Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

USMF „Nicolae Testemiţanu” Catedra Boli infecţioase la copii

Summary

Clinical epidemiological study on Epstein-Barr virus infection

The study were included 101 blood donors (group I) and 1422 patients (group II) with presumptive clinical diagnosis of EBV infection. It is elucidating the clinical, epidemilogical, hematological diagnosis and evolution.

Rezumat

În studiu au fost incluşi 101 donatori de sânge (I grup) şi 1422 pacienţi (al II-lea grup) cu diagnostic clinic prezumptiv de infecţie cu EBV. Sunt elucidate particularităţile clinice, epidemilogice, hematologice, de diagnostic şi evolutive.

Actualitatea temei

Infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV) este o maladie ubicuitară. Sursa de infecţie o constituie omul bolnav cu diferite forme clinice şi convalescenţii care în 60-70% din cazuri elimină timp îndelungat (de la 2 până la 16 luni) virusul cu secreţiile nazofaringiene, cît şi 15-25% dintre persoanele aparent clinic sănă­toase seropozitive (4, 8, 12). Excre­ţia asimptomatică de EBV poate fi cauza extinderii infecţiei la indivizii receptivi din populaţie, chiar dacă contagiozitatea bolii nu este foarte crescută (5, 13).Virusul îşi pierde rapid contagiozitatea în mediul extern, de aceea, pentru a fi transmis de la o persoană excretoare de virus la una succeptibilă este nevoie de un contact interuman apropiat. Receptivitatea este generală, maximă în grupul de vârstă 15-24 ani. Stabilirea diagnosticului de infecţie cu EBV impune un şir de investigaţii, inclusiv serologice. În cazul primoinfecţiei cu EBV –mononucleoză infecţioasă (MI) apar două tipuri de anticorpi: nespecifici şi specifici (1, 11, 12). Anticorpii nespecifici apar la 40-60% din pacienţi spre finele primei săptămîni de boală, determinindu-se spre a 3 – 4-a săptămînă - la 80-90% din pacienţi (11, 12, 14). La copiii în vîrstă sub 5 ani în MI anticorpii heterofili se detectează doar în 40-50% din cazuri (12, 13, 19). Conform unor autori (1, 4, 5, 9, 13, 17) în cazul reacţiilor serologice efectuate pentru determinarea anticorpilor heterofili, reacţii fals-pozitive se înregistrează în 25-50% cazuri la copii cu vîrsta pînă la 5 ani şi în 10% cazuri la adulţi. Aceste date, cît şi faptul că în Republica Moldova incidenţa maximă a MI se înregistrează la copiii sub 7 ani, impun investigarea serologică cu determinarea anticorpilor specifici anti EBV (6).

Materiale şi metode

Pe parcursul anilor 2004-2010 în laboratorul Virusologie Generală al CNSP (Centrul Naţional de Sănătate Publică) de comun cu catedra Boli infecţioase la copii USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost efectuat un studiu clinico-epidemiologic, care a inclus 101 donatori de sânge (I grup) şi 1422 pacienţi (al II-lea grup) cu diagnostic clinic prezumptiv de infecţie cu EBV (328 din ei fiind spitalizaţi în Spitalul Clinic Municipal Boli Contagioase Copii (SCMBCC) cu diagnosticul de mononucleoza infectioasă). Mostrele de ser, recoltate de la donatorii clinic sănătoşi în vârstă de 35±9 ani din Centrul Republican de Transfuzie Sânge (CRTS) şi de la cei 438 pacienţi de diferite vîrste (adulţi şi copii) au fost testate prin metoda imunoenzimatică la prezenţa marcherilor serologici a infecţiei cu EBV. Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă la copiii spitalizaţi a fost stabilit în baza anamnezei epidemiologice, examenelor clinice şi complementare, care au inclus: hemoleucograme cu determinarea limfocitelor atipice (“celule albastre”); examene biochimice: bilirubina serică şi fracţiile ei, ALAT, ASAT, testul cu timol, β-lipoproteidele; testul serologic rapid la anticorpi heterofili (reacţia de aglutinare pe lamă), rezultatele investigării marcherilor serologici ai infecţiilor cu virusul Epstein-Barr (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), Cytomegalovirus (IgM, IgG), ai virusurile hepatitelor virale B şi C (AgHBs, anti HBcor sum, anti HCV) cu Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG) prin ELISA. În studiu pe lângă metodele paraclinice de asemenea au fost utilizată metode de analiză epidemiologică (retrospectivă, operativă) şi statistică întru crearea şi evaluarea rezultatelor obţinute.

Rezultatele obţinute

Testarea a 101 donatori de sânge (I grup) la marcherii serologici a infecţiei cu EBV (anti-EBV IgM, EA-D IgG, EBNA IgG) a demonstrat prezenţa marcherilor, ce denotă faza repicativă a infecţieii cu EBV (anti-EBV IgM şi EBV EA-D IgG) la 15 (14,8%); iar a anticorpilor de clasă (EBV EBNA IgG) caracteristici pentru infecţia (suportată/latentă) cu EBV – la 100 (99,0%) donatori (fig. 1).

Fig. 1. Ponderea prezenţei markerilor infecţiei cu EBV la donatorii de sînge.
Din totalul de 1422 pacienţi cu diagnosticul clinic prezumptiv de infecţie cu EBV (al II-lea grup) investigaţi la markerii serologici ai infecţiei cu virusul Epstein-Barr, la 380 (26,7%) s-au identificat marcherii caracteristici pentru primoinfecţie cu virusul Epstein-Barr, mononucleoză infecţioasă acută sau convalescenţă. Restul 1042 cazuri au prezentat infecţie cu EBV latentă/suportată (55,2%); reactivare (4,3%) în 13,7% cazuri marcheri ai infecţiei cu EBV nu au fost identificaţi.


Fig. 2. Variante de evoluţie a infecţiei EBV în dependenţă de profilul anticorpilor anti EBV la pacienţii din grupul II

Printre persoanele cu primoinfecţie EBV (MI) majoritatea cazurilor au fost înregistrate în grupul de vîrstă 1-14 ani (91,0%). Majoritatea absolută a cazurilor (46,2%) a fost constituită din copii de vârstă 1-4 ani.

Pentru pacienţii cu EBV latentă/suportată nu au fost identificate grupe de vârste predominante. Morbiditatea prin infecţia cu EBV a fost înregistrată în toate sezoanele anului. Pentru primoinfecţie se evidenţiază sezonalitatea clară de iarnă - primăvara ceea ce este caracteristic pentru procesul epidemic al MI (fig. 2). Evaluarea multianuală a morbidităţii prin infecţia cu EBV latentă/suportată nu a evidenţiat o sezonalitate evidentă.


Fig. 3. Structura de vârstă a grupului de pacienţi cu primoinfecţie cu EBV (MI) din gr. II



Fig. 4. Structura morbidităţii prin EBV primoinfecţie în dependenţă de sezonul anului
Grupul de copii spitalizaţi în SCMBCC cu diagnosticul de mononucleoza infectioasă a inclus 328 pacienţi, dintre care cu vîrsta pînă la 3 ani au fost 135 (41,2%), 3-7 ani – 117 (35,7%), 7-10 ani – 37 (11,3%), 10-14 ani – 26 (7,9%), 14-18 ani – 13 (4,0%) copii; băieţei – 204 (62,2%), fetiţe – 124 (37,8%). De menţionat că majoritatea copiilor (63,4%) frecventau grădiniţa, iar în urma anchetei epidemiologice în 42 (12,8%) cazuri a fost idendificat contactul (intrafamilial sau în colectivităţi) cu o posibilă sursă de infecţie (bolnavi cu IRA, amigdalite). Majoritatea (66,1%) bolnavilor cu MI s-au internat în staţionar pe perioada lunilor reci ale anului.

Circa 2/3 (63,7%) din copii, la apariţia primelor semne clinice de boală, s-au adresat la medic pentru consultaţie. Doar în 79 (24,1%) din cazuri, la consultul primar efectuat în condiţii de ambulator a fost suspectată mononucleoza infecţioasă. La ceilalţi pacienţi diagnosticul primar prezumptiv stabilit era: amigdalită purulentă (53,4%), hepatită virală (4,6%), IRVA (4,9%); în cazuri unice - oreion, scarlatină, rubeolă, rujeolă, infecţie enterovirală, iersinioză. La 114 (34,8%) copii din primele zile ale bolii a fost indicat tratament cu ampicilină, în celelalte cazuri au fost prescrise alte antibiotice (cefalosporine – la 10,7%, macrolide – la 6,7%, penicilină – la 1,5% şi antibiotice din alte grupe – la 4,6% copii). În peste 1/2 (58,2%) din cazuri antibioterapia iniţiată nu a condus la ameliorarea starii generale.

Cei mai mulţi pacienţi (42,5%) au fost îndrumaţi spre spitalizare de către medicul echipei de urgenţă –sau de către medicul de familie (34,5%). În unele cazuri (18,6%) pacienţii au fost transferaţi din alte staţionare sau s-au adresat desinestător la secţia de internare (4,6%). De menţionat că în grupul copiilor cu vîrsta pînă la 3 ani ponderea celor transferaţi din alte staţionare este mai mare (20,3%), comparativ cu pacienţii în vîrstă peste 3 ani (17,1%).

La majoritatea (85,1%) pacienţilor cu MI internaţi în staţionar în antecedente s-au depistat îmbolnăviri repetate (de la 2-3 pînă la 5 epizoade pe an) de amigdalită purulentă.

La secţia de internare diagnosticul de mononucleoză infecţioasă a fost stabilit la 165 (50,3%) pacienţi, amigdalită purulentă - la 130 (39,6%) pacienţi, hepatită virală – la 12 (3,7%), oreion -la 2 (0,6%), scarlatină - la 2 (0,6%), rubeolă - la 2 (0,6%), rujeolă – la 2 (0,6%), IRVA – la 9 (4,0%) copii.

Starea generală a pacienţilor la momentul internării a fost apreciată în majoritatea cazurilor (75,9%) ca medie, stare gravă a fost constatată în 79 (24,1%) din cazuri. Drept criterii de severitate au servit sindromul toxic prezent la 320 (97,6%) copii, febra - la 307 (93,6%), la fel şi gradul hipertrofiei ganglionilor limfatici, hepatosplenomegaliei şi caracterul anginei - sindroame prezente la 100%, 98,2% şi 76,8% copii respectiv.

Debutul bolii a fost acut la 306 (93,3%) copii şi subacut la 22 (6,7%) copii. Maladia a debutat cu dureri la deglutiţie la 287 (87,5%), cu dureri abdominale - la 70 (21,3%), vome unice - la 38 (11,6%), erupţii maculo-papuloase - la 44 (13,4%) copii. În debutul bolii a fost depistat edem palpebral la 88 (26,8%) pacienţi. Manifestările rinofaringiene caracterizate prin respiraţia nazală îngreunată, voce nazonată s-au manifestat la 274 (83,5%), secreţii nazale seroase s-au depistat la 36 (11,0%) pacienti.

Examenul obiectiv a scos în evidenţă mucoasa faringiană hiperemiată, edemaţiată în 98,5% din cazuri, amigdalele palatine hipertrofiate de gr. I - la 24 (7,3%), de gr. II- la 176 (53,7%), de gr. III- la 120 (36,6%) copii. Amigdalita purulentă (cu prezenţa depunerilor albicioase în foliculi sau lacune) s-a constatat la 244 (74,4%) pacienţi, necrotică şi pseudomembranoasă – la 8 (2,4%). Limfadenopatia generalizată a fost apreciată în momentul internării la toţi pacienţii, fiind manifestată prin ganglioni limfatici tumefiaţi, separat sau în grupuri, mobili, neaderenţi şi fără modificări ale ţesuturilor adiacente, cu prezenţa în cazuri unice a edemului periglandular uşor, indolori sau puţin sensibili la palpare, de consistenţă elastică. Ganglionii limfatici submandibulari erau tumefiaţi la toţi 328 (100%) copiii (cu dimensiuni de 0,5-1,0 cm – în 20,7% din cazuri; 1,0-2,0 cm – în 47,9%; 2,0-3,0 cm – în 18,3%; peste 3,0 cm – la 13,1% pacienţi); laterocervicali la 325 (99,1%) copii cu dimensiuni 0,5-1,0 cm – la 39,6%; 1,0-2,0 cm – la 38,4%; 2,0-3,0 cm – la 13,4%; peste 3,0 cm – la 8,5%); cervicali posteriori la 325 (99,1%), cu dimensiuni 0,5-1,0 cm – la 43,7% pacienţi; 1,0-2,0 cm – la 38,4%; 2,0-3,0 cm – la 13,4%; peste 3,0 cm – la 8,5%) copii. Ceielalţi ganglioni limfatici (inguinali, axilari) au fost tumefiaţi la 45 (76,3%) copii cu dimensiunile de 1-2 cm.

Ficatul era mărit în volum în 322 (98,2%) cazuri, indolor sau puţin dureros la palpare, cu suprafaţa netedă, marginea ascuţită, elastic sau dur-elastic, depăşind rebordul costal drept cu 1 cm - la 21 (6,4%) pacienţi, 1-2 cm – la 109 (33,2%), 2-3 cm – la 124 (37,8%), 3-4 cm – la 46 (14,0%), 4-5 cm – la 19 (5,8%), peste 5 cm - la 9 (2,7%) pacienţi. S-a observat predominarea hepatomegaliei pronunţate (depistarea ficatului peste 3 cm sub rebordul costal) la pacienţi de vîrstă preşcolară (29,0%), comparativ cu copiii cu vîrsta de pînă la 3 ani (17,7%) şi cei mai mari de 7 ani (13,1%).

Splenomegalia era prezentă în 60,2% din cazuri. La palpare splina mai frecvent se determina cu 1 cm sub rebordul costal stîng - la 22,0% pacienţi, cu 1-2 cm – la 54 (16,5%), cu 2-3 cm – la 35 (10,7%), cu 3-4 cm – la 15 (4,6%), peste 4 cm - la 21 (6,4%) pacienţi.

La momentul internării în staţionar în hemoleucogramă s-a observat: anemie: gr I - 22,9% şi gr II – 0,9% bolnavi, leucocitoză - 45,4%, numărul leucocitelor atingea valori maximale între 10-15*10⁹ – la 120 (36,6%), peste 15*10⁹ – la 29 (8,8%). La 65,2% din bolnavii cu MI se determină limfocitoză cu monocitoză, care a persistat toată perioada acută a bolii şi 2-6 săptămîni în convalescenţă. În 179 (54,5%) cazuri au fost vizualizate limfocite atipice, cu citoplasmă intens bazofilică ("celule albastre") şi vacuolizată, cu nuclee mari, multilobaţi şi situaţi excentric. Modificările hemoleucogramelor la copiii cu MI sunt prezentate în tabelul 1.

La momentul internării în staţionar hipertransaminazemia (ALT) a fost prezentă la 82 (27,5%) pacienţi: pînă la 100 U/l – la 35 (11,7%), 100-150 U/l – la 18 (6,0%), 150-250 U/l – la 18 (6,0%) cazuri. Valorile ALT depăşeau 250 U/l la 11 (3,7%) copii. Hiperbilirubinemia cu predominarea fracţiei directe a bilirubinei a fost detectată la 21 (7,5%) copii, nivelul bilirubinei generale depăşind 100 mcmol/l doar la 3 copii. În 12 (3,6%) şi 5 (1,5%) cazuri respectiv au fost observate nivele sporite ale fosfatazei alcaline şi γGTP. Parametrii biochimici la copiii cu MI sunt prezentaţi în tabelul 2.

Tabel 1

Modificările hemoleucogramelor la copiii cu MI

Parametrul hematologic/ termenii testării			La internare în staţionar (1-14-a zi din debutul bolii)		În dinamică		La externare din staţionar (a 10-30-a zi din debutul bolii)
			n	%	n	%	n	%
Numărul bolnavilor			328	100	72	100	269	100
Anemie gr I			75	22,9	15	26,3	37	19,9
Anemie gr II			3	0,9	3	5,3	3	1,6
Leucopenie			9	2,7	4	5,6	10	3,7
Leucocitoză	10-15*10^9		120	36,6	19	26,4	38	14,2
	>15*10^9		29	8,8	1	1,4	2	0,7
Normocitoză			170	51,8	48	66,7	218	81,3
Limfocitoză cu monocitoză			214	65,2	60	83,3	227	84,7
Limfocite atipice		Prezente	328	100	72	100	268	81,7
		<20%	149	45,4	32	44,4	159	59,3
		20-30%	49	14,9	11	15,3	33	12,3
		30-50%	120	36,6	26	36,1	75	28,0
		<50%	10	3,0	3	4,2	1	0,4
Neutrofilie			9	2,7	15	20,9	-	-
Neutropenie			206	62,8	57	79,2	197	73,5
VSH		Accelerată	117	35,7	32	44,4	61	22,7
		Normală	211	64,3	40	55,6	208	77,3

Tabel 2

Modificările parametrilor biochimici la copiii cu MI

Parametrul biochimic/ momentul testării		La momentul internării în staţionar (1-14-a zi din debutul bolii)		În dinamică		La momentul externării din staţionar (a 10-30-a zi din debutul bolii)
		n	%	n	%	n	%
Hipertransaminazemie (ALT)	Prezentă	82	27,5	18	60,0	28	29,5
	50-100 U/l	35	11,7	8	26,7	22	23,2
	100-150 U/l	18	6,0	3	10,0	2	2,1
	150-250 U/l	18	6,0	5	16,7	4	4,2
	Peste 250 U/l	11	3,7	2	6,7	-
Hiperbilirubinemie	Prezentă	21	7,5	2	8,3	6	7,8
	20-50 mcmol/l	17	6,0	-		6	7,8
	50-100 mcmol/l	1	0,4	-		-
	100-150 mcmol/l	2	0,7	-		-
	150-250 mcmol/l	1	0,4	1	4,2	-
Creşterea nivelului fosfatazei alcaline	Peste 1200 U/l	12	3,6	3	0,9	2	0,7
Creşterea nivelului γGTP	Peste 45 U/l	5	1,5	3	0,9	-
Creşterea nivelului β lipoproteine	55-80 unităţi	-		1	0,3	-
	Peste 80 unităţi	-		1	0,3	-

Diagnosticul MI a fost stabilit în baza datelor clinico-epidemiologice, hematologice şi a rezultateor investigaţiilor serologice specifice (ELISA), considerîndu-se prezenţa anticorpilor caracteristici infecţiei cu EBV în 45,7% cazuri. Diagnosticul primoinfecţiei cu EBV a fost stabilit la 95 (29,0%) pacienţi prin determinarea anticorpilor specifici către antigenul capsidei virale şi antigenului precoce (VCA IgM, VCA IgG, EA IgG) şi absenţa anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG). Diagnosticul de infecţie latentă cu EBV în rectivare s-a stabilit prin aprecierea prezenţei anticorpilor specifici către EBNA IgG şi VCA IgG şi/sau VCA IgM şi EA IgG la 8,5% cazuri. Diagnosticul infecţiei latente cu EBV prin decelarea anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG) şi antigenul capsidei virale (VCA IgG) în absenţa VCA IgM, EA IgG s-a stabilit la 8,2% pacienţi.

Mononucleoza infecţioasă a evoluat în formă gravă - la 56 (17,1%) copii şi de gravitate medie - la 272 (82,9%) pacienţi. În 82 (27,5%) cazuri s-a determinat hepatită mononucleozică.

Au fost înregistrate şi unele complicaţii nespecifice: dermatita alergică (14,6%), bronşită acută (4,0%), bronhopneumonie (1,8%), infecţii ale căilor urinare (3,4%).

Toţi copiii incluşi în studiu au beneficiat de tratament patogenetic şi sindromal. În faza acută a bolii erau indicate repaus la pat, dietă bogată, dar echilibrată pentru menajarea ficatului.

În cazul prezenţei suprainfecţiei bacteriene 318 (96,9%) pacienţi au primit antibiotice: penicilină - 35,0%, cefalosporine – 32,1%, macrolide – 14,9%, din alte grupuri – 14,9% copii. Durata medie a tratamentului cu antibiotice a fost de 7 zile (5- 21 zile). Managementul pacienţilor a mai inclus antipiretice (paracetamol, tailenol), antihistaminice (suprastină, taveghil), diuretice, hepatoprotectoare, vitamine. În 81 (24,7%) din cazuri pacienţii au primit tratament cu α-interferon recombinant (Viferon) în doze corespunzătoare vârstei (cu o durată de 5 sau 10 zile). Pacienţii cu forme severe ale MI sau cu risc de insuficienţă respiratorie au urmat tratament cu corticosteroizi (prednizolon, dexametazon) în doze de 1-2 mg/kg/zi după prednizolon, 3-5 zile.

Evoluţia bolii la toţi pacienţii a fost benignă. Durata tratamentului de staţionar a constituit în medie 11,6 zile.

La momentul externării limfadenopatia generalizată se mai aprecia la toţi pacienţii, cu o micşorare vădită a dimensiunilor. Hepatomegalia a fost determinată în 303 (92,4%) din cazuri, inclusiv la 235 (71.6% pacienţi) ficatul depăşea rebordul costal drept cu 1-3 cm. Splenomegalia era prezentă în 33,2% din cazuri, inclusiv la 89 (27,2%) copii splina se determina cu 1-2 cm sub rebordul costal stîng. La externare din staţionar hemoleucogramele (tabel 1) demonstrau anemie gr I-II la 40 (21,5%) pacienţi, leucocitoză între 10-15*10⁹ – la 38 (14,2%), peste 15*10⁹ – la 2 (0,7%). La 84,7% din pacienţii cu MI se determina limfocitoză cu monocitoză, care a persistat în perioada de convalescenţă precoce (timp de 2-6 săptămîni din debutul bolii). În 109 (40,7%) din cazuri se mai vizualizau limfocite atipice cu citoplasmă intens bazofilică ("celule albastre") şi vacuolizată, cu nuclee mari, multilobaţi şi situaţi excentric. Nivelul crescut a transaminazelor (ALT) s-a păstrat în 28 (29,5%) din cazuri, a bilirubinei în 6 (7,8%), valorile maximale ale bilirubinei constituieau pînă la 50 mcmol/l.

În catamneză (la 1 şi 6 luni după externare) au fost examinaţi 87 (26,5%) convalescenţi. La 1 lună au fost supravegheaţi 85 (25,9%) bolnavi cu MI, hepatomegalia a fost apreciată în 74 (87,1%) din cazuri. Ficatul depăşea rebordul costal drept cu 0,5-1 cm - la 34 (40,0%) pacienţi, cu 1-2 cm – la 27 (31,8%), cu 2-3 cm – la 11 (12,9%), peste 3 cm - la 2 (2,4%) pacienţi. Splenomegalia a fost apreciată în 25 (29,4%) cazuri. Splina se detecta sub rebordul costal stîng cu 0,5-1 cm - la 18 (21,2%) pacienţi, cu 1-2 cm – la 3 (3,5%), cu 2-3 cm – la 3 (3,5%), peste 3 cm - la 1 (1,2%) pacienţi. La a 6-a lună de catamneză au fost supravegheaţi 87 (26,5%) bolnavi cu MI, hepatomegalia a fost apreciată în 25 (28,7%) cazuri, cu 0,5-1 cm sub rebord costal - la 18 (20,7%) pacienţi, 1-2 cm – la 6 (6,9%), 2-3 cm – la 1 (1,1%) pacienţi, splenomegalia - în 2 (2,3%) cazuri, depăşind rebordul costal stîng cu 0,5-1 cm. În convalescenţă, la marcherii serologici specifici anti EBV s-au examenat 47 (14,3%) copii. Seroconversia (prezenţa VCA IgG şi EBNA IgG cu absenţa VCA IgM şi EA IgG) s-a stabilit la 29 copii, marcherii serologici caracteristici replicării virale (prezenţa VCA IgM, EA IgG cît şi VCA IgG, EBNA IgG) în dinamică se păstrau la 11 copii, iar la 2 pacienţi se menţineau marcherii fazei acute a infecţiei cu EBV (VCA IgM, EA IgG şi absenţa VCA IgG, EBNA IgG), la 5 copii toţi marcherii în catamneză au fost negativi.