Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, geliş

180

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, geliş-

miş ve özellikle endüstrileşmiş toplumlarda iş gücü kaybı yanında tanısal yakla-

şımların ve tedavi prosedürlerinin maliyeti açısından da önemli bir sağlık proble-

midir.

Toplumun %80’i yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısından yakınır. Dok-

tora başvuru sebepleri içinde 2., yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde 5., ameli-

yat edilen hastalıklar arasında ise 3. sırada yer almaktadır. Kırk beş yaş altındaki ki-

şilerde aktivite kısıtlamasına yol açar, %95 olguda mekanik nedenler ön plandadır.

Olguların %90’a yakını spontan iyileşebilmektedir. Normal aktivitelerine dönme

süresi ortalama olarak 1 aydır. Bel ağrılarının %90’ında neden spondiloz olarak

saptanmış, %2.4 olguda ankilozan spondilit ve diğer spondilartritler görülmüştür.

%7.7’sinde ise bel ağrıları kas ve tendonlardaki hasara bağlanmıştır.

Lumbosakral omurganın statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurganın

işlevini veya işlevsel bozukluğa bağlı patolojik değişiklikleri değerlendirmede te-

mel oluşturur. Spinal anatomi ve biyomekanik, işlev kaybının klinik analizi ve te-

davisinde de büyük önem taşır. Omurga mekanik ve kompleks bir yapıdır ve 3

önemli fonksiyonu vardır; yükün iletimi, hareket ve spinal kordun korunması.

Vertebra anatomisi bu 3 önemli işlev için mükemmel bir yapı sergiler; anterior ele-

manlar vücut ağırlığını taşır ve şoku absorbe ederken, posterior elemanlar ise

omurga hareketini kontrol eder. Omurga işlevsel birimlerden oluşan bir yapıdır ve

her bir işlevsel birim ard arda gelen 2 vertebra ve onları ayıran intervertebral disk-

ten oluşmuştur. Vertebraların arka bölümünde yer alan en önemli yapı ise; faset

eklemlerdir ki, bunlar üst vertebranın alt kısmı ile alt vertebranın üst kısmı arasın-

da yer alan sinovyal eklemlerdir. Bağlar, omurganın desteklenmesi ve hareketin kı-

sıtlanması işlevini üstlenirken, kaslar ise omurga statiğinin devamlılığında yaşam-

sal bir rol oynayarak omurga kinetiğine de katılır. Hareketsiz ve dik bir durumda-

ki omurga statik konumdadır ve bu dik duruş postural açıdan 4 adet fizyolojik eğ-

ri içerir; servikal ve lomber lordoz ve torakal ve sakral kifoz. Kinetik omurga bo-

zukluğu bel ağrılarının en yaygın sebebi olarak bildirilmektedir [1-3].

Bel ağrıları semptom sürelerine göre sınıflandırılacak olursa; 1 aydan kısa sü-

ren olgular akut, 1-3 ay subakut, 3 aydan fazla süren olgular kronik olarak adlan-

dırılmaktadır. Üç-altı ay erken dönemi, 6-24 ay orta dönemi, 24 aydan uzun süren

ağrılar geç dönemi oluşturmaktadır.

P A N E L

Hacettepe T›p Dergisi 2008; 39:180-193

Bel a¤r›lar›

Moderatör :

Yeflim Gökçe Kutsal

1

Panelistler : 

Fatma ‹nan›c›

1

, Kader Karl› O¤uz

2

, Ahmet Alanay

3

, Selçuk Palao¤lu

4

1

Prof. Dr., Hacettepe 

Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Fiziksel Tıp ve 

Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Ankara

2

Doç. Dr., Hacettepe 

Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji Anabilim Dalı, 

Ankara

3

Prof. Dr., Hacettepe 

Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Ortopedi ve Travmatoloji 

Anabilim Dalı, 

Ankara

4

Prof. Dr., Hacettepe 

Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Nöroşirürji Anabilim Dalı, 

Ankara

181

Bel a¤r›lar›

C i l t   3 9   •   S a y ›   4   •   2 0 0 8

Kaynağına göre sınıflandırma:

1. Psikojenik ağrılar, 

2. Visserojenik ağrılar (böbrek, pelvik organlar, ret-

roperitoneal organlar),

Bu grupta ağrı aktivite ile ilişkili değildir. 

3. Vasküler bel ağrıları (abdominal anevrizma),

4. Nörojenik bel ağrıları (sinir kökü irritasyonları),

5. Spondilojenik bel ağrıları, 

6. İdiyopatik bel ağrıları.

Anatomik yapılara göre sınıflandırma:

A. Kemik yapılara bağlı bel ağrıları:

• Konjenital anomaliler: sakralizasyon, lumbalizas-

yon, spina bifida, blok vertebra, hemivertebra, konjeni-

tal spondilolistezis, kifoz, skolyoz, komplet veya parsi-

yel agenezi, faset tropizmi. 

• Travmatik: vertebra fraktürleri, spondilolizis,

spondilolistezis, disk hernileri.

• Dejeneratif nedenler: osteoartrit, spondiloz, kanal

stenozu, difüz idiyopatik hiperostoz.

• Metabolik-endokrin nedenler: osteoporoz, gut,

psödogut, Paget hastalığı.

• İnflamatuvar nedenler: seronegatif spondilartrit-

ler.

• Tümöral nedenler.

• İnfeksiyöz nedenler: osteomiyelit, diskit, epidural

abse (tüberküloz, bruselloz vb.).

B. Yumuşak dokulardan kaynaklanan bel ağrıları:

• Postural deformiteler,

• Miyofasiyal ağrı sendromu,

• Fibromiyalji,

• Sinirsel ve damarsal patolojiler (abdominal aort

anevrizması, rüptür, epidural hematom vb.).

C. Yansıyan ağrılar: Pelvik sorunlar, endometriyozis,

kitle, kist, pelvik inflamatuvar hastalık, prostatit, sistit,

pankreas hastalıkları, posterior duodenal ülserler, renal

hastalıklar.

Bel ağrısı yapabilecek diğer nedenler:

1. Kas disfonksiyonundan kaynaklanan ağrılar (ağ-

rılı kas spazmı; postoperatif kas spazmı, kas gerginliğin-

de artış, kas yorgunluğu; tetik nokta ile birlikte miyofa-

siyal ağrı sendromu, fibromiyalji; kronik kas kontrak-

türleri).

2. Eklem, ligaman ve kasların hastalıkları (lumbo-

sakral sprain, sakroiliyak sprain, faset sendromu).

3. Primer olarak psikolojik veya psikiyatrik hastalığa

bağlı bel ağrısı (psikolojik strese bağlı bel ağrısı, pre-

menstrüel sendrom ve bel ağrısı, çevresel ve öğrenme

faktörleri ile oluşan bel ağrısı, ağrı ve psikiyatrik hasta-

lık ilişkisi).

4. Diğer (pelvik organ hastalıkları, kolon hastalıkla-

rı, retroperitoneal hastalıklar, kalça hastalıkları).

Bel ağrılarının epidemiyolojik özellikleri:

Bel ağrılarının ömür boyu prevalansı %60-80’dir.

Yıllık prevalansın %6-20 arasında değiştiği gösterilmek-

tedir. Bir yıllık insidans %2.27, kadınlarda %2.72, er-

keklerde %1.97’dir. İlerleyen yaş ile uyumlu olarak art-

tığı gözlenmiştir ve ortalama iş günü kaybı 43 gündür.

İşe dönüş: %35 olguda 1 ay, %70 olguda 3 ay, %85 ol-

guda 6 aydır. 

Olguların %30’unda ağrı bacaklara yayılır, %80’i 6-

8 haftada tedavi olmaksızın iyileşmektedir. Akut ağrıda

%38 olguda 1 yılda 2. atak gelişmektedir. Subakut ağrı-

ların %41’inde, kronik bel ağrılı olguların %81’inde 1

yıl içinde yeni bir atak görülmektedir. İlk atak genellik-

le 20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Altmış beş yaş üzerinde-

ki prevalans erkeklerde azalmaktadır. Cerrahi tedavi ge-

reksinimi en sık 30-39 yaşlarında ve erkeklerde ortaya

çıkmaktadır. Çalışan kesimde erkeklerde en fazla 20-24,

kadınlarda 30-34 yaşlarda iş gücü kaybına neden olur.

Beyaz erkeklerin ömür boyu risk oranı yüksektir.

Diğer önemli risk faktörleri; vücut ağırlığı ve uzun

boy (mesleki nedenle uygunsuz pozisyonda zorlanma

ve dejenerasyon). Ayrıca disk ölçüsü arttıkça dayanıklı-

lığın arttığı ve bel ağrısının daha az görüldüğü bildiril-

mektedir. Disk hernisi (HNP) olgularında S

1

interartikü-

ler aralığının daha dar olduğu saptanmıştır ve dar spi-

nal kanalı olanlarda HNP sıktır. Skolyozda eğri 80° ise

ağrı ortaya çıkar. Fabrika işçilerinden bel-karın adalele-

ri zayıf olanlarda bel ağrısına bağlı iş gücü kaybı daha

fazladır. Bel ağrısı-adale zayıflığındaki sebep-sonuç iliş-

kisi tam olarak açıklanamamıştır. Fizik kondüsyonu iyi

olanlarda kronik bel ağrısı riski daha azdır. Bel ağrısına

zemin oluşturduğu ifade edilen spor dalları ise; jimnas-

tik, futbol, halter, güreş ve kürektir. Ayrıca bir diğer risk

faktörü olarak da sigara kullanımında; 45 yaş ve üzerin-

de olmak ve yıllık kullanımın 50 paket olması ise bel

ağrısı riskini artırmaktadır. Mekanizma; intervertebral

disklere besin difüzyonu, sık öksürme ile intradiskal ba-

sınçta artış, karboksihemoglobin formasyonunun mey-

dana gelişi ile açıklanmaktadır. Nikotin, vazokonstrük-

siyona, aterosklerotik değişikliğe, fibrinolitik aktivite

bozukluğuna, kan akışkanlığında azalmaya ve diskte

beslenme bozukluğuna neden olmaktadır. Oral kontra-

septif kullanımı ile ilgili olarak da; hormon etkisiyle li-

gamanlarda laksite oluşmakta, lumbal bölgenin trav-

maya maruz kalması kolaylaşmaktadır.

Hamilelikte; mekanik stres, hormon etkisiyle liga-

manlarda gelişen laksite, hamileliğin son döneminde

pelvik ligamanlara binen mekanik yük nedeniyle bel

ağrısı oltaya çıkmaktadır.

Öyküde; geçirilmiş bel ağrısı öyküsünün varlığı pre-

diktiftir.

Sosyoekonomik durum; alt sosyoekonomik statüde-

ki kişilerde daha fazla fiziksel güç gerektiren işlerde ça-

lıştıkları için bel ağrısı fazladır, niteliksiz işçiler ağır fi-

ziksel koşullarda çalışmaktadır, yabancı işçilerde lisan

bilmemenin getirdiği psikolojik stres sonucunda bel ağ-

rısı daha fazla görülmektedir.

Psikososyal risk faktörleri ise; anksiyete, depresyon,

psikososyal stres, alkol, trankilizan kullanımı, işte mo-

notonluk, işte memnuniyetsizlik gibi faktörler arasında

neden-sonuç ilişkisinden bahsedilebilir.

İşle ilgili faktörler; memnuniyetsizlik, monotonluk,

iş arkadaşları ile diyalog kopukluğu, iş ortamındaki fi-

ziksel koşulların yetersizliğidir. İş dışı faktörler; ailevi

problemler, yalnız yaşama, maddi problemler, kişiler

arası iletişim zorluğu, çocuklarla ilgili problemler ola-

bilmektedir. Psikososyal gereksinimlere stres cevap kas

gerginliği şeklinde olabilmekte; kasların statik yüklen-

mesi ile ağrı ortaya çıkmaktadır. Mesleki faktörler göz

önüne alındığında; kamyon şoförlerinde (5 kat fazla),

bedenen çalışanlarda, sağlık personelinde (doktorlarda

prevalans %32), askerlerde (prevalans %17) fazla oldu-

ğu dikkati çekmektedir (Avusturalya’da askeri helikop-

ter pilotlarında prevalans %64’tür). Fiziksel faktörler;

ağır iş, ağır kaldırma, statik iş durumları (uzun süre

oturma veya ayakta durma), eğilme, dönme, vibrasyon-

dur (hemşireler, fizyoterapistler, kömür madencileri,

ofis çalışanları, yardımcı personel gibi iş gruplarında

HNP sıktır). Ayrıca devamlı 12.5 kg’ın üzerinde ağırlık

kaldırma, nötral olmayan pozisyonlar (fleksiyon, rotas-

yon, lateral fleksiyon), nötral olmayan pozisyonda de-

vamlı kalma, statik postür, uzun süre oturma, tüm vü-

cut vibrasyonu, motorlu araç kullanımı, kamyon şoför-

lüğü (vibrasyon, omurgaya taşınan rezonans, ligaman-

larda sertlik ve güç azalması, disklerde sıvı kaybı, diskte

sertleşme meydana gelir) risk oluşturmaktadır. Ayakta

durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk ba-

sıncı daha yüksektir. Hareketsizlikte diskin beslenmesi

bozulur.

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrılarında tanısal değerlendirme nasıl olmalı-

dır?

Fatma İnanıcı

Bel ağrısı semptomu ile doktora başvuran hastalar-

da tanı ağrının spesifik ya da nonspesifik sınıflandırma-

sına odaklanmaktadır. Hastaların %85-90’ında ağrı

nonspesifiktir, ağrıyı oluşturacak belirli bir etyolojik

faktör veya patofizyolojik mekanizma bulunamaz. Bu

nedenle belirsiz orijinli ağrı olarak da sınıflandırılır. Ta-

nı spesifik patolojilerin ekarte edilmesiyle konur [1,2].

Öykü ve fizik muayene en önemli tanı araçlarıdır.

Spesifik bel ağrısı ile ilişkili olan tipik semptom ve bul-

guların varlığı araştırılmalı ve gerekli durumlarda uy-

gun laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri-

ne başvurulmalıdır. Öyküde hastanın yaşı ilk önemli

parametredir. Elli yaş üzerindeki hastalarda malignansi

riski dikkate alınmalıdır. Disk hernileri 20-55 yaş gru-

bunda daha sık görülürken, yaşlı hastalarda spinal ste-

noz, osteoporotik kırık gibi dejeneratif sorunlara daha

sık rastlanır. Kırk beş yaş altındaki hastalar inflamatu-

var hastalıklar, 20 yaş altı hastalar travma açısından ir-

delenmelidir [3,4].

Ağrının detaylı öyküsü tanıda çok önemli ipuçları

sağlar. Ağrının nasıl başladığı (örn. akut, yavaş, postt-

ravmatik), lokalizasyonu (örn. bel, kalça, belden bacağa

yayılan), niteliği (örn. künt, sinsi, zonklayıcı, batıcı, ya-

nıcı), şiddeti (hafif, orta, şiddetli), süresi, postür ve ak-

tivite ile ilişkisi (ayakta, uzun süre oturmakla veya ya-

tarken ağrı, yürümekle ortaya çıkan ağrı, aktivite ile ar-

tan ya da azalan ağrı), yayılıp yayılmadığı, yayılım ala-

nı (sırta, yana, inguinal bölgeye, kalça, bacak laterali

veya ayağa), gün içindeki seyri (sürekli, sabah, gündüz,

gece), provake eden (istirahat, öksürmek, ağır kaldır-

mak, yürümek, soğuk vs.) ve azaltan (istirahat, sıcak

vs.) faktörler kaydedilmelidir. Ağrıya eşlik eden ateş, ta-

şikardi, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, sabah tu-

tukluğu, istirahat sonrası katılık, idrar retansiyonu, dış-

kı inkontinansı, bulantı, kusma, kuvvet kaybı, duyu bo-

zukluğu gibi semptomlar sorgulanmalıdır. Kuvvet kay-

bı ve duyu bozukluğu olan hastalarda semptomların

ilerleyici olup olmadığı öğrenilmelidir. Travma öyküsü,

sigara kullanımı, mesleki risk faktörleri (ağırlık kaldır-

ma/taşıma, tekrarlayan gövde eğilme/torsiyon hareketi,

tüm vücut vibrasyon, uzun süre oturma) ve hastanın

özgeçmişinde kortikosteroid ve immünsüpresif ilaç kul-

lanımı, kırık öyküsü, kanser tanısı, diyabet, osteoporoz,

üveit, artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı, diğer siste-

182

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

mik hastalıkların varlığı ayırıcı tanıda önemlidir [5,6].

Hastanın psikososyal özellikleri de gözden geçirilmeli-

dir. Stres, anksiyete, negatif duygulanım, iş memnuni-

yeti, aile özellikleri ve hastanın beklentileri prognoz

açısından önemlidir [7,8].

Fizik muayeneye sistemik muayene ile başlanır. Bel

muayenesine standart sıra izlenerek inspeksiyon ve pal-

pasyonla başlanır. Hareket genişliği değerlendirilmesi,

spesifik testler ve alt ekstremitelerin nörolojik muaye-

nesi yapılır. İnspeksiyonda ayırıcı tanıda yardımcı ol-

mamakla birlikte lumbal lordozda artma ya da azalma

izlenebilir, skolyoz saptanabilir. Dermatomal dağılımda

tipik cilt lezyonunun görülmesi zona zoster tanısı için

patognomoniktir. Palpasyonda spinöz prosesler, liga-

manlar ve paraspinal kaslar değerlendirilir. Şiddetli ağrı

tümör, kırık ya da infeksiyon düşündürür. Spinöz çıkın-

tı düzeylerinde farklılık spondilolistezisi akla getirmeli-

dir. Hareket genişliğinde azalma etyolojiden bağımsız

olarak tüm akut bel ağrılı durumlarda saptanmakla bir-

likte, ağrının fleksiyonda artması disk hernisi, ekstansi-

yonda artması spinal stenoz lehine yorumlanabilir. Düz

bacak germe testi, Laseque testi, çapraz düz bacak ger-

me testi, femoral sinir germe testi gibi sinir germe test-

leri lumbal kök basısını işaret eder. Sakroiliyak manev-

ralar ve FABERE testi sakroiliyak ve kalça eklemlerinde

patoloji varlığını değerlendirmek için yapılır. Kalça os-

teoartritine bağlı ağrı bel ağrısını taklit edebilir. Sinir

kökü basısının varlığı ve seviyesi motor, dermatomal

duyu ve refleks değerlendirmesinden oluşan nörolojik

muayene ile mümkündür. L3 ve L4 kök basısında diz

ekstansiyonunda zayıflık (hasta çömelip kalkamaz),

ayak medialinde sensöriyal kayıp, patella refleksinde

azalma görülür. L4 ve L5 kök basısında ayak ve başpar-

mak dorsifleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta topuğu üze-

rinde yürüyemez) vardır ve ayak dorsumunda hipoeste-

zi görülür. S1 kök basısında ayak ve parmak plantar

fleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta parmak ucunda yürü-

yemez) vardır, ayak lateralinde hipoestezi ve aşil reflek-

sinde azalma saptanır [2,5,6,9,10].

Yeşim Gökçe Kutsal

Ayırıcı tanıda öncelikli konular nelerdir?

Fatma İnanıcı

Non-spesifik bel ağrılarında laboratuvar ve görüntü-

leme yöntemleri endike değildir. Radyolojik olarak or-

taya konan disk dejenerasyonu, spondilozis, spondilo-

listezis, spina bifida, transizyonel vertebra, Scheuer-

mann hastalığı, spinal stenoz ve disk herniasyonu gibi

patolojiler bel ağrısı yakınmalarının kesin nedeni olma-

yabilir. Bel ağrısı olan ve olmayan kişilerde yapılan gö-

rüntüleme çalışmaları 2 grup arasında saptanan anor-

mallikler açısından fark olmadığını göstermektedir. Bu

nedenle görüntüleme yöntemlerinin klinik semptom

ve bulgularla korelasyonu mutlaka irdelenmelidir [11].

Ancak özellikle acil tedavi gerektiren tümör, infeksiyon,

kauda ekina sendromu ve kırık başta olmak üzere spesi-

fik patolojileri düşündürecek semptom ve bulgular söz

konusu ise uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntem-

lerine başvurulmalıdır. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı ta-

nısında önemli semptom ve klinik bulgular ile labora-

tuvar testleri Tablo 1’de özetlenmektedir [12,13].

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrısına yaklaşımda klinik hekimlerin kullanabi-

leceği radyolojik yöntemler nelerdir? Bu yöntemlerin

birbirlerine üstünlük ve zayıflıkları nelerdir?

Kader Karlı Oğuz

Radyoloji bölümlerini çokça meşgul eden bel ağrısı

incelemesinde kullanılan en sık görüntüleme yöntemi

direkt radyografi çalışmalarıdır. Kesitsel çalışmalardan

ince kemik detayı göstermedeki üstünlüğü bilinen bil-

gisayarlı tomografi (BT), ek olarak günümüzde giderek

daha az klinisyen hekim tarafından talep edilen ve ger-

çekleştirilen miyelografi (konvansiyonel ya da BT miye-

lografi) ve disk hastalıkları, kemik iliği lezyonları, paras-

pinal kas, ligament hastalıklarında ve patofizyolojik de-

ğişikliklerin tanımlanmasında yüksek yumuşak doku

rezolüsyonu sayesinde detaylı bilgi sağlayan manyetik

rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. Çoğu durumda

1. görüntüleme yöntemi olmayan ve daha çok bazı has-

talıklarda primer odak (örn. paratiroid adenomu) ve di-

ğerlerinde sistemik tutulumun gösterilmesi (örn. me-

tastaz taraması) amaçlı kemik sintigrafisi nükleer tıp

bölümlerince gerçekleştirilir. Çok nadir olarak ağrının

diskojenik kökenli olup olmadığının gösterilmesi

amaçlı diskografi de yapılabilir.

Bu tetkiklerin kontrendikasyonları diğer alanlardaki

uygulamalarından farklı değildir. Endikasyon ise ileriki

sorularda detaylı olarak tartışılacaktır. Klasik olarak ha-

yati tehlike olmadıkça ve alternatifsiz kalmadıkça gebe

hastalarda X-ışını içeren tanısal yöntemlerden, özellik-

le ilk trimestırda ilave olarak MRG’den de kaçınıyoruz.

Tabii kardiyak piller, kohlear implantlar, sinir uyarıcıla-

rı kesin kontrendikasyon ve materyali tanımadıkça-

araştırmadıkça anevrizma klipleri, stentler ve kalp ka-

pak protezleri rölatif kontrendikasyon taşır.

183

Bel a¤r›lar›

C i l t   3 9   •   S a y ›   4   •   2 0 0 8

184

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu

H

A C E T T E P E  

T

I P  

D

E R G ‹ S ‹

Tablo 1.

Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı

Laboratuvar/

Görülme sıklığı

Öykü

Fizik muayene

Görüntüleme

Tümör (metastatik tümörler

, miyelom)

%0.7

Yaş > 50

Spinal hassasiyet

ESH

Kanser öyküsü

MRG

Açıklanamayan kilo kaybı

İstirahatte ve gece ağrı

4-6 haftadan uzun süren ağrı

Sigara öyküsü

İnfeksiyon (vertebral osteomiyelit, 

%0.01

Ateş

Spinal hassasiyet

ESH 

diskit, epidural apse)

Üriner veya cilt infeksiyonu öyküsü

CRP

Diyabet, intravenöz ilaç veya 

MRG

ürogenital girişim öyküsü

Kauda ekina sendromu

%0.04

Üriner retansiyon

Çok seviyeli motor kayıp

MRG

Dışkı inkontinansı

Eyer anestezisi

Her iki bacağa yayılan ağrı

Bacaklarda kuvvetsizlik

Vertebra kompresyon kırığı

%4

İleri yaş, kadın hasta

Spinal hassasiyet

Direkt radyografi

Osteoporoz öyküsü

Spondiloartropati öyküsü

Vertebra kırığı öyküsü

Kortikosteroid kullanım öyküsü

Travma öyküsü

Spinal stenoz

%3

Yaş > 65

Ağrının fleksiyonda azalması

MRG

Psödoklodikasyo

EMG

Sıklıkla bilateral bacağa yayılan ağrı

Semptomların > 4 haftadır devam ediyor olması

Disk hernisi

%4

Bel ağrısına eşlik eden ve sıklıkla bel ağrısından 

Pozitif düz bacak germe testi

MRG

daha şiddetli bacağa yayılan ağrı

Pozitif çapraz düz bacak germe testi

EMG

Bacakta kuvvetsizlik hissi

Sinir kökü dağılımına uygun motor

, duyu ve 

A

yakta duyu bozukluğu

refleks kaybı

185

Bel a¤r›lar›

C i l t   3 9   •   S a y ›   4   •   2 0 0 8

Tablo 1.

Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı (devamı)

Laboratuvar/

Görülme sıklığı

Öykü

Fizik muayene

Görüntüleme

İnflamatuvar bel ağrısı

%0.3

Yaş < 45

Lomber Schober < 15 cm

ESH

Yavaş ve sinsi başlangıç

Pozitif sakroiliyak eklem manevrası

CRP

Ağrının sabaha karşı uykudan uyandırması 

Göğüs ekspansiyonunda azalma

Direkt grafi

Sabah tutukluğu ve ağrısı

Sakroiliyak MRG

Hareketle ağrıda azalma

Entezit veya mono-, oligo-artrit öyküsü

Akut anterior üveit öyküsü

İnflamatuvar bağırsak hastalığı öyküsü

Ailede spondiloartropati öyküsü

V

isseral ağrı

%2

Aort anevrizması

Yaş > 60

Abdominal pulsatil kitle

USG

Pozisyonla ve istirahatle değişmeyen ağrı

Abdominal üfürüm

Gece ağrısı

Pelvik (prostatit, pelvik inflamatuvar hastalık, 

Alt abdominal semptomlar sık görülür

Abdominal, pelvik ve rektal muayene bulgul

arı

USG

endometriyozis)

Nefrolitiyazis, piyelonefrit

Abdominal semptomlar sıktır

Kostavertebral açı hassasiyeti

USG 

IVP

İdrar tetkiki

Gastrointestinal (pankreatit, kolesistit)

Epigastrik ağrı

USG

Bulantı, kusma

ESH

KCFT

CRP: C-reaktif protein, ENMG: Elektronöromiyografi, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, KCFT

: Karaciğer fonksiyon testleri, USG:

 Ultrasonografi, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.

Bazı kliniklerde neredeyse direkt radyografi yerine

istenmeye başlanan MRG pek çok araştırmaya göre as-

lında hastanın klinik bakımında ve yönlendirilmesin-

de nihai olarak çok etkili olmaz. Bir çalışmada radikü-

lopatisi olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında

hastanın zaten göreceği konservatif tedavi sonrasında-

ki prognozu belirleyen bir faktör bulunamamıştır.

Asemptomatik erişkinlerin %75’ten fazlasında

MRG’de morfolojik anormal bulguların ortaya çıktığı

bilinmektedir [14,15]. Ayrıca büyük ekstrude disk her-

nilerinin 4-6 haftalık konservatif tedavi sonrasında ya

da 6 ay içerisinde küçüldüğü ya da kaybolduğu bilinir-

se çoğu MRG incelemesinin yersiz olduğu açıklık kaza-

nacaktır [16,17].

Yeşim Gökçe Kutsal

Görüntüleme ne zaman ivedi yapılmalıdır?

Kader Karlı Oğuz

Direkt radyografilerde değerlendirilebilen dejenera-

tif hastalık ve stenoz varlığında, hatta klinik olarak ra-

dikülopatisi olan disk herniasyonlarında kesitsel görün-

tülemeye (BT, MRG) ihtiyaç yoktur. Kırk yaşını geçmiş

çoğu asemptomatik bireyde dejeneratif spinal bulgula-

rın varlığı bu konudaki tüm çalışmaların en büyük kı-

sıtlayıcı faktörüdür. Ancak klasik siyatalji ve bel ağrısı

tablosunda kesitsel incelemede bulguların hasta ve he-

kim tarafından bilinmesi uygulanacak tabloyu çok çok

nadir durumlar dışında etkilememektedir [18]. Bunun

yerine aşağıdaki durumlarda görüntüleme talebi medi-

kal harcamaları, zaman ve para kaybını azaltacağı gibi

zaten çoğu asemptomatik bireyde mevcut anormal

morfolojik bulgular nedeniyle klinisyeni de gereksiz bir

karmaşanın içine sürüklemez. 

1. Klinik ve laboratuvar bulguların infeksiyon ya da

maligniteyi desteklediği durumlarda (bilinen primer tü-

mörü veya yakın zamanda geçirilmiş kemik infeksiyo-

nu olan ya da insan immünyetmezlik virüsü (HIV) po-

zitif, transplantlı, immünsüpresif hastalarda),

2. Konservatif tedaviye cevap vermeyen okült sırt

ağrısı durumlarında,

3. Progresif nörolojik defisit varlığında,

4. Majör bir travma ya da osteoporotik bireyde mi-

nör travma varlığında,

5. Yapılacak girişimin gerekliliğinin değerlendiril-

mesi, anatomik detay ve klinik ile ilişkili seviyenin be-

lirlenmesi amacıyla cerrahi öncesi kesitsel görüntüleme

gereklidir [19].

Yeşim Gökçe Kutsal

Bel ağrılarında temel tedavi ilkeleri nelerdir?

Fatma İnanıcı

Spesifik bel ağrısında tedavi altta yatan patolojik sü-

recin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Nonspesifik bel

ağrılarının tedavisinde amaçlar ağrıyı ortadan kaldırıl-

mak, fonksiyonel aktiviteyi ve iş kapasitesini korumak,

ağrıyla başa çıkma stratejilerini geliştirmek, özürlülüğü

önlemek ve kronik ağrı gelişimine engel olmaktır. 

Nonspesifik akut ve subakut bel ağrısında tedavinin

ilk basamağı hastanın bilgilendirilmesi ve eğitimidir.

Ağrıdan korkma ve kaçınma davranışını ortadan kaldır-

maya yönelik bilgilendirme eğitimi verilmelidir. Hasta-

lara verilecek eğitim broşürleri yardımcıdır [20]. Eğitim

programının etkili olması için hastanın bireysel endişe-

leri giderilmeli, fiziksel aktivite kapasitesini geliştirme-

ye yönelik hastaya özel programlar verilmeli ve ergono-

mik faktörler konusunda bilgilendirilmelidir. Hastaya

uzun süren istirahatten kaçınması ve aktif kalması

öğütlenmelidir [4]. Bu yaklaşımlar ağrının azaltılması,

fonksiyonun korunması ve kronikleşmenin önlenme-

sinde en etkili yöntemlerdir [1,21-23].

Akut dönemde ağrının azaltılmasında lokal sıcak

uygulamalarından yararlanılabilir [24]. Farmakolojik

tedavide parasetamol ilk kullanılacak ilaçtır. Düzenli

aralıklarla kullanılmalı ve hepatotoksik yan etki riski

göz önüne alınarak günlük 3 g aşılmamalıdır. Nonste-

roid antiinflamatuvar ilaçlar hem akut hem de kronik

bel ağrısında kısa süreli semptomatik yarar sağlamak-

tadır [25]. Yüksek yan etki potansiyelleri nedeniyle,

özellikle yaşlı hastalarda renal ve kardiyovasküler risk-

leri dikkate alınmalı, gerekli durumlarda gastrointesti-

nal sistemi koruyucu ilaçlarla birlikte reçete edilmeli-

dir [12].

Kas gevşetici ilaçların akut nonspesifik bel ağrısı te-

davisindeki yeri tartışmalıdır. Benzodiazepinler, tizani-

din, klorzoksazon gibi kas gevşetici ajanların kısa süreli

ağrı kontrolünde plasebodan etkili oldukları saptan-

makla birlikte analjezik ilaçlara üstün olup olmadıkları

konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır [9]. Sant-

ral etkili kas gevşeticiler bağımlılık, sedasyon, düşme

riskinin artması gibi yan etkileri nedeniyle çok dikkatli

kullanılmalıdır [26,27].

Parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuvar ilaç-

larla kontrol altına alınamayan, şiddetli ve hastanın

fonksiyonel aktivitesini belirgin düzeyde kısıtlayan

akut nonspesifik bel ağrılarında opioid analjezikler ya

da tramadol kullanımına ihtiyaç duyulabilir. Bu ilaçla-