Çocuklarda menenjiT: 92 olgunun değerlendiRİlmesi Özet Amaç
Yüklə 79,11 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Sonuç
- Material and method
- Coclusions
- Materiyal ve Metod
- İstatistiksel Analiz
- Sonuç olarak
|
ÇOCUKLARDA MENENJİT: 92 OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Özet Amaç: Çalışmamızda menenjit olgularının epidemiyolojik, klinik, laboratuvar bulguları ve tedavi yanıtlarını değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: 2010- 2011 tarihleri arasında menenjit tanısıyla izlediğimiz 92 olgunun yaş, cinsiyet, geliş yakınmaları, fizik muayene, laboratuvar bulguları ve uygulanan tedaviler açısından geriye dönük olarak değerlendirmeye alındı. Merkezi sinir sistem enfeksiyonu ön tanısı ile yatırılan hastaların beyin omurilik sıvılarının (BOS) mikroskobik ve biyokimyasal (glukoz, protein, klor) sonuçlarının değerlendirilmesi ve/veya kültürde etkenin üretilmesi ile tanı konuldu. Bulgular: Olguların 50’si erkek 42’si kız olup, yaş ortalamaları 4.2±4.1 yıl idi. En sık başvuru nedenleri ateş (%91.3), kusma (%87.0), baş ağrısı (%68.5) ve havale geçirme (%20.7), oluşturmaktadır. Fizik muayene incelemesinde azalan sıklık sırasına göre ense sertliği (%60.9), brudzinski fenomeni (%50), kernig belirtisi (%46.7), bilinç değişikliği (%16.3) ve döküntü (%2.2) saptandı. Klinik ve laboratuar bulguları açısından hastalar sınıflandırıldığında %54.3 bakteriyel, %38.0 aseptik ve %7.6 tüberküloz menenjit olarak saptandı. Olguların 13’ünde BOS ve 7’sinde kan kültüründe üreme oldu. En sık gözlenen komplikasyonlar konvülziyon, kranial sinir tutulumu, hidrosefali ve uygunsuz ADH sendromu idi. Mortalite oranı %2.2 olarak bulundu. Sonuç: Özellikle ateş, kusma, baş ağrısı ve konvülziyon yakınmaları olan hastalarda tanıda öncelikle menenjit düşünülmesi gereken bir hastalıktır. Anahtar kelime: Çocuk, menenjit, klinik bulgu, tedavi MENINGITIS IN CHILDREN: ANALYSIS OF 92 CASES Summary Objective: In this study we aimed to evaluate cases of meningitis for epidemiologic, clinical, laboratory findings and the treatment response. Material and method: We evaluated ninetytwo patients whose diagnosis were meningitis retrospectively between 2010 – 2011, for age, sex, presenting symptoms, physical examination, laboratory findings and treatments. The patients who were hospitalized with central nervous system infection were diagnosed as a meningitis by examination of cerebrospinal fluid (CSF) under a microscope and evaluation of biochemical (glucose, protein, chloride) results and / or culture. Results: Fifty patients were male and 42 were female, mean age was 4.2 ± 4.1 years. The most common symptoms were fever (91.3%), vomiting (87.0%), headache (68.5%), and convulsion (20.7%). On physical examination in descending order neck stiffness (60.9%), Brudzinski phenomenon (50%), Kernig sign (46.7%), altered consciousness (16.3%) and rash (2.2%) were detected. When patients were classified in terms of clinical and laboratory findings; bacterial meningitis was determined 53.4%, aseptic in 38% and tuberculous meningitis in 7,6%. CSF and blood culture were positive in 13 of and seven of the cases respectively. The most frequent complications were seizures, cranial nerve palsy, hydrocephalus and the syndrome of inappropriate ADH. The mortality rate was determined as 2.2%. Coclusions: The patients especially with symptoms of fever, vomiting, headache and convulsions, meningitis should be considered primary disease. Key words: Child, meningitis, clinical signs, treatment Giriş Menenjit, çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu beyin ve omuriliği saran leptomeninkslerin akut ya da kronik gidişli inflamatuar hastalıktır. Menenjitlerin seyrinde beyin dokusu da zedelenebilir. Hastalık, beyin omurilik sıvısında hücresel ve biyokimyasal değişiklikler ve klinikte belirleyici nörolojik bulgularla karakterizedir (1,2,3). Menenjitlerin etiyolojik dağılımı; yaş, coğrafi farklılıklar, mevsim, popülasyonun belirli etkenlere karşı duyarlılığı, genetik yapı, sosyoekonomik koşullar ve lokal endemik faktörlere bağlı olarak önemli değişiklikler gösterir (2). Menenjitli bir hastada temel amaç, en kısa sürede tanı konulup etkin tedaviye başlanmasıdır. Hastalardan BOS kültür örneği alındıktan hemen sonra uygun ampirik antimikrobiyal tedaviye başlanılmalı, daha sonra klinik ve laboratuvar bulguları irdelenerek uygun tedaviye geçilmelidir (1,4). Menenjitler çocuklarda ölüm veya sekellere yol açması nedeniyle günümüzde hala önemli enfeksiyonlar arasındadır (5). Bu çalışmada, kliniğimize de menenjit tanısı ile yatırılıp tedavi edilen 92 olgunun klinik, laboratuvar bulguları ve tedaviye cevapları değerlendirildi. Materiyal ve Metod Bu çalışmada 2010 ile 2011 tarihleri arasında çocuk sağlığı ve hastalıkları ile çocuk nöroloji kliniğinde kayıtlarına ulaşılabilen 108 merkezi sinir sistemi enfeksiyonlu hastanın 92 tanesinin epidemiyoloji, klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak incelendi. 16 olgu kayıtların yetersiz olması nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Olguların yaş, cinsiyet, geliş yakınmaları, fizik muayene bulguları, laboratuar bulguları, radyolojik bulguları ve uygulanan tedaviler açısından geriye dönük olarak değerlendirildi. Tanı merkezi sinir sistem enfeksiyonu ön tanısı ile yatırılan her hastaya lomber ponksiyon yapıldı. Ailelerden lomber ponksiyon için yazılı izin alındı. Alınan beyin omurilik sıvısının (BOS) mikroskobik ve biyokimyasal (glukoz, protein, klor) sonuçları incelendi. BOS’da sayılamayacak kadar fazla lökosit olduğunda sayı 5000/mm³ olarak kabul edildi. Kan ve BOS kültürü için örnekler alındı. Tüberküloz menenjit düşünülen vakaların BOS ve mide açlık sıvılarında asidorezistan bakteri bakıldı. Tüberküloz menenjit düşünülen ve komplikasyon gelişen diğer menenjitli hastalara kranial görüntüleme (kranial tomografi ve/veya manyetik rezonans inceleme) yapıldı. Kültürlerinde etken mikroorganizma üretilemeyen hastalarda merkezi sinir sistemi enfeksiyonu tipi klinik, laboratuvar ve BOS bulgularıyla belirlendi. İstatistiksel Analiz SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5 for Windows, SPSS® Inc, Chicago, IL) istatistik analizi programı kullanıldı. One-sample Kolmogorov–Smirnov test ile parametrelerin dağılımlarına bakıldı ve sonuçlar ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Gruplara arası farklılıkları değerlendirmek için ANOVA testi kullanıldı. Bulgular Çalışmaya alınan 92 hastanın yaş ortalaması 4.2±4.1 (3 ay-16 yıl) yıl olarak bulundu. Hastaların 50’si (%54.3) erkek, 42’si (%45.7) kız olup erkeklerin kızlara oranı ise (E/K) 1.2 idi. Başvuru anında hastaların 84’ünde (%91.3) ateş, 80’inde (%87.0) kusma, 63’ünde (%68.5) baş ağrısı ve 19’unda (%20.7) havale tespit edildi. Fizik incelemede hastaların 56’sında (%60.9) ense sertliği, 46’sında (%50.0) brudzinski fenomeni, 43’ünde (%46.7) kernig belirtisi, 15’inde (%16.3) bilinç değişikliği, 5’inde (%5.4) fontanel bombeliği ve 2’sinde (%2.2) makülopapüler döküntü bulundu. (Tablo 1). Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli olguların hemogram ve biyokimyasal parametrelerin sonuçların karşılaştırılmasında sadece beyaz küre sayısı, sedimantasyon, serum C-reaktif protein (CRP) açısından istatistiksel olarak anlamlı bulunurken, diğer parametreler açısından istatistiksel anlamlılık yoktu. (Tablo 2). BOS incelemesinde bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastaların ortalama BOS hücre sayısı, glukoz, protein, klor değerlerinin karşılaştırıldığında hücre sayısı ve klor değerleri açısında istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, diğer parametreler için istatistiksel anlamlılık bulundu. (Tablo 3) Olguların 13’ünde (%14.1) BOS, 7’sinde (%7.6) kan kültüründe üreme saptandı. BOS kültüründe üreyen mikroorganizmalar, altı hastada Streptococcus pneumonia, dört hastada Staphylococcus aereus, bir hastada Acinetobacter baumanii, bir hastada neisseria meningitidis ve bir hastada psödomonans spp üredi. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar, üç hastada Staphylococcus aereus, bir hastada Brucella melitensis, bir hastada Micrococcus spp, bir hastada Candida Albicans ve bir hastada klebsiella spp tespit edildi. Tüberküloz menenjitli hastaların BOS ve kan kültürlerinde üreme olmadı, ancak iki hastada BOS ve mide açlık sıvısında asidorezistant bakteri saptandı. Hastaların klinik, BOS ve laboratuar sonuçları incelendiğinde 50 hasta (%54.3) bakteriyel, 35 hasta aseptik (%38.0) ve 7 hasta (%7.6) tüberküloz menenjit olarak değerlendirildi. Tüm menenjitli hastaların kranial görüntüleme sonuçları incelendiğinde beşinde hidrosefali, birinde kafa kaidesi kırığı, üçünde beyin ödemi, ikisinde subdural effüzyon, ikisinde beyin apsesi ve ikisinde serebral atrofi bulundu. (Tablo 4) Komplikasyon olarak hastaların 19’unda (%20.7) konvulsiyon, 9’unde (%9.8) kranial sinir tutulumu, beşinde (%5.4) hidrosefali, sekizinde (%8.7) uygunsuz ADH sendromu, ikisinde (%2.2) beyin apsesi, ikisinde (%2.2) subdural effüzyon ve ikisinde (%2.2) serebral atrofi tespit edildi. (Tablo 5). Bakteriyel menenjitli hastaların beşine seftriakson+vankomisin, yedisine sefotaksim+ampisilin kombinasyonu, 38 hastaya seftriakson veya sefotaksim tedavisi kullanıldı. Bakteriyel menenjitli hastalara 2-4 gün boyunca deksametazon 0.6 mg/kg/gün olarak verildi. Aseptik menenjit tanılı üç hastada intravenöz asiklovir kullanıldı. Tüberküloz menenjitli hastaların tedavisinde dörtlü anti tüberküloz ilaç (izoniasid 10 mg/kg, rifampisin 15 mg/kg, pirazinamid 40 mg/kg, streptomisin 30 mg/kg) ve steroid (2 mg/kg prednisolon) verildi. Hastaların mortalite oranı %2.2 olarak bulundu. Tartışma Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları çocukluk yaş grubundaki enfeksiyonlar arasında önemli bir yer teşkil etmektedir. Akut menenjitler, antimikrobiyal ajanlara ve hızlı tanı tekniklerindeki gelişmelere rağmen halen kalıcı sekel ve mortalitesi yüksek hastalık gruplarından biri olmaya devam etmektedir. Akut menenjit şüphesiyle başvuran hastalarda temel amaç, en kısa sürede tanının konulup uygun tedavinin başlanılmasıdır (1). Yapılan çalışmalarda merkezi sinir sistemi enfeksiyonu erkek hastalarda, kızlardan daha sık görüldüğü bildirmiştir (6,7,9). Çalışmamızda da erkeklerin kızlar 1.2 oranı olarak saptandı. Ayrıca yapılan çalışmalarda hastaların menenjite yakalanma yaşı ortalaması 3.2±1.1 - 5.9±5.1 yıl arasında bildirilmiş olup (6,8,9) bu sonuçlar çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması (4.2±4.1) ile uyumludur. Menenjitlerde kliniğe başvuru yakınmaları genel olarak ateş, baş ağrısı, bulantı – kusma, konvulsiyon ve bilinç değişikliğidir (1,6,7,9,10). Çalışmamızda da hastaların bu yakınmalarla kliniğimize başvurdukları görüldü. Menenjitlerde fizik muayene bulgusu olarak en sık ense sertliği, kernig, brudzinski ve bilinç bulanıklığı tespit edilmiştir (1,6,7,9). Çalışmamızda da hastalarda görülen bu bulguların benzer oranlarda olduğu görüldü. Antoniuk SA ve arkadaşları tarafında yapılan bir çalışmada 312 hastanın %45’inde aseptik menenjit, %19’unda bakteriyel menenjit, %36’sında sebep tespit edilmemiştir (11) Taşkesen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada hastaların %53.5’i bakteriyel, %36.9’u aseptik ve %9.6’sı ise tüberküloz menenjit olarak belirlemişler (6). Ecevit ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 102 hastanın %44’ü bakteriyel menenjit, %48’i aseptik menenjit ve %5’i ise tüberküloz menenjit olarak bulunmuştur (12). Sutinen ve arkadaşları tarafından yapılan 102 serilik bir çalışmada 60 hastanın 38’inde viral, 19’unda bakteriyel menenjit, üçünde ise serebral apse tespit edilmiştir ve 42 hastada etken saptanmamıştır (13). Bizim çalışmamızda hastaların %54.3’i bakteriyel, %38.0’u aseptik ve %7.6’sı ise tüberküloz menenjit olarak belirledik. Bu oranların belirtilen çalışmalarla benzer olduğu görüldü. Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesini viral ve tüberküloz menenjitlerden anlamlı olarak daha yüksek değerlerde bulmuşlardır (14,15). Çalışmamızda da bakteriyel menenjitli hastalarda beyaz küre sayısı, aseptik ve tüberküloz menenjitlere göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Ayrıca bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı menenjitin tipini belirlemede önemli olduğu tespit edildi. Yapılan çalışmalarda eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjit grubunda viral menenjit grubuna oranla anlamlı derecede yüksek olarak bulunurken bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (14,15). Bu çalışmada menenjitli hastaların ortalama sedimantasyon hızı tüberküloz menenjitli hastalarınkinden daha yüksek olduğu, bakteriyel menenjitli hastaların sedimantasyon hızı değerleri ise viral menenjit ve tüberküloz menenjit değerleri arasında yer aldığı görüldü. Serum CRP değeri viral ve akut bakteriyel menenjitlerin ayrımında kullanılabilen değerli bir parametredir (16,17,18). Yapılan çalışmalarda bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP konsantrasyonlarının viral menenjitli hastalarınkinden daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir (19,20). Bu çalışmada menenjitli hastaların ortalama serum CRP konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP değerleri ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit değerleri arasında yer aldığını bulundu. Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’ta genellikle yüksek düzeyde hücre artışı, PMNL hakimiyeti, protein seviyesinin yükselmesi ve glukoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken tüberküloz menenjitte orta seviyede hücre artışı, lenfosit tipte hücre hakimiyeti, protein seviyesinin yükselmesi ve glukoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir. Viral menenjitlerde ise BOS hücre artışı orta düzeydedir ve lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur. Ayrıca, hafif protein artışı vardır ve glukoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir (1). Çalışmamızda bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitin ayrıcı tanısında BOS lökosit sayısının anlamlı olmadığı bulunurken, BOS’daki lökositlerin nötrofil oranı, BOS proteini ve BOS glukozunun menenjitin tipini belirlemede önemli olduğu bulundu. Ayrıca BOS’taki hücre sayısı, hücre tipi, glukoz ve protein seviyeleri ülkemizde ve yurtdışında yapılmış olan çalışmalarla benzer bulunmuştur (21-26). Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin gösterilmesi ile konulmaktadır (27-30). Bir çalışmada 151 menenjitli hastanın %10.7’sinde BOS kültüründe üreme bildirilmiştir. Bu hastaların yedisinde (%4.7) S.pneumonia, üçünde koagülaz negatif Staphylococcus, ikisinde Neisseria meningitidis, ikisinde Acinetobacter, bir hastada ise Listeria monocytogenesis ürediği tespit edilmiştir (10). Başka bir çalışmada hastaların %5.5’inde BOS kültürlerinin Streptococcus pneumonia üremediği bildirilmektedir (6). Çalışmamızda olguların %14.1’inde BOS ve %7.6’sında kan kültürlerinde üreme saptandı. Bu durum yukarıdaki çalışmalarla benzerlik göstermektedir. BOS kültüründe üreyen mikroorganizmalar sırasıyla, altı hastada Streptococcus pneumonia, dört hastada Staphylococcus aereus, bir hastada Acinetobacter baumanii, bir hastada Neisseria meningitidis ve bir hastada Psödomonans spp üredi. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar üç hastada Staphylococcus aereus, bir hastada Brucella melitensis, bir hastada Micrococcus spp, bir hastada Candida albicans ve bir hastada Klebsiella spp tespit edildi. Tüberküloz menenjitli hastaların BOS ve kan kültürlerinde üreme olmadı, ancak iki hastada BOS ve mide açlık sıvısında asidorezistant bakteri görüldü. Yapılan çalışmada en sık gözlenen komplikasyonlar olarak konvülsiyon (%14), subdural effüzyon (%10), hidrosefali (%3) ve motor mental retardasyon(%3) tespit edilmiştir (12). Başka bir çalışmada konvülsiyon (%23.2), hidrosefali (%5.4), uygunsuz ADH sendromu (%5.4) olarak bildirmişler (6). Çalışmamızda sıklık sırasına göre komplikasyon olarak hastaların %20.7’sinde konvülsiyon, %9.8’inde kranial sinir tutulumu, %5.4’ünde hidrosefali, %8.7’sinde uygunsuz ADH sendromu, %2.2’sinde beyin apsesi, %2.2’sinde subdural effüzyon ve %2.2’sinde serebral atrofi tespit edildi. Kranial görüntüleme sonuçları inceleyen bir çalışmada menenjitli hastaların dördünde hidrosefali, birinde baziler kafa kırığı, dördünde leptomeningeal kontrast madde tutulumunda artış, ikisinde beyin ödemi, birinde subdural effüzyon ve bir hastada serebral atrofi bildirmişler (6). Çalışmamızda kranial görüntüleme sonuçları incelendiğinde beşinde hidrosefali, birinde kafa kaidesi kırığı, üçünde beyin ödemi, ikisinde subdural effüzyon, ikisinde beyin apsesi ve ikisinde serebral atrofi bulundu. Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en önemli belirleyicisidir. Çalışmamızda bakteriyel menenjitli hastaların beşine seftriakson+vankomisin, yedisine sefotaksim+ampisilin kombinasyonu, ve geriye kalan 38 hastaya seftriakson veya sefotaksim tedavisi kullanıldı. Bakteriyel menenjitli hastalara 2-4 gün boyunca deksametazon 0.6 mg/kg/gün olarak verildi. Aseptik menenjit tanılı üç hastada intravenöz asiklovir kullanıldı. Yapılan bazı çalışmalarda mortalite oranı %0-4 olarak bildirilmiştir (6,12,31,32). Çalışmamızda mortalite oranı %2.2 olarak bulundu ve bu sonuç diğer çalışmaların mortalite oranı ile benzer olduğu görüldü. Sonuç olarak merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının günümüzde çocukluk yaş grubunda önemi halen devam etmektedir. Bu nedenle tanının erken, tedavinin etkili bir şekilde yapılması morbidite ve mortalite oranını düşürebilir. Çalışmamızda bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitin ayrıcı tanısında kanda lökosit sayısı, sedimantasyon ve BOS lökositlerinin nötrofil oranı, BOS proteini ve BOS glukozunun menenjitin tipini belirlemede önemli olduğu bulunurken, BOS hücre sayısı ve biyokimyasal parametrelerin menenjitin tipini belirlemede önemli olmadığı görüldü. Kaynaklar
Tablo 1: MSS Enfeksiyonlu Hastaların Demografik Özellikleri
Tablo 2: Bakteriyel, viral ve tüberküloz menenjitli hastaların tam kan ve biyokimyasal tetkiklerin karşılaştırılması
Tablo 3: Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastaların BOS bulgularının karşılaştırılması
Tablo 4: MSS Enfeksiyonlu Hastaların MRI Bulguları
Tablo 5: Menenjitli hastalarda gözlenen komplikasyonlar
Yüklə 79,11 Kb. Dostları ilə paylaş:
|