm
7-8 həftə 7
mm
9-10 həftə 7-10
mm
10-12 həftə 9-12
mm
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Cərrahi abortun aparılması üçün yuxarıda medikamentoz abort
üçün nəzərdə tutulanlardan başqa aşağıdakı əlavə müayinələr
aparılmalıdır:
Laborator müayinə:
1.
hemoqlobinin (D)
və hematokritin təyini
2.
qan qrupu və Rh-faktorun təyini
3.
qanın HBV, HCV, RV, İİV-ə müayinəsi
4.
uşaqlıq yolundan və uretradan yaxmanın mikroskopik müayinəsi
Cinsiyyət üzvlərinin infeksiyası olan qadınlarda abortdan sonra
KÇOİX inkişaf edə bilər (A).
İnfeksiyaların profilaktikası və müalicəsi KÇOİX-nin tezliyini
azaldır (A).
Hazırlıq
Proseduru başlamazdan qabaq qadın tərəfindən məlumatlı razılıq
vərəqəsinin imzalandığına və tibbi avadanlığın işlək vəziyyətdə
olduğuna əmin olmaq lazımdır.
MVA Plus aspirator və EasyGrip İPAS kanyulasından
istifadə etməklə əl vakuum-aspirasiyasının (VA) yerinə
yetirilməsi üzrə addımlar:
Addım 1: alətlərin hazırlanması:
porşen tamamilə silindrin daxilinə yerləşdirilir
muftanın ştoporu yerinə qoyulur, cəftəsi olan silindrin dəliklərində
qapaqların düyməcikləri aşağı və önə, blokada olana qədər basılır
(Şəkil 1)
porşen dəstəklərin xaricdə cəftəsi bağlanana və silindrin əsasında
olana qədər arxaya çəkilir (Şəkil 2)
Şəkil 1. Şəkil 2.
(Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors.
http://hetv.org/resources/reproductive-health/impac/Procedures/Manual_vacuum_P65_P68.html)
20
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
Addım 2: qadının hazırlanması:
qadının sidik kisəsi boş olmalıdır
uşaqlığın ölçülərini və vəziyyətini müəyyən etmək məqsədilə
bimanual müayinə aparılır
güzgü daxil edilir və güzgü vasitəsilə müayinə aparılır
Addım 3: uşaqlıq boynunun antiseptiklə işlənməsi:
“toxunmamaq” prinsipinə riayət edilməlidir: uşaqlıq boşluğuna
daxil edilən heç bir alət, uşaqlıq boynundan keçənədək qeyri-
steril səthlə təmasda olmamalıdır
uşaqlıq boynunun daxili səthini təmizləmək məqsədilə antiseptik
məhlul hopdurulmuş tamponlardan istifadə edilir
təmizləmə uşaqlıq boynunun daxilindən başlayıb spiralvari
hərəkətlərlə davam etdirilərək başa çatdırılır. Eyni sahəni
antiseptiklə təkrar işləməyə ehtiyac yoxdur
uşaqlıq boynu antiseptiklə tam örtülənə qədər hərəkət davam
etdirilir
Addım 4: paraservikal blokadanın icra edilməsi (Əlavə 3):
manual vakuum-aspirasiyanın icrası üçün uşaqlıq boynunun
mexaniki genişlənməsi tələb olunduqda paraservikal blokada
tövsiyə olunur
əvvəlcə gülləvari maşalar qoyulur
intoksikasiyadan qaçmaq məqsədilə paraservikal blokada
preparatın mümkün qədər aşağı dozasından istifadə edilməklə
aparılmalıdır (lidokain 200 mq)
Addım 5: uşaqlıq boynunun genişləndirilməsi:
əgər uşaqlıq boynu kifayət qədər genişlənməyibsə, mexaniki
genişləndiricilərdən və ya böyük ölçülü kanyuladan istifadə edilir
uşaqlıq boynu o ölçüyə qədər genişləndirilməlidir ki, kanyula sıx
(kip) keçə bilsin
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Addım 6: kanyulanın daxil edilməsi:
gülləvari maşanı tutaraq, kanyula uşaqlıq boynundan uşaqlığın
dibinə toxunana qədər daxil edilir, sonra bir qədər geriyə çəkilir
(Şəkil 3)
kanyulanı güc tətbiq etməklə daxil etmək olmaz
Şəkil 3. Kanyulanın daxil edilməsi
(Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors.
http://hetv.org/resources/reproductive-health/impac/Procedures/Manual_vacuum_P65_P68.html)
Dostları ilə paylaş: |