Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
KƏSKİN MƏDƏ-BAĞIRSAQ
QANAXMALARININ
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
1
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.132
K 59
K 59 Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmalarının diaqnostika və
müalicəsi üzrə klinik protokol – 32 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
B.Ağayev – akad. Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyyə
Mərkəzinin direktoru, akademik
İ.Kazımov – akad. Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyyə
Mərkəzinin qida borusu, mədə, 12 barmaq bağırsaq
cərrahiyyəsi şöbəsinin müdiri, t.e.n.
E.Rüstəmov – akad. Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyyə
Mərkəzinin qida borusu, mədə, 12 barmaq bağırsaq
cərrahiyyəsi şöbəsinin rəhbəri, t.e.n.
R.Şahbazov – N.Tusi ad. klinikanın cərrahiyyə şöbəsinin
müdiri, Xəzər Universitetinin cərrahiyyə kafedrasının
koordinatoru
G.Hüseynova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
4
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı:
12 bb
– 12 barmaq bağırsaq
AMBQ –
aşağı mədə bağırsaq qanaxmaları
DBDM
– düz bağırsağın digital müayinəsi
DQBDY – diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı
FEQDS – fibro-ezofaqoqastroduodenoskopiya
Hb –
hemoqlobin
Ht –
hematokrit
KMBQ –
kəskin mədə-bağırsaq qanaxmaları
KT
– kompüter tomoqrafiyası
Qc
– qara ciyər
QSİƏ
– qeyri-steroid iltihab əleyhinə
MBQ –
mədə-bağırsaq qanaxmaları
MVT –
mərkəzi venoz təzyiq
NQZ
– nazoqastral zond
PO
2
– oksigenin qanda parsial təzyiqi
PCO
2
– karbon-dioksidin qanda parsial təzyiqi
Ph
– qanın turşu-qələvi müvazinəti
PV
– proksimal vaqotomiya.
PS
– proktoskopiya
RKT
– randomizə olunmuş klinik tədqiqatlar
RS
– rigid siqmoidoskopiya
SPV
– selektiv proksimal vaqotomiya
TV
– trunkal vaqotomiya
USM –
ultrasəs müayinəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan həkimlər,
reanimatoloqlar, cərrahlar, qastronteroloqlar, endoskopistlər üçün
nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmaları olan böyük
yaşlı şəxslər. Protokolda 14 yaşınadək olan uşaqlar nəzərə
alınmamışdır.
Protokolun əsas məqsədi müasir sübutlu təbabətdə qəbul edilmiş
tövsiyələrdən istifadə etməklə kəskin yuxarı və aşağı mədə-bağırsaq
qanaxmalarının diaqnostikası və müalicəsinin təkmilləşdirilməsidir.
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmaları xora və qeyri-xora mənşəli
olmaqla, qida borusu, mədə və 12 barmaq bağırsağın (12bb),
pankreatobiliar sistemin, nazik və yoğun bağırsağın patologiyaları,
həmçinin sistem xəstəlikləri səbəbindən bu üzvlərin boşluğuna qanın
qısa müddət ərzində toplanması nəticəsində orqanizmdə kəskin
hemodinamik pozğunluğa səbəb olan ciddi ağırlaşmadır.
Bəzi terminlərin tərifi
►
Yuxarı mədə bağırsaq sistemi qanaxmaları Treyts bağından
proksimal, aşağı mədə bağırsaq sistemi qanaxmaları isə bu
bağdan distal tərəfdə (nazik və yoğun bağırsaqlar) yerləşən
orqanlarda olan patologiyalar nəticəsində baş verən qanaxmalar
hesab edilir.
►
Hematemezis – yuxarı MBQ zamanı al qanla qarışıq və ya qəhvə
sıyığı rəngində qusuntunun olmasıdır. Bu simptom həmçinin
orarinofaringeal patologiyalar zamanı baş verən qanaxmalarda
müşahidə olunur. Al-qırmızı rəngli qusuntu qanaxmanın mədə /
onikibarmaq bağırsaq səviyyəsində olduğunu göstərir.
Hematemezis zamanı ölüm göstəricisi melena zamanı
olduğundan daha yüksəkdir. Adətən xroniki qastro-intestinal
xəstəliklərdə baş verən qanaxmalarda qusuntunun rəngi qəhvə
rəngində olur. Belə ki, mədə boşluğunda toplanan qanın
tərkibində olan hemoqlobin mədə turşuluğunun təsiri ilə
hematinə çevrilir ki, bu da qusuntu kütləsinə qəhvə rəngi verir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Pilorusdan distal tərəfə yerləşən patologiyalarda isə hematemezis
deyil, melena müşahidə olunur.
►
Melena – mədə-bağırsaq qanaxmaları zamanı müşahidə olunan
qara rəngli, yapışqan, yumşaq konsistensiyalı nəcis ifrazıdır.
Həzm traktına 50 ml qan daxil olubsa, bu zaman melena
müşahidə edilir. Əgər mədə-bağırsaq yoluna tökülən qanın həcmi
1000 ml olmuşdursa, onda melena minimum 5 gün qeyd edilir.
Hematemezis müşahidə olunmayan xəstədə melena təyin edilə
bilər.
►
Gizli qanaxma (okkult qanaxma) – mədə-bağırsaq sisteminin
xroniki xəstəliklərində müşahidə olunur. Bu qanaxma Quaiac
testi ilə aşkarlanır.
►
Hematokeziya – yoğun bağırsaq qanaxmalarında təmiz və ya
dəyişilməmiş qanın düz bağırsaqdan xaric olmasıdır. Bəzən
mədə-bağırsaq yolunun yuxarı şöbələrinin və nazik bağırsağın
profuz qanaxmalarında müşahidə edilə bilər.
►
Şok – qan dövranı çatışmazlığı ilə əlaqədar olaraq toxumaların
oksigenlə təchizatının qeyri-adekvat olması, total hipoperfuziya
və toxuma hipoksiyası nəticəsində yaranan haldır.
►
Varikozlar – qaraciyər xəstəlikləri zamanı əsasən qida borusu,
nadir hallarda isə mədə və digər şöbələrin anomal genişlənmiş
venalarıdır. Bu zaman baş verən qanaxma xəstənin həyatı üçün
böyük təhlükə törədir. Varikozun ölçüsü və qanaxmaya meylliyi
portal hipertenziyanın səviyyəsindən birbaşa asılıdır. Böyük
ölçülü varikozlar qanaxmaya daha meylli olurlar.
►
Endoskopiya – mədə-bağırsaq traktının teleskop vasitəsi ilə
vizual müayinəsidir.
►
Çeşidləmə – xəstələrin vəziyyətinin ağırlığından asılı olaraq
onların qruplara bölünməsidir.
Həzm sisteminin yuxarı və aşağı şöbələrindən qanaxmalarla
bağlı ümumi müddəalar aşağıdakı kimi səciyyələnir:
►
MBQ bir çox xəstəliklərin təhlükəli ağırlaşması olduğundan onun
təcili qaydada müalicəsi vacib sayılır;
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
►
MBQ qanqusma və melena şəklində ortaya çıxır, kəskin anemiya,
hemorragik şok, orqan çatmazlığı törədə bilir, qaraciyər (Qc)
xəstələrində isə bununla yanaşı ensefalopatiyaya və hepatorenal
sindroma səbəb ola bilir;
►
Hemoqlobin (Hb) və hemotokritin (Ht) ilkin nəticəsi aldadıcı ola
bilər, xəstənin düzgün hemoqlobin və hemotokriti hemodinamika
sabitləşdikdən sonrakı göstəriciləridir.
Epidemiologiya
Xəstəliyin diaqnostika və müalicəsi probleminin aktuallığı ilk
növbədə əməliyyatdan sonrakı letallığın 4-9%-ə qədər, ağır dərəcəli
qanitirmələr zamanı isə 15%-dən 50%-ə qədər olması ilə özünü
göstərir. Mədə-bağırsaq qanaxmaları (MBQ) qadınlara nisbətən
kişilərdə 2,3-3 dəfə çox rast gəlinir.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
K 92.0
Qanlı qusma
K 92.1
Melena
K 92.2
Dəqiqləşdirilməmiş mədə-bağırsaq qanaxması
KLİNİK TƏSNİFAT
MBQ yerinə, səbəbinə, qanaxma həcminə, ağırlıq dərəcəsinə və
davam etməsinə görə təsnif edilir.
Yerinə görə: yuxarı və aşağı qanaxmalar
►
Yuxarı qanaxmalar: qida borusu, mədə, 12bb və öd yollarından
qanaxma;
►
Aşağı qanaxmalar: nazik bağırsaq, kor bağırsaq, çənbər
bağırsaq, S-vari bağırsaq və düz bağırsaqdan qanaxma
Ağırlıq dərəcəsinə (qanitirmənin dərəcəsinə) görə: ağır, orta,
yüngül dərəcəli qаnахмаlar təsnif olunur
Davam etməsinə görə: dayanmış və davam edən qanaxma
►
Dayanmış qanaxma: Hemodinamika və hemoqlobin miqdarı
stabil qalır, qanqusma və melena müşahidə edilmir
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
►
Davam edən qanaxma: Hemotransfuziya aparılmasına
baxmayaraq Hb-nin yetərli səviyyədə artmaması (500 ml qan Hb-
ni 1q/l, Ht-i 3 vahid artırır);
Hemodinamikanın stabilləşməməsi;
Qanqusma və melenanın təkrarlanması;
Endoskopik müayinədə davam edən qanaxma və ya təzə qan
laxtası
Səbəbinə görə: xora və qeyri-xora mənşəli qanaxma
►
Xora mənşəli qanaxmalar:
Mədə və 12bb xəstəliyi;
Mədə üzərində aparılan əməliyyatlardan sonra residiv və
peptik xoralar;
Simptomatik xora mənşəli qanaxmalar (stress, dərman,
endokrin, yanıq və başqa mənşəli ikincli xoralar).
►
Qeyri-xora mənşəli qanaxmalar:
Qida borusu, mədə və 12bb xəstəlikləri;
Eroziv-hemorragik qastroduodenit;
Mellori-Veys sindromu;
Mədə və 12bb şişləri (xoş və bədxassəli);
Portal hipertenziya sindromu;
Diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı (DQBDY), qida
borusunun divertikulu, xoralı ezofagit;
Mexaniki zədələnmələr, yad cisimlər və s.;
Cərrahi və endoskopik müdaxilələrdən sonrakı qanaxmalar;
Qaraciyər, öd yolları və mədəaltı vəzin xəstəlikləri (travma,
şişlər, sistlər, abseslər və destruktiv pankreatit);
Qan damarlarının xəstəliyi: Delafua sindromu (intramural
arterio-venoz malformasiya), aorta və ya onun şaxələrinin
anevrizması, kavernoz hemangioma, Randyu-Veber-Osler xəstə-
liyi (çox saylı teleangiektaziyalar), psevdoksantoma və s.;
Qan xəstəliyi: leykozlar, hemofiliya, Verlqof xəstəliyi,
Şönleyn-Qenox xəstəliyi, pernisioz anemiya və s.;
Sistem və başqa xəstəliklər: uremiya, amiloidoz.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
MBQ zamanı təcili olaraq ilkin tədbirlər həyata keçirilir və
hemodinamika stabilləşdirilir, qanaxma medikamentoz üsulla
dayandırılır. Nozoloji səbəbin sоnrakı müalicəsi xəstənin vəziyyəti
stabilləşdikdən sonra aparılır.
Qanaxmanın müalicəsi: "konservativ → endoskopik → cərrahi"
ardıcıllıqla həyata keçirilir. Cərrahi müalicə medikamentoz və
endoskopik müalicələr effekt vermədikdə təcili şəkildə, əksər
hallarda isə xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra aparılır.
KMBQ-nin MÜALİCƏSİNİN ÜMUMİ PRİNSİPLƏRİ
KMBQ-nin müalicəsində
əsas məqsəd qanaxmanın
dayandırılması, profilaktikası və effektli müalicəsidir. Bunun üçün
qanaxmanın yeri və səbəbinin təyini, anemiya və şokun korreksiyası
və səbəbin aradan qaldırılması tədbirləri yerinə yetirilir.
Bu tədbirləri şərti olaraq üç ardıcıl mərhələdə ümumiləşdirmək olar:
I mərhələ – İlkin tədbirlər: diaqnostika, ilkin yardım və
medikamentoz hemostaz
II mərhələ – Qanaxmanın endoskopik və ya cərrahi üsulla
effektiv dayandırılması
III mərhələ – Səbəbin aradan qaldırılması və ya ikincili
profilaktikanın aparılması
Müasir xəstəxanalarda yuxarı MBQ ilə daxil olan xəstələrin
müalicəsi ümumi qastroenteroloji şöbələrdə, aşağı MBQ ilə daxil
olan xəstələrin müalicəsi isə cərrahiyyə şöbəsində aparılır. Son 10-15
ildə xəstələrin müalicəsinin daha optimal model və sxemləri
yaradılmışdır, yuxarı MBQ diaqnozu ilə qəbul edilmiş xəstələrin
müalicəsi ixtisaslaşmış xüsusi mədə-bağırsaq qanaxmaları
şöbələrində aparılır (A).
Bu şöbələr digər palatalardan ayrı yerləşməli və aşağıdakılara
malik olmalıdırlar:
xüsusi iş təcrübəsinə malik tibb işçiləri;
təcili yardımın göstərilməsi protokolu;
24 saat ərzində fəaliyyət göstərən qastroenteroloq;
təcili endoskopiya üçün avadanlıq;
mərkəzi venoz damarlara müdaxilə üçün imkanlar;
qastroenteroloq və digər konsultantların birgə fəaliyyəti.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
İLKİN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ
Klinika
Xəstə qəbul şöbəsində cərrah tərəfindən müayinə olunur, KMBQ
faktı və ağırlıq dərəcəsi ilkin olaraq klinik əlamətlərə əsasən təyin
edilir:
►
Qan və ya qəhvə çöküntülü qusmanın (hematomezis) olması
(vizual və ya anamnezində qeyd edilməklə)
►
Qətranvarı nəcis ifrazı (melena) (anamnezində qeyd edilməklə
yanaşı perrektum yoxlanılmaqla təsdiqini tapmalıdır)
►
Kəskin qanitirmənin simptomokompleksi (başgicəllənmə,
halsızlıq, qulaqlarda küy, göz qaralması, ürəkdöyünmə, soyuq
tərbasma);
Vəziyyəti son dərəcə ağır olan xəstələrin ilkin müayinəsi və
yardım göstərilməsi prosesinə cərrahla yanaşı reanimatoloq da cəlb
oluna bilər.
Görüləcək tədbirlər
►
Xəstə təcili olaraq stasionara qəbul edilir, reanimasiya şöbəsində
yerləşdirilir, cərrah və reanimatoloqlar tərəfindən müayinə edilir
(B).
►
Əməliyyatxanaya təcili əməliyyatın aparılması ehtimalının
olduğu barədə məlumat verilir.
►
Xroniki qanaxmaları olan xəstələr isə cərrahi şöbəyə qəbul edilir,
müayinə və müalicəsi planlı qaydada aparılır.
Təcili qaydada həyata keçirilən müayinə və müalicə tədbirləri
►
Kəskin MBQ əlamətləri ilə daxil olmuş xəstələrə ilkin olaraq
rutin müayinələr, vəziyyəti stabilləşdikdən sonra ikincili − geniş
müayinələr aparılır;
►
Anamnezdə mədə-bağırsaq, qaraciyər, dalaq və hematoloji
xəstəliklərin olması, antikoaqulyant və qeyri-steroid iltihab
əleyhinə (QSİƏ) dərmanların qəbulu dəqiqləşdirilir;
►
Periferik, ehtiyac olarsa mərkəzi venalardan biri kateterizasiya
olunur;
►
Laborator müayinələr üçün qan götürülür (hemoqramma, qanın
biokimyəvi analizi, koaquloqramma);
►
Sidik kisəsi kateterizasiya olunur (C);
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
►
Nazoqastral zond (NQZ) qoyulur (C);
►
H2-histamin blokatoru (ranitidin, famotidin və s.) və ya proton
pompası inhibitorlarından biri (omeprazol, pantoprazol və s.)
parenteral – vena daxilinə təyin edilir (A);
►
Xəstələrə itirilmiş qanın həcminə, hemodinamik göstəricilərinə
uyğun infuzion-transfuzion terapiya başlanılır. Hb < 70 q/l və ya Ht
< 25% olan xəstələrə hemotransfuziya aparılır (C);
►
Koaquloqrammanın göstəriciləri, xəstənin yaşı, yanaşı xəstəlikləri
nəzərə alınmaqla hemostatik terapiya (vikasol, aminokapron
turşusu, transamin, disinon, kalsium-xlor məhlulu, fibrinogen,
trombositar kütlə və s.) fərqli tərkib və həcmdə aparıla bilər (D);
►
Şəkər, elektrolit balansı, qanın qaz tərkibi (PO
2
, PCO
2
və Ph)
tənzimlənir;
►
Hemodinamik göstəricilər stabilləşdikdən sonra təcili endoskopiya
müayinəsi edilir;
►
Qarın boşluğunun US (dopler) müayinəsi aparılır;
►
Xəstə hərtərəfli monitorinq nəzarətində saxlanılır (hemodinamika,
Hb, Ht, tənəffüs, sidik ifrazı, NQZ-dən ifrazat, melena, huş və digər
əlamətlər), sonraki tədbirlər qanaxma mənbəyinin xarakterindən və
qanaxmanın davam edib etməsindən asılı olaraq seçilir (A).
Kəskin qanitirmənin dərəcəsinin qiymətləndirilməsi
I dərəcə – yüngül qanitirmə: xəstənin ümumi vəziyyəti kafidir,
zəif taxikardiya (100 vurğu/dəq.), A/T – normaya yaxın, Hb – 100
q/l, mərkəzi venoz təzyiq (MVT) – 5-15 mm su st, diurez azalmayıb,
DQK-nin defisiti – 20%-ə qədər, metabolik asidoz yoxdur.
II dərəcə – orta dərəcədə qanitirmə: xəstənin ümumi vəziyyəti
orta ağırlıqda, nəbz – 120 vurğu/dəq, sistolik A/T – 80 mm c.süt-dan
aşağı olmur, Hb – 100-80 q/l, DQK-nin defisiti – 20-29%, zəif
oliquriya, kompensə olunan metabolik asidoz.
III dərəcə – ağır qanitirmə: xəstənin vəziyyəti ağırdır; nəbz –
120 vurğu/dəqiqədən yuxarı, A/T – 80 mm c.süt-dan aşağı, MVT – 0,
oliquriya, Hb – 80 q/l-dən az, DQK-nin defisiti – 30% və çox,
metabolik və respirator asidoz.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Qanitirmənin dərəcəsini qiymətləndirməklə yanaşı xəstədə
təcili fibroezofaqoqastroduodenoskopiya (FEQDS) yerinə
yetirilir (A).
FEQDS ilə qanaxmanın səbəbi, lokalizasyası, davam etməsi və
ya dayanması, hemostazın etibarlı və ya etibarsız olması müəyyən
edilir.
FEQDS-ə mütləq əks-göstərişlər:
xəstənin aqonal (terminal) vəziyyətdə olması;
qida borusunun daralma ilə olan xəstəlikləri (qida borusunun
çapıq strikturası);
xəstənin manipulasiyadan qəti imtina etməsi (alınmış
iltizamnamə ilə təsdiq edilməlidir).
FEQDS-ə nisbi əks göstərişlər:
Miokard infarktı (kəskin mərhələ);
Beyin qan dövranının kəskin pozulması;
Kəskin ürək-damar və ağ ciyər çatışmazlığı (III dərəcə);
Psixi pozğunluq;
Aortanın böyük ölçülü anevrizması.
Endoskopik üsulla diaqnozu dəqiqləşdirmək mümkün olmadığı
halda nişanlanmış eritrositlərlə radioizotop müayinəsi və ya qarın
aortasının visseral şaxələrinin (yuxarı çöz, qastroduodenal, dalaq və
sol mədə arteriyaları) selektiv angioqrafiyası yerinə yetirilir (A).
Situasiyadan asılı olaraq qanayan damarın embolizasiyası və ya
2-6 gün müddətində vazopressin yeritmək məqsədi ilə angioqrafik
kateterin saxlanılması məsləhət görülür (C).
Mədə-bağırsağın rentgen-kontrast müayinəsi, KT yalnız qanaxma
dayandıqdan sonra aparıla bilər (əgər ehtiyac olarsa) (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
QANAXMANIN DAYANMASI VƏ DAVAM ETMƏSİNDƏN
ASILI OLARAQ APARILAN
ÜMUMİ DİAQNOSTİK-MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ
A. Qanaxma dayanıb.
Diaqnoz endoskopik olaraq müəyyən olunub:
►
Əgər qanaxma mədə və ya 12bb-da müəyyən edilibsə, bu zaman
Forrest təsnifatı ilə hemostaz dəyərləndirilir. FEQDS-də
müalicəvi endoskopiyadan istifadə etmək lazımdır (A). Bunun
üçün hemostaz endoskopik sklerozlaşdırma ilə aparılır.
Sklerozlaşdırma adrenalin (1:10 000), 98% etanol-novokain
qarışığı, NaCl-un hipertonik məhlulu, 1-2% etoksisklerolla
aparıla bilər (A). FQDS zamanı hemostatik, antasid, yaxud
proton pompa inhibitorları
təyin olunmaqla mədə
möhtəviyyatının Ph-nı 5,0 səviyyəsində saxlamaq lazımdır (C).
►
Mədənin stress xoraları və ya eroziv-hemorragik qastrit zamanı
böyük dozada antasid dərman preparatları təyin edilməklə yanaşı,
hemostatik və etiologiyaya qarşı (sepsis, yanıq, xora, travma
şoku) müalicə aparılır, selikli qişanı qıcıqlandıran preparatlar
təyinatdan çıxarılır (A).
►
Əgər dayanmış qanaxmanın səbəbi portal hipertenziya, qida
borusunun varikoz genişlənmiş venalarıdırsa, onda varikoz
venalar endoskopik olaraq lateks həlqələrlə bağlanır və ya xəstə
planlı olaraq porto-kaval şuntlama və ya qaraciyər
transplantasiyasına, mümkün olmadıqda isə Patsiora əməliyyatına
hazırlanır (A).
B. Qanaxma dayanıb.
Endoskopiya zamanı qanaxma mənbəyi dəqiqləşdirilməyib:
►
DQK bərpa olunur. Nazoqastral zond mədədə saxlanılır və xəstə
dinamik müşahidəyə götürülür (qanaxma təkrarlana bilər) (C)
►
Qanaxma mənbəyini dəqiqləşdirmək üçün nişanlanmış
eritrositlərlə radioizotop müayinəsi və selektiv angioqrafiya
yerinə yetirilir
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
►
Bu manipulyasiya ağır pankreatit və ya qarının travması zamanı
(hemobiliya) mütləq yerinə yetirilməlidir (A)
►
Aorto-femoral şuntlama və ya digər damarların protezləşməsi
əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə transplantat və nazik bağırsaq
arasında yarana bilən fistuladan qanaxmaları inkar etmək üçün
laporatomiya məsləhətdir (A)
►
Residiv qanaxma zamanı təkrar endoskopik müayinə və
hemostaz yerinə yetirilir (B)
►
Nazoqastral zond vasitəsi ilə mədə möhtəviyyatı aspirasiya
olunur və bu, vaxtında təkrar qanaxma diaqnozunun qoyulmasına
imkan verir. Vaxtaşırı mədə möhtəviyyatının Ph-ı təyin edilir.
Zonddan mədəyə Ph-ı 5,0-6,0 səviyyəsində saxlamaq üçün
antasidlər, venadaxili H2-blokator (zantak və ya kvamatel 20-40
mq), proton pompa inhibitoru (pantoprazol 30 mq və ya 40 mq)
təyin olunur (C)
►
Qanitirmə bərpa olunduqdan sonra, hemotransfuziya dayandırılır,
lakin infuzion terapiya davam etdirilir. A/T və nəbzin dəyişməsi
(hipotoniya və taxikardiya), aspirasiya olunmuş mədə
möhtəviyyatında qanın olması, bağırsaq peristaltikasının artması
(auskultativ), melena və Ht, Hb-nin aşağı düşməsi – qanaxmanın
residivinə dəlalət edə bilər (B)
►
Qanaxmanın dayanmasına tam əminlik olduqda nazoqastral zond
çıxarılır, antasid dərmanlarla müalicə davam etdirilir. Yataq
rejimi saxlanır. Xəstə azı 72 saat qida qəbul etməməlidir,
sonradan xüsusi pəhriz (Meylenqraxt pəhrizi) təyin olunur (C).
Diaqnozdan asılı olaraq xəstə planlı surətdə əməliyyat oluna
bilər.
C. Qanaxma davam edir.
Əgər endoskopik olaraq qanaxma mənbəyi dəqiqləşibsə,
qanaxma endoskopik diatermokoaqulyasiyanın (mono və ya
bipolyar) endoskopik skleroterapiya ilə kombinasiyası vasitəsilə
dayandırılır (A).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
Qida borusunun varikoz genəlmiş venalarından qanaxma
Bu qanaxmalarda əsas tədbir qanaxmanın endoskopik yolla
dayandırılmasıdır. Endoskopik hemostaz ilk seçimdir (A). Bu mümkün
olmadıqda skleroterapiya edilir. Mədə varikozu da varsa, qida borusu
varikozlarına endoskopik müdaxilə əks-göstəriş sayılır (D).
İlkin tədbirlər və endoskopik müdaxilə nəticəsində iki vəziyyət
yarana bilər:
1-ci vəziyyət: Qanaxma dayanır.
1)
İlkin tədbirlər xəstə stabilləşənə qədər davam etdirilir;
2)
Vikasol vurulur və plazma köçürülür;
3)
Trombositopeniyalarda (<50 x 10q/l ) trombosit kütləsi
köçürülür;
4)
Xroniki Qc xəstəliyi olanlarda əlavə olaraq ensefolopatiyanın
profilaktikası üçün laktulozadan istifadə edilir.
B vit. kompleksi verilir
Antioksidant preparatlarından istifadə olunur
Assitik maye punksiya ilə xaric edilir (ehtiyac olduqda)
Na
+
tərkibli infuziyaları azaltmaqla daha çox kolloid
məhlulların yeridilməsinə üstünlük verilir
Qanaxmanın profilaktikası üçün portal hiprtenziyanın
səbəbinə və Qc-nin vəziyyətinə görə uyğun müalicə aparılır
5)
Qaraciyər sirrozu ilə xəstə transplantasiyaya göndərilir (A).
Texniki imkan yoxdursa, portal təzyiqi azaltmaq üçün
konservativ və ya cərrahi müdaxilə üsullarından biri seçilir.
β-blokator (propranalol 20-40 mq/gün) bütün xəstələrdə
verilir (B)
Endoskopik nəzarət və təkrari hemostaz aparılır
Distal spleno-renal şunt (Child təsnifatına uyğun A və B
qrupları) qoyulur (B)
6)
Anadangəlmə hepatik fibrozda distal spleno-renal anastomozun
qoyulması əməliyyatı aparılır (A);
7)
Baddi-Kiari sindromunda sirroz varsa, qaraciyər
transplantasiyasına göndərilir, sirroz yoxdursa, endoskopik
müalicələr və ya porto-kaval anastomozun qoyulması əməliyyatı
seçilir (A).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
2-ci vəziyyət: Qanaxma dayanmır və ya təkrarlanır.
Belə vəziyyətdə üç yoldan biri seçilir:
1)
Təkrari endoskopik müdaxilə – hemostaz və ya skleroterapiya (A);
2)
Cərrahi müalicə. Endoskopik müalicə qeyri-mümkün və ya
effektsiz olduqda aşağıdakı cərrahi müalicələrdən biri seçilir:
Qida borusunun transseksiyası (D)
Patsiora əməliyyatı (D)
3)
Xəstə çox ağır vəziyyətdədirsə və ya əməliyyatdan imtina edərsə,
Blekmor zondu qoyulur (D).
Mədənin varikoz genəlmiş venalarından qanaxma
Mədə varikozunda endoskopik müdaxilə imkanı yox
dərəcəsindədir. İlkin tədbirlər qanaxmanı dayandırırsa, qanaxmanın
profilaktikası üçün aşağıdakılar edilir:
►
β-blokatorlar (propranolol 20-40 mq /gün) (A);
►
Antisekretor vasitələr (histaminoblokator və ya proton pompası
inhibitorları)
►
Portal hipertenziyanın səbəbinə və qaraciyərin vəziyyətinə görə
distal spleno-renalanastomoz və ya splenektomiya və ya
transyuqulyar portosistem şuntlama (TİPS) (B).
Qanaxma davam edərsə iki yoldan biri seçilir:
►
Cərrahi müdaxilə-kardiofundal mexaniki tikiş qoyulması və ya
Patsiora əməliyyatı (D);
►
Ağır vəziyyətdə və ya əməliyyatdan imtina edilərsə, Blekmor
zondu qoyulur (C).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
MƏDƏ VƏ ONİKİBARMAQ BAĞIRSAĞIN
XORA MƏNŞƏLİ QANAXMALARI
Bu xəstələrdə də ilkin tədbirlər həyata keçirilir və qanaxmanı
dayandırma qaydası "medikamentoz → endoskopik → cərrahi"
ardıcıllıqla aparılır (A).
1. İlkin tədbirlər qanaxmanı dayandırsa –
Xora əleyhinə müalicələr başlanılır:
►
H2-histamin blokatorları – ranitidin 50 mq x 3 dəfə, kvamatel
20mq x 2 dəfə və ya proton pompası inhibitoru (pontoprozol – 30
mq v/d x 1 dəfə)
►
Bürüyücülər – sukralfat (antepsin, maaloks və b.)
►
Antihelikobakter pylori preparatları (B) – (klaritromisin 0,5 x 2
dəfə, amoksisillin 1,0 x 2 dəfə)
Təkrarı endoskopik müayinələr aparılır (B):
►
Sağalma dinamikası varsa, müalicə 2-3 həftə müddətinə qədər
davam etdirilir və endoskopik yoxlama həyata keçirilir (B)
►
Sağalma dinamikası yoxdursa, xəstə getdikcə zəifləyirsə və ya
stenoz, maliqnizasiya kimi ağırlaşmalar aşkar edilirsə, cərrahi
müalicə qaçılmazdır.
2. İlkin tədbirlər qanaxmanı dayandırmır və ya qanaxma
təkrarlanırsa, iki yoldan biri seçilir:
►
Endoskopik hemostaz (koaqulyasiya+skleroterapiya) və dinamiki
nəzarət həyata keçirilir (B)
►
Cərrahi müalicə endoskopik müalicə imkansız olduqda (kallyoz
xora, maliqnizasiya şübhəsi, pilorik hissənin deformasiyası)
seçilir (B).
Cərrahi müdaxiləyə seçim T.A.Forrest təsnifatı (1974)
əsasında aparılır (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
Kəskin MBQ endoskopik T.A.Forrest təsnifatı və cərrahi müalicə
taktikası:
Dərəcə
Endoskopik
müayinənin nəticəsi
Cərrahi taktikanın
seçilməsi
F-I-A
Xoralardan pulsasya
edən arterial
qanaxma
- Xəstə reanimasiya və
intensiv terapiya şöbəsinə
yerləşdirilir. Dövr edən
qanın həcmi, su-duz
elektrolit pozğunluğu,
həyat üçün vacib üzvlərin
funksiyası korreksiya
edilir.
- Endoskopik hemostaz
effektsiz olarsa, qısa
müddətli hazırlıqdan sonra
xəstədə təcili cərrahi
müdaxilə aparılır.
F-I-B
Xoradan davam edən
venoz və ya kapilyar
qanaxma
- Xəstə reanimasiya
şöbəsinə yerləşdirilir.
-Dövr edən qanın həcmi,
su-duz, elektrolit
pozğunluğu, həyat üçün
vacib üzvlərin funksiyası
korreksiya edilir.
- Endoskopik hemostaz
effektsiz olduqda qısa
müddətli hazırlıqdan sonra
xəstə təcili cərrahi
müdaxiləyə götürülür.
F-II-A
Xoranın dibində
görünən tromblaşmış
damar
- Xəstə reanimasiya
şöbəsində yerləşdirilir;
- Bir sutka ərzində
aparılmış intensiv
terapiyadan sonra qanaxma
təhlükəsi saxlanılarsa, xora
ilə uzun müddət əziyyət
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
çəkən, anamnezində
qanaxma epizodu olan
xəstələrə erkən cərrahi
müdaxilə təklif edilir.
F-II-B
Xora üzərində fiksə
olunmuş tromb-laxta
- F-II-A ilə eyni qaydada
F-II-C
Xora üzərində
hemorragik nöqtələr
şəklində kiçik
tromblaşmış
damarlar
(petexiyalar) –
qanaxma yoxdur.
- Xəstə planlı stasionar
müayinə və müalicə üçün
şöbədə yerləşdirilir, ilk
həftə ərzində erkən cərrahi
müdaxilənin aparılması
məsləhətdir.
- Cərrahi müdaxilədən
imtina edən xəstələr
ambulator müşahidə altında
saxlanılır.
F-III
Qanaxma
əlaməti
aşkar olunmadı.
- Xəstə müayinə və müalicə
üçün şöbədə yerləşdirilir.
Cərrahi müdaxiləyə aşağıdakı kateqoriyalı xəstələrin ehtiyacı olur:
►
Davam edən və ya təkrar qanaxma ilə yaşlı şəxslər. Onlar
qanitirmə və qanköçürməyə pis dözürlər. Bu şəxslərdə
konservativ müalicə 24 saatdan artıq aparılmamalıdır (D);
►
Klinikaya 12b.bağırsağın profuz qanaxması ilə ağırlaşmış xora
xəstəliyi ilə daxil olan 50 yaşdan yuxarı xəstələr;
►
Mədənin profuz qanaxması ilə ağırlaşmış xorası olan xəstələr.
Aşağıdakı hallarda təcili əməliyyatlar yerinə yetirilir:
►
Qanaxma və perforasiya ilə ağırlaşmış mədə və ya 12bb xorası;
►
Qısa müddətdə 2500 ml qan köçürülməsinə baxmayaraq
hemodinamikanın qeyri-stabil olması (C);
►
24 saat müddətində qanaxmanın davam etməsi (D).
Erkən əməliyyatlar aşağıdakı hallarda yerinə yetirilir:
►
Qanaxmanın residiv ehtimalı yüksək olan xəstələr (F-IA; F-IB)
(D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
CƏRRAHİ ÜSULLARIN SEÇİLMƏSİ
A Hemodinamikası qeyri-stabil, əməliyyat riski yüksək və ya
yanaşı xəstəlikləri olan yaşlı şəxslərdə cərrahi əməliyyat.
Mədənin qanayan xorası olduqda:
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (B);
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın kəsilib götürülməsi,
piloroplastika, kötük vaqotomiyası (D).
12b.bağırsağın qanayan xorası olduqda:
►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (C);
►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, piloroplastika
və kötük vaqotomiyası (D).
Qastroenteroanastomozun (QEA) qanayan peptiki xoraları
olduqda:
►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, kötük vaqotomiyası (D).
B Hemodinamikası stabil, əməliyyat riski aşağı olan şəxslərdə
cərrahi əməliyyat.
Mədənin qanayan xorası zamanı:
►
Antrumektomiya və kötük vaqotomiyası (antral xoralarda) (D);
►
Mədənin Bilrot-I üsulu ilə rezeksiyası (antral xoralarda);
►
Mədənin cismi və subkardial hissəsinin xoralarında Bilrot-II (B-
II) üsulu ilə mədənin 2/3 hissəsinin rezeksiyası və ya subtotal
mədə rezeksiyası (C);
►
Mədənin kardial hissəsinin qanayan xoralarında mədənin
proksimal rezeksiyası (C).
12b.bağırsağın qanaxma ilə ağırlaşmış xorası zamanı:
►
Xoranın kəsilib götürülməsi, piloroplastika və vaqotomiya (kötük
və ya selektiv mədə vaqotomiyası (SV) (C);
►
Xoranın tikilməsi, piloroplastika və vaqotomiya (SPV, SV və ya
kötük vaqotomiyası) (C);
►
Mədənin B-II üsulu ilə distal rezeksiyası (C).
Qastroenteroanastomozun qanaxma ilə ağırlaşmış peptik
xorası zamanı:
►
Rekonstruktiv mədə əməliyyatı – Ru üsulu ilə mədənin subtotal
rezeksiyası;
►
Ru üsulu ilə mədənin subtotal rezeksiyası və kötük vaqotomiyası
(C).
22
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
MƏDƏ EROZİYALARI, KƏSKİN XORALAR
Antikoaqulyant və aspirinlə bağlı qanaxmalar
İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə edilir (B):
►
Aspirin və antikoaqulyant preparatlar kəsilir;
►
Bürüyücü preparatlar verilir;
►
Trombositar kütlə, plazma köçürülür;
►
Qanaxma dayanarsa antiulserogen, antihelikobakter müalicə
aparılır, endoskopik nəzarət həyata keçirilir;
Qanaxma dayanmırsa təcili əməliyyat edilir:
►
Total qastrektomiya;
►
Mədə arteriyalarının bağlanması.
Sepsislə bağlı xora, stress xoraları
İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə olunur (B):
•
Bürüyücü preparatlar (sukralfat 60 ml x 4 dəfə);
•
Antiferment (kontrikal, aprotinin) təyin edilir;
•
Plazma köçürülür;
•
Faktor VII verilə bilər.
Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır, davam edən qanaxma
zamanı səbəb mədə eroziyasıdırsa və bağırsaqlarda eroziv
qanaxmalar yoxdursa, qastrektomiya edilə bilər.
Mellori-Veis sindromu
Müalicə əsasən konservativ üsulla davam etdirilir. İlkin tədbirlər
effekt vermirsə, endoskopik müdaxilə edilir. Endoskopik müdaxilə
də effektsiz olarsa, əməliyyat – qastrotomiya, çatın tikilməsi yerinə
yetirilir (C).
Zondun yataq yarası
Zond qastroezofageal birləşmədə və mədədə yataq yarası
törədərək, yataq yarasından qanaxmaya səbəb olur. Zondun
çıxarılması və ilkin tədbirlər əksər hallarda effektiv olur. Buna
baxmayaraq qanaxma davam edərsə, endoskopik müdaxilə (adrenalin
inyeksiyası və koaqulyasiya) edilir. Endoskopik müdaxilənin
effektsizliyi böyük yataq yarasının olmasını göstərir və əməliyyat –
qasrotomiya və yaranın tikilməsi gerçəkləşdirilir. Yanaşı çoxsaylı
qanayan eroziyalar da olarsa, qasrektomiya edilir (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Mədə şişi
Cərrahi müdaxilə ön plana çıxır. İlkin tədbirlər qanaxmanı
dayandırarsa, xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra planlı qaydada
əməliyyat edilir. Davam edən və ya təkrari qanaxmalarda təcili
əməliyyat edilir. Yayılmış şişlərdə palliativ rezeksiya, yayılmamış
şişlərdə isə radikal cərrahi müdaxilə (subtotal ablastik mədə
rezeksiyası, qasrektomiya) edilir (D).
Biliar qanaxma
İlkin tədbirlər effekt verməzsə, angioqrafiya və qanayan damarın
embolizasiyası yerinə yetirilir (C).
Destruktiv pankreatitlər zamanı MB qanaxması
Qanaxma stress xoralarındandırsa, yuxarıda göstərilən şəkildə
müalicə olunur. Perforasiya ilə bağlı qanaxmalarda
(pankreonekrozun nəticəsində mədə-bağırsaq perforasiyası) ilkin
tədbirlər faydasız olarsa və ya qanaxma təkrarlanarsa (belə
qanaxmalar adətən güclü ağrılardan sonra baş verir), əməliyyat edilir.
Nekroz ocağı boşaldılır, hemostaz və tamponada edilir, perforativ
dəlik tikilir və ya eksiziya edilir (D).
Hemorragik qastrit
Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır (B). Cərrahi
əməliyyata nadir hallarda ehtiyac ola bilər. Qastrektomiya və ya
mədə arteriyalarının bağlanması yerinə yetirilir (C).
AŞAĞI MƏDƏ-BAĞIRSAQ QANAXMALARI (AMBQ)
Melena və qanlı nəcis bu qanaxmaların əsas əlamətidir. Yoğun
bağırsağın
ən çox qanaxma törədən xəstəlikləri
şişlər
(adenokarsinoma, polip), xoralı kolit, divertikul və
angiodisplaziyadır. Nazik bağırsaqlarda Mekkel divertikulu,
angiodisplaziya rast gəlinir. Ağır və orta dərəcəli qanitirmə ilə (şok
əlamətləri ilə müşayiət olunan) xəstənin aparılması yuxarı
qastrointestinal qanaxmalarda olduğu kimidir.
Kiçik və xroniki qanaxmalarda isə müayinə planı nisbətən
dəyişir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25
Ağır və orta dərəcəli qanaxmalar
►
Yuxarı qastrointestinal qanaxmada olduğu kimi ilkin tədbirlər
(təcili xəstəxanaya qəbul, ilkin klinik müayinə, dirsək venasının
punksiyası, müayinələr, infuziya, qan və plazma tədarükü və
köçürülməsi, USM) həyata keçirilir (B);
►
Yuxarı qastrointestinal endoskopiya mütləq aparılır (B);
►
Yuxarı qastroduodenal endoskopiya neqativ olarsa,
kolonoskopiya edilir (B);
Bu ilkin tədbirlərin nəticəsinə – mənbənin təbiətinə və
qanaxmanın dayanıb-dayanmamasına əsasən qanaxmanı dayandırma
və profilaktika tədbiri həyata keçirilir.
Şiş mənşəli qanaxma
Şişin radikal çıxarılması qanaxmanın dayandırılmasının etibarlı
müalicəsidir.
Qanaxma dayanarsa, xəstəni tam stabilləşdirib (Hb 90-100 q/l) 3-
4 gün hazırladıqdan sonra əməliyyata götürülür. Əməliyyat radikal
şəkildə (şişdən 4 sm distala, 10 sm proksimala, limfodisseksiya)
aparılır, (vikril 3/0) tikişlərlə anastomoz qoyulur (D). Qanaxma
davam edərsə, əməliyyat təcili surətdə həyata keçirilir.
Xəstənin vəziyyəti çox ağır olarsa, kolostoma çıxarılır (Hartman
əməliyyatı), keçməməzlik əlamətləri olmadıqda isə birincili
anastomoz qoyulur (D).
Divertikul mənşəli qanaxma
Divertikul eksiziyası (açıq və ya laporoskopik) ilk seçimdir (D).
Angiodisplaziyalar
Angiodisplaziya daha çox bağırsağın sağ yarısında yerləşir.
Endoskopik koaqulyasiya ilk seçimdir. Bu effektsiz olarsa və
qanaxma davam edərsə, rezeksiya edilir. Əməliyyat vaxtı çənbər
bağırsaq və distal nazik bağırsaq endoskopik müayinə edilə bilər (C).
Xoralı kolit
►
Xoralı kolitlərdə (qeyri-spesifik, infeksion, işemik) əksər hallarda
konservativ müalicə qanaxmanı dayandırır və spesifik müalicələr
davam etdirilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
►
Qanaxma davam edərsə, xüsusən də toksik meqakolon və ya
perforasiya əlamətləri də varsa, təcili əməliyyat – total və ya
hissəvi kolektomiya icra olunur (D).
Mekkel divertikulu
Gənc yaş, qarında hərəkətli kütlə (divertikulda hematoma),
profuz qanaxma, qastroduodenoskopiyada və kolonoskopiyada
patologiyanın olmaması Mekkel divertikuluna yüksək şübhə yaradır.
Oral kontrastlı KT və laparoskopiya diaqnozu dəqiqləşdirir.
Divertikulun təcili eksiziyası radikal müalicədir (D).
Mənbəyi tapılmayan aşağı mədə-bağırsaq qanaxmaları
İlkin tədbirlərlə qanaxma mənbəyi tapılmayan xəstədə qanaxma
profuz şəkildə davam edərsə, təcili laparotomiya və əməliyyatdaxili
total endoskopiya həyata keçirilir (C).
Ağır və orta dərəcəli qanaxması olan, nisbətən stabilləşmiş
xəstələrdə:
►
Oral kontrastlı KT aparılır;
►
KT neqativdirsə, enteroklizis ön plana çıxır;
►
Enteroklizis neqativdirsə, təkrari və diqqətli
qastroduodenoskopiya və kolonoskopiya edilir (D).
Bu müayinələrlə mənbə tapılmadıqda və qanaxma təkrarlandıqda,
angioqrafiya (ümumi qaraciyər arteriyası, yuxarı və aşağı
mezenterial arteriyalar) edilir (B). Angioqrafiyada da mənbə
tapılmırsa və qanaxma davam edərsə (təkrarlanırsa), əməliyyat
aparılır. Əməliyyata laparoskopik başlanılır və Mekkel divertikulu və
yoğun bağırsaq divertikulu axtarılır. Nəticə neqativ olarsa, açıq
əməliyyata keçilir, mədə-bağırsaq, qaraciyər, mədəaltı vəz vizual,
palpator yoxlanılır. Mənbə tapılmırsa, total qastrointestinal
əməliyyatdaxili endoskopiya yerinə yetirilir (D).
Mənbəyi tapılmayan qanaxmaların ən çox rast gəlinən səbəbləri
angiodisplaziyalar və nazik bağırsaq polipləridir.
Hemorroidal qanaxma
Hemorroidektomiya radikal müalicə sayılır. Planlı xəstələrdə
düyünlərin bağlanması
məsləhətdir. Çox ağır xəstələrdə
skleroterapiya oluna bilər (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Septik və kimyəvi terapiyadan sonrakı qanaxmalar
İlkin tədbirlər davam etdirilir. Əlavə olaraq bürüyücülər
(sukralfat) və Vit. B15 (Bepantene) istifadə edilir (D).
Kiçik və xroniki qanaxmalar
Bu xəstələrdə əsas hədəf qanaxmanın səbəbinin tapılmasıdır.
Hərtərəfli anamnez, klinik, laborator müayinələr, nəcisdə gizli qan,
kolonoskopiya, KT müayinələri aparılır. Enteroklizis və
laparoskopiyaya ehtiyac ola bilər (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
Ədəbiyyat:
1.
The management of acute upper and lower gastrointestinal
bleeding. A national clinical guideline, September 2008,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
http://www.sign.ac.uk
2.
Ağayev B.A. – Cərrahi xəstəliklər, Bakı-2007, 808 s.
3.
Rüstəmov E.A., Məmmədov K.B., Məmmədov Ə.Ə., Namazov
A.Ə. “Kəskin qastroduodenal qanaxmalar zamanı müasir
diaqnostika və müalicə taktikası” Metodik tövsiyə, Bakı-2001,
29 s.
4.
Агаев Б.А., Алиев В.М., Гараев Г.Ш., и др. Острые гастро-
дуоденальные
кровотечения
язвенной
этиологии.
Методические рекомендации; Баку, 1997, 46
5.
UK comparative audit of upper bleeding and the use of blood.
London: British Society of Gastroenterology;2007.Available
from
http://www.bsg.org.uk/pdf_docs/
6.
Donalwe P.E., Nyhus L.M., Massive Upper Gastrointestinal
hemorrhaye in Surgery of the Esophagus, stomach and small
intestine (5th ed) Boston: Little, Brown, 1995
7.
Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer N.Enql. J. Med.
331: 717-727
8.
Воробьев А.И., Городицкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев
С. А. Острая массивная кровопoтеря - М. ГЭОТАР. МЕД.
2001-176 с.
9.
Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-
кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез,
диагностика, лечение. СТП. – Политехника 2003, 242 с.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №1
Yuxarı MBQ-də müalicə alqoritmi
Yuxarı MBQ
Reanimasiya etmək
Uğurludursa
Uğursuzdursa
Ac saxlamaq
V/d mayelər t/o
24 saat müddətində
endoskopiya +
endoskopik müalicə
Əməliyyat,
əməliyyat masaüstü,
əməliyyat daxili
endoskopiya
Təkrari qanaxma
29
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №2
Təkrar gizli MBQ-nin müalicə alqoritmi
Yuxarı mədə-bağırsaq traktının
endoskopiyası və kolonoskopiya
nəticəsiz olarsa
Təcili ağır
qanaxmalarda
Planlı
hallarda
1. Nazik bağırsaqların
təmizlənməsi
2. Enteroskopiya
3. Radionukleid müayinə
4. ERXP (Hemobilia)
nəticəsi müsbət olarsa
qarın kötüyünün
angioqrafiyası ilə birgə
5. Angioqrafiya
Müalicə
Hemobilia,
pankreatik
qanaxmalar,
və nazik
bağırsağın
bəzi damar
patologiyaların
da radioloji
embolizasiya
Qalan
hallarda
əməliyyat
daxili
endoskopiya
ilə birgə
cərrahi
müdaxilə
Mənfəzdaxili kontrastı
aşkar etmək üçün təcili
angioqrafiya.
Yuxarı mezenterik
arteriyanın
angioqrafiyası
neqativdirsə,
qarın kötüyünün
angioqrafiyası
30
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №3
Aşağı MBQ-da alqoritmlər
Fibrosiqmoidoskopiya
B. Tipik hemorroidal
qanaxmalar
45
yaşdan
yuxarı
DBDM
PS
RS
İrriqoskopiya
Səbəb tapılmır
Səbəb tapılmır
Kolonoskopiya
45
yaşdan
aşağı
DBDM
PS
RS
Müalicəyə
tabe olmur
A. Tualet kağızında
qan ləkələri
45
yaşdan
aşağı
Düz
bağırsağın
digital
müayinəsi
(DBDM)
45
yaşdan
yuxarı
DBDM
+
Proktoskopiya
(PS)
+
Rigid
siqmoido-
skopiya (RS)
31
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №4
Massiv düz bağırsaq qanaxması (hemorroidlər inkar olunmuşdur)
Yuxarı MBT-nin endoskopiyası
Hemostaz etmək
(cərrahi, yaxud
endoskopik)
Qanaxmanın yeri
naməlumdur
Yeri tapılır
Yeri tapılmır
Stabildir
Qeyri-stabildir
Yeri tapılır
Yeri tapılmır
Mezenterik
angioqrafiya
Laporatomiya +
əməliyyatdaxili
endoskopiya
Qanaxma
davam edirsə
Selektiv
angiokateter damarın
daxilində saxlanmaqla
laporatomiya
Yeri tapılır
Gözləməli
Stabildir
Qanaxma yeri
qeyri-müəyyəndir
Qeyri-stabildir
Kolonoskopiya
Qanaxmanın
yeri məlumdur
Nişanlanmış
eritrositlərlə
sintoqrafiya
32
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai
Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz.
Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96
Tel: 431-60-88
Faks: 430-52-85
Email: office@isim.az
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - obloska GIbleeding.pdf
- GI bleeding A5 for Web.pdf
- Klinik protokolla baqli.pdf
50>
Dostları ilə paylaş: |