Bab I pendahuluan

BAB I

PENDAHULUAN
Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik local setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.¹

Obat-obat anestetik lokal mempengaruhi semua sel tubuh, tapi mempunyai predileksi khusus pada jaringan saraf. Pengaruh utamanya adalah memblok hantaran saraf bila mengadakan kontak dengan suatu neuron. Obat anastetika local bergabung dengan protoplasma saraf dan menghasilkan analgesia (blok hantaran impuls nyeri) dangan mencegah terjadinya depolarisasi dengan cara menghambat masuknya ion sodium (Na⁺). Sifat blok ini disebut ‘nondepolarizing block’. Reaksi ini bersifat reversible dan fungsi fisiologis saraf tersebut akan kembali sempurna seperti sediakala setelah blok berakhir.¹

Intensitas dan luasnya blok analgesia tergantung dari tempat, volume total dan konsentrasi obat anestetika local dan kemampuan penetrasi obat anestetika local tersebut. Meskipun anestesi lokal relatif aman ketika digunakan dalan regimen dosis yang direkomendasikan, pada overdosis intra arterial atau injeksi intravena, anestesi lokal bisa menyebabkan kematian dan sangat sulit untuk diatasi.³

Toksisitas lokal anestesi bisa dibagi menjadi tiga kategori yaitu toksisitas lokal, sistemik, dan alergi. Toksisitas lokal bermanifestasi pada neurotoksisitas, symptom neurologis transient (rasa sakit atau kelainan sensorik di punggung bawah, pantat, atau ekstremitas bawah. Gejala-gejala nyeri terbakar dan dysethesthia di dermatom L5 dan S1 biasanya mulai setelah efek dari anestesi spinal telah menyimpulkan dan dapat berlangsung hingga jam sampai empat hari), atau miotoksisitas, serta toksisitas sistemik termasuk toksisitas system saraf pusat dan kardiovaskular.^2,4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. 
   Definisi
   

Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar.¹

2. 
   Klasifikasi
   

Anestesi local dapat digolongkan menjadi dua, yaitu:^2,3

1. Neurological blockade perifer

• 
  Topical, Obat dioleskan atau disemprotkan di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, faring dsb.
  
• 
  Infiltration, Injeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi.
  
• 
  Field block, Membentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk extirpasi tumor kecil, dsb.
  
• 
  Nerve block, Penyuntikan obat anelgesik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf.
  
• 
  Intravena regional anestesia, Injeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas/ bawah lalu dilakukan isolasi bagian tersebut dengan torniquet (BIER BLOCK). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.
  

2. Neurological blockade sentral

• 
  Anesthesia spinal
  
• 
  Anesthesia epidural
  

3. 
   Mekanisme Anestesi Lokal
   

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestetika local dipengaruhi oleh: ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blockade saraf), frekuensi stimulasi saraf.²

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu: pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat, alkalinisasi anestetika local membuat mula kerja cepat, konsentrasi obat anestetika local.² Lama kerja dipengaruhi oleh: ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika local adalah protein; dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi; dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian.^2,4,5,6

Secara umum mekanisme anestesi local dapat disimpulkan dalam algoritma berikut ini:

Local anesthetic

⇓

Binds to receptor site

⇓

Na+ channel is blocked

⇓

↓ Sodium conductance

⇓

↓ Rate of membrane depolarization

⇓

No action potential

⇓

Conduction blockade

4. 
   Farmakokinetik dan Farmakodinamik
   

2.4.1. Farmakokinetik

Farmakokinetik suatu anestetik lokal ditentukan oleh 3 hal :^3,4,5,7

• Lipid/Water solubility ratio, menentukan “ONSET OF ACTION”. Semakin tinggi kelarutan dalam lemak akan semakin tinggi potensi anestesi local.

• Protein Binding, menentukan “DURATION OF ACTION”. Semakin tinggi ikatan dengan protein akan semakin lama durasi nya

• pKa, menentukan keseimbangan antara bentuk kation dan basa. Makin rendah pKa makin banyak basa, makin cepat onsetnya. Anestetik lokal dengan pKa tinggi cenderung mempunyai mula kerja yang lambat. Jaringan dalam suasana asam (jaringan inflamasi) akan menghambat kerja anestetik lokal sehingga mula kerja obat menjadi lebih lama. Hal tersebut karena suasana asam akan menghambat terbentuknya asam bebas yang diperlukan untuk menimbulkan efek anestesi.
Kecepatan onset anestetika lokal ditentukan oleh:⁴

• kadar obat dan potensinya

• jumlah pengikatan obat oleh protein

• pengikatan obat ke jaringan lokal

• kecepatan metabolisme

• perfusi jaringan tempat penyuntikan obat.

Konsentrasi minimal anestetika local (analog dengan mac, minimum alveolar concentration) diengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blockade saraf)

3. frekuensi stimulasi saraf

Mula kerja anestetika lokal bergantung beberapa faktor, yaitu:

1. 
   pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membran sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat.
   
2. 
   Alkalinisasi anestetika local membuat mula kerja cepat
   
3. 
   Konsentrasi obat anestetika lokal
   

Lama kerja anestetika local dipengaruhi oleh:

1. 
   Ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika local adalah protein.
   
2. 
   Dipengaruhi oleh kecepatan absorbsi.
   
3. 
   Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian.
   

2.4.2. Farmakodinamik

Onset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan lokasi anatomis saraf. Saluran Na+ penting pada sel otot yang bisa dieksitasi seperti jantung. Efeknya terhadap saluran Na+ jantung adalah dasar terapi anestetika lokal dalam terapi aritmia tertentu (biasanya yang dipakai lidokain). Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan menurunkan pH. ^4,6

5. 
   Keuntungan dan Kerugian Anestesi Lokal
   

2.5.1 Keuntungan Anestesia Lokal: ^1,2

• 
  Alat minim dan teknik relatif sederhana sehingga biaya relatif lebih murah.
  
• 
  Relatif aman untuk pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang
  
• 
  Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
  
• 
  Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
  
• 
  Perawatan post operasi lebih ringan/ murah
  
• 
  Kehilangan darah sedikit
  

2.5.2. Kerugian Anestesia Lokal:^1,2

• 
  Membutuhkan kerjasama penderita
  
• 
  Sulit diterapkan pada anak-anak
  
• 
  Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional
  
• 
  Pasien lebih suka dlm keadaan tidak sadar
  
• 
  Tdk praktis jika diperlukan bbrp suntikan
  
• 
  Ketakutan bahwa efek obat menghilang ketika pembedahan belum selesai.
  

6. 
   Toksisitas Pada Anestesi Lokal
   

Secara umum, toksisitas pada anestesi local mempengaruhi dua system terpenting pada tubuh pasien, yaitu sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskular Toksisitas tersebut dapat terbagi dalam beberapa fase disertai gejalanya, antara lain:^,7,8,9

CENTRAL NERVOUS SYSTEM	CARDIOVASCULAR SYSTEM
Initial phase	Initial phase
Circumoral paresthesia	Hypertension
Tinnitus	Tachycardia during CNS excitatory phase
Confusion
Excitatory phase	Intermediary phase
Convulsions	Myocardial depression
	Decreased cardiac outp
	Hypotension
Depressive phase	Terminal phase
Loss of consciousness	Peripheral vasodilatation
Coma	Severe hypotension
Respiratory depression	Sinus bradycardia
	Conduction defects
	Dysrhythmias

a. Sistem kardiovaskular

Anestetik local menekan automatisasi miokard (depolarisasi fase IV spontan) dan mengurangi durasi periode refrakter (ditunjukkan sebagai pemanjangan interval PR dan pelebaran QRS).

Kontraktilitas miokardial dan kecepatan konduksi ditekan pada konsentrasi lebih besar. Relaksasi otot polos penyebab beberapa derajat vasodilatasi (dengan pengecualian kokain).

Disritmia jantung atau kolaps sirkulasi sering suatu tanda yang hadir pada overdosis anestetik local selama anesthesia general.

Injeksi intravaskluar bupivakain telah menyeababkan reaksi kardiotoksik berat, meliputi hipotensi, blok jantung atrioventrikular, dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. Kehamilan, hipoksemia, dan asidosis respirasi adalah factor risiko yang mempengaruhi. Ropivakain tak cukup signifikan toksisitas jantung karena disosianya lebih cepat dari channel sodium. Levobupivakain kurang berefek kardiotoksik daripada bupivakain.
b. Sistem pernapasan

Relaksi otot polos bronkus. Henti napas akibat paralise saraf frenikus, paralise interkostal,atau depresi langsung pusat penraf frenikus, paralise interkostal,atau depresi langsung pusat pengaturan pernafasan.

Apnea dapat diakibatkan oleh paralisis saraf interkostal dan phrenic atau penekanan pusat respirasi medulla yang menyertai eksposure langsung terhaap agen local anestetik (postretrobulbar apnea syndrome).
c. System saraf pusat (SSP)

SSP rentan tehadap toksisitas anestetika local, dengan tanda-tanda awal parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agas anestetika local, dengan tanda-tanda awal parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agitasi, twitching, depresi pernapasan, tidak sadar, konvulsi, koma. Tambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf.

Kejang tonik-klonik mungkin diakibatkan blockade selektif jalur inhibisi. Henti pernapasan sering mengikuti aktivitas kejang. Toksisitas SSP diperberat oleh hiperkarbia, hipoksia dan asidosis.

d. Imunologi

Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derivate para-amino-benzoic acid (PABA) yang dikenal sebagai alergen

Selain itu, terdapat juga toksisitas lokal antara lain

1. Transient radicular irritation (TRI) atau transient neurologic symptoms (TNS)

1. 
   Ditandai oleh dysesthesia, nyeri terbakar, low back pain dan sakit pada ekstrimitas bawah dan bokong. Etiologi gejala ini melengkapi iritasi radikular. Gejala biasanya nampak dalam 24 jam setelah penyembuhan lengkap dari anestesi spinal dan hilang dalam 7 hari.
   
2. 
   Dapat terjadi setelah injeksi subarachnoid tak sengaja dari volume besar atau konsensentrasi tinggi anestetik local. Insidensi bertambah ketika menggunakan posisi litotomi selama pembedahan.
   
3. 
   Peningkatan neurotoksisitas insidensi berhubungan dengan pemberian subarachnoid dari lidokain 5% telah dilaporkan.
   

2. Cauda equine syndrome

1. 
   Terjadi ketika luka yang tersebar ke pleksus lumbosakral menyebabkan derajat yang bermacam-macam anestesi sensori,disfungsi spinkter usus dan kandung kemih, dan paraplegi.
   
2. 
   Permulaannya dilaporkan disebabkan lidokain 5% dan tetrakain 0.5% yang diberikan melalui sebuah mikrokateter. Ada peningkatan risiko manakala ditempatkan pada ruang subaraknoid ,yang demikian bisa terjadi selama dan sesudah anestetik spinal, kecelakaan injeksi subaraknoid dari dosis epidural yang diharapkan atau dosis spinal berulang-ulang.
   
3. 
   Kloroproprokain telah dikaitkan dengan neurotoksistas. Penyebab neurotoksistas ini kemungkinan adalah pH rendah kloroprokain.
   

.

7. 
   Obat-obatan pada Anestesi Lokal
   

Anestetika regional/lokal terdiri dari 3 bagian, gugus amin hidrofilik yang dihubungkan dengan gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan amida atau ikatan ester. Berdasarkan ikatan ini, anestetika local digolongkan menjadi: ⁷

1. Ester compound (-COOC-)

Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit dieksresi melalui urin.

Contohnya:

• 
  Cocaine
  
• 
  Procaine/novocaine
  
• 
  Tetracaine/pontocaine
  

2. Amide Compound (-NHCO-)

Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik local. Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit dieksresi lewat urin dan sebagian kecil dieksresi dalam bentuk utuh. Contohnya:

• 
  Lidocaine / Xylocaine
  
• 
  Prilocaine
  
• 
  Bupivacaine
  
• 
  Etidocaine
  
• 
  Ropivacaine
  
• 
  Levobupivacaine
  

Adapun perbedaan Ester dan Amide adalah sebagai berikut:⁷

1. Ester compound :

• Relatif tidak stabil dalam bentuk larutan

• Dimetabolisme dalam plasma oleh enzym pseudocholinesterase.

• Masa kerja pendek.

• Relatif tidak toksik.

• Dapat bersifat alergen, karena strukturnya mirip PABA (para amino benzoic acid).

2. Amide Compound :

• Lebih stabil dalam bentuk larutan

• Dimetabolisme dalam hati

• Masa kerja lebih panjang.

• Tidak bersifat alergen.

2.7.1. Obat Anestesi Golongan Ester

b. Prokain

Prokain, obat anestesi sintetik yang pertama kali dibuat, merupakan derivat-benzoat yang disintesa pada tahun 1905 (Einhorn) dengan sifat yang tidak begitu toksik dibandingkan Kokain. Anestetik lokal dari kelompok ester ini bekerja dengan durasi yang sangat singkat. Dalam tubuh zat ini dengan cepat dan sempurna dihidrolisa oleh kolinesterase menjadi dietilaminoetanol dan PABA (asam para-aminobenzoat), yang mengantagonir daya kerja sulfonamida, sehingga toksisitasnya di dalam vascular (sistemik) dapat minimal. Akan tetapi, resorpsi Prokain di kulit buruk, karena itu, Prokain hanya digunakan sebagai injeksi dan sering kali bersamaan dengan adrenalin untuk memperpanjang daya kerjanya. Sebagai anestetik lokal, prokain sudah banyak digantikan oleh lidokain dengan efek samping yang lebih ringan. ^7,8

Farmakodinamik Prokain

Pada penyuntikan prokain SK dengan dosis 100-800 mg, terjadi analgesia umum ringan yang derajatnya berbanding lurus dengan dosis. Efek maksimal berlangsung 10-20 menit, dan menghilang sesudah 60 menit. Efek ini mungkin merupakan efek sentral, atau mungkin efek dari dietilaminoetanol, yaitu hasil hidrolisis prokain, yang bersifat analgesik, antiaritmia, berefek anestetik lokal, dan antipasmodik yang lebih lemah dari prokain. Prokain dan beberapa anestetik lokal lain dalam badan, dihidrolisis menjadi PABA (Para Amino Benzoic Acid), yang dapat menghambat daya kerja sulfonamid. Oleh karena itu, sebaiknya prokain dan anestetik lokal derivat PABA lain tidak diberikan bersamaan dengan terapi sulfonamid. Anestetik lokal bukan derivat PABA tidak menghambat kerja sulfonamid.

Farmakokinetik Prokain

Absorpsi berlangsung cepat dari tempat suntikan dan untuk memperlambat absorpsi perlu ditambahkan vasokonstriktor. Sesudah diabsorpsi, prokain cepat dihidrolisis oleh esterase dalam plasma menjadi PABA dan dietilaminoetanol.

Intoksikasi

Absorpsi prokain diperlambat dengan vasokonstriktor, sehingga toksisitasnya menjadi jauh lebih ringan. Hasil hidrolisis prokain tidak toksik.

Indikasi

Prokain digunakan secara suntikan untuk anestesi infiltrasi, blokade saraf, epidural,kaudal, dan spinal.

Efek Samping

Efek samping yang serius adalah hipertensi, yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian, serta reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan dengan kokain zat ini tidak memberikan adiksi. Reaksi alergi ini dapat juga terjadi karena pemakaian secara berulang preparat Prokain bagi tubuh.

Dosis

• 
  Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5%.
  
• 
  Blok saraf 1-2%.
  
• 
  Dosis 15 mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.
  

b. Tetrakain

Tetrakain (Pontocaine) adalah obat anestesi lokal yang biasanya digunakan sebagai obat untuk diagnosis atau terapi pembedahan. Akan tetapi, penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin (teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. Selain itu, Tetrakain yang potensiasinya lebih tinggi dibandingkan dengan dua obat anestesi local golongan ester lainnya ini memiliki efek samping berupa rasa seperti tersengat. Namun, efek ini tidak membuat Tetrakain jarang digunakan, hal ini karena salah satu kelebihannya adalah tidak menyebabkan midriasis. Tetrakain biasanya digunakan untuk anestesi pada pembedahan mata, telinga, hidung, tenggorok, rectum, dan dan kulit.^7,8 Berkhasiat 10 kali lebih kuat daripada prokain, tapi juga 10 kali lebih toksik daripada prokain. Lebih disukai digunakan sebagai anestesi permukaan. Dosis tunggal maksimum sebesar 20 mg. Sangat cepat diabsorpsi dari membran mukosa yang terluka, sehingga terdapat bahaya keracunan absorpsi.

Salah satu anastetik lokal yang dapat digunakan secara topikal pada mata adalah Tetrakain Hidroklorida.

Dosis

Untuk Pemakaian topikal pada mata digunakan larutan Tetrakain Hidroklorida 0,5%. Kecepatan anastetik Tetrakain Hidroklorida 25 detik dengan durasi aksinya selama 15 menit atau lebih.

2.7.2. Obat Anestesi Golongan Amide

a. Lidocaine

Lidokain (xilokain) adalah anestetik lokal kuat ( potensi bagus ) yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Pada konsentrasi yang sebanding. Lidokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototip dari anestetik lokal golongan amida. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anestesia infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anestesia blok dan topikal. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa vaso-konstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap anestetik lokal golongan ester. Lidokain dapat menimbulkan kantuk. Sediaan berupa larutan 0,5-5% dengan atau tanpa epinefrin (1: 50.000 sampai 1 : 200.000). Setelah disuntikkan, obat dengan cepat akan dihidrolisis dalam jaringan tubuh pada pH 7,4-4 5. ^7,9

Indikasi

Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir. Pada anestesia infiltrasi biasanya digunakan larutan 0,25-0,50% dengan atau tanpa epinefrin. Tanpa epinefrin dosis total tidak boleh melebihi 200 mg dalam waktu 24 jam, dan dengan epinefrin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. ^8,9

Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1-2% dengan epinefrin; untuk anestesia infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan masa kerja kira-kira 1 jam dibutuhkan dosis 0,5-1,0 mL. Untuk blokade saraf digunakan 1-2 mL. ⁹

Efek Samping

Efek samping lildokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan mental, koma, dan bangkitan. Mungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. ⁹

Dosis

• 
  Konsentrasi efektif minimal 0,25%.
  
• 
  Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik.
  
• 
  Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.
  
• 
  Larutan standar 1 atau 1,5% untuk blok perifer.
  
• 
  0,25-0,5% + adrenalin 200.000 untuk infiltrasi.
  
• 
  0,5% untuk blok sensorik tanpa blok motorik.
  
• 
  1% untuk blok motorik dan sensorik.
  
• 
  2% untuk blok motorik pasien berotot (muscular).
  
• 
  4% atau 10% untuk topical semprot faring-laring (pump spray).
  
• 
  5% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea.
  
• 
  5% lidokain dicampur 5% prilokain untuk topical kulit.
  
• 
  5% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural).
  

b. Bupivacaine

Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin. Bupivakain berikatan dengan bagian intracellular dari kanal sodium dan menutup sodium influk kedalam sel saraf. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan. Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. Namun bupivakain terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolik. Manifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. ^8,9

Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia.Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja panjang, ddengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain. Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB. ^8,9

Indikasi

Indikasi bupivakain yaitu digunakan untuk anestesi local termasuk infiltrasi, blok saraf, epidural, dan anestesi intratekal. Bupivakain sering diberikan melalui injeksi epidural sebelum melakukan arthroplasty panggul total. Juga sering di injeksikan ke luka pembedahan untuk mengurangi nyeri hingga 20 jam setelah operasi. Terkadang, bupivakain dikombinasikan dengan epinephrine untuk memperlama durasi, dengan fentanil untuk analgesia epidural atau glukosa.

Kontraindikasi

Kontraindikasi bupivakain untuk anestesi regional intravena karena resiko dari kesalahan tourniquet dan absorpsi sistemik obat. Dibandingkan dengan obat anestesi local lainnya, bupivakain dapat mengakibatkan kardio toksik. Akan tetapi, efek samping akan menjadi jarang bila diberikan dengan benar. Kebanyakan efek samping berhubungan dengan cara pemberian atau efek farmakologis dari anestesi. Tetapi reaksi alergi jarang terjadi. ¹¹

Bupivakain dapat mengganggu konsentrasi plasma darah yang diakibatkan karena efeknya yang mempengaruhi CNS dan kardiovaskular. Bupivakain dapat mengakibatkan beberapa kematian ketika pasien diberikan anestesi epidural dengan mendadak.

Farmakokinetik Dan Farmakodinamik

Bupivacaine adalah agent anastesi local yang sering digunakan,sering digunakan untuk injeksi spinal pada tulang belakang untuk anatesi total bagian pinggul kebawah. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupivacaine dapat berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran serabut saraf lebih tebal .Bupivacaine mempunyai lama kerja obat yang lebih lama dibandingkan dengan obat anastesi local yang lain. Pada pemberian dosis yang berlebihan dapat menyebabkan toxic pada jantung dan system saraf pusat .pada jantung dapat menekan konduksi jantung dan rangsangan, yang dapat menyebabkan blok atrioventrikular, aritmia ventrikel dan henti jantung, dan dapat menyebabkan kematian. Selain itu, kontraktilitas miokard dan depresi vasodilatasi perifer terjadi, menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri. Efek pada SSP mungkin termasuk eksitasi SSP (gugup, kesemutan di sekitar mulut, tinitus, tremor, pusing, penglihatan kabur, kejang) diikuti oleh dmengantuk, hilangnya kesadaran, depresi pernafasan dan apnea)

Digunakan secara injeksi epidural dan bersifat lipofilik dimana 95% terikat protein plasma, bupivacaine dari ruang subarachnoid relatif lambat, yaitu 0,4 mg/ml pada setiap 100 mg yang diinjeksikan sehingga konsentrasi maksimal di plasma sulit dicapai. Setelah disuntikkan di ruang subarachnoid dosis maksimal (20 mg) akan menghasilkan konsentrasi plasma < 0,1 mg/ml. Bupivacaine dimetabolisir oleh hepar menjadi 2,6 pipecolylxylidine serta derivetnya, hanya 6% yang diekskresikan dalam bentuk yang tak berubah (Aninom, 1999).Bupivacaine dapat menembus plasenta. Karena ikatan protein pada fetus kurang dibandingkan ibu, maka konsentrasi total plasma akan lebih tinggi pada ibu, walaupun konsentrasi obat bebas plasma. Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain,tetapi lama kerja sampai 8 jam. Setelah suntikan kudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit, kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8 jam.

Dosis

• 
  Untuk anestesa spinal 0,5% volum antara 2-4 ml iso atau hiperbarik.
  
• 
  Untuk blok sensorik epidural 0,375% dan pembedahan 0,75%.
  
• 
  Max: 2 mg / kg atau 175 mg / dosis, 400 mg/24h; Info: onset 2-10min, puncak 30-45min, durasi 3-6h, beberapa konsentrasi pengawet-bebas; conc semua. tersedia w / epinefrin 1:200.000
  

8. 
   Jenis anestesi lokal dalam bentuk parenteral yang paling banyak digunakan
   

1. Anestesi permukaan.

Sebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit. Sediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka.

2. Anestesi Infiltrasi.

Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi).

3. Anestesi Blok

Cara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik dan terapi.

4. Anestesi Spinal

Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini bermanfaat untuk operasi perut bagian bawah, perineum atau tungkai bawah.

5. Anestesi Epidural

Anestesi epidural (blokade subarakhnoid atau intratekal) disuntikkan di ruang epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang.

6. Anestesi Kaudal

Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis.

9. 
   Penanganan Reaksi Toksik pada Anestesi Lokal
   

Anestesi Lokal yang berujung pada komplikasi ataupun toksisitas harus segera dihentikan, karena memberikan dampak yang sangat besar dalam kerusakan system saraf pusat maupun system kardiovaskular, secara umum tindakan yang dapat kita lakukan pada pasien yang intoksikasi anestesi local adalah:⁹

• 
  Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan menggunakan oksigen
  
• 
  Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil “ short acting barbiturate “ seperti penthotal ( 50-150 mg ), atau dengan diazepam ( valium ) 5 -10 mg intravena
  
• 
  Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infuse ( efedrin, nor adrenalin, dopamine dsb. ). Pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv.
  
• 
  Bila dicurigai adanya henti jantung ( cardiac arest ) resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.
  
• 
  Protokol menyarankan penggunaan Intralipid® dimulai dengan dosis 1ml/kg IV, injeksikan dua kali dengan interval tiga sampai lima menit. Injeksi Intralipid® disertai dengan kostan IVFD 0,25mg/kg/min sampai pasien stabil. Berdasarkan penelitian, memberikan dosis lebih dari 8mg/kg tidak memberikan keuntungan sama sekali.¹⁴
  
• 
  Laju IVFD ditingkatkan sampai dua kali lipat sampai 0,5 mL/kg/min jika tekanan darah tetap rendah.
  
• 
  Lanjutkan IVFD ± 10 menit setelah sirkulasi stabil
  
• 
  Lanjutkan monitoring (>12 jam) setelah terjadi toksisitas sistemik anestesi lokal karena depresi kardiovaskular bisa terulang setelah pengobatan.
  

Intralipid® adalah lipid emulsi yang terdiri dari minyak kacang kedelai, glycerol, dan phospholipi telur. Intralipid® biasanya digunakan sebagai bahan lemak untuk nutrisi total parenteral (TPN) dan sebagai pelarut propofol. Intralipid® telah dibuktikan keefektifannya sebagai antidot dari kolaps kardiovaskular yag disebabkan oleh toksisitas anestesi lokal.^15,16 Intralipid® bertindak sebagai lemak yang larut dalam sirkulasi, mengusir anestesi lokal dari plasma dan berikatan dengan anestesi lokal sehingga tidak ada lagi fraksi bebas anestesi lokal yang bisa berikatan dengan reseptor. Konsentrasi tinggi lipid dapat mencegah influks lipud kedalam myocyte jantung dengan cara lemak dengan mudah meliputi blokade anestesi lokal dari LCAT enzim, meningkatkan pasokan FFA di mitokondria sehingga meningkatkan produksi ATP, yang mana dapat meningkatkan kepekaan myocardium terhadap resusitasi.

BAB III

KESIMPULAN
Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar.

Anestesi regional dapat diklasifikasikan menjadi Intravenous regional anestesi, Anelgesi permukaan, Field Block ( blok lapangan ), Blok saraf (Nerve Block ), Infiltrasi local dan anestesi intravena regional atau dapat dibagi menjadi neurological blockade perifer dan sentral

Anestesi regional memiliki keuntungan maupun kerugian dibandingkan anestesi general. Salah satu kerugian dari anestesi regional adalah dapat menimbulkan toksisitas baik sistemik yang melibatkan CNS dan CVS maupun toksisitas local. Toksisitas yang terjadi dapat mengganggu sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem saraf pusat dan imunologi tubuh. Toksisitas dari obat anestesi lokal dapat ditangani dengan pemberian oksigen yang adekuat, pemberian short acting barbiturat, vasopressor dan terapi cairan untuk mencegah syok.


Daftar Pustaka

1. 
   Dardjat M T, editor. Obat Anestetik Lokal. Dalam: Kumpulan Kuliah Anestesiologi. Jakarta: Aksara Medisina;1986.
   
2. 
   Latief Said, Surjadi Kartini, Dachlan Ruswan, editor. Anestetik Lokal. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed 2. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002.
   
3. 
   S Kristanto. Anestetik Regional. Dalam: Basuki Gunawarman, Muhadi Muhiman, Latief Said, editor. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1989.
   
4. 
   Vassiliadis, John Dr MBBS FACEM. Local Anaesthetic Toxicity and Tumescent Anaesthesia.2008
   
5. 
   Dobron, Michael B. Penuntun Praktis anestesi.Jakarta: EGC. 1994.
   
6. 
   Katzung, Bertram G. Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta: EGC, 1997
   
7. 
   Kapitanyan, Raffi. Local Anesthetic Toxicity Treatment & Management. at: http://emedicine.medscape.com/
   
8. 
   Bukbirwa, Henry. Toxicity from Local Anaesthtic Drugs. at http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u10/u1008_01.htm
   
9. 
   Local anesthetic: Systemic toxicity. At: http://www.openanesthesia.org/index.php?title=Local_anesthetics:_systemic_toxicity
   
10. 
    Quick Review: Toxicity of Local Anesthetics at: http://www.entlectures.com/Resources/Quick%20Review%20Topics/Quick%20Review%20Toxicity%20Local%20Anesthetics.pdf
    
11. 
    Tasch, Mark D. Toxicity of Local Anesthetics. Philadephia: ASA Chapter 15 vol 34. 2006. At : http://xa.yimg.com/kq/groups/26067046/1144152173/name/TOXICITY%2BOF%2BLOCAL.pdf
    
12. 
    Galindo M.A. Levobupivacain: A long Acting Local Anaesthetic with less cardiac and neurotoxicity. At:
    

http://www.ndaa.ox.ac.uk/wfsa/html/u14/u1407-01.html

13. 
    Hollmann, Markus W, Durieux E, Local anesthetics and the inflammatory responsse: A new therapeutic indication ?. Anesthesiology, September 2000
    
14. 
    Weinberg G. Reply to Drs Goor, Groban and Butterworth, Lipid rescue: caveats and recommendations for the silver bullet (letter). Regional Anesthesia and Pain Medicine.2004;29:74.
    
15. 
    Weinberg GL, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.2003:28:198 –202.
    
16. 
    Weinberg GL, VadeBoncouer TR, Ramaraju GA, Garcia-Amro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998;88:1071 –5.