Blood and endocrine system diseases in children. Lesson Topics: Hemorrhagic disease in children

Frequency 

United States 

The incidence of ITP in adults is approximately 66 cases per 1,000,000 per year.  

An average estimate of the incidence in children is 50 cases per 1,000,000 per year. 

New cases of chronic refractory ITP comprise approximately 10 cases per 

1,000,000 per year. 

International 

According to studies in Denmark and England, childhood ITP occurs in 

approximately 10-40 cases per 1,000,000 per year. A study in Kuwait reported a 

higher incidence of 125 cases per 1,000,000 per year.  

Mortality/Morbidity 



 

Hemorrhage represents the most serious complication; intracranial hemorrhage is 

the most significant. The mortality rate from hemorrhage is approximately 1% in 

children and 5% in adults. In patients with severe thrombocytopenia, predicted 5-

year mortality rates from bleeding are significantly raised in patients older than 60 

years versus patients younger than 40 years, 47.8% versus 2.2%, respectively.  



 

Older age and previous history of hemorrhage increase the risk of severe bleeding 

in adult ITP. 



 

Spontaneous remission occurs in more than 80% of cases in children but is 

uncommon in adults. 

Sex 



 

In chronic ITP (adults), the female-to-male ratio is 2.6:1. More than 72% of 

patients older than 10 years are female. 



 

In acute ITP (children), distribution is equal between males (52%) and females 

(48%). 

Age 



 

Peak prevalence occurs in adults aged 20-50 years. 



 

Peak prevalence occurs in children aged 2-4 years. 



 

Approximately 40% of all patients are younger than 10 years. 

History 



 

Focus on the symptoms of bleeding (eg, type, severity, duration) and on symptoms 

that may exclude other causes of thrombocytopenia. 



 

Elicit risk factors for HIV and systemic symptoms linked to other illnesses or to 

medications (eg, heparin, alcohol, quinidine/quinine, sulfonamides) that may cause 

thrombocytopenia. Medications can be a common etiology for inducing 

thrombocytopenia, and patients should have their medications carefully reviewed. 

One study used 3 distinct methods to document drugs that may be associated with 

drug-induced immune thrombocytopenia (DITP).

[1, 2] 

Approximately 1500 drugs 

are associated with thrombocytopenia, but, using this analysis, 24 drugs had 

evidence of causing thrombocytopenia by all 3 methods.  



 

Address risk factors for increased bleeding, such as GI disease, CNS disease, 

urologic disease, or active lifestyle, as these may determine the aggressiveness of 

management.  



 

Common signs, symptoms, and precipitating factors include the following:  

o 

Abrupt onset (childhood ITP) 

o 

Gradual onset (adult ITP) 

o 

Purpura 

o 

Menorrhagia 

o 

Epistaxis 

o 

Gingival bleeding 

o 

Recent live virus immunization (childhood ITP) 

o 

Recent viral illness (childhood ITP) 

o 

Bruising tendency 



 

Limited data are available on the recurrent form of the disease. One study showed 

a 6% prevalence of recurrent ITP with most patients (69%) having only one 

recurrence. Though one third of patients had their recurrent episode within 3 

months of their initial one, the remainder of patients had at least a 3-month interval 

between episodes.  

Physical 

Evaluate the type and the severity of bleeding and try to exclude other causes of 

bleeding. Seek evidence of liver disease, thrombosis, autoimmune diseases (eg, 

nephritis, cutaneous vasculitis, arthritis), and infection, particularly HIV.  

Common physical findings include the following: 



 

Nonpalpable petechiae, which mostly occur in dependent regions 



 

Hemorrhagic bullae on mucous membranes 



 

Purpura 



 

Gingival bleeding 



 

Signs of GI bleeding 



 

Menometrorrhagia, menorrhagia 



 

Retinal hemorrhages 



 

Evidence of intracranial hemorrhage, with possible neurologic symptoms 



 

Nonpalpable spleen: The prevalence of palpable spleen in patients with ITP is 

approximately the same as that in the non-ITP population (ie, 3% in adults, 12% in 

children).  



 

Spontaneous bleeding when platelet count is less than 20,000/mm

3

. 

Causes 



 

Immunoglobulin G (IgG) autoantibodies on the platelet surface 

Differential Diagnoses 



 

Disseminated Intravascular Coagulation 



 

HIV Infection and AIDS 



 

Thrombocytopenic Purpura 

Laboratory Studies 



 

CBC  

o 

Isolated thrombocytopenia is the key finding regarding laboratory evaluation. 

o 

Truly giant platelets on peripheral smear suggest congenital thrombocytopenia. 

o 

The WBC count and hemoglobin typically are normal, unless severe hemorrhage 

has occurred. 



 

Coagulation studies are normal, and a bleeding time is not useful. 

Imaging Studies 

A CT scan of the head is warranted if concern exists regarding intracranial 

hemorrhage. 

Prehospital Care 



 

Prehospital care focuses on the ABCs, which include providing oxygen, 

controlling severe hemorrhage, and initiating intravenous (IV) fluids to maintain 

hemodynamic stability.  



 

Prehospital airway control may be necessary for a large intracranial hemorrhage. 



 

EMS providers should be aware of the potential for serious bleeding complications 

in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP).  

Emergency Department Care 



 

Life-threatening bleeding requires conventional critical care interventions. 



 

In the patient with known ITP, high-dose parenteral glucocorticoids and IV 

immunoglobulin (IVIg), with or without platelet transfusions, are appropriate.  



 

Platelet transfusion is indicated for controlling severe hemorrhage. Send a blood 

specimen to the lab for type and screen in case platelet transfusion is necessary.  



 

Platelet survival is increased if the platelets are transfused immediately after IVIg 

infusion. 



 

A consultation with a hematologist may be required to make a decision regarding 

the transfusion of platelets. 



 

Guidelines for transfusion dosage  

o 

6-8 U of platelet concentrate, or 1 U/10 kg 

o 

1 U of platelets to increase count of a 70-kg adult by 5-10,000/mm

3

 and an 18-kg 

child by 20,000/mm

3

 



 

Splenectomy is reserved for patients in whom medical therapy fails. Emergent 

splenectomy is indicated in patients with life-threatening bleeding in whom 

medical therapy fails.  



 

In patients without life-threatening complications, focus ED care on confirming the 

diagnosis, if possible, and initiating therapy as needed.  



 

Most patients with undiagnosed thrombocytopenia and purpura will need 

admission for further evaluation and treatment, since ITP is a diagnosis of 

exclusion.  

Consultations 



 

Consult a hematologist for assistance in confirming the diagnosis or, in the patient 

with known ITP, arranging disposition and follow-up care, if appropriate.  



 

Consult a neurosurgeon for intracranial hemorrhage. Consultation by other surgical 

specialists may be required for extensive hemorrhage at other sites.  

Medication Summary 

Glucocorticoids and IVIg are the mainstays of medical therapy. Indications for use, 

dosage, and route of administration are based on the patient's clinical condition, the 

absolute platelet count, and the degree of symptoms. Consultation with a 

hematologist may be needed prior to starting therapy.  

Children who have platelet counts >30,000/mm

3

 and are asymptomatic or have 

only minor purpura do not require routine treatment. Children who have platelet 

counts < 20,000/mm

3

 and significant mucous membrane bleeding and those who 

have platelet counts < 10,000/mm

3

 and minor purpura should receive specific 

treatment. 

Adults with platelet counts >50,000/mm

3

 do not require treatment. Treatment is 

indicated for adults with counts < 50,000/mm

3

 with significant mucous membrane 

bleeding. Treatment also is indicated for those adults with risk factors for bleeding 

(eg, hypertension, peptic ulcer disease, vigorous lifestyle) and in patients with a 

platelet count < 20,000-30,000/mm

3

.  

IV anti-(Rh)D, also known as IV Rh immune globulin (IG), was not recommended 

by the 1996 American Society of Hematology practice guidelines. However, recent 

studies using higher dosages of IV RhIG in acute ITP in children and adults show 

platelet count increases at 24 hours faster than medicating with steroids and at 72 

hours similar to IVIg. Although generally less toxic than IV steroids, IV RhIG is 

more expensive than IV steroids. Studies in children with chronic ITP show that 

escalating or elevated doses of IV RhIG have comparable responses to those of 

high-dose IVIg therapy in children. This therapy is not appropriate for patients who 

have undergone splenectomy. Acute intravascular hemolysis after infusing IV 

RhIG has been reported, with an estimated incidence of 1 in 1115 patients.  

Steroid use and immunosuppressives and splenectomy may be undesirable because 

of their associated complications. For long-term steroid use, this includes 

osteoporosis, glaucoma, cataracts, loss of muscle mass, and an increased risk of 

infection. For immunosuppressive therapy and splenectomy, risks include 

worsening immunosuppression and infection or sepsis. Studies of the use of 

multiagent therapies in refractory patients are ongoing. Some small studies have 

shown limited success. According to one study, using a combination of weekly 

vincristine, weekly methylprednisolone, both until platelet counts reached 

50,000/mm

3

, and cyclosporine orally twice daily until the platelet count is normal 

for 3-6 months seems promising, though larger prospective studies are needed.  

Other therapies, such as cyclophosphamide, danazol, dapsone, interferon alfa, 

azathioprine, vinca alkaloids, accessory splenectomy, and splenic radiation have 

been studied. Many case series discussing these treatments are too small to show 

sufficient evidence of a clinically significant reduction in bleeding or mortality 

rate; however, they serve as additional therapeutic measures in ITP refractory-to-

primary therapy (eg, glucocorticoids, IVIg immunoglobulin, splenectomy). Newer 

studies on rituximab suggest that this agent is an effective treatment option in 

splenectomized refractory or relapsed ITP patients.  

Clinical trials have shown promise for agents that directly stimulate platelet 

production, such as thrombopoietin (TPO) receptor-binding agents. Two new 

agents, eltrombopag and romiplostim, are available to patients with chronic ITP 

who have failed other therapies.

 

Both of these agents require registration in a 

database. While they show promise for raising platelet counts, there are potential 

safety concerns such as thrombocytosis and rebound thrombocytopenia. It is 

unlikely that emergency physicians should be prescribing these agents without 

being under the recommendation of a hematologist.  

Glucocorticoids 

Class Summary 

These agents are used to treat idiopathic and acquired autoimmune disorders. They 

have been shown to increase platelet count in ITP.  

 

Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred) 

Useful in treating inflammatory and allergic reactions; may decrease inflammation 

by reversing increased capillary permeability and suppressing PMN activity. DOC 

for all adult patients with platelet counts < 50,000/mm

3

. Asymptomatic patients 

with platelet counts >20,000/mm

3

, or patients with counts 30,000-50,000/mm

3

 with 

only minor purpura, may not need therapy; withholding medical therapy may be 

appropriate for asymptomatic patients, regardless of count.  

 

Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol) 

Decreases inflammation by suppressing migration of polymorphonuclear 

leukocytes and reversing increased permeability. Used as alternative glucocorticoid 

of choice for all patients with severe, life-threatening bleeding or children with 

platelet counts < 30,000/mm

3

. Careful observation without medical treatment may 

be appropriate in some asymptomatic children.  

Blood products 

Class Summary 

Administration of IVIg may temporarily increase platelet counts in some children 

and adults with ITP. Consider IVIg if the situation requires a rapid, temporary rise 

in platelet count.  

 

Intravenous immune globulin (IVIg) 

DOC for severe, life-threatening bleeding or for children with platelet counts < 

20,000/mm

3

 with minor purpura; can be used alone or in addition to glucocorticoid 

therapy. 

Thrombopoietic Agent 

Class Summary 

These agents directly stimulates bone marrow platelet production.  

 

Eltrombopag (Promacta) 

Oral thrombopoietin (TPO) receptor agonist. Interacts with transmembrane domain 

of human TPO receptor and induces megakaryocyte proliferation and 

differentiation from bone marrow progenitor cells. Indicated for thrombocytopenia 

associated with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in patients 

experiencing inadequate response to corticosteroids, immunoglobulins, or 

splenectomy. Not for use to normalize platelet counts but used when clinical 

condition increases bleeding risk. 

Prescribers must enroll in Promacta Cares program. Only available through 

restricted distribution program. Program phone number is (877) 9-PROMACTA 

(877-977-6622).  

 

Romiplostim (Nplate) 

An Fc-peptide fusion protein (peptibody) that increases platelet production through 

binding and activation of the thrombopoietin (TPO) receptor, a mechanism similar 

to endogenous TPO. Indicated for chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic 

purpura in patients who have had an insufficient response to corticosteroids, 

immunoglobulins, or splenectomy. 

Only available through the Nplate NEXUS (Network of Experts Understanding 

and Supporting Nplate) program, a program designed to promote informed risk-

benefit decisions before initiating treatment.  

Further Inpatient Care 



 

Rule out other potential causes of thrombocytopenia. 



 

Emergency splenectomy may be necessary if severe bleeding complications due to 

thrombocytopenia do not respond to medical therapy.  



 

Observe for life-threatening bleeding. 



 

Consult with a hematologist, as further treatments (eg, steroids, IVIg, platelet 

transfusion) may be indicated. 

Further Outpatient Care 



 

Close follow-up care with a hematologist is required. 



 

Elective splenectomy may be necessary if medical therapy fails. 

Transfer 

Transfer may be necessary under the following conditions: 



 

A hematologist is not available. 



 

Blood bank support is insufficient. 



 

A higher level of intensive care is needed. 

Complications 

Complications of idiopathic thrombocytopenic purpura may include the following: 



 

Intracranial or other major hemorrhage 



 

Severe blood loss 



 

Adverse effects of corticosteroids 



 

Pneumococcal infections if the patient must have a splenectomy 

Prognosis 



 

Children  

o 

Approximately 83% of children have a spontaneous remission, and 89% of 

children eventually recover. 

o 

More than 50% of patients recover within 4-8 weeks. 

o 

Approximately 2% of patients die. 



 

Adults  

o 

Only 2% of adults have a spontaneous recovery; however, approximately 64% of 

adults eventually recover. 

o 

Approximately 30% of patients have chronic disease, and 5% of patients die from 

hemorrhage. 

Patient Education 



 

Instruct patients to return for follow-up in order to assess for a potentially reduced 

platelet count. 



 

Emphasize close outpatient follow-up care. 



 

Because of the increased risk of bleeding, instruct patients to avoid aspirin 

products. 

 

HEMORRHAGIC VASCULITIS (SCHÖNLEIN-HENOCH 

DISEASE). 

Most  common  vasculitis  among  children  in  United  States; 

leukocytoclastic  vasculitis  (vascular  damage  from  nuclear  debris  of  infiltrating 

neutrophils) + IgA deposition in small vessels (arterioles and venules) of  skin, 

joints, GI tract and kidney. 

Worldwide  distribution,  all  ethnic  groups;  slightly  greater  in  males;  almost 

all age 3-10 years; occurs mostly in fall, winter and spring, many after an URI 

Infectious trigger is suspected, mediated by IgA and IgA-immune complexes 

Genetic component suggested by occasional family clusters 

Skin biopsy shows vasculitis of dermal capillaries and postcapillary venules 

with infiltrates of neutrophils and monocytes; in all tissues, immunofluorescence 

shows  IgA  deposition  in  walls  of  small  vessels  and  smaller  amounts  of  C3, 

fibrin and IgM 

Clinical presentation: 

Nonspecific constitutional findings 

Rash:  palpable  purpura,  start  as  pink  macules  and  then  become  petechial 

and  then  purpuric  or  ecchymotic;  usually  symmetric  and  in  gravity-dependent 

areas  (legs  and  back  of  arms)  and  pressure  points  (buttocks);  lesions  evolve  in 

crops  over  3-10  days  and  may  recur  up  to  4  months.  Usually  there  is  some 

amount of subcutaneous edema 

Arthralgia/arthritis:  oligoarticular,  self-limited  and  in  lower  extremities; 

resolves 

in 

about 

2 

weeks, but may recur 

GI: in up to 80%: pain, vomiting, diarrhea, ileus, melena, intussusception, 

mesenteric ischemia or perforation (purpura in GI tract) 

Renal:  up  to  50%:  hematuria,  proteinuria,  hypertension,  nephritis, 

nephrosis, acute or chronic renal failure 

Neurological:  due  to  hypertension  or  CNS  vasculitis,  possible  intracranial 

hemorrhage, seizures, headaches and behavioral changes 

Less common: orchitis, carditis, inflammatory eye disease, testicular torsion 

and pulmonary 

hemorrhage 

American College of Rheumatology diagnosis: need 2 of the following: 



  palpable purpura age of onset <10 years 



  bowel angina = postprandial pain, bloody diarrhea 



  biopsy  showing  intramural  granulocytes  in  small  arterioles  and 

venules 

 

Labs  (none  are  diagnostic):  increased  WBCs,  platelets,  mild  anemia, 

increased ESR, CRP; stool + for occult blood; increased serum IgA. Must assess 

and  follow  BP,  UA,  serum  Cr;  GI  ultrasound:  bowel  wall  edema,  rarely 

intussusception;  skin  and  renal  biopsies  would  be  diagnostic  but  are  rarely 

performed (only for severe or questionable cases) 

Treatment:  supportive  and  corticosteroids  (with  significant  GI 

involvement  or  life-threatening  complications  only),  although  steroids  will 

not alter course/overall prognosis or prevent renal disease. For chronic renal 

disease – azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil. 

Outcome:  Most  significant  acute  complications  affecting  morbidity  and 

mortality 

= 

serious 

GI 

involvement; renal complications are major long-term and can develop up to 6 

months  after  initial  diagnosis,  but  rarely  if  initial  UA  and  BP  are  normal. 

Monitor  all  patients  for  6months  with  BP  and  UA.  Overall  prognosis  is 

excellent;  most  have  an  acute,  self-limited  disease;  about  30%  have  >1 

recurrence, especially in 4-6 months, but with each relapse symptoms are less. If 

more  severe  at  presentation,  higher  risk  for  relapses.  1-2%  with  chronic  renal 

disease and 8% ESRD.