Çocuklarda gastroözofageal reflü Özofagusun Embriyolojisi, Anatomisi, Histolojisi ve Fonksiyonu

Gastroözofageal Reflü Hastalığının Komplikasyonları

1- Özofagus: Özofajit, Striktür, Barret özofagus, Adenokarsinom

Özofajit bebeklerde irritabilite, kemer şeklini alma, beslenmeyi reddetme; daha büyük çocuklarda göğüs ve epigastrik ağrı ve nadiren hematemezis, anemi ve Sandifer sendromu gibi klinik bulgulara neden olur. Ciddi ve uzun süren özofajit sıklıkla distal özofagusta striktüre ve disfajiye neden olmaktadır. Uzun süreli özofajit, normal özofagus epitelinde metaplastik değişiklik yaparak Barret özofagus oluşur. Barret özofagus, özofagus adenokarsinomu için prekürsor bir durumdur. Barret özofagus ve adenokarsinom beyaz erkeklerde daha fazla görülür ve reflü semptom sıklığı, süresi ve şiddeti ile görülme sıklığı artar. Bu metaplastik değişiklik yaşla artar ve 5. dekatta plato çizer. Adenokarsinom çocukluk çağında nadir görülür. Barret özofagus, aralıklı biyopsiler, yoğun ilaç tedavisi ve fundoplikasyon cerrahisi ile kontrol altına alınır.

Resim 9. Normal özofagus Eroziv özofagus

Özofajit çocuklarda nadirdir. Eroziv özofajit sıklıkla nörolojik hastalığı olan, trakeoözofageal fistül gibi konjenital anatomik bozukluğu olan ve Kistik fibrozisli çocuklarda görüldüğü belirtilmiştir (Resim 9). Eroziv özofajit, gelişimleri normal olan çocukların % 5’inden daha azında görülürken nörolojik bozukluğu olan çocuklarda daha yüksek sıklıkta görülür (% 30-70). GÖRH olan çocuklarda Barret özofagus görülme sıklığı % 2’den daha azdır. Adenokarsinom, nörolojik bozukluğu olan ve konjenital özofagus anormallikleri olan çocuklarda görülmektedir.

Özofagus striktürü, reflü özofajitin en sık komplikasyonudur. Sıklıkla fundoplikasyon ve tekrarlayan dilatasyonlara gereksinim vardır. PPİ ile asit inhibisyonu yapılarak striktürün ilerlemesi ve endoskopik dilatasyon gereksinimi azaltılır.

Barret özofagus, distal özofagusun normal squamoz epitelin intestinal epitel ile yer değiştirmesi ile olan premalign bir durumdur ( Resim 10). Özofagusun uzun ve yoğun bir şekilde asit veya nonasit reflü içeriğine maruz kalması sonucu oluşur. Bu hastalarda her yıl adenokarsinom riski % 0.5’tir. Amerika’da Barret özofagus prevalansı toplum bazlı çalışmalar yapılmadığı için tam olarak bilinmemektedir. Hassall’ın yaptığı bir çalışmada çocuklarda Barret özofagus prevalansının < % 0,02 olduğunu belirtilmiştir. GÖRH’nın semptomlarının uzun sürmesi, Barret özofagus ve özofageal adenokarsinom için risk faktörüdür. Lieberman, Ohellke ve Helfand’ın yaptığı bir çalışmada Barret özofagus prevalansının GÖR semptomlarının süresi ile ilişkisinin yüksek olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada 2641 erişkin hastaya GÖR semptomları nedeniyle elektif endoskopi yapılmış, % 27’sinde Barret özofagus saptanmış ve 1-5 yıldır GÖR semptomları olanlarda Barret özofagus için risk 4 kat fazla iken; 10 yıldan fazla GÖR semptomları olanlarda risk 6 kat fazla bulunmuştur.

Resim 10

Son çalışmalar tedavi edilmemiş reflünün süre ve şiddeti ile Barret özofagus ve özofageal adenokarsinom gelişimi arasındaki ilişkiyi desteklemektedir. Erişkinlerde başlangıçda yapılan endoskopisi ile bu komplikasyonlar saptanabilmekte; ancak bu komplikasyonların gelişme zamanı bilinmemektedir.

2- Beslenme:

Özofajit ve regürjitasyon nedeniyle yetersiz kalori alınımı ciddi gelişme geriliğine neden olur ve bu durum bazen enteral (nazogastrik, nazojejunal veya perkutan gastrik ve jejunal) veya parenteral beslenme gerektirir. Drent ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, GÖRH olan çocuklarda beslenme problemleri (% 44) ve oro-motor-sensorial bozukluklar (emme, çiğneme, yutma) (% 80) sağlıklı çocuklardan daha yüksek saptanmıştır.

3- Ekstraözofageal : Respiratuar (Atipik) Bulgular:

Bebeklerde reflü içeriğinin farinkse kaçması, erişkinlerden daha sıktır. Bebeklerde bu bölge reflüye bağlı supraözofageal komplikasyonlar (apne, reaktif hava yolu hastalığı, tekrarlayan pnömoni, laringeal hastalıklar, sinüzit, otitis media) için risk oluşturur. Supraözofageal komplikasyonlar, çocuklarda özellikle bebeklerde erişkinlere göre daha sıktır. Tedaviye dirençli ve açıklanamayan otolaringeal ve solunumsal semptomlarda GÖRH önemli bir yer tutar. Reflü solunum semptomları ya direk mide içeriğinin solunum yoluna kaçması (aspirasyon, mikroaspirasyon) veya özofagus ve solunum yolu arasındaki refleks etkileşim (laringeal kapanma veya bronkospazma neden olur) sonucu oluşur. Ekstraözofageal semptomları olan çocukların çoğunda tipik reflü semptomları yoktur. Buda tanı koymada güçlüğe neden olur. Atipik reflü semptomları, primer otolaringeal (enfeksiyon, alerji, postnazal akıntı, sesin fazla kullanılması) veya pulmoner hastalıklara (astım, Kistik fibrozis) yönlendirmektedir. GÖRH tedavisi yoğun (genellikle PPİ ile kombine) ve uzun süreli (3-6 ay) olmalıdır.

GÖR komplikasyonunu semptomlar ve bulgular şeklinde ikiye ayrılabilir. 1-Semptomlar: Tekrarlayan kusma, kilo kaybı, az kilo alma, bebeklerde irritabilite, regürjitasyon, göğüs arkasında yanma hissi veya göğüs ağrısı, hematemezis, disfaji ve beslenmeyi reddetme, apne veya ALTE, wheezing veya stridor, boğuk ses, öksürük, anormal boyun postürü (Sandifer sendromu). 2- Bulgular: Özofajit, özofageal striktür, Barret özofagus, larenjit, tekrarlayan pnömoni, hipoproteinemi, anemi.

Akut ve kronik solunum sistemi hastalıkları ve gastrointestinal motilite arasındaki ilişki kabul edilmesine rağmen, GÖR’nin hangi mekanizma ile çocuklarda solunum sistemi hastalığını ortaya çıkardığı tamamı ile anlaşılamamıştır. Hayvan ve insan çalışmaları üç mekanizma üzerinde durmaktadır.

Birinci teori: Mendelson ilk kez anestezi indüksiyonu sırasında GÖR’ü ve mide içeriğinin aspirasyonunu takiben astım benzeri bir sendrom tanımlamıştır. Takip eden hayvan çalışmaları ile de GÖR ve aspirasyonu takiben özofagus ve hava yollarındaki mukozal hasarı dökümente etmişlerdir. Ayrıca değişen miktarlardaki mide aspirasyonuna sekonder oluşan fizyolojik cevabı ve solunum sistemi semptomlarını belirlemeye çalışmışlardır. Mide içeriğinin (miktar > 1ml/kg, pH < 2,5) küçük miktarlarda bile aspire edilmesi akut solunum sıkıntısına ve pnömoniye yol açabilir. Bununla birlikte mide içeriğinin 1 ml/kg’dan daha az miktarlarda aspirasyonunun ise obstrüktif bronşit ya da astım benzeri klinik tablolara yol açtığı gösterilmiştir.

İkinci teori: Üst hava yollarının küçük miktarlarda da olsa mide asidi içeren sıvı ile uyarılmasının trakea ve üst hava yollarındaki irritan reseptörleri uyararak bronş spazmını uyardığı şeklindedir.

Üçüncü teori: Mide içeriğinin distal özofagusa olan reflüsü yada özofagusun dilatasyonunun terminal mukozal reseptörleri ve gerilme reseptörlerini uyardığı ve refleks bronkokonstruksiyona yol açtığı şeklindedir.

GÖRH olan hastalarda solunum sistemi semptomları çok belirgin olmasına rağmen, bu semptomların GÖR ile ilişkisini dökümente etmek zor olabilir. Öncelikle GÖR’e bağlı aspirasyon ile üstten aspirasyon ayırt edilmelidir. Özellikle GÖR ve aspirasyonun birarada olduğu nörolojik problemleri olan ya da prematüre bebeklerde bu çok zor olabilmektedir. Diğer önemli zorluk ise; GÖR’ün solunum sistemi hastalıklarına bağlı olarak artmış olduğu durumlardır. Tablo 8’de GÖRH’nin sıklığında artmış olduğu hastalıkların listesi görülmektedir. Bu hastalıkların varlığında GÖR ile ilişkili semptomları hastanın primer hastalığının semptomlarına benzeyebilir ya da maskeleyebilir.

Tablo 8. GÖRH ile birlikte olan hastalıklar

Astım	Özofagus atrezisi
Bronkopulmoner displazi	Mental Retardasyon
Apne	Akalazya
Kistik Fibrozis	Hiatus hernisi
Myopati	Konjenital diyafragma hernisi
Nörolojik Hastalıklar	Karın ön duvarı anomalileri

GÖRH’nin en sık rastlanan solunum semptomları bronkodilatör cevabı olmayan gece öksürüğü ve wheezingtir.

Ekstraözofageal reflü, pankreatik enzim, safra, pepsin ve asit içeren mide içeriğinin özofagusdan üst ve alt hava yollarına (buruna, nozofarinkse ve oral kaviteye) kaçması sonucu oluşur. Ekstraözofageal reflü, GÖRH’nin bir subtipi değildir. İkisi de GÖR sonucu oluşur.

Çocuklarda Ekstraözogeal Reflü Hastalık Semptomları:

1- Havayolu semptomları: Öksürük, boğaz temizleme, tekrarlayan krup, wheezing, siyanotik atak, gürültülü solunum-stridor, hıçkırık, tekrarlayan pnömoni, boğuk ses, trakeotomi problemleri-stoma granulomu.

2- Beslenme problemleri: Disfaji, odinofaji, tıkanma ve boğulma hissi, gelişme geriliği.

3- KBB semptomları: Nazal obstrüksiyon-konjesyon, nazal ağrı, horlama, postnazal akıntı, ağzının suyunun akması, ağzının acıması, ağız kokusu, tat problemi, kulak ağrısı, tekrarlayan otore-kronik otitis media.

4- Gastrointestinal semptomlar: Mide ağrısı, bulantı, sık kusma, regürjitasyon, sık geğirme, göğüs arkasında yanma hissi-göğüs ağrısı (özellikle egzersiz ile), konstipasyon.

5- Genel semptomlar: Uyku bozukluğu (sık sık uyanmak), dental erozyon, baş ağrısı, yorgunluk-depresyon, hiperaktivite-dikkat bozukluğu.

Car ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 235 çocuk (en az bir reflü testi pozitif) çalışmaya alınmış. En sık bulunan semptomlar % 51 kronik öksürük, % 45 nazal konjesyon, % 39 sık kusma, % 34 boğuk ses, % 30 geğirme, % 25 boğaz temizleme, % 24 disfaji ve % 22 stridordur. 2 yaşın altındaki çocuklarda solunum ve beslenme problemleri, 2 yaşın üstündeki çocuklardan anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. 2 yaş altındaki çocuklarda reflü tanısı için pozitif prediktif değer stridor ve siyanotik atak için % 88, beslenme güçlüğü, gelişme geriliği ve sık kusma gibi beslenme problemleri için % 80, öksürük, tekrarlayan krup ve boğaz temizleme gibi hava yolu irritasyonları için % 72 bulunmuştur. Başka bir çalışmada GÖRH’den şüphelenilen 39 hastanın % 23’ünde kusma, % 46.1’inde geğirme, % 48.7’sinde boğaz temizleme,
% 7.6’sında disfaji ve % 33.3’ünde burun tıkanıklığı saptanmıştır. Önceki çalışmalarda tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklarda GÖR sıklığı % 25-80 arasında bulunmuştur. Reflüye bağlı oluşan aspirasyonun meydana getirdiği bronkospazm ve laringospazmın tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonuna neden olabileceği bildirilmiştir. Sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu olan 90 çocuğun % 45.5’inde sintigrafik yöntemle GÖR saptanmıştır.

Ekstraözofageal Reflü Hastalığında Otolaringeal Bulgular:

1- Larink-trakea-akciğer: Vokal kord lezyonları (nodül veya psödonodül), laringotrakeobronşit, astım, obstrüktif veya santral apne, nonobstrüktif uyku bozuklukları.

2- Laringospazm: Paradoksik vokal kord hareketleri, subglottik-trakeal stenoz, kronik larenjit, laringeal granülom, laringomalazi, kronik bronşit, tekrarlayan pnömoni, akciğer fibrozisi, tekrarlayan respiratuar papillomatozis, laringeal karsinom.

3- Burun, sinus, oral kavite, kulak: Tekrarlayan-kronik sinüzit, kronik nazofarenjit-adenit, otalji, kronik rinit, efüzyonlu otitis media, kronik otitis media, kronik farenjit, globus farengeus, tekrarlayan aftöz ülserler, dental erozyon, siyalore.

Birçok klinik kanıt, reflünün laringeal hastalıklara, otitis mediaya ve sinüzite neden olduğunu desteklemektedir ancak bununla ilgili data azdır. Reflü larenjit ve otolaringeal bulgular, GÖRH’da geniş bir yer tutar. Horlama, ses kısıklığı, boğaz temizleme, kronik öksürük, farenjit, larenjit, sinüzit, otitis media, boğazında bir şey olma hissi gibi semptomlar içerir. Megala ve arkadaşlarının yapdığı bir çalışmada GÖRH olan çocukların % 68.88’inde kronik nazal obstrüksiyon, % 55.55’inde nazal akıntı, % 46.66’sında nazal kaşıntı, % 35.56’sında tekrarlayan orta kulak enfeksiyonu, % 24.44’ünde tekrarlayan tonsillit saptanmıştır. Contencin ve Narcy kronik rinofarenjiti olan 14 çocuğa nazofarengeal pH monitorizasyonu yapmışlar, nazofarengeal pH’ı 6’nın altında olan grup kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. Tasker ve arkadaşları, efüzyonlu orta kulak enfeksiyonu olan hastaların % 83’ünde orta kulak sıvılarında yüksek konsantrasyonda pepsin-pepsinojen bulmuşlar ve buda bu çocuklarda bu hastalığın major sebebinin mide içeriği reflüsü olduğunu açıklamıştır. GÖR, kronik kulak inflamasyonunun gelişimi için potansiyel bir risk faktörüdür.

Kronik sinüzit hastalığında reflünün patofizyolojisi bilinmiyor. En populer teori; reflü içeriğinin nazofarinks mukozasına direkt teması ve ödem ve mukozal klirensin bozulması ile inflamatuara yanıtın başlamasıdır. Bu olaylar sinus ostiumun obstrüksiyonuna ve sonuçta enfeksiyona neden olur. Agresif medikal tedaviye dirençli kronik sinüzit hastalığı olan çocukların GÖR açısından değerlendirilmesi önerilmektedir. Bothwell ve arkadaşları, kronik sinüziti olan çocukların
% 89’unda GÖRH tedavisi ile anlamlı iyileşme olduğunu bildirmişlerdir. Mide içeriğinin reflüsü nazal kavitede kronik inflamasyona yol açarak bakteriyel sinüzitin gelişmesine neden olur. GÖR ayrıca bakterilerin mukozaya yapışmasını arttırarak ve lenfatik drenajda değişikliklere yol açarak sinüs enfeksiyonunu kolaylaştırır. Yapılan bir başka çalışmada kronik sinüziti olan çocuklara GÖR tedavisi uygulanmış ve
% 79’unda iyileşme olduğu görülmüştür; o yüzden kronik sinüziti olan çocuklarda sinüs cerrahisinden önce agresif GÖR tedavisi önerilmektedir. Çocuklarda sinüzit ile reflü arasındaki ilişki tam kanıtlanmamıştır. Ancak 28 kronik sinüzitli çocuğun 25’inde antireflü tedavine yanıt alınarak sinüs cerrahisine gerek duyulmamış olması ve başka bir araştırmada kronik sinüzitli 11 çocuğun 7’sinde pH metre ile GÖR saptanması reflü ile sinüzit arasında anlamlı bir ilişki olduğunu düşündürmektedir.

Krishnamoorthy ve arkadaşları GÖRH olan bebeklerde apne/ bradikardi, pnömoni, siyanoz, öksürük ve stridoru en yaygın respiratuar semptomlar olarak bildirmişler ve GÖRH bilinmeden önceki en sık yanlış tanı alan hastalık grubu olduğunu belirtmişlerdir.

Solunum yolunun korunma mekanizması bebeklerde erişkinlerden farklıdır. Bebekler laringeal uyarıya santral ve veya obstrüktif apne ile yanıt verirken, çocuklar ise öksürerek yanıt verir. Asit reflü, larinks, farinks veya özofagustaki kemoreseptörlerin uyarısı ile apneyi tetikler ve bronkospazma neden olur. Nonasit reflü özofageal-glottal kapanma refleks mekanizması ile apneyi tetikler. Reflüye bağlı apne genellikle laringospazm sonucu oluşur. Apne gelişen çocukların sıklıkla belli pozisyonda (sırtüstü ve hafif oturur pozisyonda) olması, yeni beslenmiş olması ve obstrüktif apneyi gösteren bulgularının olması, solunumsal çabasının olmaması bulguları vardır. Önceden tanımlanan faringeal regürjitasyon ile üst hava yolunun uyarılmasına sekonder siyanotik apnenin meydana gelmesi olan pür obstrüktif apne yerine miks patern obstrüktif ve santral tipin birlikte olması predominanttır. GÖR’ün neden olduğu apne hayatı tehdit edici olabilir. Süt çocuklarında GÖRH ile ilişkili apneyi 24 saatlik monitorizasyon ile dökümente eden çalışmalar vardır. GÖRH olan çocuklarda iki mekanizma ile apne oluşabilir. Birincisi mide içeriğinin glottise, subglottik alana ya da trakeobronşial alana aspirasyonu ile laringospazmın olmasıdır. İkinci mekanizma ise refleks ile ilişkilidir. Yellon ve arkadaşlarının çalışmasında apnesi olan 44 çocuğun 33’ünde özofageal biyopside özofajit saptanmıştır. GÖR’de solunum ile yutma koordinasyonun zayıf ilişkisi, özofagus distansiyonu veya farink-larinkse kimyasal stimulasyonlarla nöral refleksin uyarılması ile apne tetiklenir. Diğer bir seçenek ise GÖR, gastroözofageal basınç farkını geçici arttırarak solunum yolunda obstrüksiyona neden olabilir.

Görünür şekilde hayatı tehdit edici olay (ALTE): Bir bebekte oluşan, tanık olan kişiyi korkutan ve müdahale edilmek zorunda kalınan apne, renk değişikliği (siyanoz, solukluk, kızarıklık), kas tonusunda değişiklik, nefes alamama gibi semptomların kombinasyonudur. ALTE genellikle 1.-2. ay arasında oluşur. 8 aydan sonra nadir görülür. ALTE, tekrarlayabilir ve ani ölüm için risk faktörüdür. ALTE kardiak, santral sinir sistemi enfeksiyonu, üst solunum yolu obstrüksiyonu ya da santral apne gibi nedenler ile oluşabileceği gibi GÖR nedeni ile de oluşabilir. ALTE olan hastalarda tekrarlayan regürjitasyon ve kusma sıklığı % 60-70’tir. Yapılan çalışmalarda hastaların % 40-80’ninde özofageal pH monitorizasyonu anormal olarak bulunmuştur. ALTE, klinik regürjitasyonu olmayan hastalarda meydana gelebilir. Uyku sırasında da meydana gelebileceği için dikkatli olunmalıdır. Patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte ALTE’nin, distal özofagusdaki aside sekonder laringospazm refleksine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Krup: Spazmodik krubun nedeni tam olarak belli değildir. Spazmotik krup, epizodik korku verici üst hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize olup daha büyük çocuklarda görülür. Bununla birlikte bazı spazmodik krup vakaları GÖRH ile birlikte olabilmektedir. Waki ve arkadaşları rekürren krubu olan 32 çocuğun
% 47’sinde GÖRH göstermişlerdir. Contencin ve Nacy ise çift pH probu ile yaptıkları çalışmalarında tekrarlayan krup ile gelen 8 hastanın 8’inde faringeal ve özofageal reflü bulmuşlardır.

Laringomalazi: Gevşek supraglottik dokuların inspirasyon boyunca glottik havayolunun içine prolabe olmasıdır. Süt çocuklarında stridorun en sık sebebidir. Çocuklarda genellikle sırt üstü pozisyonda ve ağlama esnasında kötüleşen stridor vardır. Üst hava yolu obstrüksiyonu ile GÖRH arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Reflünün tetiklediği stridor genellikle stridora eğilimli anatomisi olan çocuklarda (laringomalazi, mikrognati) görülür. Hayvan modellerinde kısmı üst hava yolu obstrüksiyonu, güçlü bir torakoabdominal ekspiryum sonu basınç farkı yaratarak GÖRH oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Ayrıca hava yolu obstrüksiyonu sırasında ortaya çıkan öksürük genellikle aspirasyon ile birliktedir ve intraabdominal basıncı arttırarak GÖR’e neden olmaktadır. Laringomalazisi olan çocuklarda GÖR sıklığının arttığını gösteren değişik çalışmalar vardır. Belmont ve Grrundfast, laringomalazisi olan 20 süt çocuğunun 16’sında (% 80) baryumlu özofagogram ile GÖRH’yi göstermişlerdir. Polonovski ve arkadaşları şiddetli laringomalazisi olan 39 hastanın % 50’sinde GÖRH rapor etmişlerdir. Bouchard laringomalazisi olan hastaların % 61’inde pH monitorizasyonu ile GÖR saptamıştır. Bu nedenle özellikle şiddetli laringomalazisi olan hastalar mutlaka GÖR araştırılmalıdır. Laringomalazinin etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber en büyük faktörün nöromusküler bozukluk olduğuna inanılır. Son yıllarda yapılan araştırmalar bu hastalarda GÖR, obstrüktif ve santral apne, hipotoni, gelişme geriliği ve pnömoni olduğunu göstermiştir. 1995 yılında Roger tarafından yapılan çalışmada 115 laringomalazili hastanın % 68’inde GÖR saptanmış ve ariepiglottik plikalar C02 lazer veya soğuk cerrahiyle çıkarılarak % 98 oranında başarı sağlanmıştır. Laringomalazili çocuklarla yapılan çalışmalarda GÖR sıklığı % 68-80 arasında bulunmuştur.

Subglottik Stenoz: Hayvan modellerinde subglottik stenozun nedenleri arasında travma, enfeksiyon ve GÖRH gösterilmiştir. GÖR’ün subglottik stenoz gelişiminde de önemli bir rolü olduğu görülmektedir. Hayvan çalışmaları göstermiştir ki, lokal travma sonrasında subglottik mukozaya yerleşen asit, granülasyon dokusu ve fibröz skarlaşmaya yol açarak stenoza neden olur. GÖRH’nın laringeal bulguları içinde en sık araştırılan subglottik stenozdur. Subglottik stenoz ile ilgili çalışmalarda asidin epidermal growth faktör reseptörün mRNA ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir. Azalmış mRNA üretimi sonucu mukoza turnover’ı azalır, hücresel tamir bozulur ve sonuçta bazal hücre hiperplazisi, mukozal ülserasyon oluşur. Subglottik stenoz nedeni ile laringotrakeal rekonstrüksiyon yapılan hastaların yaklaşık % 80’ninde GÖRH saptanmıştır ki bu oran patolojik bebek GÖR oranından yüksektir ve GÖRH’nin bu durumun etiyolojisinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bazı araştırmacılar çocuklarda subglottik stenozun başarılı cerrahi tedavisinin GÖR’ün kontrolüne bağlı olduğuna inanmaktadır. Çocuklarda FLR’nin, subglottik stenoz, astım, rekürren krup, kronik rinosinüzit ve orta kulak enfeksiyonu gibi hastalıklar için önemli inflamatuar kofaktör olduğuna inanılmaktadır.

Kronik Öksürük: Kronik öksürük, vagal refleksin aktivasyonu ile meydana gelmektedir. Distal özofagustaki asit reflüsü ile öksürük ilişkisi, proksimal özofagustaki reflüden daha fazladır; buda refleks hipotezini desteklemektedir. Bu hipotez kronik öksürüğü olan hastalarda distal özofajitin olduğunun gösterilmesi ile desteklenmiştir. Holinger ve Sonders bir ay süre ile öksürüğü olan ve normal akciğer grafisi olan 72 çocuğu incelediklerinde çocukların % 32’sinde öksürük varyant astım, % 23’ünde sinüzit, % 15’inde GÖRH, % 12’sinde anormal damar basısı,
% 10’unda psikojenik öksürük saptamışlardır. Kronik öksürüğü olan erişkinlerin % 41’inden fazlasında GÖRH olduğu söylenmektedir. GÖRH ve öksürük yaygın görülen hastalıklardır ve birlikte olma olasılığı yüksektir. Amerika ve Avrupa kaynakları erişkinlerde kronik öksürükte (3 haftadan daha fazla) 3-6 ay ampirik antireflü tedavisini önermektedir. Çocuklarda ise böyle bir öneri yoktur; ampirik tedaviden önce diğer öksürük nedenlerinin araştırılması önerilmektedir. Megala ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada GÖRH olan çocukların % 64.44’ünde kronik öksürük saptanmıştır. Başka bir çalışmada kronik öksürüğü olan 45 çocuğun 28’inde (% 61) özofajit saptanmıştır. Gastall ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada patolojik çift problu pH monitorizasyonu olan 89 hastadan distal GÖR’ü olanların % 44’ünde astım, % 50’sinde kronik öksürük, % 54’ünde nonkardiak göğüs ağrısı saptanırken proksimal GÖR’ü olanların % 24’ünde astım, % 44’ünde göğüs ağrısı saptanmıştır. Böylece GÖRH, astımlı hastalarda normal populasyona göre daha yaygın iken proksimal GÖRH, kronik öksürük ve astım için spesifik bir neden değildir sonucunu ortaya çıkmıştır.

Reflü Larenjit, Vokal Kord Nodülleri, Boğaz Temizleme: Mide içeriğinin glottise kadar olan reflüsü inflamasyona yol açabilir ve bu durum seste kabalaşma ve boğaz temizleme ile sonuçlanır. Putnam ve Orenstein ses kabalaşması ve GÖRH’si olan bir çocuğu rapor etmişler ve bu çocuğun bulgularının GÖRH tedavisi sonrası düzeldiğini bildirmişlerdir. Kronik boğaz temizlemesi ya da ses tellerinin kötü kullanılması ile vokal kord nodülleri gelişebilir ( Resim 11). Kuhn ve arkadaşları pH monitorizasyonu ile tanı konan GÖRH ile vokal kord nodülleri arasında bir ilişki göstermişlerdir. Bouchard ve arkadaşları larenjiti olan 16 çocuğun % 56’sında GÖRH olduğunu ve bunlarında % 86’sının medikal tedavi ile düzeldiğini bildirmişlerdir.



Resim 11

Astım: Astım ile GÖR ilişkisi hem erişkinlerde hem çocuklarda bilinmektedir. Ayrıca reflünün şiddeti ile astım semptomlarının şiddeti arasında direkt bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır. GÖR, astıma neden olurken astımda çeşitli mekanizmalar ile GÖR’ü arttırabilmaktedir. İntraabdominal basıncın öksürük nedeni ile artması, akciğerde havalanma artışı ve bazı astım ilaçlarının GÖR’ü arttırdığı düşünülmektedir. Astım tedavisinin uygun şekilde kullanıldığı halde persistan astım semptomları olan ve veya sık atak geçiren, solunum semptomları öncesinde tipik GÖR semptomları olan, gece astım semptomları olan ve özellikle nonatopik olan hastalar GÖR açısından araştırılmalıdır. Rudolph ve arkadaşları 683 çocuğun dahil edildiği 16 çalışmayı gözden geçirmişler ve persistan astımı olan ve anormal 24 saatlik pH monitorizasyon sonuçları olan çocukların bile
% 50’sinde GÖR ile ilgili minimal semptom olduğu ya da hiç semptom olmadığını göstermişlerdir. Astımı olan çocukların yaklaşık % 50’sinde astım ile GÖRH birlikte görülür. GÖRH, astım oluşmasında tetikleyici bir faktördür, özellikle direçli veya steroid bağımlı astım ve gece kötüleşmesi gibi semptomlarla birlikte olur. Yüksek doz ve aylarca agresif GÖRH tedavisi gerektirir. Astımlı çocuklarda pH monitorizasyonu ile tanı alan GÖRH’nın prevalansı % 25-75 olarak bildirilmiştir. Bu da GÖRH’nin persistan astım semptomlarına katkıda bulunduğunu ve GÖRH tedavisi ile astım semptomlarının azalabileceğini desteklemektedir. Megala ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada GÖRH olan çocukların % 46.67’sinde bronşial astım saptanmıştır. Nonatopik astımlı çocuklarda GÖRH sık görülmektedir ve asit supresyon tedavisi sonrasında anlamlı bir şekilde klinik iyileşme olmaktadır. Bu nedenle astım tedavisine cevabın iyi olmadığı durumlarda hastada GÖRH ile ilişkili semptomlar olmasa da GÖRH’ye yönelik tanı ve tedavi yapılması uygun olur. GÖRH’de astımı açıklayan 2 hipotez mevcut: 1- Trakeaya mide içeriğinin aspirasyonu ile bronkospazmın oluşması, 2- Düşük pH ve özofagus distansiyonu ile özofagus mukoza reseptörlerinin uyarılması ve vagal reflekse bağlı bronkospazmın oluşmasıdır. Reflü, astımı ya özofagusdaki mide içeriğinin vagal refleksi başlatması ya da mide içeriğinin trakeaya mikroaspirasyonu ile tetikler. Buna karşılık astımda solunum sırasında toraks içindeki basınç artışıda reflüyü arttırır. Astım ile GÖR arasındaki ilişki tam olarak tanımlanmamış olsa da çalışmalar astımlı hastalarda kontrol grubuna göre reflü semptomlarının daha sık olduğunu göstermiştir. Astımı olan GÖRH hastalarda, astımı olmayan GÖRH hastalarına göre daha sık ve uzun süreli reflü epizotları olur. Aynı zamanda astım tedavisinde kullanılan teofilin, oral beta adrenerjik agonistler ve ipratropium bromür, AÖS tonusunu azaltır ve GÖR’ü arttırır.

Göğüs arkasında yanma hissi ve asit regürjitasyonu ile astım, wheezing ve kronik öksürük arasındaki ilişki anlamlı iken atopi ile arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Yapılan bir çalışmada çocuklarda reflü semptomları ile astım sıklığındaki artış anlamlı değilken 10’lu yaşlarda ve erişkinlerde reflü semptomları ile astım sıklığındaki artış anlamlı bulunmuştur. Bu çalışma genç erişkinlerde GÖR semptomları ile astım semptomları arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu ilişki BMI ve sigaradan bağımsız bulunmuştur. Asit regürjitasyonu, göğüs arkasında yanma hissine göre daha fazla solunum semptomlarına sahiptir; oysa iki semptomda solunum semptomları için en yüksek riske sahiptir. GÖRH olan çocukların % 27’sinde akut respiratuar hastalıklar (astım, tekrarlayan pnömoni) görülürken % 6’sında kronik üst hava yolu bulguları bulunmuştur.