Boli infecţioase caracteristica clinică, epidemiologică Şi de laborator a botulismului de tip b la adulţI În republica moldova constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

BOLI INFECŢIOASE



CARACTERISTICA CLINICĂ, EPIDEMIOLOGICĂ ŞI DE LABORATOR

A BOTULISMULUI DE TIP B LA ADULŢI ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban,

Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

USMF “ Nicolae Testemiţanu”, SCBI “T. Ciorbă”
Summary

Some clinical, epidemiological and laboratory aspects of

botulism B in adults in Republic of Moldova

This article highlights some clinical, epidemiological and laboratory aspects of botulism B in 74 adults hospitalized in different diseases departments of Republic of Moldova. The illness evolved mostly after the consumption of different products hermetically packed in domestic conditions. Only the cases of botulism B were selected, botulotoxina was achieved by biologic tests on mice.

Rezumat

În articol sunt prezente aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator la 74 bolnavi adulţi cu botulism de tip B, spitalizaţi în secţiile de boli infecţioase din Republica Moldova. Maladia s-a dezvoltat după consumul în hrană a diferitor produse alimentare împachetate ermetic în condiţii de casă. Noi am selectat numai bolnavii cu botulism de tip B prin decelarea acestui agent în rezultatul testării pe şoareci.

Actualitatea

Populaţia Republicii Moldova practică împachetarea ermetică în condiţii casnice a conservelor din carne , peşte, ciuperci, legume şi fructe. Prepararea şi păstrarea acestor produse în condiţii nesatisfăcătoare, fiind utilizate ulterior în hrană, conduc la apariţia botulismului (4,5,6,7). Noi am examinat pe parcursul a mai multor ani peste 300 foi de observaţii a bolnavilor cu botulism, spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase din Republica Moldova. Cel mai frecvent maladia a fost provocată de clostridium botulinic B, mai rar – de A şi E (1,2, 3). Prezintă interes de a analiza unele aspecte clinice, epidemiologice, de laborator şi tratament la bolnavii cu botulism provocat numai de tipul B.

Obiectivele lucrării

S-au examinat retrospectiv foile de observaţii a bolnavilor cu botulism de tip B, spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase ale Republicii Moldova.

Material şi metode

Au fost analizate datele utilizând metode clinice, epidemiologice, de laborator şi tratament la 74 bolnavi cu botulism de tip B.

Rezultate obţinute şi discuţii

Analiza a 74 foi de observaţii a bolnavilor cu botulism de tip B a evidenţiat o prevalenţă a bolnavilor de gen masculin - 44 (59,5%), faţă de acel feminin - 30 (40,5%), din localităţi rurale fiind 36 (48,6%) bolnavi, iar din cele urbane - 38 (51.4%). Vârsta celor afectaţi constituie în medie 34,6 ani. De 16-20 ani erau 12 (16,2%) bolnavi, de 21-30 ani – tot 12 (16,2%), de 31 – 40 ani – 23 (31,1%), de 41-50 ani – 9 (12,2%), de 51-60 ani – 6 (8,1%) şi de 61-70 ani – 7 (9,5%). Deci, vârsta cea mai afectată varia între 21-50 ani afectând 44 bolnavi – (59,4%). Cazuri sporadice au fost depistate la 32 (43,2%) pacienţi, iar în grup - la 42 (56,8%). Afectările în grup s-au înregistrat în 12 focare, enumărând de la 2 până la 9 pacienţă .

Botulismul a evoluat mai des după consumul în hrană a cărnii sau a produselor din carne conservate în condiţii casnice, afectând 49(66,2%) bolnavi. Consumul ciupercilor conservate în condiţii casnice au fost utilizate în hrană numai de 12 (16,2%) bolnavi, a legumelor conservate în aceleaşi condiţii – de 7 (9,5% ) şi a peştelui capcionat sau conservat – de 6 (8,1%) pacienţi.

Perioada de incubaţie la bolnavii cu botulism de tip B, examinaţi de noi a durat până la 24 ore la 42 (56,7%) bolnavi, între 25 – 48 ore - la 20 (27%), 3 zile – la 8 (10,8%) şi 4 zile – la 4 (5,4%). Deci, la bolnavii cu botulismul de tip B perioada de incubaţie a fost scurtă de 1-2 zile la 66 (83,7%) pacienţi.

La îndrumarea pacienţilor în staţionar diagnosticul de botulism a fost suspectat la 55 ( 74,4%) bolnavi Maladii gastrointestinale au fost diagnosticate la 7 (9,5%) pacienţi, otrăvire cu ciuperci – la 5 (6,8%), afecţiuni neurologice - la 4 (5,4%), alte maladii – la 3 (4,1%). La internarea bolnavilor în staţionar diagnosticul de botulism s-a stabilit la 70 (94,6%), însă la 4 (5,4 %) pacienţi această maladie s-a suspectat greşit. În tabelul 1 sunt elucidate semnele dispeptice mai des depistate la bolnavii cu botulism de tip B în debutul maladiei.

Tabelul 1

Sindromul gastrointestinal la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice	n	%
Dureri în epigastru	71	95,9
Scăderea apetitului	70	94,6
Greaţă	70	94,6
Constipaţii	69	93,2
Diaree	63	85,1
Voma	58	68,9

Semnele de intoxicaţie la bolnavii cu botulism de tip B sunt prezentate în tab.2 Din el se observă că simptomele de intoxicaţie erau la majoritatea pacienţilor pronunţate

(98,6-90,5%), însă febra ridicată era numai la 43,2% bolnavi.

Tabelul 2

Semnele de intoxicaţie la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice	n	%
Slăbiciune general	73	98,6
Uscăciune în cavitatea bucală	73	98,6
Meteorism	72	97,3
Cefalee	70	94,6
Vertijuri	70	94,6
Sete	67	90,5
Febra 37- 38 C	32	43,2

Sindromul oftalmoplegic este elucidat în tabelul 3. Din el se observă că dereglarea vederii, diplopia, ptoza palpebrală şi midriaza au fost cele mai frecvente, iar nistagmul, anisocoria şi strabismul s-au întâlnit mai rar.

Tabelul 3

Sindromul oftalmoplegic la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice	n	%
Dereglarea văzului	67	90,5
Diplopie	66	89,2
Ptoza palpebrală	65	87,8
Midriaza	52	70,2
Nistagm	43	58,1
Anisocorie	42	56,7
Strabism	28	27,8

În tabelul 4 sunt elucidate semnele neurologice, respiratorii şi cardiace la bolnavii cu botulism de tip B, din care mai frecvent se observă dereglarea deglutiţiei, a vocii şi tahicardia. Semnele de înec şi dereglările respiraţiei s-au întâlnit mai rar, depistându-se la bolnavii gravi.

Tabelul 4

Semne neurologice, respiratorii şi cardiace la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice	n	%
Dereglarea deglutiţiei	66	89,2
Vocea răguşită	53	71,6
Tahicardie	30	65,9
Semnele de înec	34	40,5
Dereglări respiratorii	20	27,0

Forma uşoară a maladiei a fost stabilită la 12 (16,2%) pacienţi, medie – la 56 (75,6%) şi gravă – la 6 (8,1%). Din bolnavii gravi a decedat un pacient după 10 ore de la internarea în spital.

În sângele periferic al bolnavilor cu botulism au fost constatate schimbări diverse: leucopenia – la 25 (33,8%) bolnavi, leucocitoza – la 17 (22,9%); neutrofilia – la 21 (28,4%); neutropenia – la 15 (20, 3%), devierea formulei leucocitare spre stânga – la 24 (32,4%); limfopenia – la 21 (28,4%), monocitopenia – la 31 (41,9%); VSH accelerată – la 15 (28,3%), încetinită – la 24 (45,3%).

Complicaţiile au fost depistate la 45 (60,8%) pacienţi. Miocardita toxică s-a diagnosticat la 8 (11,8%) din ei, miocardiodistrofia – la 12 (26,7%), dereglări de conductibilitate – la 16 (35,5%), pareza vezicii urinare – la 8 (11,8%) şi pareza nervului facial – la 1 (2,2%) pacient.

Diagnosticul botulismului de tip B s-a confirmat prin determinarea botulotoxinei B la şoareci. Mai frecvent botulotoxina a fost determinată în sânge, mai rar – în materiile fecale şi urină.

Tratamentul specific a bolnavilor cu botulism de tip B s-a efectuat cu ser antibotulinic. O doză de ser era echivalentă cu câte 10000 UA de ser antibotulinic A şi E şi 5000 UA de ser antibotulinic de tip B. Cu ser antibotulinic polivalent au fost trataţi 63 (85,1%) pacienţi. Din cauza lipsei de ser la 11 (14,9%) bolnavi serul antibotulinic nu s-a administrat.

Câte o doza de ser polivalent au primit iniţial 24 (38,1%) pacienţi din 63 trataţi cu acest preparat, câte 2 doze de ser - 25 (39,6%), câte 3 doze – 11 (17,5 %), şi câte 4 – 3 (4,8%). Cura de tratament numai cu o doză de ser antibotulinic a fost aplicată la 8 (12,6%) pacienţi, cu 2 doze – la 14 (22,2%), cu 3 doze – la 7 (11,1%), cu 4 doze – la 12(19%), cu 5 doze – 7(11,1%), cu 6 doze – la 6 (7,9%), cu 7 doze – la 2 (3,1%) şi cu 8 doze – la 4 (6,3%).Trei pacienţi au primit respectiv câte 10, 12, 20 de doze de ser antibotulinic la cură de tratament.

Din toţi bolnavii au fost trataţi cu ser antibotulinic polivalent numai o zi 13 (20,6%) bolnavi, 2 zile -33 (52,4%), 3 zile – 14 (22,2%), 4 zile – 1 (1,6%) şi 5 zile – 2 (3,2%), iar 11 (14,9%) n-au primit ser antibotulinic din cauza lipsei. Doza medie de ser antibotulinic la acei 63 pacienţi a constituit 4,3.

Toţi pacienţii au beneficiat de tratament dezintoxicant, desensibilizant, cu antibiotic, vitamine, la necesitate şi preparate simptomatice. La toţi bolnavii iniţial li s-a spălat stomacul s-au efectuat clisme evacuatoare, iar la o parte şi cateterizarea vezicii urinare.

S-au aflat la tratament 9-10 zile-pat 3(8,1%) pacienţi, 11-20 zile – 27 (36,5%), 21- 30 zile – tot 27 (36,5%), 31- 40 zile – 9 (12,2%), peste 40 zile-pat – încă 5 (6,7%) bolnavi. Durata aflării în spital în medie a constituit 22,3 zile-pat.

Concluzii

• 
  Botulismul de tip B s-a diagnosticat aproape cu aceiaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei, de asemenea la orăşeni şi săteni, mai des înregistrându-se în grupuri.
  
• 
  Maladia a evoluat mai frecvent după consumul în hrană a cărnii sau a produselor din ea, conservate ermetic în condiţii casnice.
  
• 
  Perioade de incubaţie a fost de scurtă durată (1-2 zile) la majoritatea pacienţilor cu botulism de tip B. Simptomatologia mixtă în debutul maladiei (semne de intoxicaţie şi gastrointestinale) a favorizat diagnosticul greşit şi spitalizarea tardivă a bolnavilor. Maladia a decurs în forme uşoare la 16,2% pacienţi, medii – la 75,6% şi grave - la 8,1%.
  
• 
  Diagnosticul botulismului de tip B a fost confirmat prin depistarea botulotoxinei în diferite materiale de la bolnavi, inoculate şoarecilor.
  
• 
  Tratamentul cu ser antibotulinic polivalent a fost eficient. Serul polivalent s-a administrat în doze medii de 4,3 timp de 4 zile. Din 11 pacienţi, care n-au beneficiat de ser antibotulinic (din cauza lipsei lui), a decedat o persoană cu forma gravă. Durata spitalizării a tuturor bolnavilor a constituit în medie 22,3 zile-pat.
  

Bibliografie

1. 
   Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V. şi alt. Consideraţii privind aspectele clinice, evolutive ale botulismului pe parcursul a 27 ani în Republica Moldova. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Vol.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina internă tradiţională, boli infecţionoase. Ed.V. Chişinău 2004, p.262-269.
   
2. 
   Andriuţă C., Botezatu Iulita, şi alt. Unele aspectele clinico-epidemiologice şi de laborator ale botulismului în Republica Moldova. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Vol.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina internă tradiţională, boli infecţionoase. Ed.V. Chişinău 2007, p.42-46.
   
3. 
   Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V şi alt. Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator. Conferinţa a VI a infecţioniştilor din Republica Moldova. Actualitaţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău , 2006, p. 86-90.
   
4. 
   Lobzin L. Tratat de boli infecţioase. Sankt- Petersburg, 2000, p. 252-254
   
5. 
   Rebedea I.” Boli infecţioase” Bucureşti, 2000, p.86- 90
   
6. 
   Никифоров B.B. „Ботулизм: клинические особенности и современный подход к лечению. Тер.архив, 2001, 73, 11 стр.97-100
   

ASPECTE CLINICE, EPIDEMIOLOGICE ŞI TRATAMENTUL GRIPEI

PANDEMICE DE TIP NOU A (H1N1) LA FEMEI GRAVIDE

Elena Mihnevici, Angela Axinte, Natalia Mihnevici,

Irina Tătăruş, Elena Hristova

Catedra Boli Infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Summary

Clinical, epidemiological aspects and treatment of pandemic flu of

new virus type A(H1N1) in pregnant women

Pandemic flu of the new type of virus A(H1N1) has been studied in 44 pregnant women with the age from 19 to 39 years old. 84,1% were local cases. The clinical feature on the first place was the intoxication syndrome, characterized by headache, shiver, myalgia, asthenia, photophobia. The respiratory syndrome has manifested demonstrated by dry cough, nasal congestion, hyperaemia of the soft palate, neck pain. Antiviral treatment has been performed with Tamiflu, which was efficient in all cases.

Rezumat

Gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost studiată la 44 femei gravide în vîrsta de la 19 pînă la 39 de ani. În 84,1% cazuri erau autohtone. În tabloul clinic al gripei pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie, care s-a caracterezat prin cefalee, frison, mialgii, astenie, fotofobie. Sindromul respirator s-a manifestat prin tusea uscată, înfundarea nasului, hiperemia palatului moale, dureri în gît. Tratamentul antiviral s-a efectuat cu Tamiflu, care a fost eficace în toate cazuri.

Actualitatea temei

Gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) este o problemă de o importanţă majoră atît pe plan mondial, cît şi pe plan social afectînd predominant copii şi persoanele adulte de vîrsta tînără (pînă la 45 de ani) a populaţiei. Contingentele cu risc major sunt lucrătorii în sistemul de sănătate, gravidele, persoanele vulnerabile (copii sub 5 ani şi adulţi cu patologii cronice). Gripa de tip nou A (H1N1) este maladie infecţioasă respiratorie acută cauzată de o varietate nouă a unui virus A (H1N1), ce reprezintă o combinaţie între virusurile umane şi animale (porcine şi păsări).

În Republica Moldova primul caz de Gripa pandemică de tip nou A (H1N1) a fost înregistrat pe data de 30.07.2009. Apogeul epidemiei a fost atins în luna noiembrie 2009 cu cel mai mare număr de cazuri 3.591 cazuri confirmate pozitiv cu A(H1N1). Din decembrie 2009 numărul de cazuri de gripa pandemică a început să scadă. În prezent în Europa, inclusiv şi în Republica Moldova, nivelul de circulaţie a virusului gripei pandemice continuă să fie scăzut. Actualitatea sporită şi situaţia nefavorabilă în privinţa gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1) pentru tot globul pămîntesc, inclusiv şi pentru ţara noastră a argumentat necesitatea studierii acestei probleme puţin studiate pe teritoriul nostru.
Obiectivele lucrării

1.Analiza aspectelor clinice şi epidemiologice ale gripei pandemice de tip nou A (H1N1) la femei gravide în Republica Moldova.

2. Aprecierea eficacităţii tratamentului etiotrop al gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1) la femei gravide.
Materiale şi metode

Studiul a inclus 44 gravide bolnave cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) din diferite raioane a Republicii Moldova spitalizate în secţia special organizată pentru femeile gravide în Institutul Clinic Naţional de Ocrotire a Sănătăţii Mamei şi Copilului. Toate bolnavele au fost supuse examenelor epidemiologice, clinice şi paraclinice. Metoda specifică de laborator pentru confirmarea gripei cu virusul de tip nou A(H1N1): PCR (polymeraze chain reaction).

Rezultate obţinute şi discuţii

Toate gravidele bolnave cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) erau adulte în vîrstă de la 19 pînă la 39 ani. Majoritatea pacientelor cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) aveau vîrsta 21–25 ani – 23 (52,2%) cazuri. În vîrsta de 26–30 ani au fost 9 (20,5%) bolnave, mai mic procent era în vîrsta de 19–20 ani – 8 (18,2%), cele mai puţine cazuri erau confirmate în vîrsta de 31–39 ani – 4 (9,1%).

Din 44 cazuri 37 (84,1%) erau autohtone şi 7 (15,9%) importate, din care o gravidă era venită din Moscova, alta întoarsă din Italia, patru femei gravide au venit din Ucraina.

În figura 1 sunt prezentate manifestările clinice la femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1). În urma analizei simptomelor clinice la bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) în tabloul clinic pe primul loc era sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră, cefalee la toate pacientele, de asemenea foarte des se observau: frison, mialgii, artralgii, astenie, fotofobii.

Sindromul respirator important pentru diagnosticul gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1) a inclus tusea uscată (manifestarea traheitei), dureri retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale, înfundarea nasului şi dureri în gît. În prima-a doua zi a gripei se constată înfundarea nasului, iar rinoreea se începe de la a 3-a zi cu eliminări vîscoase şi în cantitate mică.

Fig.1. Frecvenţa semnelor clinice la femei gravide bolnave de gripa

pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1)
La gravide bolnave de gripa pandemică de tip nou A (H1N1) s-a dezvoltat trei forme clinice principale: uşoară, medie, gravă (severă). Aceste trei forme au fost evidenţiate după următoarele semne clinice: în caz de formă uşoară temperatura corpului poate fi normală sau să nu depăşească 38°C, semnele de intoxicaţie sunt slab exprimate sau lipsesc; în cazul formei de gravitate medie temperatura creşte până la la 38,5-39,5°C şi apar semnele clinice clasice, moderat exprimate; în formei gravă (severă), debutul bolii este brutal: în cîteva ore temperatura corpului atinge mai mult de 39,5- 40- 41°C. Semnele de intoxicaţie generală sunt foarte pronunţate. S-a constatat că majoritatea cazurilor erau cu forma medie 30 (68,2%) paciente. Gripa pandemică de tip nou A (H1N1) de gravitate uşoară au suportat 5 (11,3%) bolnave, pe cînd forma gravă a avut 9 (20,5%) femei gravide. Ponderea formelor de gripa pandemică de tip nou A (H1N1) la femei gravide putem observa în figura 2.

Fig.2 Frecvenţa formelor clinice după gravitate la femei gravide

bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1)
Din 44 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) pneumonia s-a dezvoltat la 14 (31,8%). Din 14 cazuri de gripa pandemică complicate: pneumonie virală s-a diagnosticat în 2 (14,3%) şi viro-bacteriană 12 (85,7%). După localizare procesului pneumonii erau unilaterale 4 (28,6) şi bilaterale 10 (71,4%). În cazuri de pneumonia virală tusea era secă mucoasă, cu eliminări nesemnificative. În pneumonii viro-bacteriene tusea era umedă, cu volum mediu e spută eliminată. Unele paciente a avut dispnee. Pneumonia virală s-a dezvoltat la 2 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1). Clinic a debutat brutal la începutul gripei (12-24 ore), a parcurs sever.

La fiecare femeie gravidă a fost efectuată oximetria, rezultatele: 30 bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) necomplicată a avut 96-98%, dar celelalte 14 cu gripa complicată cu pneumonie – 90-92%.

La toate 44 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) a fost investigate următorele analize biochimice: bilirubina cu fracţiile ei directă şi indirectă, ALAT, proba cu timol. Bilirubina a fost mărită de 2,5 ori la 3 bolnave, ce a putut să fie legată cu gestoza gravidelor. ALAT la aceste 3 bolnave a fost în limitele normei. Markerii hepatitelor virale în cazuri acestea erau negative. ALAT a fost mărită de 2-3 ori la 16 (36,3%) bolnave.Aceasta, probabil, se poate lămuri prin acţiunea virusului gripal A(H1N1) la hepatocite. Ureea a fost examinată la 12 (27,2%) de bolnave cu boala concomitentă ca pielonefrita cronică în acutizare. Mărirea ureei a fost constatată în 7 cazuri. În analiza generală a urinei era depistată: proteinuria neînsemnată la 21 (47,7%). La femei gravide cu boala concomitentă – pielonefrită, s-a constatat leucociturie neînsemnată.

Tratamentul antiviral la gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost efectuat cu Tamiflu (Oseltamivir). Preparatul carboxilatul de oseltamivir, metabolitul activ al oseltamivirului este un puternic inhibitor al neuraminidazei. Neuraminidaza virală este importantă pentru pătrunderea virusurilor în celulele neinfectate şi eliberarea noilor virusuri formate din celulele infectate. Oseltamivir carboxilat inhibă neuraminidaza virusurilor gripale. Preparatul Oseltamivir comercializat sub numele de Tamiflu de către compania Roche. După administrare din tubul digestiv este rapid absorbit, după care este puternic metabolizat în special prin esterazele hepatice, rezultînd un metabolit activ unic, carcoxilatul de O.Cmax =3-4h. Biodisponibilitatea orală a oseltamivirului este ridicată (75%). Oseltamivirul fosfat este convertit în metabolismul activ de esterazele localizate prepoderent în ficat.

Tabelul 1

Indicaţii Doze de Tamiflu	75mg x 2 ori / zi		150mg x 2 ori / zi
	Darata curei
	5 zile		10zile
	n	%	n	%
Gripa necomplicată	30	68,0	0	0
Gripa cu pneumonie virală	0	0	1	2,2
Gripa pneumonie viro-bacteriană	0	0	12	27,6
Total	30	68,0	13	29,8

Tratament antiviral la gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1)

30 (68,0%) femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) necomplicată au primit tratament cu preparat Tamiflu din prima –a doua zi, în doze de 75mg x 2 ori/zi, timp de 5 zile. Tratamentul era eficace: simptomele clinice ale gripei se diminuau. Febra s-a normalizat, s-a micşorat sindromul de intoxicaţie, intensificarea cefaleei s-a micşorat, frisonul a dispărut. La 13 (29,8%) cazuri complicate de pneumonie doza a fost dublată pînă la 150mg x 2 ori/zi timp de 10 zile.

Concluzii

1. Gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) s-a înregistrat la femei gravide din Republica Moldova mai frecvent în vîrsta 21-25 (52,2%) ani, 84,1% cazuri au fost autohtone.

2. În tabloul clinic al gripei pandemice de tip nou A(H1N1) la femei gravide ca şi la acele negravide, pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat din prima zi a bolii şi s-a caracterizat prin cefalee frontală, frison, mialgii, artralgii, astenie şi fotofobie.

3. Sindromul respirator important pentru diagnosticul gripei pandemică de tip nou A(H1N1) la gravide bolnave a inclus: tusea uscată, dureri retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale, înfundarea nasului şi dureri în gît.

4. Tratamentul etiotrop cu Tamiflu (Oseltamivir) la 30 gravide bolnave de Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) necomplicată era aplicat în doze 75mg x 2 ori/zi timp de 5 zile şi în 13 cazuri complicate cu pneumonia în doze 150mg x 2ori/zi timp de 10 zile. La toate bolnavele tratamentul antiviral cu Tamiflu a fost eficace. În cazurile dezvoltării pneumoniei în asociere cu Tamiflu s-au administrat şi antibiotice.
Bibliografie

1. Andriuţa C., Iarovoi L., Holban T., Cojocaru S. Infecţie cu virusul gripal de tip nou A (H1N1). Anale ştiinţifice, Ediţia I-a, vol.3., Chişinău, 2009, p292-296.

2. Avilov, S. V., Ferbitz, L., Daigle, N., Cusack, S., Ellenberg, J. (2010).

Nuclear Import and Assembly of Influenza A Virus RNA Polymerase Studied in Live Cells by Fluorescence Cross-Correlation Spectroscopy. J. Virol. 84: 1254-1264 [Abstract] [Full Text] .

3. Cojocaru V., Borş M., Cojocaru D. Ghid practic de management al complicaţiilor severe ale Gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1). Chişinău, 2009, 19p.

4. ORDIN, №366 din 30.10.2009 Cu privire la măsurile de vigilenţă şi răspuns la pandemia cu noul virus gripal A (H1N1).

GRIPA PANDEMICĂ CU VIRUSUL DE TIP NOU A(H1N1) LA FEMEI DE

VÂRSTA TÂNĂRĂ

Elena Mihnevici, Irina Tătăruş, Rodica Vodă, Ion Prisneac

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Summary

Pandemic Flu with A(H1N1) new virus in young women

Fourty-two patients aged 19 through 40 with the diagnosis of pandemic flu with A(H1N1) new virus in young women have been determined the epidemiological, clinical and laboratory findings. Being admitted to the Republican Hospital of Infectious Diseases T. Ciorbă in Chiinău between august and december 2009 the patients were administered an antiviral treatment with Tamiflu which proved efficient. The article presents a clinical case of pandemic flu patient complicated with pneumonia.

Rezumat

Sunt elucidate aspecte epidemiologice, clinice şi de laborator la 42 de paciente cu gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) cu vârsta cuprinsă între 19-40 ani, spitalizate în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Toma Ciorbă or. Chişinău pe perioada august 2009 – decembrie 2009. La toate pacientele a fost administrat tratamentul antiviral cu Tamiflu care a fost eficace. Este prezentat un caz clinic de gripa pandemică de tip nou A(H1N1) care s-a complicat cu pneumonie.

Actualitatea temei

Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) este o problemă de o importanţă majoră atât pe plan mondial, cît şi pe plan social, afectând vârsta tânără a populţiei. Gripa pandemică A(H1N1) este e o maladie infecţioasă respiratorie acută cauzată de o varietate nouă a unui virus A(H1N1), ce reprezintă o combitaţie între virusurile umane şi animale (porcine şi păsări). Gripa este cea mai semnificativă dintre toate bolile ale aparatului respirator, care se răspândeşte sub forme atît epidemice la 4-6 ani cît şi cu apariţii a pandemiilor la intervale de zeci de ani.

Pe 3 martie 2009 în Mexico City a fost înregistrat primul caz de gripă cu noul subtip al virusului A(H1N1), pe 15 aprilie 2009 – în SUA deja s-a raportat primul caz , la 9 mai 2009 până la 20 martie 2010 au fost înregistrate 599659 de probe pozitive la viruşi gripali (din 33 ţări), dintre care 466055 (77,7%) de virus pandemic A(H1N1).

În Republica Moldova primul caz de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) a fost înregistrat pe data de 30 iulie 2009, apoi cu o viteză enormă numărul cazurilor a crescut astfel ca apogeul sa fie atins în luna noiembrie cu cel mai mare număr de cazuri 3591 cazuri confirmate pozitiv cu A(H1N1).

Până în prezent au fost raportate 43 cazuri de deces cauza fiind gripa A(H1N1).
Materiale şi metode

În studiu au fost incluse 42 de paciente cu gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) spitalizate în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” pe parcursul lunilor august – decembrie 2009. Toate bonavele erau de vârstă tânără (până la 40 ani). Ele au fost supuse examenelor epidemiologice, clinice şi paraclinice. Metodele de laborator au inclus: PCR pentru depistarea virusului gripal de tip nou A(H1N1), analiza generală de sânge. În cazurile complicate cu pneumonie s-a efectuat radiografia organelor cutiei toracice.

Rezultatele

Din lotul total de 42 paciente de gripă pandemică virusul de tip nou A(H1N1), conform fig. 1, cu vîrsta cuprinsă între 19-20 de ani au fost 7 (16,6%), 21- 25 ani - 15 (35,7%), de 26-30 ani - 13(30,6%), 31-35 ani - 6 (14,2%) şi una - (2,3%) 36-40 ani. Analizând datele, vedem că contingentul 21-30 ani al bolnavelor prevalează, constituind 2/3 din cazuri, cauza fiind contactul mai des cu bolnavii de gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1).

Fig.1. Repartizarea bolnavelor cu gripă pandemică cu virusul

de tip nou A(H1N1) după vîrstă
A prezentat interes studierea şi analiza legăturilor dintre vârsta pacinetelor mai des infectate cu virusul de tip nou A(H1N1) profesia şi activitatea profesională.

Bolnavele cu gripă pandemică de nou A(H1N1) în mai multe cazuri au lucrat în domeniul medical (19,0%). Frecvent s-au îmbolnăvit şi studentele – (16,6%). Cu ponderea mai mică (7,1%) au fost înregistraşi bolnavele care lucrează în domeniul învăţămîntului – profesori şi în domeniul turismului (7,1%). Restul profesiilor prezentau o pondere mai mică 2,3% (arhitect, judecător, contabil ş.a.). Prin aceasta se poate explica faptul că ca grupe de risc pentru infectare şi îmbolnăvire de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) sunt lucratoare în domeniul medical, profesoare şi studente, decît cele care lucreaza într-un domeniu mai restrâns de activitate.

Din 42 de cazuri 31 au fost autohtone şi 11 - de import. Gripa pandemică a fost importată din Bulgaria, Italia, Ucraina, România.

În prima zi de boală s-au internat în staţionar 7,5%, la a 2-a zi - 47,6%, la a 3 zi - 16,6% , la a 4-a zi - 11,9%, la a 5-a zi - 9,4%, la a 6-a zi - 4,7% şi tocmai la 11-a zi - 2,3% bolnave.

Majoritatea pacientelor 33(78,6%) au fost aduse de ambulanţă în SCBI „Toma Ciorbă” - şi doar 9(21,4%) au fost indrumaţi de către medicul de famile şi alţi specialişti.

Diagnosticul de îndrumare gripa pandemică au avut 97,7% şi doar 2,3% - infecţie repiratorie virală acută.

Fig.2. Manifestările clinice ale gripei pandemice de tip nou A(H1N1) la femei tinere
În urma analizei simptomelor clinice (Fig.2) la bolnavele de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) în tabloul clinic pe primul loc era sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră, cefalee la toate pacientele, deasemenea foarte des se observau: frison, cefalee frontală şi astenie. Aşa simptome ca fotofobie s-au depistat în 80,9% din cazuri, iar dureri retroorbitale - în 61,9%.

Din al doilea sindrom important pentru diagnostic şi anume sindromul cataral s-au constatat simptome: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii în 97,7%, dureri retrosternale în 61,9%. Aceste simptome indică predominarea afectării sistemului respirator, anume traheii (traheită). Semnele de diagnostic importante deasemenea sunt dureri în gât (în 90,4%), hiperemia şi granulozitatea palatului moale (corespunzător în 83,3%, şi 80,9% cazuri). Înfundarea nasului s-a observat în 57,1% cazuri în prima zi a bolii; rinoreea apărea în 9,5% din a 2-a zi cu eliminări seroase neabundente. Disfonia s-a depistat la 14,2% bolnave.

În tabelul 1 este reprezentată frecvenţa formelor după graviate la bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1).

Tabelul 1

Repartizarea bolnavelor cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1)

după gravitatea bolii

Forma bolii	n	%
ușoară	20	47,6
medie	16	38,1
gravă	6	14,3
Total	42	100

Cum se vede din tabelul 1, la bolnave de gripa pandemică A(H1N1) au predominat formele uşoare şi medii (85,7%). Forma gravă a bolii s-a constatat numai în 14,3% cazuri. Predominarea formelor de gravitate uşoară şi medie, probabil, s-a datorat reactivităţii răspunsului imun al organismului tânăr şi rezervelor acestuia în lupta eliminării virusului din organism.

La 6 (14,3%) din 42 de paciente s-au dezvoltat pneumonie uni – (la 4) şi bilaterale – (la 2).

Studiind hemoleucograma la bolnavele cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1) necomplicată au fost depistate următoarele modificări: leucopenia – la 19 (52,8%), monocitoza – la 18 (50,0%) iar limfocitoza – la 9 (25,0%). Din 6 bolnave cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1) complicată s-a constatat: leucocitoză (la 3), neutrofiloză cu deviere la stînga (la 3).

Diagnosticul de gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost confirmat prin metoda PCR la toate pacientele.

Tratamentul antiviral cu Tamiflu (Oseltamivir) a fost administrat în doza de 75 mg de 2 ori/zi timp de 5 zile la 36 paciente cu gripa pandemică de tip nou A(H1N1) fără complicaţii. La 6 bolnave cu pneumonie a fost indicat Tamiflu în doză dublată (150 mg de 2 ori/zi).

Pezentăm un caz clinic de gripă pandemică de tip nou A(H1N1), forma gravă, complicată cu bronhopneumonie bilaterală. Pacienta G.A., în vîrstă de 40 ani, a fost îndrumată pe data de 11.11.2009 la ora 15³⁰ în SCBI “Toma Ciorbă” cu diagnosticul de: ”Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) (?)”.

Se consideră bolnavă de pe 2.11.09, cînd a apărut cefalee, slăbiciune generală, mialgii, t⁰=39,0 ⁰C. La 3.11.09 t⁰=38⁰C, a apărut tuse uscată. Pe 4.11.09 t⁰=39,0 ⁰C, s-a accentuat tusea, au apărut dureri retrosternale. La medicul de familie s-a adresat pe 6.11.09 şi i s-a indicat ceftriaxon, care l-a primit pînă în 11.11.09, fără efect. A continuat subfebrilitatea. Tusea s-a intensificat. Mialgii, slabiciune au persistat. Pe 11.11.09 s-a adresat la secţia pulmonologie, s-a efectuat radiografie, la care s-a constatat pneumonie bilaterală. Cu diagnosticul: “Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) complicată cu pneumonie bilaterală” bolnava a fost îndrumată la SCBI “T.Ciorbă”.

Din anamneza epidemiologică: a fost în Ucraina din 16.10.09 pînă în 30.10.09.

Datele obiective în ziua internării (11.11.2009): starea generală gravă, tegumente cianotice, fața hiperemiată. Mucoasa orofaringelui hiperemiată, pe palatinul moale, faringe şi amigdale sunt prezente microgranulaţii. Respiraţia superficială. Pe toată aria pulmonară se aud raluri uscate si umede. FR=22/min. Zgomotele cardiace atenuate, Ps=100 băt/min, TA=110/65 mmHg.

A fost administrat tratament antiviral cu Tamiflu (150mg x 2 ori/zi).

Pe data 12.11.09 şi 13.11.09: starea generală a pacientei ramîne gravă. 10³⁰ : SaO₂=94%; 12³⁰ : SaO₂=87%, peste 45 min SaO₂=85%; 13⁵⁰ - SaO₂=83%; TA=110/65 mm/Hg. Acrocianoza moderată a unghiilor, buzelor, pavilioanelor urechilor şi nasului; dispneea persistă, FR=29/min. Respiraţia în regiunile inferioare a plăminilor e atenuată. În tratament s-a adăugat Ceftriaxon (2g x 2 ori/zi), oxigenoterapie.

Gripă pandemică de tip nou A(H1N1) a fost confirmată pe 13.11.09 prin metoda PCR cu depistarea ARN virusului gripal. Diagnosticul definitiv: gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1), forma gravă, complicată cu bronhopneumonie bilaterală comunitară viro-bacteriană.

De pe 14.11.09 starea generală a început să se amelioreze: dispneea a diminuat, tusea a devenit mai rară şi productivă. SaO₂=88-96%. La radiografia toracică repetată pe 19.11.09: simptome caracteristice pentru pneumonie polisegmentară bilaterală. Dinamica pozitivă.

În hemoleucogramă pe data de 12.11 s-a constatat: leucocite - 3,3 x 10⁹/l, neutrofile nesegmentate - 34%, segmentate – 40%, limfocite - 20%, VSH - 15 mm/h. Pe data de 14.11: leucocite - 4 x 10⁹/l, neutrofile nesegmentate - 9%, segmentate - 44%, limfocite - 37%, VSH – 20 mm/h.

Pacienta a fost externată pe data de 20.11.09 în stare satisfăcatoare sub supravegherea medicului pulmonolog şi medicului de familie.

Concluzii

1. 
   Cel mai frecvent se îmbolnăveau de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) din femei de vîrsta tînără cele care lucrează în domeniul medical, învăţămîntului şi turismului, deasemenea - studente.
   
2. 
   În tabloul clinic al gripei pandemice de tip nou A(H1N1) pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie cu febră, cefalee intensivă, frison, mialgii, artralgii şi astenie. Al doilea sindrom important pentru diagnostic a fost sindromul respirator manifestîndu-se prin tuse uscată, dureri în gît, retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale.
   
3. 
   Diagnosticul de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost confirmat prin metoda PCR. În hemoleucogramă, la bolnavele cu gripa pandemică necomplicată, s-au depistat leucopenia în 52,8%, monocitoza – în 50,0% şi limfocitoza – în 25,0%.
   
4. 
   Tratamentul etiotrop al gripei pandemice cu virusul de tip nou A(H1N1) s-a efectuat cu preparat antiviral Tamiflu (Oseltamivir) care a fost eficace în toate cazurile.
   

Bibliografie

1. 
   Andriuţă C., Iarovoi L., Holban T., Cojocaru S. Infecţia cu virusul gripal de tip nou A(H1N1). Anale ştiinţifice, Ediţia X-a, vol.3., Chişinău, 2009, p.292-296.
   
2. 
   Ghid practic de management al complicaţiilor severe ale Gripei pandemice cu virusul de tip nou A(H1N1), Chişinău 2009, 20 p.
   
3. 
   Morens David M., Taubenberger Jeffery K., Fauci Anthony S., Predominant Role of Bacterial Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza Preparedness, The Journal of Infectious Diseases 2008; 198:962–70.
   
4. 
   ORDINUL MS al RM, Nr. 366 din 30.10.2009 Cu privire la măsurile de vigilenţă şi răspuns la pandemia cu noul virus gripal A(H1N1).
   
5. 
   World Health Organization. Clinical management of adult pacients with complications of H1N1 influenza: Draft guidelines to prepare district hospitals and health centres to manage pacients with severe respiratory distress and septic shock in limited-resource settings without mechanical ventilation. Draft – WHO IMAI, GAR and GIP 3 (november 2009).
   

GRIPA DE TIP NOU A(H1N1)

Liviu Iarovoi, Consatntin Andriuţă, Tiberiu Holban, Valentina Potîng-Raşcov

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Summary

The Novel Flu A(H1N1)

The Novel Flu A(H1N1) is an extremely contagious respiratory illness, which is caused by the new Influenza A and has never been met in people before. This new virus appeared suddenly in human population. It was first dettected in the USA in April 2009. The outbreak intensified rapidly from that time spreading over more and more countries and continents. By spring 2010 the number of those infected has dropped sharply, but the emergence of the second wave of epidemic is not excluded yet. This paper brings the most current information about new influenza A (H1N1) infection.

Rezumat

Gripa de tip nou A(H1N1) este o maladie respiratorie acută foarte contagioasă, cauzată de virusul gripal neîntâlnit anterior în circulaţia umană. Acest virus de tip nou a apărut la oameni şi pentru prima dată a fost detectat în aprilie 2009 în SUA. Erupţia epidemică a evoluat vertiginos, răspândindu-se în mai multe ţări şi continente sub forma de pandemie. Către primăvara anului 2010 numărul celor infectaţi a scăzut brusc, însă apariţia celui de-al doilea val epidemic nu se exclude. Lucrarea aduce cea mai actuală informaţie despre infecţia cu virusul gripal de tip nou A(H1N1).

Actualitate

Impactul unei pandemii de de gripă depinde de virulenţa agentului patogen, de existenţa imunităţii populaţiei, de protecţia formată de anticorpii apăruţi în urma gripei sezoniere şi de alţi factori, ce ţin de gazdă (21). Gripa pandemică de tip nou A(H1N1), ce a avut o răspîndire globală şi a impus nivelul 6 pandemic, declarat de OMS, a dus cu sine numeroase vieţi omeneşti, a necesitat o mobilizare financiară şi umană fără precedent (11). Practica emergenţelor gripale anterioare indică, că apariţia celui de-al doilea val pandemic nu poate fi exclusă.

Etiologie. Iniţial virusul gripal nou A(H1N1) a fost denumit virus porcin, din motivele depistării mai multor gene din genomul virusurilor gripale, care infectează în mod obişnuit porcii din America de Nord. Însă studiile ulterioare au demonstrat, că acest virus foarte mult diferă de acel ce circulă obişnuit în populaţia porcină din America de Nord. S-a stabilit, că virusul gripal nou A(H1N1) este rezultatul unei recombinări genetice provenite de la 4 virusuri diferiţi: porcin nord-american; gripal aviar nord-american, gripal uman tip A subtip H3N2 şi gripal porcin euroasiatic.

Caracteristica genetică preliminară a demonstrat, că hemaglutinina acestui virus este similară virusului gripei porcine prezent în SUA după 1999, însă neuraminidaza şi matricea proteică sunt asemănătoare variantelor găsite în izolatele gripei porcine europene. Sub aspect antigenic virusul gripal de tip nou A(H1N1) mult diferă de acel gripal sezonier uman A(H1N1), de aceea vaccinurile antigripale umane sezoniere nu pot acorda protecţie contra gripei de tip nou A(H1N1).

Virusul în cauză poate fi distrus la temperaturi de +75+100^oC. Încă nu există studii, privind supravieţuirea virusului în apă. Totuşi, cercetările referitoare la virusul gripal aviar A(H5N1) au demonstrat, că nivelul clorului liber, utilizat în mod obişnuit pentru tratarea apei, este suficient pentru a inactiva virusul gripal aviar înalt patogen A(H5N1) (2).

Epidemiologie. Virusul gripal te tip nou A(H1N1) este contagios şi se transmite de la om la om în aceeaşi modalitate ca şi virusurile gripei sezoniere, de obicei prin tuse şi strănut de la persoanele bolnave de gripă. Uneori oamenii se pot îmbolnăvi indirect prin atingerea suprafeţelor, obiectelor infectate cu virusuri gripale şi ulterior atingând mucoasele oculare, bucale şi nazale (3,14). Rezistenţa virusului gripei de tip nou A (H1N1) în mediul ambiant este aceeaşi, ca şi în cazul tuturor virusurilor gripale de tip A şi B: supravieşueşte timp de 24-48 ore pe suprafeţele dure şi netede, 8-12 ore - pe suprafeţele poroase şi 5 minute - pe pielea omului (6). Nu există risc de infectare cu acest virus prin consumarea cărnii şi produselor din porc bine preparate termic. De asemenea, utilizarea apei din surse sigure, dezinfectată prin metodele corespunzătoare, nu poate fi un factor de risc în transmiterea virusurilor gripale. Bolnavii pot fi contagioşi cu o zi înaintea apariţiei simptomelor de gripă şi 7 zile de la debutul maladiei. Copiii, în special acei mici, pot fi contagioşi mai multe zile (21).

Tabloul clinic. Perioada de incubarţie constituie cel mai des 1-2 zile, cu maxima de 5 zile. Gripa cu virusul nou A(H1N1), spre deosibire de cea sezonieră, se manifestă clinic preponderent la persoane tinere, anterior sănătoase (10). Manifestările clinice sunt asemănătoare cu acelea din gripa sezonieră. Pacienţii prezintă semne clinice caracteristice sindromului respirator acut, ce include cel puţin două din următoarele simptome: febră, tuse, dureri în faringe, mialgii generale, cefalee (mai des frontală), frisoane (1). Folosind datele CDC (Centrului de Control a Infecţiilor), tabelul 1 demonstrează modul în care probabilitatea de gripă variază în dependenţă de prevalenţa maladiei, indicii fiind calculaţi în conformitate cu teorema Bayes (17):

Tabelul 1

Combinări de semne clince pentru diagnosticarea gripei
Combinări de semne clinice	Sensibilitate	Specificitate	În caz de focare locale (probabilitate de 66%)		În cadrul sezonului gripal (probabilitate de 25%)		În afara seşonului gripal (probabilitate de 2%)
Febră şi tuse	64%	67%	79%	49%	39%	15%	4%	1%
Febră, tuse şi dureri în gît	56%	71%	79%	45%	39%	17%	4%	2%
Febră, tuse şi congestie nazală	59%	74%	81%	48%	43%	16%	4%	1%

După cum se observă din tab.1, cea mai mare probabilitate (81%) de gripă este în cadrul unui focar local, în prezenţa febrei, tusei şi congestiei nazale.

Frecvenţa atestării sindromului dispeptic (11-38%) este mai mare, decât în gripa sezonieră. Durata bolii în majoritatea cazurilor se menţine 4-6 zile, cu o maximă de 21 zile, fatigabilitatea şi tusea persitînd cel mai mult (21). Pe lângă semnele gripale clasice, frecvent înregistrate, se numără şi angina. Totodată, mai mulţi pacienţi, care n-au necesitat spitalizare, n-au avut febră.

Gripa de tip nou A(H1N1), ca şi gripa sezonieră, poate, în cazuri rare, provoca moartea bolnavilor prin 3 mecanisme diferite:

• 
  prin suprainfectarea bacteriană, devenită rară în ţările dezvoltate, datorită accesibilităţii antibioterapiei;
  
• 
  prin infectarea pulmonară virală, cauzînd sindromul detresei respiratorii acute, letal în 50%-60% cazuri;
  
• 
  şi, mai frecvent, prin agravarea maladiilor preexistente (8).
  

De obicei pneumoniile bacteriene au survenit la 4-14 zile de la debutul bolii (18). Într-un studiu din Spania 72% din radiografiile ce prezentau anormalităţi, indicau opacităţi alveolare în cuadranţii 3 şi 4 (13). Cel mai frecvent suprainfectarea bacteriană s-a produs prin Streptococcus pneumoniae, mai rar - prin Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, şi Haemophilus influenzae (4). În cazul gripei sezoniere 90% din cazurile letale sunt consemnate în rîndul persoanelor de pînă la 65 ani, iar în gripa recentă de tip nou A(H1N1), în plan global, decesul, ca regulă a afectat vărsta cuprinsă între 5 şi 50 ani. Una din explicaţiie acesti aparente contraverse este faptul, că virusurile gripale de tip H1N1 în abundenţă au circulat pînă în anii 1950. Necătînd la nivelul scăzut de elaborare a anticorpilor neutralizanţi prin reacţia de încrucişare, adulţii vîrstnici şi bătrînii, care în mod repetat au fost expuşi infectării cu virusurile sezoniere H1N1 au un avantaj imunologic de apărare sau fac forme moderate de gripă nouă A(H1N1) (17).

Cea mai grea evoluţie a gripei de tip nou A(H1N1) a fost în Mexic, s-a remarcat prin pneumonii severe, cu multiple infiltrate şi mai rar - cu opacităţi bazilare la examinarea radiografică, după care a urmat sindromul detresei respiratorii acute (SDRA), însoţit de insuficienţă renală. Miocardita acută a fost suspectată la câţiva bolnavi. Mulţi pacienţi au făcut stop cardiac peste puţin timp după spitalizare. Durata mediană între apariţia primelor semne clinice şi deces a fost de 10 zile (între 2 şi 33 zile). Rapoartele iniţiale de autopsie din Mexic indicau patologii, ce corespundeau SDRA secundare unei pneumopatii virale primare cu leziuni alveolare difuze, infiltrate limfocitarte peribronşiale şi perivasculare, hiperplazii ale căilor aeriene şi bronşiolită obliterantă. Biopsiile musculare, aplicate în 2 cazuri au pus în evidenţă necroza muşchilor scheleatri (20).

Diagnosticul de laborator. Testele standarde pentru diagnosticul gripei pandemice sunt: a) cultură virală; b) recaţia de polimerizare în lanţ; c) test serologic (creşterea de 4 ori şi mai mult al titrelor de anticorpi specifici la virusul gripal nou A(H1/N1) în două seruri perechi)(2). Sensibilitatea acestor teste este de 63%-95% (4). Cea mai sensibilă dintre ele este reacţia de polimerizare în lanţ, egalînd la acest indice cultura virală (7). În 2009 au apărut în vînzare mai multe „teste rapide”, ce permit detectarea virususului gripal de tip A timp de 15 minute, însă sensibilitatea lor este de pînă la 69%, astfel rezultatul negativ al acestora nu semnifică absenţa acestei maladii(12).

La pacienţii spitalizaţi mai des s-a constatat leucocitoza. În Mexic au fost întâlnite numeroase cazuri de hipertransaminazemie şi a hiperlactatdehidrogenazemie (100% din 16 cazuri mortale), iar la unii bolnavi a crescut şi activitatea creatininfosfokinazei (20).

Tratamentul. Terapia patogenetică şi simptomatică prevede: pauză la pat, consum sporit de lichide, antitusive, antipiretice, analgetice (acetaminofen, antiinflamatoare nonsteroidiene) în caz de febră şi mialgii pronunţate. La copii şi adolescenţi nu se indică aspirina din cauza riscului sporit al apariţiei sindromului Reye. În cazuri severe poate fi necesară administrarea intravenoasă a soluţiilor perfuzabile pentru detoxicare.

Efecte virusocide specifice sunt asigurate de Oseltamivir (Tamiflu) - un inhibitor de neuraminidază, eficient în tratamentul gripei de tip A şi B. Pentru a fi eficient tratamentul antiviral trebuie iniţiat nu mai târziu de 48 ore de la apariţia primelor semne clinice. Se administrează a cîte 75 mg. de 2 ori pe zi. Durata recomandată a tratamentului este de 5 zile. În cazurile grave tratamentul antiviral ce administrează pe toată durata bolii, iar doza inhibitorului de neuraminidază poate fi dublată. Drept alternativă poate fi administrat Zanamivir (Relenza) şi Peramivir (Rapiacta) (9) (tabelul 2).

Primul caz de rezistenţă la Tamiflu a fost consemnat la 29 iunie 2009. Pacientul s-a însănătoşit numai după tratamentul cu Relenza, care s-a dovedit a fi mai eficace (19). În noiembrie 2009, un pacient care s-a aflat 12 zile în spitalul din Haifa (Israel) într-o stare gravă, fiind deja la ventilare asistată, a fost supus tratamentului cu Peramivir – ameliorarea stării pacientului s-a produs imediat.

Tabelul 2

Tratamentul etiotrop antigripal

	Amantadin	Rimantadin	Zanamivir	Oseltamivir	Peramivir
Virus	AH1N1	AH1N1	AH1N1, AH3N2, B, pandemic A(H1N1)	AH3N2, B, pandemic A(H1N1)	Pandemic A(H1N1)
Calea de administrare	Orală	Orală	Inhalator, intravenos	Orală	Intravenos
Indicaţi de tratament conform vîrstei	> 1 an	> 13 ani	> 5 ani	> 1 an	Adulţi, copii
Indicaţi de profilaxie conform vîrstei	> 1 an	> 1 an	> 5 ani	> 1 an
Efecte adverse	Sistemul nervos central	Sistemul nervos central	Bronchospasm (rar)	Nausee, vome (mediu)

În caz de hipoxie se utilizează oxigenoterapia şi ventilarea mecanică. Atestarea pneumoniei impllică necesitatea antibioterapiei, conform profilului de rezistenţa bacteriană la nivel de ţară.

Profilaxia de post-expunere este indicată pentru persoanele care au avut contact apropiat cu bolnavul în perioada manifestărilor clinice, contactul avînd loc loc în ultimele 7 zile (Tabel 2).
Concluzii

1. 
   Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) a avut o răspîndire globală şi a impus nivelul 6 pandemic, declarat de OMS. A dus cu sine numeroase vieţi omeneşti, necesitînd o mobilizare financiară şi umană fără precedent.
   
2. 
   Virusul gripal de tip nou A(H1N1) este un reasortant cvadruplu, ce conţine gene de origine porcină, aviară şi umană. Agentul nominalizat se transmite de la om la om prin tuse şi strănut, uneori prin atingerea suprafeţelor, obiectelor infectate şi prin contactul ulterior cu mucoasele oculare, bucale sau nazale ale pacientului.
   
3. 
   Pe lângă semnele clinice clasice în gripa de tip nou A(H1N1) se înregistrează se mai înregistrează angina, diareea şi voma, constatate în 25% cazuri. Altă particularitate a maladiei constă în afectarea mai frecventă a persoanelor de vîrstă adolescentă.
   
4. 
   Cea mai sigură confirmare de laborator se face prin efectuarea metodei virusologice şi a reacţiei de polimerizare în lanţ. Majorarea numărului de leucococite în analiza generală a sângelui, activitatea sporită a alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei şi creatininfosfochinazei ajută la diferenţierea timpurie a gripei de tip nou A(H1N1) de alte infecţii respiratorii virale acute.
   
5. 
   Pe lângă tratamentul patogenetic şi simptomatic în gripa pandemică de tip nou A(H1N1) se administrează şi terapia etiotropă cu oseltamivir, zanamivir şi peramivir. Oseltamivir şi zanamivir pot fi utilizate în profilaxia de postexpunere a maladiei date.
   

Bibliografie

1. Andriuţă C. Gripa provocată de virusul A(H1N1) sau pandemică nouă. Sănătate publică, economie şi management în medicină; 1(32)/2010, p.46-47.

2. Anexa nr.1 la Ordinul MS RM nr. 119 din 30.04.2009 “Recomandări provizorii privind infecţia cu Virusul Gripal Nou A(H1N1): etiologia, epidemiologia, tabloul clinic, definiţia de caz standard, diagnosticul, tratamentul şi profilaxia”.

3. Beyer WE. Heterogeneity of case definitions used in vaccine effectiveness studies--and its impact on meta-analysis. Vaccine. 2006 Nov 10;24(44-46):6602-4.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)—United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(38):1071-1074.

5. CDC. „Swine Influenza (Flu)”. Centers for Disease Control and Prevention.  Accessed April 28, 2009.

6. Chris Ayres, Mexico outbreak traced to 'manure lagoons' at pig farm, The Times, 28 avril 2009.

7. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG et al. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.. Clin Infect Dis (2009), 48 (8): 1003-32.

8. info'pandémie grippale: par le site interministériel francais et raitant des menaces pandémiques grippales.

9. From MedscapeCME Infectious Diseases Treatment: An Expert Interview With Anne Moscona, MD CME/CE Posted: 03/22/2010.

10. Iarovoi L., Andriuţă C., Holban T., Cojocaru S. Infecţia cu virusul gripal de tip nou A(H1N1). Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”, ediţia a X-a, Vol.3, 2009: 292-296.

11. McNeil DG Jr. U.S. “Declares Public Health Emergency Over Swine Flu”. New York Times. April27,2009.

12. Recommandation de l'Afsset pour les entreprises, 11 juin 2009.

13. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, et al. H1N1 Semiciuc Working Group Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1) in Spain, September 11, 2009. Crit Care 2009;13(5).

14. Rodriguez WJ, Schwartz RH, Thorne MM. Evaluation of diagnostic tests for influenza in a pediatric practice. Pediatr Infect Dis J. 2002 Mar;21(3):193-6.

15. Rothberg M, Bellantonio S, Rose D. Management of influenza in adults older than 65 years of age: cost-effectiveness of rapid testing and antiviral therapy.. Ann Intern Med (2003) 139 (5 Pt 1): 321-9.

16. Rothberg MB, Haessler SD, Brown RB. Complications of viral influenza. Am J Med 2008;121(4):258-264.

17. Seth J. Sullivan, MD, Robert M. Jacobson, MD, Walter R. Dowdle, PhD, and Gregory A. Poland. 2009 H1N1 Influenza Mayo Clin Proc. 2010 January; 85(1): 64–76.

18. Treanor JJ. Influenza virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. , eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed.Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:2060-2085.

19. UAE bans import and sale of pork ’as a precaution against swine flu’, Gulf News.

20. World Health Organization. „Influenza-like illness in the United States and Mexico. WHO Epidemic and Pandemic Alert and Response.”  Accessed April 27, 2009.

21. WHO. Swine Influenza Frequently Asked Questions. World Health Organization.  Accessed April 27, 2009.