Choroby układu pozapiramidowego Piotr Janik Klinika Neurologii am schemat układu pozapiramidowego

Choroby układu pozapiramidowego Piotr Janik Klinika Neurologii AM

Schemat układu pozapiramidowego

• 1 gałka blada

• 2 skorupa

• 3 jądro ogoniaste

• 4 wzgórze

• 5 istota czarna

• 6 jądro niskowzgórzowe

• 7-8 połączenie z korą

• 9 jądro czerwienne

• 10 połączenia z rdzeniem

• 11 droga piramidowa

• 12 połączenia pomiędzy jądrami

Rola układu pozapiramidowego

• regulacja napięcia mięśniowego i postawy ciała

• tworzenie automatyzmów ruchowych

Objawy uszkodzenia układu pozapiramidowego

• Zaburzenia hipokinetyczne

• - spowolnienie ruchowe

• - sztywność mięśni

• Zaburzenia hiperkinetyczne (ruchy mimowolne)

• - drżenie

• - dystonia

• - tiki

• - pląsawica

• - mioklonie

• - atetoza

Parkinsonizm - podział

• parkinsonizm pierwotny

• choroba Parkinsona; 75% zespołów parkinsonowskich

• parkinsonizm objawowy (wtórny); 10%

• - pozapalny

• - polekowy (neuroleptyki, cinnarizina, flunarizina)

• - w przebiegu wodogłowia normotensyjnego

• - poanoksyjny

• - toksyczny (CO, MPTP)

• - pourazowy

• - naczyniowy

• - w przebiegu guza mózgu

Parkinsonizm - podział

• parkinsonizm-plus; 15%

• zanik wieloukładowy (MSA)

• postępujące porażenie nadjądrowe (PSP)

• zespoły otępienne (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie czołowo-skroniowe)

• zwyrodnienie korowo-podstawne

• dziedziczne choroby zwyrodnieniowe

• choroba Wilsona

• choroba Huntingtona

• choroba Hallervordena-Spatza

Choroba Parkinsona

• postępujące schorzenie układu pozapira-midowego polegające na zaniku komórek istoty czarnej produkujących dopaminę oraz obecności ciał Lewy’ego w badaniu histopatologicznym

Ciało Lewy’ego

Choroba Parkinsona Epidemiologia

• początek choroby ok. 55 rż (40-70)

• parkinsonizm o wczesnym początku (<40 rż)

• parkinsonizm młodzieńczy (początek < 20 rż)

• możliwe zachorowanie po 70 rż

• częstość występowania: 160 / 100 tys. osób

• w 70 rż: 550 / 100 tys.

• płeć - mężczyźni : kobiety 1,5:1

• zachorowalność: 120 nowych przypadków /

• 100 000 osób w ciągu roku

• liczba chorych w Polsce: 60 - 80 tys.

Choroba Parkinsona Epidemiologia

• 2% ryzyko PD dla populacji ogólnej

• 5-6% ryzyko PD jeśli chorobą dotknięty jest ojciec lub matka

• 5-6% ryzyko PD jeśli choruje brat lub siostra

• 20-40% ryzyko PD jeśli choruje jeden z rodziców i rodzeństwo

Czynniki ryzyka choroby Parkinsona

• - wiek

• - płeć męska

• - występowanie choroby u bliskich krewnych

• - środowisko wiejskie (kontakt z pestycydami?)

Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona:

• - palenie papierosów

• niepewne:

• - kawa, herbata, alkohol

• - estrogeny

• - niesterydowe leki przeciwzapalne

Etiologia choroby Parkinsona - nieznana

• Czynniki genetyczne

• Czynniki środowiskowe

• - toksyczne ?

• - zapalne ?

• prawdopodobnie oba czynniki są istotne

Choroba Parkinsona Rozpoznanie

• KLINICZNE (brak testu diagnostycznego)

• Kryteria diagnostyczne:

• spowolnienie ruchowe

• przynajmniej jeden z następujących objawów: - drżenie spoczynkowe (4-6 Hz) - sztywność mięśniowa

• - zaburzenia postawy ciała

• Dodatkowe kryteria:

• - zazwyczaj jednostronny początek

• - brak innych objawów neurologicznych

• - dobra odpowiedź na lewodopę

• - postępujący przebieg

Sequential PET Scans Using Fluorine-18-Levodopa

Choroba Parkinsona - podstawowe objawy

• drżenie spoczynkowe
• spowolnienie ruchowe
• wzmożenie napięcia mięśniowego (sztywność)
• zaburzenia odruchów postawnych
• pochylona sylwetka ciała
• objaw przymrożenia (freezing)

Drżenie

• spoczynkowe (zmniejsza się podczas ruchu dowolnego; 4-6 Hz)

• ręka

• - liczenie pieniędzy

• - kręcenie pigułek

• broda i usta („rabbit syndrome”)

• nie ma drżenia głowy w PD

• nasilenie drżenia podczas chodu

• pozycyjne i kinetyczne (związane z ruchem) - w późnym okresie choroby, zawsze mniej nasilone niż spoczynkowe

Sztywność mięśni

• Opór przy badaniu ruchów biernych kończyn, poruszaniu głową lub tułowiem
• jednakowa przy poruszaniu w każdym kierunku badaną kończyną lub głową („rura ołowiana”)
• objaw „koła zębatego” – współistnienie drżenia spoczynkowego i sztywności
• objaw „poduszki powietrznej”- sztywność mięśni przykręgosłupowych

Spowolnienie ruchowe

• Bradykinezja - powolne ruchy, trudności w zapoczątkowaniu ruchu, zaburzenie automatyzmów ruchowych;

• wg chorych: osłabienie, niedowład kończyny

• Hipokinezja - zmniejszenie amplitudy ruchu podczas szybkiego powtarzania czynności ruchowej

Bradykinezja i hipokinezja

• zaburzenia chodu: chód jest wolny, drobnymi krokami, pociąganie nogami, szuranie stopami, brak balansowania rękoma przy chodzeniu

• trudności w wykonywaniu codziennych czynności (golenie, mycie, zapinanie guzików, czesanie) - niesprawność

• bradykinezja tułowia: trudności w obracaniu się w łóżku z boku na bok i podnoszeniu się z krzesła

• twarz maskowata - bez emocji, rzadkie mruganie, znieruchomiałe spojrzenie

• mowa cicha, monotonna, niewyraźna; zaburzenia połykania,

• mikrografia, ślinotok

Zaburzenia odruchów postawnych

• powodują zaburzenia równowagi, upadki, w końcu utratę zdolności samodzielnego utrzymywania pozycji stojącej a nawet trudności w utrzymywaniu pozycji siedzącej
• chód drepczący, szybki; pacjent podąża za swoim uciekającym środkiem ciężkości; przyspieszanie chodu ma na celu zapobieganiu upadkom
• badanie przedmiotowe: retropulsja

Freezing – objaw przymrożenia

• Przejściowa niemożność wykonania ruchu dowolnego; pojawia się nagle, trwa kilka sekund

• nagłe zatrzymanie w czasie chodzenia lub niemożność ruszenia z miejsca; np. przejście przez ulicę, wejście do windy, przejście przez drzwi obrotowe; zbliżanie się do celu; zmniejsza się przy chodzeniu po schodach

• częsta przyczyna upadków

• metody „przełamywania” przymrożenia:

• - przechodzenie ponad przedmiotami

• - wysokie unoszenie nóg

• - rytmiczna, marszowa muzyka (walkman)

Choroba Parkinsona Zaburzenia autonomiczne

• zaparcia

• ślinotok

• wzmożona potliwość

• naoliwienie skóry, łojotok

• chłodna skóra

• zaburzenia w oddawaniu moczu

• impotencja

• hipotonia ortostatyczna

• zaburzenia połykania

Choroba Parkinsona inne objawy kliniczne

• bóle i parestezje (ból barku)

• zmęczenie

• depresja

• bradyfrenia (spowolnienie myślowe)

• otępienie (ok. 20%)

Choroba Parkinsona różnicowanie

• Drżenie samoistne

• wtórne zespoły parkinsonowskie

• rzadziej:

• otępienie

• depresja ze spowolnieniem

• niedowład połowiczy

• choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

Drżenie samoistne objawy kliniczne

• drżenie pozycyjne i kinetyczne (związane z ruchem) rąk, często asymetryczne; drżenia spoczynkowego nie ma lub jest znacznie mniej nasilone niż pozycyjne; drżenie nóg bardzo rzadkie;

• drżenie głowy o typie przeczenia (nie-nie) lub potakiwania (tak-tak)

• drżenie głosu

• nie ma innych objawów poza drżeniem

• pismo zaburzone ale litery duże

Drżenie samoistne

• najczęstsza choroba układu pozapiramidowego: 0,4-3,9%; częściej > 65rż

• przypadki rodzinne (początek w młodszym wieku) i sporadyczne (w starszym wieku)

• bardzo powolny przebieg na przestrzeni lat

• korzystny wpływ alkoholu na drżenie

• MR, CT głowy – prawidłowe

• czasami współistnieje z chorobą Parkinsona

Drżenie samoistne Leczenie

• Propranolol (80-240mg/dobę)

• Prymidon 50mg-250mg/dobę

• Gabapentyna, topiramat

• Klonazepam, alprazolam

• Klozapina

• DBS

Choroba Parkinsona - różnicowanie

• Choroba Parkinsona

• Początek jednostronny; objawy asymetryczne

• Drżenie jest pierwszym objawem u 70% chorych

• Dobra reakcja na lewodopę

• Zaburzenia postawne dołączają się po kilku latach choroby

• Nie ma innych objawów ogniskowych poza parkinsonizmem

Parkinsonizm-plus

• Porażenie postępujące nadjądrowe: oftalmoplegia, wczesne zaburzenia postawne, dystonia szyi, głębokie zmarszczki na czole, odwodzenie ramion przy chodzeniu

• Zanik wieloukładowy: dysautonomia, zespół móżdżkowy, piramidowy, porażenie strun głosowych, dystonia po lewodopie

• Otępienie z ciałami Lewy’ego: fluktuacje funkcji poznawczych, halucynacje wzrokowe, omdlenia, nadwrażliwość na lewodopę i neuroleptyki, upadki

• Choroba Alzheimera: otępienie poprzedza parkinsonizm

• Zwyrodnienie korowo-podstawne: jednostronna sztywność i dystonia, apraksja, zaburzenia czucia korowego, mioklonie, objaw obcej ręki

Parkinsonizm objawowy

• parkinsonizm ograniczony do kończyn dolnych („lower body parkinsonism”) – naczyniowy, wodogłowie normotensyjne

• przyjmowanie neuroleptyków – polekowy

• narażenie na toksyny – toksyczny

• przebyty encephalitis - pozapalny

Diagnostyka parkinsonizmu Magnetyczny rezonans mózgu

• obraz prawidłowy - choroba Parkinsona

• uogólniony zanik mózgu i hipokampa - AD

• zanik płatów czołowych i skroniowych –

• otępienie czołowo-skroniowe (FTD)

• jednostronny zanik mózgu - CBD

• zmiany w gałce bladej i moście („hot cross bun”); zanik móżdżku – MSA

• zanik śródmózgowia – PSP

Diagnostyka parkinsonizmu Magnetyczny rezonans mózgu

• zmiany w skorupie – choroba Wilsona

• objaw oczu tygrysa w gałce bladej – choroba Hallervordena-Spatza

• zanik jądra ogoniastego - ch. Huntingtona

• liczne ogniska lakunarne w strukturach głębokich mózgu - parkinsonizm naczyniowy

• poszerzenie układu komorowego - z. Hakima

Choroba Parkinsona Leczenie

• wyłącznie objawowe

• nie ma leku, który hamowałby postęp choroby lub wpływał na naturalny jej przebieg

Leczenie choroby Parkinsona Leki

• prekursor dopaminy – lewodopa+benserazyd/karbidopa

• agoniści receptora dopaminergicznego - ropinirol, pramipeksol, piribedil

• blokowanie metabolizmu dopaminy

• inhibitory MAO-B – selegilina, rasagilina

• inhibitory COMT – entakapon, tolkapon

• Amantadyna

• leki antycholinergiczne – triheksyfenidyl, biperiden, pridinol

Lewodopa

• najskuteczniejszy lek w chorobie Parkinsona

• podawana z obwodowym inhibitorem dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych:

• l-dopa+benserazyd (Madopar)

• l-dopa+karbidopa (Nakom, Sinemet CR)

• dostępne w Polsce preparaty:

• konwencjonalne (Madopar, Nakom)

• o powolnym uwalnianiu/przedłużonym działaniu (Madopar HBS, Sinemet CR)

• tabletki rozpuszczalne o szybkim działaniu (Madopar)

Objawy reagujące na leczenie lewodopą

• - spowolnienie ruchowe

• - sztywność mięśniowa

Objawy nie reagujące na leczenie lewodopą

• - drżenie (czasami jest poprawa)

• - zaburzenia postawy

• - freezing

• - objawy wegetatywne

Lewodopa powikłania

• wczesne:

• - nudności, wymioty
• - spadek ciśnienia krwi
• długotrwałego leczenia:
• - fluktuacje ruchowe
• - dyskinezy polekowe
• - objawy psychotyczne

Fluktuacje ruchowe

• występowanie stanów „on” i „off”

• - objaw wyczerpania dawki (wearing-off)

• - brak działania pojedyńczej dawki lewodopy (missing pill)

• - opóźnienie działania lewodopy

• - nagłe lub nieprzewidywalne „off”

• - zmienne działanie l-dopy (związane z posiłkiem)

• - słabe działanie lewodopy pod koniec dnia

Fluktuacje ruchowe Leczenie

• ↑ częstość dawkowania lewodopy (krótsze przerwy pomiędzy dawkami)

• zamienić preparaty o przedłużonym działaniu (HBS, CR) na standardowe o krótszym działaniu

• kombinacja postaci lewodopy o przedłużonym działaniu i standardowej

• dołączyć agonistę dopaminergicznego lub inny leki przeciwparkinsonowski

• zalecić przyjmowanie posiłków białkowych w jednej dawce wieczornej

Dyskinezy

• - pląsawicze

• - dystoniczne

• - miokloniczne

Dyskinezy po lewodopie - mechanizm powstawania

• Zniszczenie zakończeń presynaptycznych neuronów dopaminergicznych istoty czarnej powoduje niemożność magazynowania dopaminy i pulsacyjną stymulację receptorów dopaminy prążkowia co prowadzi do ich nadwrażliwości

• Albin i wsp. Neurology 2003

Dyskinezy pląsawicze czynniki ryzyka

• Młodszy wiek

• Większy stopień zniszczenia drogi nigrostriatalnej (dłuższy czas trwania choroby)

• Dawka lewodopy

• Czas leczenia lewodopą

Dyskinezy związane z lewodopą

• związane z wysokim stężeniem lewodopy w mózgu – fazy „on”

• - dyskinezy szczytu dawki (pląsawicze i dystoniczne)

• związane z niskim stężeniem lewodopy w mózgu – fazy „off”

• - dyskinezy dystoniczne końca dawki

• (dystonia wczesnego poranka)

• - dyskinezy dwufazowe (pląsawicze i dystoniczne)

Zaburzenia psychiatryczne związane z leczeniem lewodopą:

• ostre zaburzenia świadomości (dezorientacja, splątanie)

• bardzo żywe marzenia senne i koszmary senne

• łagodne halucynacje z zachowanym wglądem (omamy rzekome)

• objawy psychotyczne: halucynacje (wzrokowe),

• urojenia

Objawy psychotyczne - mechanizm powstawania

• stymulacja receptora dopaminergicznego poza układem nigrostriatalnym

• (kora mózgowa i układ limbiczny)

Objawy psychotyczne postępowanie

• Zmniejszyć dawkę (lub odstawić) wszystkie leki przeciwparkinsonowskie z wyjątkiem lewodopy

• zmniejszyć dawkę lewodopy, zaczynając od dawki wieczornej

• podać atypowy neuroleptyk – klozapina, kwetiapina

• podać inhibitor esterazy cholinowej – donepezil, riwastygmina

Agoniści receptora dopaminergicznego

• grupa leków ustępująca skutecznością tylko lewodopie

• rzadziej powodują powikłania ruchowe (dyskinezy, fluktuacje ruchowe)

• częstsze niektóre objawy niepożądane (senność, halucynacje, obrzęki nóg)

• rekomendoweane: ropinirol (Requip), pramipeksol (Mirapexin)

• mniej skuteczny: pirybedil (Pronoran)

Agoniści receptora dopaminergicznego

• Wskazania:

• Monoterapia - wczesna faza PD u osób < 65 rż; (mniejsze ryzyko dyskinez i gluktuacji niż lewodopa; odłożenie w czasie wprowadzenie lewodopy)

• Politerapia (z lewodopą) - zaawansowana postać PD: zmniejszenie nasilenia dyskinez i fluktuacji

Inhibitory MAO-B

• selegilina

• rasagilina

• Wskazania:

• monoterapia w fazie wczesnej PD: opóźnienie konieczności wprowadzenia lewodopy (rasagilina)

• wzmocnienie i wydłużenie działania lewodopy w zaawansowanej postaci choroby

Inhibitory COMT

• entakapon, tolkapon

• podawane zawsze z lewodopą w celu wydłużenia jej działania (fazy „on”) i skrócenia fazy „off”

• bardzo drogie

Amantadyna mechanizm działania

• Nasilenie transmisji dopaminergicznej (zmniejszenie głównych objawów choroby)

• Działanie cholinolityczne (↓ drżenia)

• Blokowanie receptorów NMDA kwasu glutaminowego (↓ dyskinez)

Leki antycholinergiczne

• biperiden, pridinol, triheksyfenidyl,

• liczne objawy niepożądane, stosować wyłącznie u osób < 65rż

• Wskazania:

• drżenie

• młodzieńcza postać choroby Parkinsona (PARK2)

• dyskinezy dystoniczne po lewodopie

Choroba Parkinsona Leczenie chirurgiczne

• Wskazania: gdy leczenie farmakogiczne jest już niewystarczające

• Rodzaje:

• - blokowanie odhamowanych struktur mózgu (stymulacja głębokich struktur mózgu)

• - niszczenie odhamowanych struktur mózgu (stereotaksja)

• - operacje odtwarzające (przeszczepy płodowych komórek dopaminergicznych) – nie wykonywane

Stereotaksja

• - talamotomia

• wskazania: dominujące drżenie

• - palidotomia

• wskazania: dominujące dyskinezy polekowe

• fluktuacje ruchowe

Głęboka stymulacja mózgu (DBS)

• jądro niskowzgórzowe i gałka blada (fluktuacje, dyskinezy)

• wzgórze (drżenie)

• DBS:

• nie niszczy struktury mózgu w sposób nieodwracalny (blok depolaryzacyjny)

Zabieg chirurgiczny wykonywany najczęściej (operacja z wyboru)

• Głęboka stymulacja jądra niskowzgórzowego (DBS)

Dystonia

• przetrwałe, powtarzające się skurcze mięśni powodujące skręcające ruchy różnych części ciała, które mogą prowadzić do nieprawidłowej, przymusowej i utrwalonej postawy

Klasyfikacja dystonii Etiologia

• dystonia pierwotna

• - dystonia objawowa

• dystonia w przebiegu chorób zwyrodnieniowych mózgu

Dystonia pierwotna

• zawsze dystonia, może być drżenie

• przyczyna: zaburzenia neurochemiczne

• najczęściej u dorosłych, sporadyczna

• umiejscowienie

• ogniskowa – ½ przypadków

• segmentalna – 1/3 przypadków

• uogólniona – 1/6 przypadków

Dystonia pierwotna

• Sporadyczna

• - początek u dorosłych; ogniskowe

• Genetycznie uwarunkowana (rodzinna)

• - początek u dzieci, uogólnione

• - początek u dorosłych, zwykle ogniskowe

• - dystonia-plus (mioklonie, parkinsonizm)

• - napadowe dystonie

Dystonia objawowa

• - uszkodzenia okołoporodowe

• - zapalenie mózgu

• - uraz głowy

• - naczyniopochodne uszkodzenie mózgu

• - malformacje naczyniowa

• - niedotlenienie

• - guz mózgu

• - stwardnienie rozsiane

• - porażenie prądem elektrycznym

• - polekowa (lewodopa, neuroleptyki)

• - toksyczna (mangan, tlenek węgla)

• - psychogenna

Dystonia w chorobach zwyrodnieniowych mózgu

• Choroba Huntingtona

• Choroba Wilsona

• Choroba Parkinsona

• Zanik wielokładowy

• Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe

Dystonie ogniskowe

• - kręcz karku

• - dystonia ust i żuchwy (oromandibularna)

• - kurcz powiek (blepharospasm)

• - kurcz pisarski

• - dystonia krtaniowa

• - dystonia kończyny dolnej

Kręcz karku

• najczęstsza postać dystonii ogniskowej

• skręt głowy i szyi, pochylenie do boku, zgięcie do przodu lub tyłu; uniesienie barku; ból szyi; drżenie dystoniczne; przerost MOS;

• gestes antagoniste

• samoistne remisje u 10% pacjentów w pierwszym roku choroby

Kręcz karku różnicowanie

• wrodzony przykurcz MOS

• refluks żołądkowo-przełykowy (zespół Sandifera)

• porażenie nerwu bloczkowego

• zespół Arnolda-Chiariego

• wady kręgosłupa szyjnego

• - zespół Klippel-Feila

• - zwichnięcie w stawie szczytowo-obrotnikowym

Kurcz powiek

• mimowolne skurcze mięśni okrężnych oczu, szybkie mruganie, zaciskanie powiek; może powodować funkcjonalną ślepotę

• gestes antagoniste; mowa i śpiew zmniejszają na krótko objawy

• najczęściej u kobiet po 50 rż

Kurcz powiek Różnicowanie

• połowiczy kurcz twarzy

• tiki (mruganie)

• apraksja powiek

• zespół Sjögrena

• miastenia

Połowiczy kurcz twarzy

• segmentalny mioklonus

• przyczyna: ucisk naczynia krwionośnego na nerw twarzowy

• początkowo: jednostronne, kloniczne skurcze powiek i kącika ust

• później: dłużej trwające, przetrwałe, toniczne kurcze mięśni

• leczenie: iniekcje toksyny botulinowej

• karbamazepina

Zespół Meige’a (dystonia czaszkowa)

• najczęstsza dystonia segmentalna

• współistnieją:

• dystonia ust, żuchwy i języka powodująca zaciskanie lub otwieranie ust

• kurcz powiek

• leczenie: iniekcje toksyny botulinowej

• cholinolityki

Dystonia reagująca na dopę (dopa-responsive dystonia, DYT5)

• początek w dzieciństwie (6-16 r.ż.), ale może być u dorosłych; dziewczynki chorują częściej niż chłopcy (4:1)

• głównie zaburzenia chodu, często współistnieją objawy parkinsonowskie, objawy piramidowe; zmienność objawów w ciągu dnia

• poprawa po leczeniu małymi dawkami lewodopy (nie występuja dyskinezy), cholinolitykami i agonistami dopaminy

• dziedziczenie autosomalne dominujące lub autosomalnie recesywne

• różnicowanie: młodzieńcza PD, idiopatyczna dystonia torsyjna

Task-specific dystonia

• dystonia pojawiająca się wyłącznie w czasie wykonywania jednej, określonej czynności dowolnej (kurcz pisarski, kurcz muzyków)

Leczenie dystonii ogniskowych

• toksyna botulinowa (Botox, Dysport)

• - najskuteczniejszy sposób leczenia

• - mechanizm działania: blokowanie uwalniania acetylocholiny z pęcherzyków presynaptycznych

Leczenie dystonii uogólnionych

• lewodopa

• leki antycholinergiczne

• leki blokujące receptor dopaminergiczny (neuroleptyki)

• leki stymulujące receptor dopaminergiczny

• miorelaksanty (baklofen, tizanidyna)

• benzodwuazepiny (klonazepam)

• leczenie chirurgiczne (stymulacja GPi, palidotomia)

Drżenie - podział

• Drżenie spoczynkowe

• Drżenie pozycyjne (posturalne)

• Drżenie zamiarowe

• drżenie kinetyczne: pozycyjne i zamiarowe

Drżenie spoczynkowe - przyczyny

• - choroba Parkinsona

• - zespoły parkinsonowskie

• - bardzo zaawansowane drżenie

• samoistne

• - drżenie czerwienne

• - choroba Wilsona

Drżenie pozycyjne - przyczyny

• - nasilone drżenie fizjologiczne

• - nerwica

• - zespół odstawienny (alkohol, leki uspokajające)

• - nadczynność tarczycy

• - drżenie samoistne

• - zaburzenia metaboliczne (mocznica, encefalopatia wątrobowa)

• - drżenie polekowe (kwas walproinowy, lit)

• - w przebiegu dystonii, parkinsonizmu, uszkodzenia

• rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych

• - drżenie o typie trzepotania skrzydeł – ch. Wilsona

Drżenie zamiarowe – przyczyny

• - choroby móżdżku (SM)

• - uszkodzenia śródmózgowia

Task-specific tremor

• drżenie związane z wykonywaniem określonej czynności dowolnej (np. pisanie) lub określoną pozycją (np. drżenie ortostatyczne)

Leki i toksyny nasilające drżenie:

• - agoniści receptora β-adrenergicznego

• - agoniści receptora dopaminrgicznego

• - amfetamina

• - kwas walproinowy

• - lit

• - trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

• - neuroleptyki

• - teofilina, kofeina

• - rtęć, ołów, arsen

Leczenie drżenia kinetycznego (pozycyjnego, zamiarowego)

• usunięcie przyczyny (alkohol, leki)

• karbamazepina

• klonazepam

• stymulacja wzgórza lub talamotomia

Ruchy pląsawicze

• szybkie, nieregularne ruchy kończyn, przypominające taniec (dance-like movements), karykaturalnie naśladujące ruchy dowolne

• grymasy twarzy

Pląsawica - przyczyny

• Dziedziczna (ch. Huntingtona, ch. Wilsona)

• Infekcje/immunologiczne (pląsawica Sydenhama,

• toczeń układowy, zespół antyfosfolipidowy)

• Leki (lewodopa, cholinolityki, neuroleptyki)

• Zaburzenia metaboliczne i hormonalne (pląsawica ciężarnych, doustne leki antykoncepcyjne, nadczynność tarczycy)

• Choroby naczyniowe (udar jądra niskowzgórzowego, guzkowe zapalenie tętnic)

• Etiologia nieznana (pląsawica starcza)

Choroba Huntingtona objawy kliniczne

• Pląsawica

• Otępienie

• Zaburzenia osobowości

• inne: depresja, objawy psychotyczne

• postać dziecięca ch. Huntingtona (Westphala) – parkinsonizm, drgawki, zaburzenia psychiczne, upośledzenie umysłowe, szybki postęp – zgon w ciągu 10 lat

Choroba Huntingtona

• początek choroby: 35-40 rż

• czas trwania choroby: ok. 15 lat

• epidemiologia: 4-8 przypadków na 100 tys.

Choroba Huntingtona Genetyka

• Dziedziczenie autosomalne dominujące z pełną penetracją genu

• Mutacja genu na chromosomie 4 - powtórzenia trójnukleotydu CAG > 37; produkt genu - białko huntingtina

• Zjawisko antycypacji

• Możliwa diagnostyka prenatalna

Choroba Huntingtona Diagnostyka

• CT/MR mózgu

• - zanik mózgu

• - poszerzenie układu komorowego (motylowaty kształt komór bocznych)

• Badanie genetyczne

Pląsawica Huntingtona Leczenie

• wyłącznie objawowe

• neuroleptyki - ruchy pląsawicze, psychoza

• lewodopa i agoniści receptora dopaminergicznego – parkinsonizm w postaci Westphala

• leki przeciwdepresyjne

Choroba Wilsona

• genetycznie uwarunkowane zaburzenie metabolizmu miedzi

• dziedziczenie autosomalnie recesywne

• mutacja genu dla ATP-azy transportującej miedź na chromosomie 13

Choroba Wilsona Objawy kliniczne

• objawy neurologiczne (zaburzenia hipo- lub hiperkinetyczne; dyzartria)

• objawy psychiatryczne (otępienie, zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne)

• objawy oczne (pierścień Kayser-Fleishera na rogówce oka)

• uszkodzenie wątroby

Choroba Wilsona Diagnostyka

• - badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej (pierścień Kaysera-Fleischera)

• - obniżony poziom ceruloplazminy i miedzi w surowicy krwi

• - zwiększone wydalanie miedzi w moczu

• MR mózgu: zmiany w prążkowiu

• test z radioizotopem miedzi

Choroba Wilsona Leczenie

• penicylamina (wiąże nadmiar miedzi)

• siarczan cynku (zmniejsza wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego)

Zespół niespokojnych nóg

• częste zaburzenie ruchowe - 10% populacji; zapadalność zwiększa się z wiekiem

• przymus poruszania nogami połączony z drążącymi parestezjami kończyn dolnych

• objawy występują w spoczynku, po położeniu się, zwłaszcza w nocy

• objawy zmniejszają się przy poruszaniu nogami i podczas chodzenia

Zespół niespokojnych nóg

• Idiopatyczny

• - sporadyczny

• - dziedziczny (AD)

• Wtórny

• - niedobór żelaza
• - ciąża
• - przewlekła niewydolność nerek
• - leki (TCLP, SSRI, neuroleptyki)

Zespół niespokojnych nóg Leczenie

• Lewodopa

• Agoniści receptora dopaminergicznego

• Benzodwuazepiny (klonazepam)

• Leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, karbamazepina)

• Opioidy (kodeina)

Tiki

• Stereotypowe, powtarzające się, krótkotrwałe ruchy określonej części ciała np. wzruszanie ramion, mrużenie oczu lub mimowolne wokalizacje np. chrząkanie

Tiki Podział

• Tiki ruchowe (motoryczne)

• - proste
• - złożone
• - dystoniczne

• Tiki wokalne (głosowe)

• - proste
• - złożone

• Tiki czuciowe

Tiki Podział

• Tiki pierwotne (idiopatyczne)

• Tiki wtórne (objawowe, mające określoną przyczynę; „turetyzm”)

Tiki pierwotne

• Tiki przemijające

• Tiki przewlekłe

• - przewlekłe tiki ruchowe

• - przewlekłe tiki wokalne

• Zespół Tourette’a

Tiki Epidemiologia

• Tiki przemijające: 5% - 10% dzieci w wieku szkolnym

• Tiki przewlekłe: 1% - 2% dorosłych

• Zespół Tourette’a: 0,05% (1/2000 osób)

• w Polsce: 20 tys. chorych

• rozpiętość danych: 0,05%* - 3,0%**

• * Burd i wsp 1986

• ** Comings i wsp. 1990

Zespół Tourette’a Kryteria diagnostyczne

• Obecność licznych tików ruchowych oraz jednego lub więcej tików wokalnych

• Występowanie tików wiele razy w ciągu dnia (zazwyczaj w seriach) przez dłużej niż rok

• Nie ma innych przyczyn, które mogą być przyczyną tików

• Początek < 18 rż

Zespół Tourette’a Patofizjologia

• Czynniki genetyczne

• Czynniki immunologiczne

• Patologia okresu ciąży i porodu

Zespół Tourette’a Płeć i przebieg choroby

• chłopcy chorują 4 razy częściej

• przebieg z remisjami i zaostrzeniami

• u większości chorych tiki zmniejszają się po ukończeniu okresu dojrzewania

Zaburzenia współistniejące w TS

• ADHD (brak koncentracji, nadpobudliwość, impulsywność)

• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

• zaburzenia w nauce

• zespoły lękowe

• zaburzenia zachowania

• zaburzenia nastroju

• zaburzenia rozwojowe

Leczenie

• Tiki

• - neuroleptyki (haloperidol, sulpiryd, risperydon)

• - klonidyna

• - baklofen

• ADHD

• - psychostymulanty (metylfenidat)

• - klonidyna

• Natręctwa

• - leki przeciwdepresyjne (klomipramina, SSRI)