Çocuklarda gastroözofageal reflü Özofagusun Embriyolojisi, Anatomisi, Histolojisi ve Fonksiyonu

Tekrarlayan Pnömoni: Nörolojik sorunu veya yutma disfonksiyonu olmayan sağlıklı çocuklarda GÖRH’nın pnömoni için bir risk faktörü olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte bunun sıklığı net değildir. Aspirasyon pnömonisi şiddetli GÖR’ü olmayan çocuklarda da görülebilir. GÖR ile ilişkili aspirasyon pnömonisi özofajit olmadan görülebilir ve yapılan pH monitorizasyonu normal olabilir. pH monitorizasyonun normal olması GÖR’ün neden olduğu aspirasyon pnömonisini dışlamaz. Fleksibl bronkoskopi ve BAL ile lipid yüklü makrofajların gösterilmesi aspirasyonu düşündürür. Lipid yüklü makrofajlar normal kişilerde de olabildiği için aspirasyonu göstermek için yeterince sensitif ve spesifik değildir. Sensitivite ve spesifiteyi arttırmak için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmesine rağmen normal kişileri ya da diğer hastalıkları olan kişileri ayırt etmek mümkün değildir. BAL sıvısında lipid yüklü makrofaj görülmesi GÖR dışında üstten aspirasyonuda ayırt ettirmemektedir. Tekrarlayan pnömonisi olan reflülü çocukların medikal ya da cerrahi tedaviyi takiben pnömonilerinin düzeldiğini gösteren çalışmalar vardır. Megala ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada GÖRH olan çocukların % 40’ında tekrarlayan pnömoni saptanmıştır. Sonuç olarak biyopsi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu ile GÖR saptanmayan hastalarda dahi aspirasyon pnömonisi gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Dental erozyonlar, GÖRH’nın en sık görülen ağız lezyonlarıdır. Diş sağlığı ile ilgili çalışmalar GÖRH’lü çocuklarda erozyon ve çürüklerin % 14 sıklıkta ve kontrol grubundan (% 10) daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Gündüzleri reflü oluşturan gıdaların (şekerli gıdalar, asidik, kolalı içecekler) fazla tüketimi regürjitasyona eğilim yaratmakta ve dişlerin reflü materyali ile temasına neden olmaktadır. Gece reflülerinde ise tükrük salgısı ve yutma fonksiyonu azaldığından dişler asidik mide içeriği ile uzun süreli temas halindedir. Asidik ve şekerli içecek ve yiyecekler doğrudan erozyon yaptıkları gibi reflü atağına yol açarak dolaylı yoldan da erozyon ve çürüklere neden olurlar ( Resim 12).

GÖRH’da tekrarlayan mide asidine maruziyet dental erozyonun oluşmasına katkıda bulunur. Dental erozyon daha çok arka dişlerde görülür. Dil yüzeyindeki lokalizasyonu ile diğer lezyonlardan ayrılır. Yapılan bir çalışmada dental erozyon, tükrük miktarı ve tükrükteki diş çürüklerine neden olan mutans steptokok kolonizasyonu ve maya mantarı GÖRH olan çocuklarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Resim 12

Gastroözofageal Reflü Tedavi Seçenekleri

GÖRH ve GÖR olan bebek ve çocuklardaki tedavinin ana amaçları, semptomları iyileştirmek, özofajit varlığında özofageal mukozanın iyileştirilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve yönetimi ve uzun süre remisyonun devamıdır. Tedavi seçenekleri, GÖRH’nın şiddetine bağlıdır. Yaşam stilinin değiştirilmesi, farmakolojik ve cerrahi tedavileri içerir. Orta veya ciddi GÖRH’da tedavi seçenekleri, farmakoljik ve cerrahidir. GÖRH’deki medikal ve cerrahi çeşitli tedavi seçenekleri Tablo 7’de sunulmuştur.

Tablo 7. GÖRH’da tedavi seçenekleri

Genel Önlemler Pozisyon Gıdaların koyulaştırılması Sık ve az beslenme

İlaç Tedavisi Prokinetik İlaçlar Antiasitler H2RA PPİ

Cerrahi Tedavi Nissen fundoplikasyonu Thal fundoplikasyonu Boix-Ocha fundoplikasyonu Toupet fundoplikasyonu

Beslenme ve Davranış Değişiklikleri:

Fizyolojik GÖR veya hafif GÖRH tedavisi nonfarmakolojiktir. Bebeklerde komplike olmayan GÖR’ün ilaçsız tedavisi önerilmektedir. İlk yaklaşım, çocuğun beslenmesi ve beslenme sırasında veya sonrasında çocuğun tutumu ayrıntılı bir şekilde ortaya çıkarılmalıdır. Diyet değişikliği önerilebilir. Guar gum (guar zamkı), jetalinli şekerleme, karboksimetilsellüloz, galaktomannan, tahıllar, pirinç nişaştası, patates, mısır, soya fasülye polisakkaritleri, crob-bean gum (keçi boynuzu) gibi ajanlarla sütün koyulaştırması önerilebilir. Sütün koyulaştırılmasının, bebeklerde regürjitasyonu azalttığı bildirilmiştir. Sütü koyulaştıran ajanların mineral absorpsiyonunu azaltması (guar gum, carob-bean gum), karın ağrısı ve diyare gibi yan etkileri tanımlanmıştır. Yenidoğanda nadir ciddi komplikasyonlar (intestinal obstrüksiyon gibi) bildirilmiştir. Antireflü formulaları da yaygın kullanılmaktadır. Birçok antireflü formula kombinasyonları vardır: kazein predmoninant olan, protein hidroksilatlı vb. Bunların anlamlı olarak regürjitasyonu azalttığı bildirilmesine rağmen bu koyulaştırılmış formula ve koyulaştırıcı ajanların reflüyü azaltması ile ilgili kanıt yoktur. Sütün ya da formulanın koyulaştırılması kusmaları azaltır fakat reflü indeks skorlarını değiştirmez. Aynı zamanda az ve sık beslenme veya düşük yağ içerikli beslenmenin etkileri kanıtlanmamıştır. Sadece mısır nişastası ile ilgili yapılan iki çalışmada mısır nişastası ile koyulaştırılmış formulanın özofagus asit maruziyet zamanını azalttığı gösterilmiştir. Süt koyulaştıran ajanların bebeklerde regürjitasyonu azalttığı fakat pH metre ile tanı konmuş GÖR’ü azaltmadığı rapor edilmiştir.

Beslenme değişiklikleri, eğer bebek anormal beslenme tekniği, volümü, sıklığına sahipse onun normal şekle döndürülmesini içerir. Az ve sık beslenme, fazla beslenmeden kaçınma, whey-hidrolizat formulalar, hipoalerjik formulalar ve formulanın koyulaştırılması önerilmelidir. Formulanın her öğünde bir yemek kaşığı pirinç ile koyulaştırılması, daha az regürjitasyon epizotuna, daha fazla kalori yoğunluğuna, ağlama sıklığının azalmasına neden olurken regürjitasyonun olmadığı reflü epizot sayısını değiştirmeyebilir. Sütün koyulaştırılması, regürjitasyon tedavisi için uygundur; GÖRH için uygun değildir. Eğer inek sütü alerjisinden şüpheleniliyorsa hidrokzilat formulalar kullanılabilir. İlaç tedavisinden önce kısa süreli hipoalerjik beslenme ile inek sütü veya soya protein alerjisi dışlanmış olur. Daha büyük çocuklara ve erişkinlere asitli yiyeceklerden (tomates, çikolata, nane) ve içeceklerden (meyve suyu, karbonatlı ve kafeinli içecekler, alkol) uzak durması önerilmelidir. Tüm yaş gruplarında obez hastaların kilo vermesi ve sigara maruziyetinin azaltılması diğer önemli bir önlemdir. Çocuklara, sigara, alkol, kafein, çikolatadan uzak durması ve sağlıklı body mass indeksinin (BMİ) devamı önerilmelidir. Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji ve Nutrisyon Derneği GÖRH olan çocuk ve adolesanların kafein, çikolata, baharatlı yiyeceklerden uzak durmasını önerir. Sigaraya maruziyet, obesite ve alkol GÖR ile ilişkilidir. Farmokolojik tedavi alan hastaların yaşam stilini değiştirmesinin ise ek bir fayda sağladığı bilinmiyor.

Son yapılan bir çalışmada Tayland’ta yaşayan bebeklerde Batı’daki bebeklere göre regürjitasyondaki iyileşmenin daha erken olduğu saptanmış. Bu farklılığın anne sütü, formula veya katı gıdayla beslenme ile ilişkili bulunmamıştır. Anne sütü ve formula ile beslenenler arasında regürjitasyon farkı yoktur.

Kusması olan bebeklerin bir kısmında inek sütü alerjisi mevcuttur. İnek sütü alerjisi regürjitasyon, kusma gibi semptomların oluşmasına katkıda bulunur. Alerjik yanıttan dolayı ince barsakta meydana gelen inflamasyon, dismotilite ve mide boşalmasında geçikmeye neden olur ve buda kusma ile sonuçlanır. Diyetten inek sütü proteinlerinin çıkarılması ile 24 saat içinde kusmanın azaldığı görülmüştür. Kusması olan ve formula ile beslenen çocuklarda 1-2 hafta hipoalerjik formula ile beslenmesi önerilir. Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji ve Nutrisyon Derneği, agresif ilaç tedavisi veya cerrahiden önce reflüsü olan bebeklerin erken dönemdeki medikal tedavisinin içinde hipoalerjik formulaların olmasını önerir.

Pozisyon özellikle bebekler için önemli; ancak bebeğin pozisyonunu kontrol etmek zordur. Oturma pozisyonu bebek reflüsünü kötüleştirir ve GÖRH olan bebeklerde bu pozisyondan kaçınılmalıdır. Özofagus pH monitorizasyonu ile bebeklerde sırtüstü ve yan pozisyonun, yüzüstü pozisyona göre anlamlı olarak reflü epizotunun daha fazla olduğu gösterilmiştir; fakat sırtüstü pozisyonun ani bebek ölüm sendromunu azalttığıda bilinmektedir. Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji ve Nutrisyon Derneği uyku boyunca yüzüstü olmayan pozisyonu tavsiye eder. Uyanıklıkta reflüyü en aza indirmek için dikey taşıma veya yüzüstü pozisyon kullanılabilir. Daha büyük çocuklarda pozisyonun etkisi tam bilinmemektedir. 1 yaşından büyük çocuklarda pozisyon ile ilgili yayınlanmış çalışma yoktur; ancak bazı çalışmalar uyku sırasında başın yukarıda olması ve sol yan pozisyonun faydalı olduğunu bildirmektedir. Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji ve Nutrisyon Derneği’de 1 yaşından büyük çocuklarda uykuda sol yan pozisyonunun ve yatak başının yukarıda olmasının faydalı olacağını bildirmiştir.

Sırtüstü ve sağ yan pozisyonlarda GÖR insidansı en yüksektir. Yüzüstü pozisyonda GÖR insidansı düşük, sol yan pozisyonda orta derecededir (Şekil 5). Süt çocuklarında yüzüstü pozisyon, sırt üstü ya da yan pozisyona göre asit reflüyü azaltır. Semptomatik GÖR’ü olan 79 bebek ve çocuğu içeren bir çalışmada reflü indeksinin sırt üstü pozisyonda % 24, yüzüstü pozisyonda % 8 olduğu gösterilmiştir. Yüzüstü ve baş 30 derece yüksekteki pozisyonda GÖR insidansı en düşüktür.



Şekil 5

Beslendikten sonra bebeklerin 20-30 dk süreyle baş yukarıda pozisyonunda tutulması GÖRH’i azaltmaktadır. Beslendikten sonra bebeklerin semi-supin pozisyonda veya araba koltuklarında tutulması, GÖR’ü tetiklemektedir ve bu pozisyonlar önerilmemektedir. Sağlıklı bebeklerde oturur pozisyon, horizontal pozisyona göre daha yüksek reflü insidansına sahiptir. Oturur pozisyon, intraabdominal basıncı arttırıp reflüyü tetiklediği için bu pozisyondan kaçınılmalıdır.

GÖRH olan çocuklara ilk bir yıl boyunca ani bebek ölüm riski nedeni ile uyku sırasında sırtüstü pozisyon önerilmektedir. Yüzüstü pozisyon bebek uyanık iken ve özellikle yemekten sonra tercih edilir. Uyku sırasında yüzüstü pozisyon ancak reflü ve apne nedeni ile ölüm riskinin, yüzüstü pozisyonda ani bebek ölüm riskinden (1/4000) daha yüksek olduğunun düşünüldüğü durumlarda önerilebilir. Bu durumda ani bebek ölümü konusunda aileye detaylı bilgi verilmeli, ayrıca yumuşak yatak materyali kullanılmaması ve sigaraya maruziyetin azaltılması gibi önlemlerde anlatılmalıdır.

Çalışmalar göstermektedir ki, GÖR ve mide boşalmasında pozisyon etkilidir. Sağ yan pozisyonda, sol yan pozisyonuna göre mide boşalması daha hızlı iken; buna karşın sağ yan pozisyonunda sol yan göre daha sık reflü olduğu bildirilmiştir. Beslenme sonrası sol yan pozisyonunda yatmanın reflüyü azalttığı gösterilmiştir. 0-6 ay term ve pretermlerde GÖR tedavi yaklaşımında sol yan pozisyon, basit ve nonfarmakolojik bir yaklaşımdır. Bu sonuca rağmen sol yan pozisyon, şu an için kabul edilmiş bir strateji değildir.

Sakız çiğneme, tükrük salgısını iki katına çıkarır ve GÖRH’si olan hastaların bazılarında nonfarmakolojik tedavi olarak kullanılabilir. Özofajitli hastalarda azalmış tükrük salgısı gösterilmiştir. Ancak GÖR’de tükrüğün rolünün derecesi bilinmemektedir.

Farmakolojik Tedavi:

Medikal tedaviler, GÖR’ün primer mekanizması olan AÖS geçici gevşemesini hedef almazlar. Tedavinin primer amacı, hastanın semptomlarını iyileştirmek, normal kilo almasını ve büyümesini sağlamak, mide içeriğinin sebep olduğu inflamasyonu düzeltmek (özofajit), respiratuar ve diğer komplikasyonların gelişimini önlemektir.

GÖRH tedavisinde asit baskılayıcı ilaçlar ve prokinetikler olmak üzere iki majör grup ilaç kullanılmaktadır. Prokinetik ajanlar özofagusun kontraktilitesini, alt özofagus basıncını ve mide boşalmasını arttırır ve ayrıca AÖS geçici gevşeme sıklığını azaltır. Prokinetik ilaçların amacı, özofagus ve solunum sisteminin maruz kaldığı asit reflünün miktarını azaltmak böylece semptomları önlemek ve iyileştirmeyi arttırmaktır. Asit baskılayıcı ilaçların amacı mide asidini nötralize ederek ya da sekresyonunu azaltarak özofagusa asit maruziyetini azaltmaktır.

Prokinetik Ajanlar: 1970’li-80’li yıllarda betanekol (kolinerjik agonisti) gibi kolinerjik ilaçlar çocuklarda orta-hafif GÖRH tedavisinde kullanılmıştır. Bu ajanların AÖS tonusunu arttırdığı ileri sürülmekle birlikte etkinlikleri kötüdür ve şiddetli yan etkileri vardır. Daha sonra metaklopromid (dopamin-2 ve 5HT-3 antagonisti) ve domperidon gibi prokinetik ajanlar, çocuklarda etkinlikleri kanıtlanmamış olmasına rağmen reflü semptomları olan hastalarda yaygın olarak kullanılmıştır. Yaygın olarak kullanılmış olan bir diğer prokinetik ajanda sispariddir (serotonerjik ajan), fakat son yıllarda potansiyel kardiyak yan etkiler nedeni ile nadiren kullanılmaktadır. Metaklopromid, domperidon, betanekol ve eritromisin (motilin reseptör agonisti) gibi prokinetiklerin en sık etki mekanizması AÖS basıncını artırmaktır. AÖS geçici gevşemesine etkisi yoktur. Metoklopromid ve domperidon dopamin reseptör blokajı nedeni ile aynı zamanda antiemetik ajanlardır. Diğer prokinetik ajanlar, prucalopride, cleopride, itopride ve vb ‘dir ancak piyasada yoktur.

Sisaprid, intestinal duvarındaki myenterik pleksusundan asetil kolin salınımını kolaylaştırır. AÖS ve mideye prokinetik etkisi vardır.

Baklofen (GABA-B reseptör agonisti) prokinetik bir ilaç değil ancak AÖS gevşemesini inhibe eder ve çocuklarda kusmayı azaltır. Baklofen reflü epizotlarını anlamlı bir şekilde azaltırken reflü indeksini değiştirmez. Hem asit hem nonasit reflü epizotlarına etkilidir. Henüz çocuklarda kullanılmamaktadır ancak ümit vericidir.

Metoklopramid, kolinerjik, serotonerjik ve antidopaminerjik ajan olup AÖS tonusunu arttırır, özofagus peristaltizmini düzeltir, mide boşalımını hızlandırır. Yan etkileri, ekstrapiramidal semptomlar, distonik reaksiyonlar, uyku halidir. Metoklopromide bağlı diskinezi, kullanımdan yıllar sonra ortaya çıkmaktadır. Metoklopromid, SSS ve endokrin sistem üzerine % 20’den fazla ciddi yan etkilerinden dolayı bebeklerde kullanımı kısıtlanmıştır. Kullanım dozu 0,1-9,2 mg/kg/gündür.

Domperidon (periferal D2 dopamin reseptör antagonisti), postprandial reflünün uzamasını azaltır, regürjitasyon ve kusma tedavisinde kullanılır. Domperidon, bebeklerde ekstrapiramidal semptomlara ve okulogirik hareketlere neden olabilir. Reflüde kullanım dozu 0,3 mg/kg/dozdur. Domperidonun çocuklarda ve bebeklerde GÖR’ü iyileştirme ile ilgili çalışmaları kısıtlıdır.

Eritromisin, direkt motilin reseptörünü aktive ederek gastrointestinal sistem üzerine motor etkileri vardır. Jejunum ve duedonum mukozasına yerleşmiş enterokromoffin hücreleri tarafından üretilen motilin yemekler arasında belli periyotlarda salınır. Postprandial AÖS basıncını, özofagus kontraksiyon şiddetini arttırır. 1-3 mg/kg/doz şeklinde önerilir. GÖRH için tedavi dozu bilinmemektedir.

Betanekol (0,5-0,75 mg/kg/gün), kolinerjik bir ilaç olup AÖS basıncını, özofagus peristaltik dalgaların amplitüdünü ve süresini arttırır. Bronkospazm oluşturabileceği için solunum problemi olan çocuklarda kullanılmamalıdır.

Bebeklerde başlangıçta prokinetik bir ajan kullanılması ve daha sonra gerekirse veya özofajitten şüphelenildiğinde asit baskılayıcı ilaçların kullanılması önerilmektedir. Oysa Tolia ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bebeklerde prokinetik ajanlar ve asit baskılayıcıların kombine kullanılmasının GÖRH’lerde kontrol grubuna göre daha fazla ihtiyaç olduğu görülmüştür.

Antiasit Tedaviler: Asit baskılayıcı ilaçlar özofagusu asit reflüsünden korurlar. Bu grup içinde antiasitler, H2RA, PPİ’ler mevcuttur. Bu gruptaki ilaçlar tipik olarak GÖRH’deki birinci seçenek ilaçlardır. Çocuk ve adolesanlarda GÖRH başlangıç tedavisi erişkinlerde kullanılan tedavinin benzeridir, semptomları azaltmak için antiasit tedavisini içerir.

Antiasitler (Alüminyum hidroksit, magnezyum hidroksit), antireflü tedavisinde en yaygın kullanılan ve kolay ulaşılabilir ilaçlardır. Mide asidini nötralize ederek özofajit semptomlarını azaltır. Asit nötralizasyon etkileri hızlıdır ve geçici bir rahatlama sağlar. Bunlar aralıklı kullanılabilir. Uzun süre kullanımı tavsiye edilmez; diyare (magnezyum), kabızlık (alüminyum) gibi yan etkileri ve kronik kullanımına bağlı nadir bildirilen ciddi yan etkileri vardır. Alüminyum içeriğinden dolayı toksiktir.

Yüzey ajanlardan sodyum aljinat yüzeyde jel oluşturarak mide içeriğinin özofagusa regürjitasyonunu azaltır ve özofagus mukozasını korur. Aljinat, süte 1-2 g/100 ml eklenerek kullanılır. Sukralfat ise peptik lezyonlara yapışır ve özofagus mukoza yüzeyini korur. Sukralfat-alüminyum kompleksi bebek ve çocuklarda alüminyuma bağlı yan etki potansiyeli vardır. GÖRH olan çocuklarda sükralfat kullanımının güvenilirliği ve etkisi ile ilgili yeterli data yoktur.

PPİ (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprozol, Rabeprazol, Esomeprazol), antireflü etkisi en güçlü ajanlardır, mide asit sekresyonun son yolu olan Hidrojen-Potasyum ATPaz kanalı (H+/K+-ATPaz kanalı ile parietal hücre içine hidrojen iyonu salgılanır) bloke ederek etkisini gösterir. Ciddi ve eroziv özofajitlerin tedavisinde H2RA’dan üstündür. Erişkin çalışmalarda özofajit tedavisinde PPİ ile tedavinin, H2RA’lar ile karşılaştırıldığında daha hızlı ve yüksek oranda etkisinin olduğu gösterilmiştir. H2RA’lar yemek ile artan asit sekresyonunu inhibe etmez iken PPİ’ler mide pH’ını daha uzun süre 4’ün üzerinde tutarlar ve yemek ile artan asit sekresyonunu inhibe ederler. PPİ’ler, asit supresyonunda etkilidir. Bir başka çalışmada erişkin ve çocuklarda özofajitin önlenmesi ve tedavisinde PPİ’lerin H2RA’lardan daha etkili olduğu gösterilmiştir.

PPİ’nin asit sekresyonunu güçlü bir şekilde inhibe etmesi sonucu 24 saatlik mide içi volüm azalır ve böylece mide boşalması kolaylaşır ve volüm reflüsü azalır. Ayrıca PPİ’lerin etkisi zamanla azalmaz ve H2RA’ların aksine taşiflaksi oluşmaz. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da PPİ’lerin, şiddetli derecedeki reflü özofajitleri dahil reflü ile ilişkili tüm semptom ve bulgularda oldukça etkin ve güvenilir olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

PPİ’lerin en uygun verilme şekli günde bir kez, günün ilk yemeğinden öncedir. GÖRH tedavisinde asit sekresyonunun tamamının inhibe edilmesine gerek yoktur. Aklorhidri ile sonuçlanan güçlü bir asit supresyonu hem patojen mikroorganizmaların girişini arttırabilir hem de çeşitli besinlerin emilimini bozabilir.

Günümüzde Amerika’da omeprazol ve lansoprazol çocuklar için kullanımı onaylanmış ve ruhsat almıştır; ancak bu ilaçların bir yaşın altında kullanımı halen onaylanmamıştır. Omeprazolün 1-4 mg/kg olan günlük başlangıç dozu şiddetli özofajiti olan çocukların % 75’ini başarı bir şekilde tedavi eder ve GÖRH ile ilişkili semptomları dramatik olarak ortadan kaldırır. Omeprazolün dozu kilo baz alındığında erişkindeki dozdan daha yüksek bir dozdur. GÖRH olan çocuklarda plasebo kontrollü bir çalışma olmamasına rağmen, çocuk ve adolesan çalışmaları PPİ tedavisinin ikinci haftasında semptomlarda azalma saptamıştır. Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Topluluğu’nun rapor ettiği Colletti ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 6-17 yaşları arasındaki çocuklarda PPİ ile tedavi süresi % 52’sinde 3 ay ve altında; % 25’inde 4-6 ay; % 14’ünde 7-12 ay olarak bulunmuştur.

PPİ’lerin en yaygın kullanım yeri eroziv özofajit ve peptik ülser hastalığıdır. Omeprazol dozu 0.7-3.5 mg/kg/gün, lansoprozol dozu 1.4 mg/kg/gün veya 15-30 mg/gün olarak hesaplanır. Yapılan çalışmalarda omeprazol dozu ve süresi 0.2-3.5 mg/kg/gün 14 gün-36 ay olarak kullanıldığında % 40’ında 0.73 mg/kg dozda yanıt verirken, % 26’sında 1.44 mg/kg/gün dozda yanıt vermiş, % 35’inde arttırılan dozlarda yanıt vermemiştir. Dozla yan etki arasında ilişki bulunamamıştır. Klinik çalışmalarda pantoprozol ve diğer PPİ’lerin GÖRH olan erişkinlerde güvenli ve iyi tolere edilebildiği gösterilmiştir. 5-11 yaş grubunda başlangıç dozu 20 mg/gün (0.6-0.9 mg/kg) şeklinde başlanıp gerekirse 40 mg/gün (≥ 1.2 mg/kg) şeklinde arttırılarak GÖRH semptomlarında iyileşme sağlanabildiği ve erişkinlerdeki gibi çocuklarda da GÖRH tedavisinde 8 haftanın yeterli olduğu gösterilmiştir.

Çocuklarda ve 3 aydan büyük bebeklerde, PPİ’lerin farmokokinetik etkileri erişkinlere benzer. 3 ayın altındaki bebek ve yenidoğanlarda eliminasyon azalmıştır o yüzden bu yaş grubunda dozun azaltılması önerilir. 1-10 yaşlarında genellikle günlük daha yüksek dozlar gereklidir. (Omeprazol için 2-2,5 mg/kg/gün, lansoprozol için 1,4 mg/kg/gün) PPİ’lerin klinik ve biyolojik toleransı iyi, yan etkileri nadirdir (% 10-20 baş ağrısı, konstipasyon, diyare, döküntü). PPİ’lerin uzun süre kullanımındaki (ortalama 6,5 yıl) güvenilirliği erişkinlerde bildirilmiştir; ancak çocuklarda bildirilmemiştir. Ağızda hızlı dağılan yeni lansoprozol tabletler, PPİ’lerin küçük çocuklarda kullanımını kolaylaştırmaktadır.

Atipik GÖRH olan hastaların tedavi yönetimi çok farklılık gösterir. Belçika’da yapılan bir çalışmada atipik GÖRH semptomları olan hastalara 1 ay 40 mg/gün esomeprozol tedavisi verilmiş ve 1 ay sonra % 57.1’inde semptomların kaybolduğu, % 26.6’sında ise anlamlı şekilde iyileşme olduğu görülmüştür.

Son yıllarda pediatrik GÖRH tedavi yaklaşımındaki en büyük değişiklik, GÖRH’den şüphelenilen semptomlar için ampirik PPİ kullanımıdır. Bu yaklaşım bazı hastalar için uygun iken çocuklara uygulanması ile ilgili birçok itirazlar mevcuttur.

H2RA (Simetidin, Famoditin, Nizatidin, Rinatidin) antisekretuar ajanlar olarak yaygın kullanılır ve mide parietal hücreleri üzerindeki histamin reseptörlerini selektif şekilde inhibe ederek mide asidini azaltırlar. Hafif-orta reflü özofajit tedavisinde faydalıdır, güvenilirliği nedeniyle birinci tedavi seçeneği olarak önerilir. H2RA’ların etkisi, hafif özofajitlerde ciddi özofajitlerden daha iyidir. H2RA’lar ciddi özofajitlerde yeterli etkiye sahip değildir . Yan etkileri nadirdir (% 1-6) (baş dönmesi, yorgunluk ve sindirim sistemi bulguları). H2RA’ların taşifilaksi ve tolerans geliştirmesi hızlı olduğu için kullanım süresi sınırlıdır. Süt çocuklarında ranitidin 2 mg/kg/gün 2 ya da 3 dozda verilen tedavinin mide pH’ı belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Orenstein ve arkadaşları GÖRH semptomları olan 4-11 yaşlarındaki çocuklarda düşük doz ranitidinin (75 mg/gün) farmokodinamik ve farmakokinetik parametrelerini değerlendirmişler ve ilaç uygulamasından sonra mide pH’ının 5 ila 6 saat kadar anlamlı bir şekilde arttığını göstermişlerdir. Benzer şekilde simetidinin eroziv özofajiti olan süt çocukları ve çocukların tedavisinde oldukça başarılı bir şekilde klinik ve histopatolojik bulguları düzelttiğini gösteren çalışmalar vardır. Famotidin GÖRH olan çocuların tedavisinde anlamlı role sahip değildir. Simetidin dozu 20-40 mg/kg/gün, ranitidin dozu 5-10 mg/kg/gün, nizatidin dozu 10 mg/kg/gün, famotidin dozu 1-1.2 mg/kg/gün olarak hesaplanır.

H2RA ve PPİ mide asit sekresyonunu azaltırken, antiasitler mide asidini nötralize eder. Alüminyum içeren antiasitlerin bebeklerde alüminyum düzeyini arttırarak toksik etkileri olabileceği gösterilmiştir. Magnezyum hidroksid ya da kalsiyum karbonat içeren ilaçların etkinliğini ve güvenilirliğini gösteren yeterli çalışma yoktur. Daha etkin ve güvenilir ilaçlar olduğu için uzun süreli antiasit tedavisi genellikle önerilmez. Antiasitler özellikle aralıklı semptomları olan büyük çocuklarda semptomlarda hızlı ve kısa süreli iyileşme sağlar.

Cerrahi Tedavi:

GÖRH olan ve medikal tedaviye rağmen semptomları ve komplikasyonları devam eden ya da medikal tedavinin kesilemediği hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. GÖRH’de cerrahi endikasyonları tekrarlayan aspirasyon pnömonileri, şiddetli nöromental retardasyon, şiddetli özofajit ve striktür, Barret özofagus, medikal tedaviye rağmen düzelmeyen büyüme gelişme geriliği, hayatı tehdit edici olay, tedaviye cevabı olmayan solunum sistemi hastalıkları yada astımdır. Cerrahi endikasyonu konulan çocukların yaklaşık yarısında nörolojik poblem vardır. Son yıllarda medikal tedavinin etkinleşmesi ile GÖRH’ye bağlı gastrointestinal komplikasyonları olan çocuklar daha az ameliyat edilmekte buna karşın solunum sistemi ile ilgili sorunları olan çocuklar daha ön plana çıkmaktadır. 1998 yılında yapılan bir çalışmada yedi önemli merkezde GÖR nedeni ile ameliyat olan toplam 7467 olgu değerlendirilmiş ve nörolojik olarak normal olan çocukların

% 95’inde, nörolojik problemli çocukların % 84.6’sında klinik olarak anlamlı düzelme gösterilmiştir. Ahrens ve arkadaşları solunum problemleri nedeni ile ameliyat olan hastaların % 88’inde başarılı sonuçlar elde etmişlerdir.

Antireflü ameliyatlarında intraabdominal özofagusun uzatılması, his açısının daraltılması, özofagogastrik bileşkedeki basıncın arttırılması ve diafragma kruruslarının yaklaştırılması gibi teknikler vardır. Nissen fundoplikasyonu, AÖS basıncını arttırarak alt özofagustan fazla geçişe direnç oluşturur. Böylece AÖS geçici gevşemesi boyunca tetiklenen reflü azalmış olur. Nissen fundoplikasyon dışında Thal, Boix-Ochoa ve Toupet yöntemleri, kullanılan diğer yöntemlerdir. Fundoplikasyonun riski sarmaya bağlı çok sıkı (disfaji gelişir) veya çok gevşek (yetersiz) olmasıdır. Cerrah tecrübe ve hastanın durumuna göre fundoplikasyonun sıkı (Nissen, 360 derece) veya gevşek (< 360 derece,Thal, vb) olmasını seçer. Mide boşalımınında geçikme varsa antireflü ameliyatına mide boşalımını hızlandıran bir prosedürde (piloroplasti) eklenmektedir.

Fundoplikasyon cerrahisi, medikal tedaviye dirençli veya uzun süreli medikal tedavi gerektiren ciddi GÖRH‘de yapılmaktadır. Medikal ve cerrahi tedaviyi karşılaştıran retrospektif bir çalışma yoktur. Fundoplikasyon yapılan 9000 çocuğun (% 50’si nörolojik bozukluğu olan çocuklar) sonuçlarına bakıldığında yaklaşık
% 10’nunda ciddi komplikasyonlar gelişmiş ve % 4-20’sinde ameliyat başarısız olmuştur (bunlarında bir çoğu nörolojik bozukluğu olan çocuklar). Bu sonuçlar, cerrahinin 2 yaşına kadar geçiktirilmesini önermektedir, çünkü bu yaş grubunda bir çok reflü semptomları kaybolabilmektedir.

Fundoplikasyon cerrahisinin başarısı semptomların iyileşmesi baz alındığında çocuk ve bebeklerde % 57-97oranındadır. Mortalite % 0-4.5, komplikasyonlar

% 45’den fazla görülmektedir. En sık görülen komplikasyonlar, fundoplikasyonun çalışmaması, ince barsak obstrüksiyonu, enfeksiyon, atelektazi, perforasyon, persiste özofagus striktürü, özofagus obstrüksiyonudur. % 6 oranında operasyon sonrasında disfaji görülmektedir.

Antireflü cerrahisi, çocuklarda yaşamı tehdit eden solunum problemlerinin varlığında (apne, aspirasyon, laringospazm), ilaç tedavisine yanıt vermeyen veya tolere edilemeyen (kronik aspirasyon, yan etki) durumlarda, özofagusun motor hastalıklarında düşünülmelidir.