Referenser
1. Merkelbach S et al. Usefulness of Clinical Scores to Predict Outcome in Bacterial Meningitis.
Infection 27;239-43, 1999.
2. Schutte CM et al. A prospective Study of Glasgow Coma Scale (GCS), Age, CSF-Neurophil Count,
CSF-protein and Glucose Levels as Prognostic Indicators in 100 Adult Patients with Meningitis.
Journal of Infection 37;112-5, 1998.
3. Starmark JE et al. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Reaction Level Scale (RLS85).
J Neurosurg 69:699-706, 1988.
4. Bulger EM et al. Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect
outcome. Crit vare Med 30;1870-6, 2002.
5. The brain trauma foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The joint
section on neurotrauma and critical care. Guidelines for cerebral perfusion pressure. J Neurotrauma
17:507-11, 2000.
6. Grände PO et al. Volume targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept
unifies surgical and non-surgical treatments. Acta Ansthesiol Scand 46:929-41,2002
7. Grände PO et al. Treatment of intracranial hypertension and aspects on lumbar dural puncture
in severe bacterial meningitis. Acta Anesthesiol Scand 46; 264-70, 2002
8. Lindvall P, Ahlm C, Ericsson M, Gothefors L, Naredi S, Koskinen LOD. Reducing intracranial
pressure may increase survival among patients with bacterial meningitis. Clin Infect Dis
2004;38:384-90.
9. Glimåker M et al. Severe bacterial meningitis: Ventricular drainage and intensive ICP-treatment
improve outcome. Abstract, ICAAC, 2009
10. Winkler F et al. Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure
proven by ventrikulostomy in adults with pneumococcal meningitis. J Neurol 249:1292-7, 2002
11. Bruwer GE et al. Can CT predict the level of CSF block in tuberculous hydrocephalus?
Childs Nerv Syst 20(3):183-7, 2004
60
12. Tuseth V et al. Percutaneous left ventricular assist device can prevent acute cerebral ischaemia
during ventricular fibrillation. Resuscitation 80(10):1197-203, 2009
13. Engström M et al. Intracerebral microdialysis in severe brain trauma: the importance of catheter
location. J Neurosurg. 102(3):460-9, 2005
14. Cormio M et al. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury.
J Neurosurg.90(1):9-15, 1999
15. Kövesdi E et al. Update on protein biomarkers in traumatic brain injury with emphasis on clinical
use in adults and pediatrics. Acta Neurichir. 152:1-17, 2010
16. Moller K et al. Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone and Fluid
Restriction in Meningitis- Hom Strong is the Evidence? Scand J Inf Dis 33; 13-26, 2001.
17. Peltola H et al. Improving the outcomes in children with bacterial meningitis. Curr Opin Infect Dis
22(3):250-5, 2009
18. Peltola H et al. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood
bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis.
45(10):1277-86, 2007
19. Blaser C et al. Adjuvant glycerol is not beneficial in experimental pneumococcal meningitis. BMC
Infect Dis. 30;10:84, 2010
20. Peltola H et al. Hearing impairment in childhood bacterial meningitis is little relieved by
dexamethasone or glycerol. Pediatrics 125(1);1-8, 2010
21. Hendersson et al. “Hypothermia in the management of traumatic brain injury”. Intensive Care
Medicine 29; 1637-44, 2003.
22. Baussart B et al. Multimodel cerebral monitoring and decompressive surgery for the treatment of
severe bacterial meningitis with increased intracranial pressure. Acta Anestheiol Scand 50:762-5, 2006
23. Perin A et al. Case report: decompressive craniectomy in a case of intractable intracranial
hypertension due to pneumococcal meningitis. Acta Neurochir 150:837-42, 2008
61
Epidemiologiska åtgärder – Smittskydd vid meningokockinfektion
Meningokocker av ett tiotal serogrupper förekommer i de övre luftvägarna hos
människan, som är den enda värden. Bärarskapsfrekvensen anges till <10 %
i befolkningen, men varierar i olika åldersgrupper och anges till <2 % bland barn
under 5 år och 20-25 % eller högre bland äldre tonåringar och unga vuxna. Hos
bäraren induceras specifika antikroppar och han/hon utvecklar sällan sjukdom men
bär ibland på sin meningokock under lång tid (månader - år). Smittspridning sker
huvudsakligen med sekret från svalg/luftvägar och förutsätter nära kontakt. En
asymtomatisk bärare kan överföra meningokockerna till andra som vanligen (>98 %)
också blir bärare utan symtom men några drabbas av invasiv sjukdom.
Sjukdomen karakteriseras av sepsis med eller utan meningit. Petechier eller större
hudblödningar är typiska fynd och i de svåraste fallen dominerar en snabbt för-
löpande sepsisbild. Dödligheten är ca 10 % i västvärlden främst beroende på det
ytterligt snabba sjukdomsförloppet.
I Sverige har incidensen av meningokocksjukdom varit låg efter andra världskriget
(<1/100 000 invånare och år sedan 1998). De senaste åren har ca 60/fall per år
noterats. Av de svenska fallen har huvudparten (>50 %) tidigare orsakats av sero-
grupp B, ca en ¼ av grupp C och grupp A har isolerats endast i enstaka fall. Oftast
drabbas barn under 5 år och tonåringar. Under vårvintern ses vanligen ett något ökat
antal fall.
I andra delar av världen är meningokocksjukdom betydligt vanligare. I det så kallade
meningokockbältet tvärs över Afrika söder om Sahara ger serogrupp A epidemisk
invasiv sjukdom. Norge har alltsedan 70-talet en väsentligt högre incidens främst
orsakad av serogrupp B, dock sjunkande på senare år. I Storbritannien och USA
rapporteras ökning av serogrupp C. På 2000-talet har internationella utbrott orsakade
av serogrupp Y och W135 beskrivits och i Sverige noterades under 2009 nästan lika
många serogrupp Y som B (22/65 vs 24/65).
Ökat bärarskap och risk för insjuknande bland närkontakter
Bärarskapsfrekvensen i den närmaste omgivningen till ett inträffat patientfall är
förhöjd. Som riskfaktorer för att förvärva bärarskap anges utöver ålder också rökning,
luftvägssymtom och (extrem) trångboddhet (1-3). Närkontakter (hushållskontakter
och ”kissing contacts”) löper (en 100-1000-falt) ökad risk för invasiv meningokock-
sjukdom jämfört med bakgrundsrisken (4-7) med ökad risk också för insjuknande vid
ovan nämnda riskfaktorer (1,8,9). Vanligen förekommer enstaka sekundärfall årligen
i Sverige bland personer som tillhör samma hushåll som indexfallet. Den potentiella
risken är störst inom något till några dygn efter det att indexfallet insjuknat.
Inkubationstiden kan vara kort, 2-3 dygn. Någon övre gräns är inte känd men de
flesta med invasiv sjukdom har förvärvat sin meningokock inom de senaste
7 dagarna. Risken för sekundärfall bland icke-närkontakter är låg (4,10).
62
Antibiotikaprofylax
Antibiotikaprofylax kan eliminera bärarskap och förhindra sjukdomsfall bland den in-
sjuknades närkontakter (3-5,7,11,12). Massprofylax har inte övertygande kunnat visas
vara effektiv (11,13-15). För antibiotikaprofylax till familjemedlemmar för att minska
sekundära fall finns evidens medan säkra data saknas som talar för att antibiotika-
profylax till daghemsgrupper, skolklasser och liknande ger färre sekundära fall.
Alla svenska meningokocker som isolerats på senare år har varit känsliga för
ciprofloxacin, cefotaxim och rifampicin (pers. medd. Per Olcén, Universitets-
sjukhuset, Örebro). Penicillin är inte effektivt mot bärarskap (16) medan
ciprofloxacin, ceftriaxon och rifampicin effektivt eliminerar bärarskap (17-19).
Kontrollerade studier som kunnat påvisa skillnader i effektivitet dem emellan saknas
och preparatval vid behandling av kontakter avgörs av andra relevanta faktorer som
resistens, farmakokinetik och toxicitet. Ciprofloxacin anses i detta sammanhang
(i engångsdos) även kunna ges till barn och i vårt land rekommenderas i första hand
ciprofloxacin till alla åldrar på grund av dess effektivitet i singeldosering och
möjlighet att ta per os. Utomlands förordas ibland rifampicin i första hand men hos
oss endast vid överkänslighet mot ciprofloxacin. Mot rifampicin talar att det måste
ges i flera doser under flera dagar och att resistensutveckling under behandling
förekommer (13). Ceftriaxon är ett alternativ men kan inte ges per os.
Vid graviditet finns å ena sidan risken att vara oskyddad, å andra sidan risken att
behandlas i onödan. Valet står mellan att ge profylax med ceftriaxon aternativt PcV-
behandling eller ingen proylax alls (20,21). Teratogenicitet har påvisats vid
användning av rifampicin på djur (22). Penicillin avlägsnar inte meningokocker från
svalget men kan enligt norska erfarenheter förhindra invasiv sjukdom. Ceftriaxon har
använts i studier som profylax till gravida (18,19) och anges i brittiska och
amerikanska riktlinjer som alternativ vid profylax till gravida. Arbetsgruppen
rekommenderar i första hand Ceftriaxon 250 mg i engångsdos. Alternativet är
penicillin V i dosen 1 g x 3 i 7-10 dagar.
Risken för sjukvårdspersonal vid vård av meningokocksjuk patient är mycket liten
och torde upphöra så snart behandlingen av patienten verkat något dygn (16,22,23).
I Sverige rekommenderas inte antibiotikaprofylax till sjukvårdspersonal utom då mun
mot mun andning skett (22). Existerande risk vid nära kontakt med aerosol av
nasopharynxsekret jämte enstaka rapporter om spridning till sjukvårdspersonal,
exempelvis vid intubation, har lett till att man i Storbrittannien sedan 2001, liksom
sedan tidigare i USA, rekommenderar antibiotikaprofylax till sjukvårdspersonal som
exponerats för aerosol från luftvägarna inom 1 meter från en infekterad patient men
inte till personal som förmedlat allmän medicinsk vård eller omvårdnad (11). Mask
anses skydda och rekommenderas vid procedurer som kan resultera i exposition för
infektiöst luftvägssekret (24).
63
Rekommendationer:
Eventuell antibiotikaprofylax bör ges snarast utan att svar på odlingar inväntas ( AII).
Svalg/nasopharynxodling från personer i omgivningen saknar betydelse för
ställningstagande till antibiotikaprofylax i sporadiska fall men kan vara av värde för
att ge en bild av den epidemiologiska situationen (22).
Avgränsning:
Sekundärprevention vid sporadiska fall bör riktas mot nära kontakter som
hushållskontakter (definierat som individ som sovit i samma hushåll senaste veckan)
och kyss-kontakter ( AII). Profylax kan också övervägas inom andra grupper med
ökad risk för sekundärfall, exempelvis barn i samma daghemsgrupp och personal med
nära kontakt, värnpliktiga i samma logement, ungdomar som delar sovrum i internat,
läger eller liknande (22)( A III).
Profylax rekommenderas inte till klasskamrater i skolan vid enstaka sjukdomsfall
( DII). Då mer än ett fall inträffat i t ex. skola eller militärförläggning bör mer
omfattande antibiotikaprofylax övervägas efter kontakt med smittskyddsläkare.
Preparatval:
I normalfallet:
ciprofloxacin ( AII)
vuxna och barn > 20 kg: 500 mg p.o., engångsdos.
barn: < 20 kg 250 mg eller 20 mg/kg p.o., engångsdos.
Vid ciprofloxacinallergi: rifampicin ( AII):
vuxna och barn >12år: 600 mg p.o. x 2 x II.
barn 1 mån -12 år: 10 mg/kg p.o. x 2 x II
barn <1 mån: 5 mg/kg x 2 p.o.x II.
alternativt
ceftriaxon
( AIII):
vuxna: 250 mg im el iv.
barn < 12 år: 125 mg im el iv, engångsdos.
Vid graviditet:
ceftriaxon 250 mg im el iv, engångsdos ( B III)
Vaccination
Dokumenterat effektiva vacciner mot den i Sverige dominerande serogrupp B saknas
hittills. Detta beror delvis på att grupp B-meningokockens kapselpolysackarid
fungerar som ett autoantigen. Vacciner baserade på icke-kapsulära komponenter
såsom yttermembran-vesikelprotein och rekombinant protein bedöms som lovande
och prövas nu i kliniska studier (25).
Polysackaridvaccin finns utvecklade mot serogrupperna A och C och ett tetravalent
vaccin mot A, C, Y och W135. Skyddseffekten uppges god men uppkommer inte
förrän 7-10 dagar efter en engångsinjektion och beräknas kvarstå upp till 3 år, mera
kortvarigt hos små barn som också får sämre immunitet. Vaccination har visat sig
effektiv vid kontroll av epidemiska utbrott (26) men påverkar inte bärarstatus.
64
Utveckling av konjugatvaccin har inneburit en förbättring då de inducerar immuno-
logiskt minne och därmed långvarig immunitet och är användbara även för små barn
(27). Konjugerat vaccin mot grupp C har inlemmats i barnvaccinationsprogrammet
i flera länder. Effektiviteten uppskattas till 88-96 % mot invasiv sjukdom av grupp C
och har visat sig hög för kontroll av utbrott (28). Oavsett om antibiotikaprofylax
givits eller inte existerar en ökad risk åtminstone ett halvår för närkontakter till
meningokocksjuk patient varför man i flera länder förordar vaccination mot
serogrupp A, C, Y och W135 till kontakter till patient drabbad av meningokockstam
mot vilken verksamt vaccin finns tillgängligt (29).
I Sverige diskuteras för nävarande nya vaccinationsrekommendationer vid
sjukdomsfall med serogrupp A, C, Y eller W135. Vaccination kan då erbjudas till
närkontakter i den grupp där sjukdomsfallen förekommit, exempelvis förskole-
avdelning, skolklass, kompani eller lägerdeltagare.
Skärpt uppmärksamhet
Skärpt uppmärksamhet skall alltid iakttas på symtom och tecken som kan tala för
begynnade meningokocksjukdom (såsom luftvägsbesvär, halsont, feber, influensa-
liknande symptom, huvudvärk, diarré, kräkningar, och inte minst nytillkomna hud-
förändringar) hos personer i den insjuknades omgivning. Det åligger den behandlande
läkaren att informera närkontakterna så att misstänkta fall snabbt kan komma till
undersökning och behandling (22) ( A III).
Anmälan
Behandlande läkare skall omgående anmäla inträffat sjukdomsfall enligt smittskydds-
lagen avseende samhällsfarlig sjukdom. Telefonanmälan till smittskyddsläkaren bör
omgående också ske. Odlingsfynd hos friska personer anmäls inte.
För handläggning av anhopade fall av meningokocksjukdom ur smittskyddssynpunkt
samråds med smittskyddsläkaren. Samhälleliga åtgärder av mer omfattande karaktär
blir sällan aktuella. Vid större utbrott kan stängning av daghem, skolor och liknande
övervägas. Sådana beslut fattas av smittskyddsläkaren (22)
Referenser
1. Kaiser AB et al. Seroepidemiology and chemoprophylaxis of disease du to sulfonamide-resistant
Neissera meningitides in a civilian population. J Infect Dis 130:(3) :217-24, 1974.
2. Riordan T et al. Acquisition and carriage of meningococci in marine commando recruits. Epidemiol
Infect 121:495-505, 1998.
3. Olcén P et al. Epidemiology of neisseria meningitidis. Prevalence and symptoms from the upper
respiratory tract in family members to patients with meningococcal disease. Scand J Infect Dis
13:105-9, 1981.
4. De Wals P et al. Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among house-hold,
day care nursery and pre-elementary school contacts. J Infect 3(supp 1):53-61,1981.
5. Hastings L et al. A retrospective suevey of clusters of meningococcal disease in England and
Wales, 1993-95: estimate risks of further cases in household and educational settings. Commun Dis
Rep 7(13):R195-R200, 1997.
6. Kristiansen B-E et al. Which contacts of patients with meningococcal disease carry the pathogenic
65
strain of Neisseria meningitides? A population based study. Br Med J 317:621-5, 1998.
7. Meningococcal disease surveillance group . Analysis of endemic meningococcal disease
by serogroup and evaluation of chemoprophylaxis. J Infect Dis 134:201-4, 1976.
8. Stanwell-Smith RE et al. Smoking, the environment and meningococcal disease: a case control
study. Epidemiol Infect. 1994 Apr;112(2):315-28.
9. Cartwright KA, Stuart JM, Robinson PM. Meningococcal carriage in close contacts of cases.
Epidemiol Infect 106(1):133-41, 1991.
10. Boutet R, Stuart JM Kaczmarski EB, Gray SJ, Jones DM, Andrews N. Risk of laboratory acquired
meningococcal disease. J Hosp Infect 49:282-4, 2001.
11. Cartwright K et al. Failure of chemoprophylaxis to prevent meningocccal disease in a pree-school
playgroup. Communicable Disease Report 151:R199, 1995.
12. Preventing secondary meningococcal disease in health care workers: recommendations
of a working group of the PHLS meningococcus forum. Commun Dis Public Health. 4:102-5, 2001.
13. Jackson LA et al. Evaluation of the use of mass chemoprophylaxis during a school outbreak
of enzyme type 5 serogroup B meningococcal disease.
Pediatr Infect Dis J 15(11):992-8, 1996.
14. Shehab S et al. Failure of mass antibiotic prophylaxis to control a prolonged outbreak
of meningococcal disease in an Israelii village.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11:748-53, 1998.
15. Tappero JW et al. Meningococcal disease in Los Angeles county, California, and among men
in the county jails. N Engl J Med 335:833-40, 1996.
16. Abramson JS et al. Persistence of Neisseria meningitides in the upper respiratory tract after
intravenous antibiotic therapy for systemic meningococcal disease. J Infect dis;151(2):370-1, 1985.
17. Schwartz B. Chemoprophylaxis for baterial infections. Principles and application to meningococcal
infection. Rev Infect Dis 13:2:170-3, 1991.
18. Cuevas LE et al. Eradication of nasopharyngeal carriage of Neisseria meningitidis in children and
adults in rural Africa: a comparison of ciprofloxacin and rifampicin. J Infect Dis 171(3):728-31, 1995.
19. Simmons G et al. Equivalence of ceftriaxon and rifampicin in eliminating nasopharyngeal carriage
of serogroup B Neisseria Meningitidis. J Antimicrob Chemother 45, 909-11, 2000.
20. Begg N et al. Consensus statement on diagnosis and preventioonof acute bacterial meningitis
in immunocompetent adults. J Infection 39:1-15, 1999.
21. Höiby EA et al. Phenoxymetylpenicillin treatment of household contacts of patients with
meningococcal disease. Antonie van Leeuwenhoek. J Microbiol 52:255-7, 1986.
22. Rekommendationer för profylax kring fall av meningokocksjukdom; Post-expositionsprofylax
med vaccin och antibiotika. SOSFS, Socialstyrelsens författningssamling 28:2008.
23. Gilmore A et al. Risk of secondary meningococcal disease in health-care workers. Lancet
356:1654-55, 2000.
24. Pollard AJ et al. Meningococcal disease and health care workers BMJ 319:1147-8, 1999.
25. Granoff DM. Review of meningococcal group B vaccines. Clin Infect Dis 50:554-65, 2010.
26. Van Deuren M et al. Update om meningococcal disesae with emphasis on pathogenesis and clinical
management. Clinical Microbiology Rev 144-6, 2000.
27. Ramsay M et al. Efficacy of meningococcal serogroup C conjugate vaccine in teenagers and
toddlers in England. Lancet 357:195-6, 2001.
28. Miller E et al. Planning, registration, and implementation of an immunisation campaign against
meningococcal serogroup C disease in the UK: a success story. Vaccine. 15;20 Suppl 1:58-67, 2001.
29. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Commun Dis
Public Health. 5(3):187-204, 2002.
66
Uppföljning efter akut bakteriell meningit
Utredning av eventuellt underliggande predisponerande tillstånd
De flesta patienter med akut bakteriell meningit (ABM) saknar något känt under-
liggande tillstånd som kan predisponera för sjukdomen. Det kan ändå finnas
anledning att utreda eventuellt underliggande tillstånd där framodlat agens kan
vägleda, särskilt vid återkommande ABM vilket förekommer i 4-6 % (1,2,3) av alla
samhällsförvärvade ABM. En genomgång av 31 patienter med återkommande ABM
visade att vanligaste predisponerande orsak var tidigare skalltrauma och/eller likvor-
läckage. Immunbrist sågs enbart hos tre patienter men någon djupare immunologisk
utredning utfördes ej i denna studie (3).
Predisponerande tillstånd kan vara;
1 . Primär immunbrist. Flera immundefekter är kongenitala varför tillståndet oftast är
upptäckt i barndomen och väl känt i vuxen ålder. Vissa tillstånd såsom hypogamma-
globulinemi, IgG-subklassbrist och komplementbrist/dysfunktion kan manifestera sig
i vuxen ålder. Vid hypogammaglobulinemi (”common variable deficiency”) finns
ofta en förhistoria av infektionskänslighet men en episod av ABM kan vara första
manifestation. Sänkt IgG-subklassnivå, särskilt IgG2, predisponerar i likhet med
hypogammaglobulinemi för ABM orsakad av pneumokocker och H. influenzae.
Komplementbrist/dysfunktion kan förekomma vid pneumokock- respektive
meningokockinfektion. En episod av meningokocksepsis/meningit kan vara enda
yttring av en komplementbrist/dysfunktion (4).
Immunologisk utredning bör innefatta bestämning av IgG inklusive subklasser, IgA,
IgM samt screeningtester avseende komplementnivåer och funktion. Analyser görs
vid klinisk immunologiskt laboratorium.
2 . Sekundär immunbrist. Ökad risk för invasiva bakteriella infektioner inklusive
ABM föreliggar vid alkoholism, aspleni, hematologiska maligniteter, immun-
suppressiv behandling inklusive kortisonbehandling, HIV-infektion och diabetes
3. Likvorläckage/skalltrauma. Tidigare skallbasfrakturer kan senare i livet ge upphov
till likvorläckage och predisponera för främst pneumokock- och H. influenzae-me-
ningit. Efterfråga tidigare skalltrauma och utred med DT-hjärna med tunna skikt (5).
4. HIV-infektion predisponerar för ABM orsakad av udda agens såsom Salmonella.
Enterobacteriacae och enterokocker kan ses vid hyperinfektion med Strongyloides
stercoralis.
Neuropsykiatrisk uppföljning
Det finns endast ett fåtal rapporter där man studerat mera subtila kognitiva defekter
efter ABM hos vuxna. Den största studien är ifrån Holland där 25 patienter med
meningokockmeningit samt 26 patienter med pneumokockmeningit testades 6-24
månader efter den akuta episoden och jämfördes med 25 ålders- och utbildnings-
matchade kontroller (6). Samtliga meningitpatienter hade vid utskrivningen Glasgow
outcome scale (GOS) 5 (bästa värde) och var sålunda kliniskt bedömda vara i det
67
närmaste återställda så att de kunde återgå till sitt vanliga liv. De testades avseende
minne, verbal och spatial förmåga, uppmärksamhet och reaktionsförmåga. Någon
större skillnad sågs inte mellan kontroller och patienter med genomgången meningo-
kockinfektion. Däremot presterade patienter med genomgången pneumokockmeningit
sämre på tester för verbal och spatial förmåga, uppmärksamhet och reaktionsförmåga.
En analys av testerna ihopslagna visade att 27 % av pneumokockmeningitpatienterna
presterade sämre än den nedre femte percentilen av kontrollgruppen. Motsvarande
siffra för meningokockpatienterna var 4 %. På ytterligare längre sikt kan dock en
förbättring ske av de kognitiva funktionerna vilket stöds av nyligen publicerad upp-
följningsstudie nio år efter en ABM (7). Tre ytterligare studier har visat kognitiva
defekter hos patienter med genomgången bakteriell meningit, av både pneumokock-
och meningokockgenes, men då har man även inkluderat patienter med sämre GOS-
värde vid den kliniska uppföljningen (8,9,10).
Neuropsykiatrisk testning kan utföras på hjärnskadeenheter vid rehabiliteringskliniker
och bör övervägas vid pneumokockgenes samt på de patienter som rapporterar eller
uppvisar kognitiv funktionsnedsättning vid uppföljande klinisk kontroll.
1>2>10> Dostları ilə paylaş: |