Toraks Cerrahisinde Anestezi

ŞEKİL 29-9. Bu çizim, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastanın anestezi altında ve göğsü kapalı halini, anestezi altında, paralizi sağlanmış ve göğsü açık hali ile kıyaslamaktadır. Göğsün açılması, nondependan akciğerin kompliansını arttırmakta tidal volümün daha büyük bir kısmının nondependan akciğere gitmesini neden olmaktadır. Paralizi ile abdominal içeriğin diyafragma üzerine baskısı artarak buna katkıda bulunur. Pozitif basınçlı ventilasyonun diyafragmanın rezistansını yenerek bu etkiyi azaltması ise daha kolya olur. V: Volüm,P: Basınç. (Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)

Tek akciğer ventilasyonu, ventile edilmeyen akciğerde, V/Q oranı sıfır olduğundan zorunlu olarak sağdan sola bir şanta neden olur. Teorik olarak, tek akciğer ventilasyonu sırasında bu şant miktarına %35’lik bir miktar daha eklenmelidir. Ancak hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon nedeniyle bu akciğere giden kan akımı %50 oranında azaltıalcağından şant oranı da 35/2= %17.5’a düşer. Buna %5’lik normal şant miktarı ilave edildiğinde nondependan akciğerin toplam şant oranı %22.5 kadar olur (Şekil 29-10)Dependan akciğerin %5’lik şantı da bu rakama ilave edildiğinde tek akciğer ventilasyonu sırasında her iki akciğerin toplam şant miktarının %27.5 olması beklenir. Bu da, 150 mmHg’lık bir PaO₂ (FiO₂=1.0) anlamına gelir.³⁹ Tek akciğer ventilasyonu sırasında perfüzyonun %72.5’u dependan akciğere gideceğinden bu akciğerdeki ventilasyonun yeterliliği, gaz değişiminin yeterliği açısından önemli olmaktadır. Akciğer volümü ve FRC’nin azalması nedeniyle dependan akciğer artık volüm-basınç eğrisinin daha dik bölümünde yer almaktadır. FRC’deki azalmanın bir çok nedeni vardır: genel anestezi, paralizi, abdominal içeriğin basısı, mediastinal yapıların basısı ve operasyon masasının kötü pozisyonlandırılması. Dependan akciğerin ventilasyonunu bozan diğer faktörler ise ani atelektazi, sekresyon birikimi ve dependan akciğerde sıvı transüdasyonudur. Tüm bu faktörler, düşük bir V/Q oranı ve büyük bir P(A-a)O₂ gradyenti oluşmasına neden olur.

ŞEKİL 29-10. İki akciğer ile tek akciğer ventilasyonunun karşılaştırılması. Her iki akciğerin fraksiyonel kan akımları, PaO2 ve Qs/Rt için tipik değerler verilmiştir. Çift akciğer ventilasyonu sırasında Qs/Rt oranının iki akciğer arasında eşit olarak (her bir akciğer için %5) paylaşıldığı kabul edilir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilmeyen akciğere bir miktar kan akımının devam etmesi, çift akciğer ventilasyonunda olmayan zorunlu bir şant oluşturur. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon ile ventile olmayan akciğer kan akımının %50’si diğer akciğere yönlendirilir. Tek akciğer ventilasyonunun başlaması ile Qs/Rt’deki artışın nondependan, ventile edilmeyen akciğerdeki kan akımına bağlı olduğu düşünülmektedir. (Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)